MONI TORI ZAÇÃO DOMI CI LI AR DA GLI CEMI A EM PACI ENTES COM
DI ABETES MELLI TUS DO TI PO 1
1Sonia Aur or a Alv es Gr ossi2 Sim ão August o Lot t enber g3 Ana Mar ia Lot t enber g3 Thaís Della Manna3 Hilt on Kuper m an3
Obj et ivo: I dent ificar qual de dois esquem as sim plificados de m onit orização da glicem ia viabiliza m elhor cont role m et abólico, em pacien t es com diabet es m ellit u s t ipo 1 , ao lon go de 1 2 m eses de par t icipação em gr u pos educat ivos. Mét odo: Ensaio clínico cruzado, com 21 pacient es divididos em dois grupos. Eles foram subm et idos a dois esquem as de m onit or ização: duas m edidas diár ias pr é- pr andiais alt er nadas e duas m edidas diár ias pr é e pós- pr an diais alt er n adas. A efet iv idade dos esqu em as foi av aliada pelos n ív eis de HbA1 c. Par a est u dar a var iação das m édias das HbA1c aplicou- se o t est e não par am ét r ico de Fr iedm an. Result ados: Os gr upos er am hom ogêneos ao início do est udo com r elação às v ar iáv eis sócio- dem ogr áficas e clinicas( p> 0, 05) . A v ar iação das m édias de HbA1c, ao longo do t em po para o grupo A foi de 8,48( ± 1,00) a 7,37( ± 0,99) e para o grupo B de 9,89( ± 0,86) a 8,34( ± 1,06) . O result ado da análise da variação da HbA1c m ost rou redução significat iva nos dois grupos, nos prim eiros e últ im os 6 m eses e ao longo dos 12 m eses nos dois grupos ( p< 0,05) . O Esquem a d e m o n i t o r i z a ç õ e s p r é - p r a n d i a i s p o s s i b i l i t o u o m a i o r n ú m e r o e o s m a i o r e s p e r c e n t u a i s d e q u e d a s est at ist icam ent e significat iv as nos nív eis de hem oglobina glicada. Conclusões: Os dois esquem as m elhor ar am o cont r ole m et abólico e esquem a pr é- pr andial foi m ais efet iv o.
DESCRI TORES: diabet es m ellit us t ipo 1; aut om onit or izacão da glicem ia; enfer m agem
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Obj ect iv e: To det er m ine w hich of t w o sim plified blood glucose m onit or ing schem es pr om ot es bet t er m et abolic cont rol in t ype1 diabet ic pat ient s during 12 m ont hs of part icipat ion in educat ional groups. Met hods: A crossover clinical t rial involving 21 pat ient s divided int o t wo groups was conduct ed. They were subm it t ed t o a t wo m onit oring schem es: 2 alt ernat e daily preprandial m easurem ent s and 2 alt ernat e daily pre- and post prandial m easurem ent s. The effect iveness of t he schem es was evaluat ed based on HbA1c. Variat ions in m ean HbA1c were analyzed by Fr iedm an t est . Resu lt s: Th e gr ou ps w er e h om ogen ou s in t er m s of sociodem ogr aph ic an d clin ical v ar iables ( p> 0.05) . Mean HbA1c levels ranged from 8.48 ( ± 1.00) t o 7.37 ( ± 0.99) over t im e in Group A and from 9.89 ( ± 0.86) t o 8.34 ( ± 1.06) in Group B. The analysis of t he HbA1c showed a significant reduct ion in t he first and last 6 m ont hs and over t he 12 m ont hs of t he st udy in t wo groups ( p< 0.05) . The preprandial schem e dem onst rat ed t h e lar gest n u m ber an d h igh est per cen t age of sign ifican t dr ops in HbA1 c. Con clu sion s: Th e t w o m on it or in g im pr ov ed t he m et abolic cont r ol and t he pr epr andial schem e w as m or e effect iv e.
DESCRI PTORS: diabet es m ellit us, t y pe 1; blood glucose self- m onit or ing; nur sing
MONI TORI ZACI ÓN DOMI CI LI AR DE LA GLI CEMI A EN DI ABETES MELLI TUS TI PO 1
Obj et ivo: I dent ificar cual de los dos esquem as de m onit orización propuest os posibilit a realizar un m ej or cont rol m et abólico, en diabét icos del t ipo1 , du r an t e los 1 2 m eses de par t icipación en gr u pos edu cat iv os. Mét odo: Ensay o clínico cr uzado con 21 pacient es div ididos en dos gr upos y som et idos a dos difer ent es esquem as de m on it or ización . La ef ect iv id ad d e los esq u em as f u e ev alu ad a p or m ed io d e la Hb A1 c. La v ar iación d e los prom edios de HbA1c fue analizada con la prueba de Friedm an. Result ados: Durant e t odo el est udio la variación de los prom edios de HbA1c, para el grupo A, fue de 8,48( ± 1,00) la 7,37( ± 0,99) y de 9,89( ± 0,86) la 8,34( ± 1,06) par a el gr upo B. Los análisis de la v ar iación de la HbA1c colocar on en ev idencia una r educción significat iv a ( p< 0,05) en los dos grupos, en los 3 periodos evaluados: prim eros y últ im os 6 m eses y durant e los 12 m eses d e est u d io. Con clu sion es: Los d os esq u em as m ej or ar on el con t r ol m et ab ólico y el esq u em a an t es d e las com idas fue m ás efect iv o.
