DOR PÓS-OPERATÓRI A EM CRANI OTOMI A
1Andr éa Ungar o Peón2 Solange Diccini3
Peón AU, Diccini S. Dor pós- operatória em craniotom ia. Rev Latino- am Enferm agem 2005 j ulho- agosto; 13( 4) : 489-95.
No pós- oper at ór io, 47 a 75% dos pacient es r elat am algum gr au de dor . O obj et ivo dest e t r abalho foi avaliar a dor no pré e pós- operat ório de pacient es subm et idos a craniot om ia. Est udo prospect ivo, realizado na u n id ad e d e n eu r ocir u r gia d o Hosp it al São Pau lo. Par a av aliação q u an t it at iv a d e d or , f oi u t ilizad a a escala num érica verbal, graduada de 0 a 10. Foram avaliados 40 pacient es, com idade m ediana de 36 anos. No pré-operat ório, 34 ( 85% ) pacient es relat aram cefaléia com o a principal causa de dor. No pós- pré-operat ório, 37 ( 93% ) pacient es queixar am - se de dor e 3 ( 7% ) pacient es refer ir am ausência de dor. O pico da dor foi obser vado no 2 º pós- oper at ór io, qu an do 1 6 ( 4 0 % ) dos pacien t es r efer ir am dor in t en sa e 1 1 ( 2 8 % ) qu eix ar am - se de dor m oderada. Ausência de dor int ensa ocorreu após 6º pós- operat ório. Concluí- se que há necessidade de prot ocolos de analgesia em cr aniot om ia, com o t r einam ent o par a os enfer m eir os par a m elhor av aliação e m anej o da dor .
DESCRI TORES: dor ; cr an iot om ia; cu idados pós- oper at ór ios; en fer m agem
POSTOPERATI VE PAI N I N CRANI OTOMY
I n t he post operat ive period, 47% t o 75% of t he pat ient s report som e degree of pain. This st udy aim ed t o ev alu at e pain in t h e pr e an d post oper at iv e per iod of pat ien t s su bm it t ed t o cr an iot om y . Th is pr ospect iv e research was carried out at t he neurosurgery unit of a large Brazilian hospit al. For a quant it at ive evaluat ion of pain , t h e v er bal n u m er ic 0 – 1 0 r at in g scale w as u sed. For t y pat ien t s w it h a m ean age of 3 6 y ear s w er e evaluat ed. I n t he preoperat ive period, 34 ( 85% ) pat ient s indicat ed headache as t he m ain cause of pain. I n t he post oper at iv e per iod, 37 ( 93% ) pat ient s com plained of pain w hile t hr ee ( 7% ) r epor t ed absence of pain. Pain peaks were observed on t he 2nd post operat ive day, when 12 ( 32% ) of t he pat ient s report ed severe pain and 10 ( 27% ) m oder at e pain. Absence of sev er e pain occur r ed aft er t he 8t h post oper at iv e day . I t w as concluded t hat pr ot ocols of analgesia in cr aniot om y ar e needed, such as t r aining nur ses t o bet t er ev aluat e and handle pain.
DESCRI PTORS: pain; cr aniot om y ; post oper at iv e car e; nur sing
DOLOR POSOPERATORI O EN CRANEOTOMÍ A
En el periodo post operat orio, ent re el 47% y el 75% de los pacient es relat an algún grado de dolor. Los obj et ivos de est e t rabaj o fueron evaluar el dolor en el pre y post operat orio de pacient es som et idos a craneot om ía. Est e est udio pr ospect iv o fue r ealizado en la unidad de neur ocir ugía del Hospit al São Paulo, Br asil. Par a una evaluación cuant it at iva del dolor se ut ilizó la escala num érica verbal graduada de 0 a 10. Fueron evaluados 40 pacient es con edad m ediana de 36 años. En el pr eoper at or io 34 ( 85% ) pacient es, r epor t ar an cefalea com o la pr in cipal cau sa del dolor . En el post oper at or io, 3 7 ( 9 3 % ) pacien t es se qu ej ar on de dolor , m ien t r as 3 ( 7 % ) pacient es indicaron ausencia de dolor. El pico de dolor fue observado en el segundo día post operat orio, cuando 12 ( 32% ) pacient es report aron dolor grave y 10 ( 27% ) m oderado. La ausencia de dolor grave ocurrió después del 8º día post operat orio. Se concluyó que son necesarios prot ocolos de analgesia en craneot om ía, t ales com o el ent r enam ient o de enfer m er os par a m ej or ev aluar y m anej ar el dolor .
