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ARTIGO
ORIGINAL
Maternal
depression
and
anxiety
and
fetal-neonatal
growth
夽
Tiago
Miguel
Pinto
a,∗,
Filipa
Caldas
b,
Cristina
Nogueira-Silva
c,d,ee
Bárbara
Figueiredo
aaUniversidadedoMinho,EscoladePsicologia,Braga,Portugal
bUniversidadedoMinho,EscoladeCiênciasdaSaúde,Braga,Portugal
cUniversidadedoMinho,EscoladeCiênciasdaSaúde,InstitutodePesquisaemCiênciasdeVidaeSaúde(ICVS),Braga,Portugal
dICVS/3B’s---PTGovernmentAssociateLaboratory,Braga/Guimarães,Portugal eHospitaldeBraga,DepartamentodeObstetríciaeGinecologia,Braga,Portugal
Recebidoem21deagostode2016;aceitoem10denovembrode2016
KEYWORDS Maternaldepression; Maternalanxiety; Fetal-neonatal growthoutcomes; Fetal-neonatal growthtrajectories
Abstract
Objective: Maternaldepressionandanxietyhave beenfound tonegativelyaffect fetaland
neonatalgrowth. However, the independent effectsofmaternal depression andanxietyon fetal-neonatalgrowthoutcomesandtrajectoriesremainunclear.Thisstudyaimedtoanalyze simultaneouslytheeffectsofmaternalprenataldepressionandanxietyon(1)neonatalgrowth outcomes,and(2),onfetal-neonatalgrowthtrajectories,fromthe2ndtrimesterofpregnancy tochildbirth.
Methods: A sample of172 women was recruited andcompleted self-reportedmeasures of
depressionandanxietyduringthe2ndand3rdtrimestersofpregnancy,andatchildbirth.Fetal andneonatalbiometrical datawere collectedfromclinicalreports atthesameassessment moments.
Results: Neonates of prenatally anxious mothers showed lower weight (p=0.006), length
(p=0.025),andponderal index(p=0.049)atbirth thanneonates ofprenatallynon-anxious mothers.Moreover,fetuses-neonatesofhigh-anxietymothersshowedalowerincreaseofweight fromthe2ndtrimesterofpregnancytochildbirththanfetuses-neonatesoflow-anxietymothers (p<0.001).Considering maternal depressionand anxiety simultaneously,onlythe effectof maternalanxietywasfoundonthesemarkersoffetal-neonatalgrowthoutcomesand trajecto-ries.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.11.005
夽 Comocitaresteartigo:PintoTM,CaldasF,Nogueira-SilvaC,FigueiredoB.Maternaldepressionandanxietyandfetal-neonatalgrowth. JPediatr(RioJ).2017;93:452---9.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](T.M.Pinto).
Conclusion: Thisstudydemonstratestheindependentlongitudinaleffectofmaternalanxietyon majormarkersoffetal-neonatalgrowthoutcomesandtrajectories,simultaneouslyconsidering theeffectofmaternaldepressionandanxiety.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Depressãomaternal; Ansiedadematernal; Resultados
decrescimentofetal eneonatal;
Trajetórias
decrescimentofetal eneonatal
Depressãoeansiedadematernalecrescimentofetal-neonatal
Resumo
Objetivo: Foiconstatadoqueadepressãoeansiedadematernaafetamnegativamenteo
cres-cimentofetaleneonatal.Contudo,oefeitoindependentedadepressãoeansiedadematerna sobreosresultadoseastrajetóriasdecrescimentofetaleneonatalcontinuaincerto.Esteestudo visouaanalisarsimultaneamenteoefeitodadepressãoeansiedadematernapré-natal(1)sobre osresultadosdecrescimentoneonatale(2)sobreastrajetóriasdocrescimentofetal-neonatal apartirdo2◦trimestredegravidezatéoparto.
Métodos: Umaamostrade172mulheresfoirecrutadaeelasrelataramgrausdedepressãoe
ansiedadeno2◦ e3◦ trimestredegravidezeparto.Osdadosbiométricosfetaiseneonatais
foramcoletadosdosprontuáriosclínicosnasmesmasondasdeavaliac¸ão.
Resultados: Os neonatos de mães ansiosas no período pré-natal mostraram menor peso
(p=0,006),comprimento(p=0,025)eíndiceponderal(p=0,049)nonascimentodoqueos neo-natosdemãesnãoansiosasnoperíodopré-natal.Alémdisso,osneonatosdemãesmuitoansiosas mostraramummenoraumentodepesodo2◦ trimestredegravidezatéopartoqueos
fetos--neonatosdemãespoucoansiosas(p<0,001).Considerandosimultaneamenteadepressãoea ansiedadematernal,apenasoefeitodaansiedadematernafoiconstatadonessesmarcadores deresultadosetrajetóriasdecrescimentofetal-neonatal.