DESCRI PTORES: diabet es m ellit us t ipo 1; aut om onit or ización de la glucosa sanguínea; enfer m er ía
1Apoio financeiro da Fundação de Am paro à Pesquisa do Est ado de São Paulo, FAPESP; 2Professor Dout or da Escola de Enferm agem da Universidade de São
Paulo, Brazil, e- m ail: sogr ossi@usp. br ; 3Dout or, Faculdade de Medicina da Univer sidade de São Paulo, Brasil, e- m ail: lot t enb@at t global. net ;
I NTRODUÇÃO
U
m dos estudos m ais significativos para testara pr oposição de qu e as com plicações do Diabet es Mellitus do tipo 1( DM1) estão relacionadas à elevação cr ôn ica da glicose n o san gu e f oi o “ Th e Diabet es Cont r ol and Com plicat ions t r ial” ( DCCT)( 1 ). O DCCT
co m p r o v o u q u e a i n su l i n o t e r a p i a i n t e n si v a n a m anutenção dos níveis glicêm icos próxim os ao norm al é , se m d ú v i d a a l g u m a , e f i ca z n a r e d u çã o d o desenvolvim ent o e pr ogr essão das com plicações do diabet es m ellit us( 1).
Muit os quest ionam ent os, reflexões e est udos t ê m si d o f e i t o s a r e sp e i t o d a s d i f i cu l d a d e s n a im plem en t ação dos r ígidos con t r oles pr econ izados p elo DCCT e t am b ém sob r e su as im p licações n a p r á t i ca cl ín i ca , n o s p r o g r a m a s ed u ca ci o n a i s, n o au t ocon t r ole, n a qu alidade de v ida e n o cu st o do t r at am en t o, esp ecialm en t e n os ser v iços q u e n ão dispõem de recursos e de profissionais capacit ados. Est rat égias alt ernat ivas de cont role do diabet es que vislum brem as lim itações individuais e as deficiências d o si st em a d e sa ú d e r el a ci o n a d a s a o s r ecu r so s hum anos e financeiros são necessárias e const it uem -se no obj et ivo principal dest e est udo. O obj et ivo do p r esen t e est u d o f oi av aliar a ef et iv id ad e d e d ois d if er en t es esq u em as d e m on it or ização d om iciliar sangüínea na obt enção de m elhor cont role glicêm ico, em pacientes com DM1, em regim e m ensal de aj uste t er apêut ico, ao longo de 12 m eses de par t icipação em grupos educat ivos.
PACI ENTES E MÉTODO
Est e e st u d o r a n d o m i za d o e cr u za d o f o i r ealizad o n o Am b u lat ór io d a Lig a d e Con t r ole d o Diabetes da Disciplina de Endocrinologia do HC- FMUSP. A população foi const it uída de indivíduos com DM1, m a t r i cu l a d o s, r e g u l a r m e n t e a g e n d a d o s e q u e at enderam os seguint es crit érios de inclusão: idade su p e r i o r a 2 a n o s, m o t i v a çã o p a r a r e a l i za r m onit orização sangüínea 2 vezes ao dia pelo período d e 1 2 m e se s e t e r co n d i çõ e s só ci o e co n ô m i co -cu l t u r a i s e co g n i t i v a s m ín i m a s n e ce ssá r i a s à freqüência aos grupos educat ivos e part icipação nas a t i v i d a d e s d e se n v o l v i d a s. Fo r a m e x cl u íd o s o s
p acien t es com m en os d e d ois an os d e t em p o d e doença, pacient es em uso esporádico ou cont ínuo de m ed i ca m en t o s h i p er g l i cem i a n t es, p o r t a d o r es d e ou t r as en d ocr in op at ias associad as ao d iab et es e a q u el es q u e n ã o co n co r d a r a m em p a r t i ci p a r d o est udo. A am ost r a selecionada foi de 21 pacient es que j á realizavam m onit orização glicêm ica 1 vez ao dia e que at ender am aos cr it ér ios de elegibilidade descr it os ant er ior m ent e.
Os pacient es for am r andom izados em dois grupos por sort eio. O grupo A realizou o Esquem a 1 de m onit orização nos prim eiros 6 m eses do est udo e o Esquem a 2, nos 6 m eses subseqüentes. O grupo B realizou o Esquem a 2 de m onitorização nos prim eiros 6 m eses do est u do e o Esqu em a 1 , n os 6 m eses subseqüentes. No Esquem a 1 os pacientes realizaram a m onit or ização dom iciliar da glicem ia capilar pr é-pandial, 2 vezes ao dia ( 30 m inut os ant es do café, antes do alm oço e antes de deitar) e, quinzenalm ente, às 3 hor as da m adr ugada, dur ant e o per íodo de 6 m e se s. No e sq u e m a 2 o s p a ci e n t e s r e a l i za r a m m onit orização dom iciliar da glicem ia capilar 2 vezes ao dia, durante 2 dias consecutivos nos horários pré-prandiais( 30 m inutos antes) e pós- prandiais ( 90 a 120 m in u t os ap ós) e, q u in zen alm en t e, às 3 h or as d a m a d r u g a d a , d u r a n t e o p e r ío d o d e 6 m e se s. A e f e t i v i d a d e d o s e sq u e m a s d e m o n i t o r i za çã o n o cont role m et abólico foi avaliada por m eio dos níveis da HbA1c. Os resultados obtidos durante os 12 m eses foram com parados aos valores iniciais ao est udo.