DESCRI PTORES: dolor ; cr an eot om ía; cu idados post oper at or ios; en fer m er ía
1 Trabalho ext raído da m onografia apresent ada à Universidade Federal de São Paulo, para conclusão do Curso de Especialização em Enferm agem em
I NTRODUÇÃO
A
dor é um sint om a com um para a m aioria dos pacient es, especialm ent e nos casos de dor pós-operat ória. Ent re 47 e 75% dos pacient es cirúrgicos experim entaram dor pós- operatória significativa( 1). Eme st u d o r e a l i za d o co m 2 1 7 p a ci e n t e s q u e f o r a m subm et idos a cir ur gia, apr ox im adam ent e 9 4 % dos pacientes indicaram algum grau de dor, nas prim eiras 24 horas de pós- operatório( 2). Quando analisados 1443
pacientes subm etidos a cirurgias de grande porte, 75 a 100% dos pacient es relat aram dor de m oderada a int ensa( 3).
A dor agu da in t en sa, com o a dor do pós-o p e r a t ó r i pós-o , p pós-o d e ca u sa r p r pós-o f u n d a s a l t e r a çõ e s n e u r o f i si o p a t o l ó g i ca s t a i s co m o t a q u i ca r d i a , h iper t en são ar t er ial, su dor ese, palidez, ex pr essão facial de int enso desconfort o, agit ação psicom ot ora, ansiedade e/ ou depr essão, alt er ações do sono, do ap et it e e ou t r as. Alg u m as d isf u n ções p u lm on ar es p o d e m o co r r e r e m 4 8 % d o s p a ci e n t e s q u e se su bm et em a cir u r gia. A som at ór ia de dor, f u n ção d i a f r a g m á t i ca a n o r m a l e a u m e n t o d o t ô n u s d a m u scu l a t u r a i n t e r co st a l e a b d o m i n a l d u r a n t e a ex p i r ação , p r o v o cam al t er açõ es p u l m o n ar es q u e p er sist em p or 7 a 1 4 d ias d o p ós- op er at ór io. Os p a ci e n t e s q u e a p r e se n t a m d o r p ó s- o p e r a t ó r i a apresent am m aior risco de com plicações pulm onares dev ido à im obilidade, fecham ent o das v ias aér eas, ausência de r espir ação pr ofunda, pr iv ação do sono ent re out ros( 4).
Alguns dos benefícios para o m elhor m anej o d a d o r n o p e r ío d o p e r i o p e r a t ó r i o e st á n o aperfeiçoam ent o das t erapêut icas ut ilizadas, redução da necessidade de opióides com dim inuição de seus efeit os adversos e provisão de analgesia profilát ica. Co m i sso t e m - se r e d u çã o d a s co m p l i ca çõ e s trom boem bólicas, preservação da função im unológica, redução das com plicações cardiovasculares, inibição d a r esp o st a m et ab ó l i ca e en d ó cr i n a ao est r esse cir úr gico, r eabilit ação e r et or no da função, r edução d o s cu st o s h o sp i t a l a r es, p r eser v a çã o d a f u n çã o cog n i t i v a e p r ev en ção d a d or cr ôn i ca. O m el h or m anej o faz com que o tratam ento eficaz da dor reduza a m orbidade e a m ort alidade( 5- 6).
D u r a n t e o s ú l t i m o s v i n t e a n o s f o r a m p u b l i ca d o s i n ú m e r o s a r t i g o s m é d i co s e d e enferm eiras relat ando dor aguda no pós- operat ório. Ent ret ant o, quando se com para com a lit erat ura em neurociência, foram publicadas quant idades lim it adas de inform ações, t ipicam ent e relat ando a dor crônica
ou m ínim os art igos sobre dor aguda, após cirurgias cranianas( 1,7- 9).
Em e st u d o r e a l i za d o e m p a ci e n t e s d e neurocirurgia, foram com parados dois grupos, sendo o prim eiro grupo subm et ido a cirurgia int racraniana e o segundo gr upo subm et ido a lam inect om ia. No prim eiro grupo foram incluídos 37 pacient es, sendo q u e 2 2 ( 6 0 % ) q u eix ar am - se d e d or m od er ad a a int ensa no período pós- operat ório. Dos 29 pacient es qu e f or am su bm et idos a lam in ect om ia, 2 7 ( 9 5 % ) queixaram - se de dor int ensa( 7).
