RevBrasAnestesiol.2017;67(6):651---654
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Paraparesia
espástica
tropical
---
abordagem
anestésica
Margarida
Rodrigues
∗,
Francisco
Cabral
e
Fátima
Pina
CentroHospitalarSãoJoão,DepartamentodeAnestesia,Porto,Portugal
Recebidoem5denovembrode2014;aceitoem2dedezembrode2014 DisponívelnaInternetem25denovembrode2015
PALAVRAS-CHAVE
Human
T-lymphotropicvirus; VirusdahepatiteC; Infeciologia; Cistectomia;
Paraparesiaespástica tropical
Resumo
Introduc¸ão: Ainfecc¸ãoporHTLV-1éendêmicanoJapão,nasCaraíbas,naÁfricaenaAmérica doSul.Atransmissãoocorredemãeparafilho,porcontatossexuais,transfusõesdesangueou partilhadeagulhas.Aessainfec¸ãoestáassociadaumadoenc¸aneurológicadegenerativacrônica, aparaparesiaespásticatropical(TSP).Essaresultadeumadegenerac¸ãosimétricadaespinal medula emnível torácico. Caracteriza-sepordiminuic¸ãoprogressivadaforc¸anosmembros inferiores,hiperreflexia,alterac¸õesdesensibilidade,incontinênciaurináriaedisfunc¸ãovesical. Casoclínico: Mulherde53anos,infecc¸ãoporHTLV-1eTSP.Apresentavadiminuic¸ãodaforc¸a nosmembrosinferioresehiperreflexia,tinhaumamarchaparética,espasticidadeesintomas debexiganeurogênica cominfecc¸õesurinárias derepetic¸ão.Foipropostapara cistectomia. FoimonitoradadeacordocomopadrãodaASA.Devidoàcoagulopatiagraveeàpossibilidade deagravamentoneurológico,nãosecolocoucateterepidural.Ainduc¸ãodaanestesiageralfoi feitacommidazolamefentanilseguidosdeetomidatoecisatracúrio.Foientubadacomumtubo seteemantidacomdesfluranoeoxigênio.Aanestesiadecorreusemintercorrências,acirurgia terminou emuma hora e50 minutos.Nãohouvequaisquer complicac¸ões nopós-operatório imediato,duranteainternac¸ão,nemdeteriorac¸ãodoexameneurológico.Adoentetevealta 20diasdepois.
Discussão/Conclusão: Hárelatos de diminuic¸ão daresposta eletromiográficae deteriorac¸ão neurológica associadas ao propofol nesses doentes, razão para uso de etomidato. A metabolizac¸ão hepática do rocurônio representava um risco e se optou pelo cisatracúrio. Conclui-sequeoplanoanestésicoescolhidonãotevequalquerinterferêncianocursodadoenc¸a. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:anam1206@hotmail.com(M.Rodrigues). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.12.001
652 M.Rodriguesetal.
KEYWORDS Human
T-lymphotropicvirus; HepatitisCvirus; Infectiousdiseases; Cystectomy; Tropicalspastic paraparesis
Tropicalspasticparaparesis---anestheticapproach
Abstract
Introduction:HTLV-1infectionisendemicinJapan,Caribbean,Africa,andSouthAmerica.It istransmittedfrommothertochild, sexualcontact,bloodtransfusions,orsharingneedles. Tropical Spasticparaparesis (TSP)isa chronicdegenerativeneurological disease associated withthisinfection.Itresultsfromaspinalcordsymmetricaldegenerationatthethoraciclevel andischaracterizedbyprogressivemotorweaknessinthelowerlimbs,hyperreflexia,sensitivity changes,urinaryincontinence,andbladderdysfunction.
Clinicalcase:Female, 53 years old, HTLV-1 infection and TSP. She had decreased strength inthelowerlimbsandhyperreflexia,pareticgait, spasticity,andneurogenicbladder symp-toms, with recurrent urinary infections. She was scheduled for cystectomy. The patient was monitored according to standard ASA. Due to severe coagulopathy and the possibi-lityof neurologicalworsening, epidural catheterwas not placed. The induction ofgeneral anesthesia was performed with midazolam and fentanyl, followed by etomidate and cisa-tracurium. She was intubated with a tube size seven and maintained with desflurane and oxygen.Anesthesiawasuneventful;thesurgerylasted1hourand50minutes.Therewereno complicationsintheimmediatepostoperativeperiod,duringhospitalization,nordeterioration oftheneurologicalexamination.Thepatientwasdischarged20dayslater.