Os pacient es e seus cuidadores ( no caso de crianças) , participaram de reuniões grupais educativas m ensais. O grupo A e o grupo B, fizeram as reuniões em dias difer ent es. Os esquem as insulinot er ápicos usados envolveram de 2 a 4 aplicações diárias ( antes do café, antes do alm oço, antes do j antar e antes de d e i t a r ) u t i l i za n d o a i n su l i n a d e a çã o i n t e r m e d i á r i a ( NPH) , e i n su l i n a d e u l t r a r á p i d a ( LI SPRO) . A insulina Lispro era feita 15 m inutos antes das r efeições.
duas vezes ao dia . Este m esm o esquem a foi repetido no m om ent o da inv er são dos gr upos, com o “ w ash out ”. O proj et o foi aprovado pelo Com issão de Ét ica do HC- FMUSP ( processo No.521/ 01) .
Os dados dest e est udo foram colet ados por m eio de sete diferentes instrum entos contendo dados d e i d en t i f i cação , v ar i áv ei s só ci o - d em o g r áf i cas e cl i n i ca s, e sq u e m a i n su l i n o t e r á p i co e a j u st e s, r esu lt ad os d a m on it or ização d om icilar, p r ob lem as diários, perfil glicêm ico, m edidas ant ropom ét ricas e regist ro da diet a.
Os p a ci e n t e s d o g r u p o A e B f o r a m su b m et id os à colet a san g ü ín ea lab or at or ial p ar a d osag em d a h em og lob in a g licad a - Hb A1 c( HPLC, v a l o r n o r m a l 4 , 1 a 6 , 5 % ) a n t e s d o i n íci o d o est udo( v alor es basais) e aos 2, 4 e 6, 8, 10 e 12 m eses após o início do est udo. Com o parâm et ro de cont r ole t odos os pacient es t iv er am seus nív eis de HbA1c com parados aos valores iniciais ao est udo. Os p acien t es f or am f or m alm en t e or ien t ad os sob r e a técnica correta de m onitorização dom iciliar da glicem ia capilar. As punções digit ais foram feit as por m eio de l a n ce t a s d o “ Si st e m a So f t To u ch ” d a Bo h e r i n g e r Mannheim Cor por at ion. Os t est es for am r ealizados com os m onit or es de glicem ia e t ir as r eagent es do “ Si st e m a Ad v a n t a g e ” d a Bo h e r i n g e r Ma n n h e i m Co r p o r a t i o n . A d e t e r m i n a çã o d a q u a l i d a d e d o s co n t r o l e s d a s g l i ce m i a s f o i f e i t a co n f o r m e a s r e co m e n d a çõ e s t e n d o - se co m o r e f e r ê n ci a a s recom endações da Am erican Diabet es Associat ion( 2).
O t r a t a m e n t o e st a t íst i co d o s d a d o s f o i r e a l i za d o so b a o r i e n t a çã o d e e st a t íst i co . Os p r o ce ssa m e n t o s f o r a m r e a l i za d o s a t r a v é s d o p r og r am a SPSS f or Win d ow s v er são 1 0 . 0 . For am co n si d e r a d o s e st a t i st i ca m e n t e si g n i f i ca n t e s o s r esu lt ad os cu j os n ív eis d escr it iv os ( v alor es d e p ) for am infer ior es a 0,05. Os seguint es t est es for am aplicados par a det er m inar a hom ogeneidade int er -gr upos, no inicio do est udo: t est e não par am ét r ico d e Ma n n - W h i t n e y p a r a Hb A1 c, r e n d a f a m i l a r, m em br os da fam ília; t est e t St udent par a idade e I MC e t est e d e Fish er p ar a sex o, escolar id ad e e condições de m or adia. Dur ant e o est udo, t odas as out ras analises t iveram o obj et ivo de int erpret ar os d a d o s i n t r a g r u p o s. O t e st e n ã o p a r a m é t r i co d e Fr iedm an f oi aplicado par a est u dar a v ar iação da HbA1 c e das m édias das glicem ias n os dif er en t es períodos e ao longo do t em po. Essas análises foram feit as separ adam ent e, par a cada gr upo, dur ant e o decorrer dos dois esquem as. Quando um a diferença significant e na concent ração de HbA1c foi det ect ada, com parações m últiplas de Bonferroni foram feitas para ident ificar ent r e quais dos dois m eses a difer ença o co r r e u . O t e st e d e W i l co x o n f o i u sa d o p a r a com parações int ragrupos nos dois esquem as.
RESULTADOS
As ca r a ct e r i st i ca s d o s g r u p o s A e B e st ã o apresent adas na Tabela 1.
Tabela 1 - Caract eríst icas dos grupos A e B.