Em o u t r o e st u d o , f o r a m a v a l i a d o s d o i s g r u p o s d e p a ci e n t e s. No p r i m e i r o g r u p o f o r a m i n cl u íd o s 5 0 p a ci e n t e s su b m e t i d o s a ci r u r g i a s int r acr anianas, sendo que 33 ( 67% ) queix ar am - se de dor m oder ada a int ensa nas pr im eir as 24 hor as de pós- operat ório. No t erceiro dia de pós- operat ório, 1 6 ( 3 2 % ) pacient es cont inuav am r efer indo dor de m oderada a int ensa. O segundo grupo era com post o de 29 pacient es subm et idos a lam inect om ia, sendo q u e 2 8 ( 9 7 % ) r e f e r i r a m a d o r d e m o d e r a d a a int ensa( 8).
Out ro est udo com parou a dor pós- operat ória e m p a ci e n t e s su b m e t i d o s a p r o ce d i m e n t o s neurocirúrgicos com pacient es que realizaram fixação d e m an d íb u la/ m ax ila e lam in ect om ia lom b ar. Os pacient es neur ocir úr gicos apr esent ar am m enos dor pós- operatória que os outros pacientes. Quando foram avaliados os t ipos de abordagem em craniot om ias e a in cidên cia de dor, v er ificaram qu e a abor dagem f r o n t a l a p r e se n t a v a m a i o r i n ci d ê n ci a d e d o r, n e ce ssi t a n d o d e m a i o r co n t r o l e m e d i ca m e n t o so ant iálgico( 9).
Em ex per iên cia clín ica, v er if ica- se qu e os n eu r ocir u r giões r elu t am em pr escr ev er m edicação analgésica, com receio de deprim ir o sistem a nervoso cent r al e, conseqüent em ent e, alt er ar ou per der os par âm et r os da av aliação do n ív el de con sciên cia, im por t ant e dado na ev olução do pacient e no pós-operat ório de cirurgias int racranianas.
Associado aos poucos est udos sobre dor em neurocirurgia e os quest ionam ent os sobre analgesia no pós- operat ório, foi realizado est e est udo com os o b j e t i v o s d e a v a l i a r a i n ci d ê n ci a , e v o l u çã o , i n t en si d a d e e ca r a ct er íst i ca s d a d o r a g u d a , em pacient es no pós- operat ório de craniot om ia.
CASUÍ STI CA E MÉTODO
dur ant e o per íodo de agost o a nov em br o de 2001. Os pacient es incluídos t inham idade super ior a 18 an os, su bm et idos a cir u r gia in t r acr an ian a elet iv a, e x t u b a d o s n o p ó s- o p e r a t ó r i o i m e d i a t o e co m m edicação analgésica prescrit a de form a cont ínua ou int er m it ent e. Os pacient es ex cluídos for am aqueles q u e a p r e se n t a r a m m e n i n g i t e , a l t e r a çã o o u r eb ai x am en t o d o n ív el d e con sci ên ci a d u r an t e o período pós- operat ório ou óbit o.
Este estudo foi aprovado pelo Com itê de Ética em Pesquisa da Univ er sidade Feder al de São Paulo ( UNI FESP) e os pacientes incluídos assinaram o Term o de Consent im ent o Livre e Esclarecido.
Os d a d o s co l e t a d o s f o r a m se x o , i d a d e , diagnóst ico m édico, localização t opográfica da lesão, t em po de pr é- oper at ór io, t em po de pós- oper at ór io n a UTI , t em p o d e p ós- op er at ór io n a u n id ad e d e in t er n ação, t em p o d e in t er n ação t ot al, t em p o d e duração da cirurgia, localização da incisão cirúrgica no couro cabeludo, presença ou ausência de cefaléia no pré- operat ório e dor no pós- operat ório.