Discussion/Conclusion: Therearereportsofdecreasedelectromyographicresponseand neu-rologicaldeterioration associatedwithpropofol inthesepatients, etomidatewas used.The hepaticmetabolismofrocuroniumposedarisk,wechosetousecistracurium.Itwasconcluded thattheanesthesiachosendidnotaffectthecourseofthedisease.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Ainfecc¸ãoporHTLV-1(HumanT-lymphotropic virus-1)é endêmica em alguns países, notadamente no Japão, paí-ses das Caraíbas e regiões da África e da América do Sul.A prevalência aumentacom a idade e é superior no sexo feminino.1 A transmissão ocorre de mãe para filho, por contatos sexuais, transfusões de sangue ou partilha de agulhas contaminadas. A essa infec¸ão estão associa-das duas doenc¸as: a leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL) e umadoenc¸a neurológica degenerativa crô-nica,aparaparesiaespásticatropical(TSP).ATSPresultade umadegenerac¸ãosimétricadascolunaslateraisdamedula espinal em nível torácico.2 Caracteriza-se por diminuic¸ão progressivada forc¸a nosmembros inferiores e hiperrefle-xia, associadas a disfunc¸ão autônoma com incontinência urináriae disfunc¸ão vesical.As alterac¸ões na marchapor diminuic¸ão da forc¸a nos membros inferiores são o princi-palsintomadadoenc¸a.Ossintomasdedisfunc¸ãoautônoma podemanteceder,serconcomitantesoumanifestar-se tar-diamentenaevoluc¸ãodadoenc¸a.Desalientarossintomas debexiganeurogênicaqueacarretamgrandemorbilidade, notadamentesensac¸ãodeesvaziamentoincompleto, pola-quiúria,urgênciamiccional,infec¸õesurináriasderepetic¸ão, litíaseeatéquadrosgravesdepielonefritecrônicaou insu-ficiênciarenal.3
Ao contrário da esclerose múltipla (EM), os sintomas evoluem progressivamente, sem períodos de crise e
remissão. Além disso, não se observa envolvimento dos nervos cranianos e da func¸ão cognitiva. Essa síndrome desenvolve-se emmenosde1%daspessoas infetadaspelo HTLV-1.1
O conhecimento atual sobre a abordagem anestésica desses doentes resulta deraros casosclínicos isolados. O objetivodesteartigoéapresentarumcasodeTSPeexpor asuaabordagemanestésica.
Caso
clínico
Paraparesiaespásticatropical---abordagemanestésica 653
em causa. Apresentava outros antecedentes pessoais: coinfecc¸ão pelo vírus da hepatite C com trombocitopenia (37×109.L−1plaquetas)ealterac¸õesgravesdacoagulac¸ão
(aPTT 38.6, TP 13.8), diabetes mellitus tipo 2 e sín-drome depressiva.Restante estudopré-operatório (estudo analítico,ECG,RxtóraxePFR)normal.
Anestesia
Monitorac¸ão:padrõesdaASA,BISeTOF. Pré-medicac¸ão:midazolam.
Optou-sepornãocolocarcateterepiduraldevidoà coa-gulopatiagravedadoenteeàpossibilidadedeagravamento neurológico.
Induc¸ão:Fentanilseguidodeetomidatoecisatracúrioe foientubadacomumtubo7.
Manutenc¸ão:AAGfoimantidacomdesfluranoeoxigênio. Foramadministradosdoisbólusadicionaisdecisatracúriode acordocomoTOF.
Ainduc¸ãoeamanutenc¸ãodaanestesiadecorreramsem intercorrências.Pordificuldadestécnicas,aequipecirúrgica optoupornãofazera cistectomiaradicalque estava pro-gramainicialmente.Foifeitaumacistostomiae acirurgia terminouemumahorae50minutos.
Recobro: O bloqueio neuromuscular foi revertido com neostigminaeatropina,cincominutosdepoisadoentetinha 400 mLdevolumecorrente,FRde12 cpmeestava comple-tamenteacordada,peloquefoiextubadanasalaoperatória. Não houve quaisquer complicac¸ões no pós-operatório imediato, durante o internamento, nem deteriorac¸ão do exame neurológico. A doente teve alta 20 dias depois.
Discussão
e
considerac
¸ões
anestésicas
Ospacientes com paraparesia espástica tropicaltêm inú-meras complicac¸ões decorrentes da evoluc¸ão da doenc¸a, notadamente escaras de decúbito prolongado infectadas, retenc¸ão urinária por disfunc¸ão esfincteriana e fraturas decorrentesda neuropatiaperiférica que atinge predomi-nantementeosmembros inferiores.São,poressemotivo, candidatoscirúrgicospotenciais.