SD: desvio padrão; I MC: índice de m assa corporal; * teste t Student; * * teste exato de Fisher; * * * teste Mann- Whitney s
a c i t s í r e t c a r a C
) 1 2 = n
( GrupoA GrupoB p-valor Cara(nct=er2ís1t)icas GrupoA GrupoB p-valor e
d a d
I RendafamiilaremR$
) P D ( a i d é
M 11.82(3.19) 9.40(2.8) 0.082* Média(DP) 1200.00(512.08)1075.00(973.21)
o x e
S Mediana 1100.00 500.00
o n il u c s a
M 4(36.4%) 3(30.0%) Vairação 500-2000 350-2900 0.221***
o n i n i m e
F 7(63.6%) 7(70.0%) 0.999** Nreúsmideêrnocdiaepessoasna
e d a d ir a l o c s
E Média(DP) 3.80(0.63) 4.14(1.57)
o t e l p m o c n i u a r g º
1 5(50.0%) 7(100.0%) Mediana 4.00 4.00
o t e l p m o c u a r g º
1 1(10.0%) Vairação 3-5 2-6 0.719***
o t e l p m o c n i u a r g º
2 2(20.0%) HbA1cinicial
o t e l p m o c u a r g º
2 2(20.0%) 0.233** Média(DP) 8.51(1.26) 8.92(1.83) 0.548***
g n il l e w d e h t n i s m o o r f o . o
N Compilcaçõescrônicas
o i d é
M 4.10 4.00 Sim
a n a i d e
M 4.00 5.00 Não 11(100.00%) 10(100.00)
o ã ç a ir a
V 1.10 1.63 0.920** IMC
) P D ( a i d é
M 19.79(3.92) 17.58(1.80)
o ã ç a ir a
a i d é
M SD Per2c5entli Mediana Per7c5entli n
3 0 v o N / c 1 A b
H 8.20# 1.04 7.15 8.30 9.05 9 4
0 n a J / c 1 A b
H 8.39* .58 7.80 8.60 8.90 9 4
0 r a M / c 1 A b
H 7.50* .73 7.05 7.40 8.20 9 4
0 i a M / c 1 A b
H 7.37* .99 6.80 7.30 8.20 9 4
0 l u J / c 1 A b
H 8.48** 1.00 7.65 8.20 9.35 9 4
0 p e S / c 1 A b
H 7.47** 1.31 6.35 7.40 8.55 9 4
0 v o N / c 1 A b
H 7.56** .82 7.00 7.40 8.20 9
a i d é
M SD Per2c5entli Mediana Per7c5entli n
3 0 v o N / c 1 A b
H 8.93# 1.94 7.10 8.90 10.55 9 4
0 n a J / c 1 A b
H 9.89* .86 9.35 10.00 10.55 9 4
0 h c r a M / c 1 A b
H 9.06* 1.14 8.60 9.10 10.05 9 4
0 y a M / c 1 A b
H 8.81* 1.20 7.80 9.00 9.65 9 4
0 y l u J / c 1 A b
H 9.11** 1.35 8.50 8.90 10.05 9 4
0 t p e S / c 1 A b
H 8.34** 1.06 7.90 8.50 8.80 9 4
0 v o N / c 1 A b
H 8.51** 1.16 7.90 8.60 9.25 9
O t e st e d e Ma n n - W h i t n e y co n f i r m o u a
hom ogeneidade da am ost ra em relação a HbA1c ao
i n i ci o d o est u d o ( p = 0 , 5 4 8 ) . Esses v a l o r es f o r am
u sad os com o p ar âm et r o d e con t r ole n as an álises
subseqüent es.
Em r e l a ç ã o a o s p e r f i s g l i c ê m i c o s , a s
m é d i a s p r é e p ó s p r a n d i a i s f o r a m m a i o r e s d o
q u e o d esej ad o, n os d ois g r u p os, d u r an t e t od o o
t e m p o d e e s t u d o . N ã o f o r a m o b s e r v a d a s
d i f er en ças est at íst i cas si g n i f i can t es em n en h u m
d o s g r u p o s a o l o n g o d o t e m p o o u n o s
p e r ío d o s ( t e s t e n ã o p a r a m é t r i c o d e Fr i e d m a n ,
p > 0 , 0 5 ) .
Tabela 2 - Var iação na concent r ação de HbA1 c ao
longo do tem po no grupo A
SD: desvio padrão ; # basal; * esquem a 1; * * esquem a 2; teste de Friedm an p< 0,001
A m enor m édia corresponde a últim a m edida
no esquem a 1 e a pior m édia foi observada quando
os pacient es m udar am par a o esquem a 2. O t est e
não param étrico de Friedm an m ostrou um decréscim o
significante na m édia dos níveis de HbA1c no grupo A
ao longo do t em po.
Tabela 3 - Var iação n a con cen t ração de HbA1 c ao
longo do tem po no grupo B
SD: desvio padrão ; # basal; * esquem a 2; * * esquem a 1; teste de Friedm an p= 0,002
Um declínio significant e na m édia dos níveis
de HbA1c ao longo do t em po t am bém foi observada
no grupo B.