A avaliação da dor pós- operatória foi coletada de form a subj etiva, isto é, obtida através de respostas v er bais do pacient e ao ser int er r ogado no per íodo pós- operat ório. Para quant ificar a int ensidade de dor utilizou- se a Escala Num érica Verbal ( ENV) . As escalas num éricas são graduadas de 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor e 10 a pior dor j á sent ida. Após a colet a, a dor foi classificada em ausência de dor ( 0) , dor leve ( 1- 3) , m oderada ( 4- 6) e int ensa ( 7- 10)( 10). A ENV foi aplicada no período pós- operat ório im ediat o, após 6 horas de ext ubação do pacient e na Unidade de Terapia I ntensiva em Neurocirurgia e em intervalos de 1 2 h or as du r an t e o pós- oper at ór io im ediat o e m ediat o, at é a sua alt a.
A localização d a d or f oi d et er m in ad a p or r espost a v er bal e/ ou indicação do pacient e, sendo t op og r af icam en t e localizad a em f r on t al, p ar iet al, t em por al, occipit al ou holocr aniana ( localizada em t oda a região cefálica) .
A q u alid ad e d a d or f oi in t er p r et ad a p ela aplicação do Quest ionário de Dor de Mc Gill( 10). Esse
quest ionár io é const it uído por palav r as conhecidas com o descrit ores, pois descrevem a sensação de dor que o pacient e pode est ar sent indo. Os descr it or es são organizados em quatro grandes grupos e em vinte subgrupos. Os quat ro grupos são sensorial, afet ivo, avaliat ivo e m iscelânea. Cada conj unt o de subgrupos
avalia um grupo, que são: sensorial ( subgrupos de 1 a 1 0 ) , af et iv o ( su bgr u pos de 1 1 a 1 5 ) , av aliat iv o ( subgrupo 16) e m iscelânea ( subgrupos de 17 a 20) . A qualidade sensor ial da dor é influenciada pelos sist em as espinais do sist em a ner v oso cent r al d e con d u ção r áp id a e associam as p alav r as com t e m p o , p r e ssã o , e sp a ço e t e m p e r a t u r a . O com ponent e afet iv o é pr ocessado pelas est r ut ur as da form ação ret icular do t ronco encefálico e lím bico, que sofr em influência dos sist em as nocicept iv os de condução espinal lent a e refere- se a palavras com o m ed o, t en são e ex p r essões n eu r ov eg et at iv as d a experiência dolorosa. A cat egoria avaliat iva perm it e a avaliação global da percepção dolorosa. As palavras q u e com p õem cad a su b g r u p o são sim ilar es, m as d if er em em t er m os d e in t en sid ad e. A p ar t ir d as palavras selecionadas pelos pacient es, defini- se um índice quant it at ivo de dor pela som at ória dos valores de int ensidade para cada dim ensão. O Quest ionário de Dor de Mc Gill foi aplicado toda vez que o paciente referiu dor pela Escala Num érica Verbal, após a alt a da UTI .
Os dados do instrum ento de coleta de dados foram apresentados em valores absoluto e percentual, apresent ados na form a de gráficos e t abelas.
RESULTADOS
D o s 4 0 p a ci e n t e s e st u d a d o s, 2 1 ( 5 3 % ) pacientes eram do sexo fem inino e 19 ( 47% ) do sexo m asculino.
Em relação ao diagnóstico m édico, 22 ( 55% ) pacient es foram diagnost icados com t um or na região su p r a t e n t o r i a l , 3 ( 7 , 5 % ) co m t u m o r n a r e g i ã o infrat ent orial, 14 ( 35% ) com aneurism a cerebral e 1 ( 2 , 5 % ) p acien t e com m alf or m ação ar t er iov en osa ( MAV) .
Quando analisados os diagnóst icos m édicos no pr é- oper at ór io em r elação à r egião t opogr áfica cer eb r al, 1 8 ( 4 5 % ) p acien t es t in h am lesões q u e envolviam a fossa anterior, 18 ( 45% ) na fossa m édia e 4 ( 10% ) na fossa post erior.
Tabela 1 - Mediana e variação superior e inferior dos dados referentes à idade, ao tem po de pré- operatório, pós- oper at ór io e du r ação da cir u r gia de pacien t es subm etidos a cirurgia de craniotom ia. São Paulo, 2001
D u r a n t e a a v a l i a çã o d a d o r n o p r é -op er at ór io, 3 4 ( 8 5 % ) p acien t es q u eix ar am - se d e cef aléia, com o a ú n ica r ef er ên cia de dor. Qu an do analisada a dor no pós- operatório ( PO) , foi verificado que 3 7 ( 9 3 % ) pacient es queix ar am - se de dor e 3 ( 7% ) referiram ausência de dor.