Nos últimos anos,e principalmente frutodeartigos de revisãotemática oucasos clínicos em regiões endêmicas, tem-seprocurado perceberasimplicac¸ões enecessidades anestésicas nesses doentes, evitar agudizac¸ões/crises ou complicac¸õespós-cirúrgicas.Assim,omanuseioanestésico, nessesdoentes,deveráterematenc¸ãoalgumas particulari-dadesespeciais.
Muitosdesses doentes estão sob corticoterapia diária,4 necessitam de manter doses não inferiores à habitual durante o períodoperi-operatório (200 mghidrocortisona em cirurgiamajore 100 mgemcirurgiaminor)devidoao riscodedisfunc¸ãoventricularesquerdaehipotensão refra-tária.
Classicamente, a abordagem anestésica do neuroeixo está contraindicada em indivíduos com doenc¸a ou sinto-matologia neurológica ativa. Contudo, há vários relatos da anestesia do neuroeixo em indivíduos com TSP, sem
deteriorac¸ão dos sintomas neurológicos ou acelerac¸ão da progressãodadoenc¸a.3
Algunsautoresreportaram queopropofolem dosesde induc¸ão(2-3mg.kg−1)provocadiminuic¸ãodaatividade
elec-tromiográfica(emcercade20%)emdoentescomTSP,sem, contudo, diminuir a forc¸a muscular ou a velocidade de conduc¸ãoneuronal.5
Aescolha dorelaxante neuromuscularaseusar nesses doentes é também um tema de grande controvérsia. A presenc¸adeumelevadonúmerodereceptoresmusculares colinérgicos fora da placa neuromuscular nesses doentes acrescesobremaneiraasensibilidadeàacetilcolina.Desse modo, o uso de relaxantes musculares despolarizantes, como a sucinilcolina, acarreta um grande risco de hiper-caliemiagrave(subidadecercade3mmoL.L−1)quepode
culminar em paragem cardíaca. Caso necessário deve dar-sepreferênciaaogrupodosrelaxantesmuscularesnão despolarizantes,aindaqueessesdoentes,comfrequência, apresentemumaac¸ãoprolongada.Porissoéindispensável amonitorac¸ãodobloqueioneuromuscular.
A escolha da técnica e do protocolo anestésico nesta doente teve em considerac¸ão as recomendac¸ões atuais conhecidas para doentes com mielopatia. A anestesia do neuroeixofoi descartada devidoà coagulopatia e aos ris-cos de exacerbac¸ão/progressão da doenc¸a. Os fármacos selecionados, notadamente indutor e relaxante muscular, procuraramminimizar o risco decomplicac¸ões periopera-tóriasgraves.
Conclusões
Aparaparesiaespásticatropicaléumacomplicac¸ão neuro-lógicararadainfecc¸ãopeloHTLV-1,endêmicanoJapão,na Colômbia,noBrasileempaísesdasCaraíbas. Caracteriza--se pela instalac¸ão lenta e progressiva de espasticidade, hiperreflexia, fraqueza muscular predominantemente nos membrosinferiores,distúrbiosvesicaisealterac¸õesda sen-sibilidade.
O manuseio desses doentes é desafiante. Habitual-mentea anestesiageral éselecionadaem detrimentodas técnicas anestésicas do neuroeixo pela possibilidade de exacerbac¸ão da doenc¸a. A escolha do indutor e, princi-palmente,dorelaxante musculara seusar (evitarsempre que possível os relaxantes despolarizantes) é primordial paraevitarcomplicac¸õesperioperatóriasgravesque prolon-guemo internamentohospitalar eresultem na progressão daatividadedadoenc¸a.Amonitorac¸ãoatentadobloqueio neuromuscularéimprescindíveleindiscutível.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Centers for Disease Control and Prevention. Recomendations forcounselingpersons infectedwithHTLVtypeIand II,Junho 1993.
654 M.Rodriguesetal.
3.Poveda-JaramilloR,PachecoA,MartínezA.Tropicalspastic para-paresisandanesthesia,casereportandtopicreview.RevColomb Anestesiol.2012;40:162---6.
4.Ribas JG, Melo GC.Mielopatia associadaao vírus linfotrópico humanodecélulasTdotipo1(HTLV-1).RevSocBrasMedTrop. 2002;35:377---84.