A analise da variação da HbA1c pelo t est de
Fr i e d m a n m o st r o u d i f e r e n ça si g n i f i ca t i v a n o s
prim eiros( p= 0,0004) e últ im os 6 m eses( p= 0,002) e
ao longo dos 12 m eses de estudo ( p< 0,001) no grupo
A e u m a d i f e r e n ça si g n i f i ca t i v a n o s
pr im eir os( p= 0, 028) e últ im os 6 m eses( p= 0, 006) e
ao longo dos 12 m eses de estudo ( p= 0,002) no grupo
B, independent e do esquem a vigent e.
As Tabelas 4 e 5 m ost ram as com parações
e n t r e a s m é d i a s d e Hb A1 c b a sa l , i n t r a e i n t e r
esquem as de m onitorizações propostos nos diferentes
m e se s a o l o n g o d o s 1 2 m e se s d e e st u d o .
Com parações ent re Basal/ esquem a 1 e int ra- esqem a
1 m o st r a r a m q u e e st e e sq u e m a p r o m o v e u t r ê s
aum ent os não significant es nos níveis de HbA1cnos
g r u p o s A e B e n o v e d e cl ín i o s, q u a t r o d e l e s
significant es. A m esm a com paração para o esquem a
2 tam bém evidenciou três aum entos não significantes
e n o v e d e cl ín i o s, u m d e l e s si g n i f i ca n t e . As
co m p a r a çõ e s i n t e r - e sq u e m a s r e v e l a r a m se i s
aum ent os, dois deles significant es e t r ês declínios,
u m d e l e s si g n i f i ca n t e , q u a n d o d a m u d a n ça d o
e sq u e m a 1 p a r a o e sq u e m a 2 ( Ta b e l a 4 ) . As
com parações, quando da m udança do esquem a 2 para
o esquem a 1, evidenciaram set e declínios, dois deles
significantes, e dois aum entos não significantes( Tabela
5) . Os esquem as 1 e 2 foram com parados dent ro de
cada grupo pelo t est e não param ét rico de Wilcoxon
p a r a a m o st r a s p a r e a d a s. Os r e su l t a d o s n ã o
m ost r ar am d if er en ças sig n if ican t es n a m éd ia d os
n ív e i s d e Hb A1 c, e n t r e o s e sq u e m a s, n o g r u p o
A( p = 0 , 7 9 ) , e n q u a n t o n o g r u p o B o e sq u e m a 1
m e l h o r o u o s n ív e i s g l i cê m i co s d e f o r m a
Tabela 4 - Com parações m últ iplas ent re m édias de Hba1c no Grupo A
* Estatisticam ente significante; * * Mudança do esquem a 1 para esquem a 2
Table 5 - Com parações m últ iplas ent re m édias de Hba1c no Grupo B s a l p i t l ú m s e õ ç a r a p m o
C Diferença p-valor Comparaçõesmúltiplas Differença p-valor
1 a m e u q s E X l a s a b o ã ç a r a p m o
C Comparaçãointra-esquema2
4 0 n a J X 3 0 v o
N -0.189 >0.999 Jul04XSet04 1.011 0.097
4 0 r a M X 3 0 v o
N 0.700 0.080 Jul04XNov04 0.922 0.001*
4 0 i a M X 3 0 v o
N 0.833 0.049* Set04XNov04 -0.089 >0.999
1 a m e u q s e -a r t n i o ã ç a r a p m o
C ComparaçãoInter-esquemas**
4 0 r a M X 4 0 n a
J 0.889 0.008* Jan04XJul04 -0.089 >0.999
4 0 i a M X 4 0 n a
J 1.022 0.017* Jan04XSet04 0.922 0.238
4 0 i a M X 4 0 r a
M 0.133 >0.999 Jan04XNov04 0.833 0.049*
2 a m e u q s e -a r t n i o ã ç a r a p m o
C March04XJul04 -0.978 0.041*
4 0 l u J X 3 0 v o
N 0.278 >0.999 Mar04XSet04 0.033 >0.999
4 0 t e S X 3 0 v o
N 0.733 0.937 Mar04XNov04 -0.056 >0.999
4 0 v o N X 3 0 v o
N 0.644 0.219 Mai04XJul04 -1.111 0.008*
4 0 t e S X 4 0 i a
M -0.100 >0.999
4 0 v o N X 4 0 i a
M -0.189 >0.999
DI SCUSSÃO
Ap e sa r d a a n á l i se d o s p e r f i s n ã o t e r evidenciado m elhora est at ist icam ent e significat iva, o co n t r o l e m e t a b ó l i co m e l h o r o u , n o s d o i s g r u p o s e st u d a d o s, i n d e p e n d e n t e d o e sq u e m a d e m o n i t o r i zação r eal i zad o . Em b o r a as m éd i as d as hem oglobinas glicadas t enham per m anecido acim a do lim it e superior do m ét odo, que é de 6,5% , e em d e sa co r d o co m o s p a d r õ e s r e co m e n d a d o s p e l a lit er at ur a, que pr econiza com o sat isfat ór ios v alor es a t é 1 0 % a ci m a d o l i m i t e su p e r i o r d o m é t o d o em pregado( 1), o result ado da análise da variação da
HbA1c, m ost r ou r edução significat iv a nos pr im eir os