Na Figura 1 são apresent adas a incidência e ev o l u çã o d a d o r n o p ó s- o p er a t ó r i o d e ci r u r g i a s i n t r a cr a n i a n a s d e a co r d o co m o t em p o d e p ó s-oper at ór io.
Figur a 1 - I ncidência da dor no pós- oper at ór io de cir ur gias int r acr anianas de acor do com o t em po de pós- oper at ór io
A m aior incidência de dor encontrada ocorreu em 23 ( 62% ) pacientes, entre 24 e 48 horas após a cirurgia, decaindo at é o 5º PO, sendo que 21 ( 91% ) pacientes não relataram sentir dor após esse período. Entre o 5º PO e 7º PO a incidência voltou a elevar- se, sendo que no 7º PO, 2 ( 23% ) pacient es queixaram -se de dor, declin an do n os dias -segu in t es de pós-oper at ór io.
A Figura 2 m ostra a intensidade da dor pós-operat ória de cirurgias int racranianas de acordo com a evolução no pós- operat ório.
%
p
a
ci
e
n
te
s
Pós- operat ório
sem do r com do r
POI 1º PO 2º PO 3º PO 4º PO 5º PO 6º PO 7º PO 8º PO 9º PO 10 ºPO 0
20 40 60 80 10 0
%
p
a
ci
e
n
te
s
Pós- operat ório
d o r i n te n s a d o r m o d e r a d a
d o r l e v e s e m d o r
P O I 1 º P O 2 ºP O 3 ºP O 4 ºP O 5 ºP O 6 ºP O 7 ºP O 8 ºP O 9 ºP O 1 0 º P O
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0
Mediana Variação
Idade (anos)
Feminino
Masculino
33
38
27 – 65
19 – 71
Tempo de internação (dias)
Pré-operatório 3 1 – 19
Pós-operatório unidade de terapia intensiva 1,5 1 – 4
Pós-operatório unidade de internação 5 2 – 10
Pós-operatório total 7 3 – 11
Tempo de internação total (dias) 11 5 – 27
Duração cirurgia (horas) 4 2 – 8
Figura 2 - I nt ensidade da dor no pós- operat ório de
cir ur gias int r acr anianas de acor do com o t em po de
pós- oper at ór io
Quando analisada a int ensidade da dor, em
relação à m oderada e int ensa, foram encont rados os
seguint es r esult ados: int ensidade de dor m oder ada
f oi v er balizada por 5 ( 1 3 % ) pacien t es e 6 ( 1 5 % )
referiram dor int ensa no pós- operat ório im ediat o; 8
( 20% ) e 11 ( 27% ) pacientes no 1º PO. No 2º PO do
total de pacientes incluídos neste estudo, 3 pacientes
r eceber am alt a. Em r elação aos 3 7 pacien t es qu e
perm aneceram no estudo, 10 ( 27% ) e 12 ( 32% ) dos
pacient es ainda relat avam dor m oderada e int ensa,
r esp ect i v am en t e. No 3 º PO, f o r am av al i ad o s 3 2
pacient es, sendo que 4 ( 12% ) e 5 ( 16% ) pacient es
referiram dor m oderada e intensa. No 4º PO, dos 29
pacient es, 6 ( 21% ) e 1 ( 4% ) pacient e relat aram dor
m oder ada e in t en sa. No 6 º PO, dos 1 3 pacien t es
avaliados a dor m oder ada foi r efer ida por 2 ( 15% )
pacient es.
No 7º PO, nove pacientes ainda perm aneciam
int er nados, sendo que 2 ( 23% ) pacient es ainda se
queixavam de dor leve. A ausência t ot al de dor foi
const at ada a par t ir do 8º PO nos 6 pacient es que
ainda per m aneciam int er nados.
De acor do com o diagnóst ico clínico, a dor
pós- operat ória est eve present e em 20 ( 95% ) dos 22
pacientes com tum or supratentorial, em todos os três
pacient es com t um or infrat ent orial, em 86% dos 14
pacientes com aneurism a cerebral e no único paciente
com m alfor m ação ar t er iov enosa.