e últim os 6 m eses e ao longo dos 12 m eses de estudo, n os dois gr u pos. É possív el in fer ir qu e os aj u st es t erapêut icos realizados m ensalm ent e pela equipe, a par t ir da análise dos per fis glicêm icos indiv iduais, t enha pr opor cionado m elhor a nos nív eis glicêm icos em m o m en t o s n ã o co n t em p l a d o s n o s esq u em a s propostos, m elhora esta refletida nos níveis de HbA1c. Considerando que essa m elhora foi independent e do e sq u e m a , p o d e - se d i ze r q u e o s d o i s e sq u e m a s cont ribuíram para isso. Esses result ados, a exem plo de outros estudos, evidenciam que quando existe um program a de m onitorização incentivado( 3- 5), ou quando
valores da glicem ia são ut ilizados para com preender a interação entre insulinoterapia, dieta, atividade física e i n t e r co r r ê n ci a s e d i r e ci o n a r a t e r a p ê u t i c a , a s a l p i t l ú M s e õ ç a r a p m o
C Diferença p-valor Comparações s a l p i t l ú
M Differença p-valor 1 a m e u q s E X l a s a b o ã ç a r a p m o
C Comparaçãointra-esquema2
4 0 l u J X 3 0 v o
N -0.178 >0.999 Jan04XMar04 0.833 0.191
4 0 t e S X 3 0 v o
N 0.589 >0.999 Jan04XMai04 1.078 0.522
4 0 v o N X 3 0 v o
N 0.422 >0.999 Mar04XMai04 0.244 >0.999
1 a m e u q s e -a r t n i o ã ç a r a p m o
C Comparaçãointeresquemas**
4 0 t e S X 4 0 l u
J 0.767 0.024* Jan04XJul04 0.778 >0.999
4 0 v o N X 4 0 l u
J 0.600 0.881 Jan04XSet04 1.544 0.011*
4 0 v o N X 4 0 t e
S -0.167 >0.999 Jan04XNov04 1.378 0.006*
2 a m e u q s E X l a s a b o ã ç a r a p m o
C Mar04XJul04 -0.056 >0.999
4 0 n a J X 3 0 v o
N -0.956 >0.999 Mar04XSept04 0.711 0.186
4 0 r a M X 3 0 v o
N -0.122 >0.999 Mar04XNov04 0.544 >0.999
4 0 i a M X 3 0 v o
N 0.122 >0.999 Mai04XJul04 -0.300 >0.999
4 0 t e S X 4 0 i a
M 0.467 >0.999
4 0 v o N X 4 0 i a
M 0.300 >0.999
efet ividade da m onit orização glicêm ica dom iciliar na m elh or ia d o con t r ole m et ab ólico se con f ir m a e a adesão ao t rat am ent o aum ent a, t ant o em pacient es j ovens quant o em m aiores de 60 anos( 5- 7).
É m uit o bem docum ent ado na lit erat ura que q u a n t o m a i o r o n ú m e r o d e t e st e s d o m i ci l i a r e s r ealizad os, m aior es as op or t u n id ad es d e aj u st es insulinoterápicos e m elhor controle glicêm ico( 3,7- 9). Em
um estudo realizado com o obj etivo de avaliar o efeito do regim e insulinot erápico no cont role m et abólico de 2 2 9 cr i a n ça s, o s a u t o r e s d e m o n st r a r a m q u e o aum ent o no núm ero de m onit orizações( 1a 6 diárias) cor r elacionou se com m enor es nív eis de HbA1c( r = -0 , 1 5 , p = -0 , -0 -0 6 ) , sen d o q u e a cad a m on it or ização adicional diár ia houve um decr éscim o de 0,4% nos nív eis de hem oglobina glicada e que o núm er o de t ipos e aplicações de insulina usados correlacionou-se com o aum ent o da HbA1c( r= 0,2, p= 0,02) , correlacionou-sendo q u e a cad a d ose d e in su lin a ad icion al h ou v e u m acr ésci m o d e 0 . 4 6 % n o s n ív ei s d e h em o g l o b i n a glicada( 10 ). Ou t r os est u dos t am bém dem on st r ar am co r r e l a çã o e n t r e m e n o r e s n ív e i s d e Hb A1 c e f r eq u ên cia d e m on it or izações d iár ias( 8 - 1 2 ). Alg u n s
e st u d o s n ã o e n co n t r a r a m r e l a çõ e s e n t r e m a i o r n ú m e r o d e m o n i t o r i za çõ e s e m e l h o r co n t r o l e m et abólico( 4,13). Um desses est udos foi populacional,
onde os dados sobre a freqüência de m onit orizações diárias foi obt ida por quest ionário e não t inha com o p r o p ó si t o u sar a m o n i t o r i zação co m o est r at ég i a t er apêut ica m as, apenas inv est igar a r elação ela e o s n ív ei s d e Hb A1 c( 1 3 ). Ou t r o est u d o i n cl u i u 6 0
pacient es com diabet es do t ipo 1 e part icipant es de um program a de aut om onit orização incent ivado e a longo prazo. Nos 6 m eses iniciais houve grande adesão ao pr ogr am a, com fr eqüências em t or no de quat r o m onitorizações diárias, m as apenas 50% dos suj eitos perm aneceram por m ais de t rês anos. Num período cr ít ico d o est u d o, q u e ocor r eu en t r e o 80. e 1 10
sem estres, o m aior núm ero de m onitorizações diárias co r r el a ci o n o u - se co m g l i cem i a s m a i o r es d o q u e 1 8 0 m g/ dl e com os pior es n ív eis de HbA1 c( 4 ). Os
próprios aut ores concluiram que a piora no cont role m et abólico evidenciada pelo increm ent o da HbA1c e d a g l i ce m i a ca p i l a r a u m e n t o u a t e n d ê n ci a d e m onit orizar um m aior núm ero de vezes, com o que con cor dam os.
Na i m p o ssi b i l i d a d e d e p r a t i ca r u m a m onit orização int ensiva e ideal, com o é a realidade na grande m aioria dos serviços de saúde dos países e m d e se n v o l v i m e n t o , e x i st e a o p çã o d e a d o t a r
est r at ég ias alt er n at iv as e m en os d isp en d iosas d e m o n i t o r i za çã o , co m o a p r o p o st a n e sse e st u d o . Em b or a u m p ou co d ist an t e d o id eal, f oi p ossív el m elhorar a condição dos part icipant es desse est udo, com dois t est es diár ios. Result ados de m elhor a do cont role m et abólico, com duas m onit orizações diárias em m édia, t am bém foi docum ent ada em est udo de acom p an h am en t o a lon g o p r azo, a p ar t ir d o 1 20
sem est re e passado um período de det erioração do co n t r o l e g l i cê m i co , q u a n d o o s p a r t i ci p a n t e s se r e a j u st a r a m à s d e m a n d a s d o p r o g r a m a( 4 ). Nã o
ident ificam os na lit er at ur a est udos que apr esent em result ados de perfis glicêm icos a part ir de esquem as sim plificados de m onit orização, em diabét icos do t ipo 1. Muitos deles fazem m enção desses esquem as m as dir ecionam o foco do est udo par a out r as v ar iáv eis. Um est u do in t er essan t e de av aliação de per fis foi desenvolvido com 150 pacient es diabét icos do t ipo 2 estáveis e que teve com obj etivo avaliar a efetividade de um a e duas m onit or izações diár ias em det ect ar hiper glicem ias e hipoglicem ias. Ele ev idenciou que, as m edidas de ant es do café e alm oço det ect aram a m aior proporção( 63,6% ) de leituras de hipoglicem ias, as m edidas de antes do j antar e ao deitar detectaram a m a i o r p r o p o r çã o d e l e i t u r a s d e h ip er g licem ias( 6 6 , 2 % ) e as m ed id as d e an t es d o a l m o ço e a n t e s d o j a n t a r d e t e ct a r a m a m a i o r p r o p o r çã o ( 5 7 , 7 % ) d e t o d a s a s l e i t u r a s d e h i p o g l i ce m i a s e h i p e r g l i ce m i a s( 1 4 ). Est e s d a d o s
r efor çam nosso int uit o de cont inuar inv est igando e adot ando esquem as sim plificados em população de baix a r enda.
Um a det erioração no cont role m et abólico foi o b se r v a d a n o s d o i s g r u p o s n a m u d a n ça d e u m esquem a par a out r o( j ulho) , achado est e indicat iv o de um a adapt ação ao novo esquem a. Acredit a- se a m onitorização por m eio de dois testes diários não foi o único fat or r esponsáv el pela m elhor a do cont r ole m e t a b ó l i co d o s p a r t i ci p a n t e s d e st e e st u d o . A p a r t i ci p a çã o m e n sa l n o g r u p o e d u ca t i v o , o at endim ent o nut r icional indiv idualizado e o v ínculo est ab elecid o com a eq u ip e f or am os d if er en ciais, co n si d e r a n d o q u e r e d u çõ e s si g n i f i ca t i v a s d a s hem oglobinas glicadas foram observadas j á ao final dos prim eiros 6 m eses( m aio) , nos dois grupos e na vigência dos dois esquem as, o m esm o acont ecendo nos últ im os 6 m eses( novem bro) .
os aspectos psicossociais envolvidos no m anej o diário do diabetes são fontes geradoras de estresse, o qual p o d e se r m i n i m i za d o p e l o e m p e n h o p e sso a l n o d e se n v o l v i m e n t o d e co n h e ci m e n t o s e com por t am ent os adequados de enfr ent am ent o das situações( 17). É papel da equipe ter com o obj etivo em
seus program as de treinam ento e educação a adoção d e est r at ég ias p ar a m elh or ar a m an eir a com o os pacien t es com diabet es lidam com as sit u ações e int ercorrências diárias( 17). Nesse sent ido, houve um a
pr eocupação const ant e dos pr ofissionais env olv idos nos encont r os educat iv os gr upais e indiv iduais que pr ocur ar am capacit ar e dar supor t e específico aos part icipant es para a t om ada de decisões envolvendo diet a, exercícios, aj ust es insulinot erápicos e m anej o d a h i p o g l i cem i a e d e o u t r as i n t er co r r ên ci as. Os p acien t es e seu s f am iliar es f or am est im u lad os a co m p r een d er o s p er f i s g l i cêm i co s, a d i scu t i r a s condutas com a equipe, tiveram a liberdade de opinar e e x p o r su a s d i f i cu l d a d e s. Co m p o r t a m e n t o s d e su b m i ssã o f o r a m d e se n co r a j a d o s. O v ín cu l o est ab elecid o en t r e p acien t es, f am iliar es e eq u ip e foram m antidos ao longo dos 12 m eses, inclusive por cont at o t elefônico. Acredit a- se que os conhecim ent os adquiridos e a form a de abordagem est abelecida na p r á t i ca e d u ca t i v a t e n h a m co n t r i b u íd o subst ancialm ent e na m elhora do cont role m et abólico dos dois grupos.