Na Fi g u r a 3 sã o a p r esen t a d o s o s d a d o s
r elat iv os à localização an at ôm ica d a d or n o p
%
p
a
ci
e
n
te
s
pós- operat ório
Fig u r a 3 - Localização an at ôm ica d a d or n o p ós-operat ório de cirurgias int racranianas
Na an álise d a r eg ião an at ôm ica on d e f oi relat ada m aior incidência de queixas de dor, verifica-se que as r egiões fr ont al e holocr aniana for am as m a i s m e n ci o n a d a s p e l o s p a ci e n t e s, independent em ent e do dia de pós- operat ório. No 2º PO ocor r eu m aior in cid ên cia d e d or m od er ad a a int ensa, sendo que 10 ( 60% ) pacient es referiram a dor holocraniana com o a m ais freqüent e.
Dos 40 pacient es avaliados nest e est udo, 5 ( 1 2 , 5 % ) p a ci e n t e s f o r a m su b m e t i d o s a i n ci sã o cirúrgica na região front al, 8 ( 20% ) com abordagem tem poral, 9 ( 22,5% ) com abordagem parietal, 6 ( 15% ) com abordagem pt erional, 6 ( 15% ) com abordagem occipit al e 6 ( 15% ) com abordagem bicoronal.
Quando analisado o pico de m aior incidência de dor que ocorreu entre o 1º PO e 3º PO, em relação ao local d a in cisão cir ú r g ica n o cou r o cab elu d o, verificou- se que 11 ( 31% ) dos 35 pacientes referiram a presença de dor. Quatro ( 36% ) pacientes relataram dor sobre a incisão cirúrgica frontal, 3 ( 27% ) pacientes na incisão occipital, 3 ( 27% ) pacientes com abordagem pariet al e 1 ( 9% ) pacient e na incisão t em poral.
Quando analisado os descrit ores de dor pelo Qu e st i o n á r i o d e D o r d e Mc Gi l l , o s d e scr i t o r e s apresent ados foram os referidos pelos pacient es no m o m e n t o d e m a i o r i n ci d ê n ci a d e d o r n o p ó s-oper at ór io, ou sej a, ent r e o 1 º PO e o 3 º PO. Os descritores utilizados foram palavras com o: latej ante, t rem or, pont ada, facada, cort ant e, pressão, fisgada, qu eim ação, cast igan t e, ar dor, can sat iv a, en j oada, am edront adora, m iserável, espalhada, apert a, fria e abor r ecida.
DI SCUSSÃO
A in cidên cia, m agn it u de e du r ação da dor aguda ex per im ent ada por pacient es neur ocir úr gicos não é precisam ent e conhecida, pela falt a de est udos clínicos e epidem iológicos bem est rut urados.
Quando avaliada a dor durante o período pré-operatório, a única dor referida pelos pacientes ( 85% )
f o i a ce f a l é i a . Na f i si o p a t o l o g i a d a p r e ssã o i n t r a cr a n i a n a ( PI C) , q u a n d o co m e ça o co r r e r descom pensação dos m ecanism os de m anut enção da PI C em níveis norm ais, o pacient e pode apresent ar diversas sintom atologias, sendo um a delas a cefaléia. Apesar de não ser possível a m edida invasiva da PI C em p aci en t es n o p r é- o p er at ó r i o d e cr an i o t o m i a, int ernados, os exam es de neuroim agem , associados ao exam e neurológico, fornecem , de m odo indiret o, dados que suger em hiper t ensão int r acr aniana. Em e st u d o r e a l i za d o co m p a ci e n t e s co m p a t o l o g i a s cer ebr ais, a cefaléia ocor r eu apr ox im adam ent e em 36 a 50% dos pacientes, principalm ente com tum ores na fase crônica e com aneurism as na fase aguda( 11).
Ao ser analisado o t em po de int er nação dur ant e o per íodo pr é- oper at ór io, v er ificou - se m edian a de 3 d ias, p or ém , v ar ian d o d e 1 a 1 9 d ias. A cef aléia t e n si o n a l , g e r a d a p e l a a n si e d a d e p o r ca u sa d o período prolongado de pré- operat ório, pode ser m ais um dado par a explicar a alt a incidência de cefaléia nesses pacient es.