A i m p o r t â n ci a d esse t i p o d e a b o r d a g em com pr een siv a e dir ecion ada obj et iv am en t e par a a so l u çã o d o s p r o b l em a s d i á r i o s r el a ci o n a d o s a o s descont roles glicêm icos foi m uit o bem pont uada em est udo env olv endo 842 diabét icos adult os t r at ados com insulina, onde os aut ores enfat izam que não é su f i ci e n t e q u e p a ci e n t e s m o n i t o r i ze m a g l i co se sa n g ü ín e a m a s se j a m ca p a ze s m a n e j a r o s descont roles com a aj uda da equipe, que t em papel fundam ent al no ensino e na cor r eção dos er r os de j ulgam ent o relacionados ao m anej o da doença( 6). Os
achados de um est udo m ult icênt ico am ericano, que incluiu 3567 pacient es adult os com diabet es do t ipo 2, sugerem que a m onitorização dom iciliar da glicem ia t em u m im p or t an t e p ap el n o con t r ole m et ab ólico som ent e quando for ut ilizada com part e essencial de est rat égias educacionais para prom over a aut onom ia dos pacient es( 13). Em bor a nosso est udo t enha sido
desenvolvido com crianças e adolescent es, acredit a-se q u e f a v o r e ce r a a u t o n o m i a é u m a sp e ct o fundam ent al da adesão ao t r at am ent o em doenças cr ônicas, pr incipalm ent e em adolescent es.
Na t e n t a t i v a d e co m p r e e n d e r m e l h o r o com p or t am en t o d os g r u p os em r elação aos d oi s
d if er en t es esq u em as d e m on it or ização p r op ost os nesse est udo, r ealizar am - se com par ações m últ iplas e n t r e a s m é d i a s d a Hb A1 c n o s d i f e r e n t e s m eses( Tabelas 4 e 5) . As com parações basal e intra-esquem a dem onst r ar am super ior idade do intra-esquem a 1 na m elhoria do controle m etabólico nos dois grupos, pois quat ro declínios significant es foram observados d u r an t e a v ig ên cia d esse esq u em a com p ar ad o a apenas um declínio significant e dur ant e o esquem a 2. A m aior efetividade do esquem a 1 foi dem onstrada por significativa redução nos níveis de HbA1c no grupo B( Ta b e l a 5 ) . As co m p a r a çõ e s i n t e r - e sq u e m a r ev elar am pior a n o con t r ole m et aólico qu an do da m udança do esquem a 1 para o esquem a 2, com seis aum ent os na HbA1c, dois deles significat ivos( Tabela 4) . Na m udança do esquem a 2 para o esquem a 1, os n ív e i s d e Hb A1 c m e l h o r a r a m , o q u e p o d e se r co n f i r m a d o p o r se t e d e cl ín i o s, d o i s d e l e s si g n i f i ca n t e s( Ta b e l a 5 ) . A m a i o r e f e t i v i d a d e d o Esq u em a 1 p od e t am b ém ser ob ser v ad a q u an d o com param os os percent uais de redução dos valores de HbA1c ao início e final dos esquem as. Na vigência do esquem a 1 houve um a redução de 0,83% no Grupo A, no prim eiro sem estre e um a redução de 0,30% no g r u p o B, n o seg u n d o sem est r e. Na v i g ên ci a d o esquem a 2 houve um a redução de 0,12% no grupo B, no prim eiro sem est re e um a elevação de 1,19% no Gr upo A, no segundo sem est r e. Tendo em vist a qu e os pacien t es som en t e aj u st av am as doses de insulina no pré- prandial, na vigência do Esquem a 1, eles t inham m aiores possibilidades de aj ust es e isso, com certeza, contribuiu para a m aior efetividade desse esqu em a. Dian t e disso pode- se afir m ar qu e n est e est udo, onde se ut ilizou de aj ust es pré- prandiais, o Esquem a 1 de m onitorizações foi m ais efetivo do que o Esquem a 2 para o cont role m et abólico.
CONCLUSÕES
o cont role m et abólico pois cont ribuiu para um m aior n ú m e r o d e q u e d a s si g n i f i ca t i v a s n o s n ív e i s d e h em oglobin a glicada. O per cen t u al dessas qu edas t am bém f oi m aior n a v igên cia desse esqu em a. O Grupo A apresent ou m enor variabilidade e m elhores índices de HbA1c, durant e t odo o est udo. Não foram
en co n t r ad as j u st i f i cat i v as est at íst i cas p ar a esse m elh or d esem p en h o d o Gr u p o A. É p ossív el q u e algum as caract eríst icas int rínsecas dem onst radas por esse gr upo e não m ensur adas nesse est udo, com o m a i o r i n t e r e sse , co e sã o e p a r t i ci p a çã o t e n h a m influenciado nos result ados.
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