Em n o sso e st u d o , 3 4 ( 8 5 % ) p a ci e n t e s r el at ar am cef aléia p r é- op er at ór ia, sen d o q u e 2 7 ( 6 8 % ) r e ce b e r a m a n a l g e si a e 1 3 ( 3 2 % ) n ã o r eceb er am e/ ou n ão t in h am m ed icação p r escr it a. D i a n t e d e sse ú l t i m o r e su l t a d o , a l g u n s e st u d o s con f ir m am a in con sist ên cia en t r e as at it u d es d os en f er m eir os e o con t r ole d a d or n a at u al p r át ica clínica( 12).
O enferm eiro tem com o escolha prim ária para o cont role da dor a adm inist ração de m edicam ent os an alg ésicos p r escr it os, p or ém , v er if ica- se q u e h á o co r r ê n ci a d e su b m e d i ca çã o , p r i n ci p a l m e n t e se n ecessár io, sen do qu e som en t e 2 % dos pacien t es r e ce b e m a m e d i ca çã o( 1 3 ). Em e st u d o co m 2 2
enferm eiras e 46 pacient es avaliados pelas m esm as, av al i o u - se q u e o al ív i o co m p l et o d a d o r n ão f o i significant em ent e r elat ado pelos pacient es, m esm o com a adm inist ração dos analgésicos( 12).
Esse in ad eq u ad o t r at am en t o d a d or p ós-op er at ór ia p od e r esu lt ar em av aliações f ísicas e psicológicas desf av or áv eis. Nas alt er ações f ísicas, nest e est udo encont rou- se o pacient e com alt erações com o: h iper t en são ar t er ial, t aqu icar dia, su dor ese, in sôn ia, h ip er g licem ia e ou t r as e, n as alt er ações psicológicas, ansiedade, depressão, apat ia e m uit as vezes o pacient e era int it ulado poliqueixoso( 4).
De acor do com o diagnóst ico clínico, nest e e st u d o a m a i o r i a d o s p a ci e n t e s co m t u m o r e s su p r at en t or iais ( 9 5 % ) e t od os os p acien t es com
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
POI 1º PO 2º PO 3º PO 4º PO 5º PO 6º PO 7º PO
frontal
temporal
parietal
occipital
t um ores infrat ent oriais e m alform ação art eriovenosa r el at ar am d o r n o p ó s- o p er at ó r i o . Est u d o em 2 4 p acien t es com t u m or es in t r acr an ian os, 1 3 ( 5 4 % ) d e sse s p a ci e n t e s e 3 ( 6 0 % ) p a ci e n t e s co m m a l f o r m a çã o a r t e r i o v e n o sa r e f e r i r a m d o r p ó s-oper at ór ia( 7).
Quanto à abordagem cirúrgica, neste trabalho v er ificou- se que 21 ( 95% ) pacient es subm et idos à abordagem suprat ent orial apresent aram dor no pós-operatório. Foram analisados 64 pacientes subm etidos a neurocirurgia suprat ent orial, com parando quant o à eficácia de três esquem as analgésicos em três grupos d e p a ci e n t e s n o p ó s- o p e r a t ó r i o . Ch e g o u - se à conclusão que a abordagem suprat ent orial é a m ais dolorida e que a prescrição som ent e de paracet am ol é in su f icien t e p ar a con t r olar a d or. O g r u p o q u e r e ce b e u p a r a ce t a m o l a sso ci a d o a o t r a m a d o l o u nalburfina t eve m elhor result ado no m anej o da dor pós- oper at ór ia( 14).
Nest e est u d o ob ser v a- se q u e, n a UTI , os m édicos int ensivist as t inham m aior preocupação no m e l h o r m a n e j o d a d o r a g u d a , a p a r t i r d e unifor m ização da pr escr ição m édica em r elação ao esqu em a an algésico. Na u n idade de in t er n ação, a pr escr ição m édica é r ealizada pelos r esiden t es da n e u r o ci r u r g i a , se n d o o b se r v a d a s v a r i a çõ e s d e condut as em relação ao esquem a analgésico no pós-operat ório. Na m aioria das vezes foi det ect ada, pela enfer m eir a da unidade, ausência de analgésicos na pr escr ição diár ia.
A i n ci d ê n ci a d a d o r p ó s- o p e r a t ó r i a e m cirurgias int racranianas encont rada nest e est udo foi de 9 3 % . Quando com par ada a out r os est udos, foi encontrada incidência de 59,5( 7) e de 88%( 15).
Na análise da classificação da intensidade da dor, v er ificou- se que 2 8 % dos pacient es r efer iram dor int ensa a m oder ada no POI . Aqui, v er ificou- se que 64% dos pacient es relat aram dor de m oderada a intensa no POI( 7). A crítica a esse estudo é que não
há descr ição sobr e o pr ot ocolo de dor ut ilizado no pós- operat ório, diferent em ent e dest e est udo, em que t odos os pacient es no POI t inham analgesia prescrit a de horário e/ ou se necessário. Em out ros est udos foi relat ado que 67( 8) e 84%( 15) dos pacient es relat aram
dor m oderada a int ensa no POI .
Nest e est u d o, o p ico d e d or m od er ad a a intensa ocorreu no 2º PO em 59% dos pacientes. Em ou t r os est u dos f or am en con t r ados em 2 4( 7 ) e em
32%( 8) dos pacient es. O m ot iv o dessa discr epância
ent re os result ados dest e est udo com a lit erat ura foi
a alta da m aioria dos pacientes da UTI para a unidade d e i n t e r n a çã o , p e r d e n d o - se a u n i f o r m i d a d e d a analgesia pós- oper at ór ia dos m édicos int ensiv ist as para os m édicos resident es.
Em out ros est udos a dor pós- operat ória em craniotom ias foi avaliada em até 72 horas( 7- 8,15). Neste
trabalho foi avaliada a dor até a alta do paciente, ou sej a, at é o 1 0 º PO. Assim , f oi con st at ad o q u e a incidência de dor volt ou a se elevar ent re o 6º PO e 7º PO, com 4 ( 38% ) pacient es r elat ando dor. Fat o relacionado à redução da prescrição e adm inist ração das drogas analgésicas no 5º PO, onde se observou que 9 1 % dos pacient es est av am com ausência de dor pós- oper at ór ia.
Com relação à queixa anat ôm ica da dor, foi relat ado nest e est udo que 60 e 26% dos pacient es r e f e r i r a m a d o r h o l o cr a n i a n a e f r o n t a l , r espect iv am ent e, sendo m ais fr eqüent e no 2 º PO. Quando com parado com out ro est udo, a dor front al foi encont rada em 68% dos pacient es e em apenas 4 , 5 % d o s p a ci e n t e s q u e i x a r a m - se d e d o r holocr aniana( 7).
Os descrit ores m ais ut ilizados para qualificar a dor pós- operatória em cirurgias intracranianas foram palav ras com o: lat ej ant e, t r em or, pont ada, facada, cor t ant e, pr essão, fisgada, queim ação, cast igant e, ardor, cansat iva, enj oada, am edront adora, m iserável, espalhada, apert ada, fria e aborrecida. Diant e desses d escr it or es p od em os con clu ir q u e o com p on en t e sensorial, ou sej a, aquele que est á relacionado aos sist em as de condução rápida da dor, foi o que m ais est ev e pr esen t e n os pacien t es aqu i apr esen t ados. Co m p a r a d o co m o u t r o e st u d o , v e r i f i co u - se q u e palav r as com o t ensão, pulsát il, pont ada, cont ínua, p e sa d a , f o r t e , t a m b é m f o r a m ci t a d a s e e st ã o r elacion ad as t am b ém à p r op r ied ad e sen sit iv a d a dor( 7).
CONCLUSÕES
Tant o os pacient es no pré- operat ório ( 85% ) co m o n o p ó s- o p e r a t ó r i o ( 9 3 % ) d e cr a n i o t o m i a relat aram sent ir dor, sendo que no pré- operat ório a dor r ef er ida f oi do t ipo cef aléia. O pico de m aior incidência da dor foi encontrado no 2º PO e de m enor incidência a part ir do 7º PO.
ut ilizados para qualificar a dor pós- operat ória foram palav ras com o: lat ej ant e, t r em or, pont ada, facada, cor t ant e, pr essão, fisgada, queim ação, cast igant e, ardor, cansat iva, enj oada, am edront adora, m iserável, espalhada, apert ada, fria e aborrecida.
A d o r p ó s- o p e r a t ó r i a d e ci r u r g i a s int racranianas, port ant o, é um im port ant e problem a clínico que m erece grande at enção dos m em bros da equipe m ult idisciplinar, t ant o na sua det ecção com o no t rat am ent o adequado e individualizado.
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