Conclusão: Esteestudodemonstraoefeitolongitudinalindependentedaansiedadematerna
sobreosprincipaismarcadoresderesultadosetrajetóriasdecrescimentofetal-neonatal, con-siderandosimultaneamenteoefeitodadepressãoeansiedadematerna.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Asconsequênciasdecurtoprazodadepressãoeansiedade pré-natalsobreasaúdefísicadamulher grávida referem--se a complicac¸ões obstétricas e sintomas físicos, ambos associadosa menorcrescimentofetale neonatalemenor maturac¸ãodosistemanervosoautônomo(SNA).1,2A
depres-sãoeaansiedadecompartilhamumaviagenéticacomume
normalmenteaparecem simultaneamente,tornamdifícila
avaliac¸ãodeseuefeitoindependente.Assim,aoanalisaro
efeitodadepressãoeansiedadematerna,podeser
impor-tanteconsiderarambassimultaneamente,afimdecontrolar
seuefeitomútuoemelhoridentificaroefeitoindependente
decadauma.3
Diferentes estudos constataram um efeito semelhante
da depressão e ansiedade materna pré-natal sobre o
crescimento fetal, comportamento e maturac¸ão do
sis-tema nervoso autônomo(SNA). Constatou-se que osfetos
de mães depressivas e ansiosas apresentam menor peso
estimadoemaioratividadefetaltotal.4---6Alémdisso,
estu-dos mencionaram que os fetos de mães depressivas e
ansiosas mostraram uma maior reatividade da
frequên-cia cardíaca em comparac¸ão com os fetos de mães sem
depressãoenãoansiosas.2,7---10
Ademais, os estudos também constataram um efeito
semelhante da depressão e ansiedade materna pré-natal
sobre o crescimento neonatal, comportamento e
resul-tados de maturac¸ão. Neonatos de mães depressivas e
ansiosasnoperíodopré-natalapresentarammaiorriscode
nascerprematuramenteecom menorpeso, ambos
impor-tantesproblemas de saúde infantil.11---13 Constatou-se que
os neonatos de mães depressivas e ansiosas apresentam
padrõesdesonodesorganizadosefrequentesmudanc¸asde
humor.2Umamenormaturac¸ãotambémfoiconstatadaem
neonatos de mães depressivase ansiosas noperíodo
pré--natal, inclusive menos tônus vagal e menor maturidade
neurocomportamental.2,11,13,14 Adicionalmente,
constatou--se que os neonatos de mães depressivas e ansiosas no
período pré-natal mostram maiores níveis de cortisol e
menoresníveisdedopaminaeserotonina,emcomparac¸ão
comosníveishormonaisdeneonatosdemãessem
depres-sãoe nãoansiosasno períodopré-natal.15 Outros estudos
tambémrelataramqueosneonatosdemãesdepressivase
ansiosasnoperíodopré-natalapresentamaumentonastaxas
deinternac¸ãonaunidadedecuidadoneonataleretardodo
crescimentoduranteoprimeiroanodevida.16,17
Poucosestudos consideraram simultaneamente
crescimento e comportamento fetal-neonatal. Ao
consi-derar simultaneamente depressão e ansiedade maternal,
os estudos apenas constataram um efeito independente
da ansiedade maternal sobre o crescimento e
comporta-mento fetal-neonatal.18---20 Um estudo transversal apenas
constatou o efeito da ansiedade maternasobre o
cresci-mento e comportamentofetal (osfetos de mãesansiosas
apresentaram menor peso estimado e maior atividade na
metadedagravidez).18Adicionalmente,doisestudos
longi-tudinaisconstataramapenasoefeitodaansiedadematernal
sobreastrajetóriasdecrescimentofetal-neonatal(amaior
ansiedadematerna durantea gravidezfoiassociada a um
menoraumentodopesofetal-neonatal).19,20Contudo,esses
estudosincluíramapenasumaavaliac¸ãodadepressãoe
ansi-edadematernapré-natal (durantea gravidez)ao analisar
seuefeitosobreocrescimentofetal-neonatal,nãoabordou
oefeitolongitudinaldadepressãoeansiedadematerna.
Constatou-se que a depressão e ansiedade materna
afetam negativamente o crescimento fetal e neonatal.
Apesardeessesefeitos teremsidoamplamente
documen-tadosna literatura,oefeitoindependentedadepressãoe
ansiedadematernasobreosresultadosetrajetóriasde
cres-cimentofetal-neonatalcontinuaincerto.Ademais,háuma
faltadeestudosquetenhamabordadosimultaneamenteo
efeitolongitudinalindependentedadepressãoeansiedade
maternasobreastrajetóriasdecrescimentofetal-neonatal.
Este estudo visou a analisar simultaneamente o efeito da
depressãoeansiedadematernapré-natal(1)sobreos
resul-tadosneonatais e (2) sobreastrajetórias do crescimento
fetal-neonatal a partir do2◦
trimestre de gravidez até o
parto.
Método
Participantes
A amostra foi composta de 172 mães recrutadas no Centro Hospitalar do Porto no 1◦
trimestre de gravidez (8-14semanasdegestac¸ão).Oscritériosdeinclusãoforam: conseguirlereescreverem português;moraremPortugal porpelo menos umano; estar com 14 semanas de gravi-dez; e gestac¸ões únicas sem complicac¸ões médicas e/ou obstétricas. Das 172 mães que concluíram a 1a
onda de avaliac¸ão, 88,4% (n=152) concluíram todasas três ondas deavaliac¸ão.
Procedimentos
Este estudo foi conduzido de acordo com a Declarac¸ão de Helsinque e aprovado previamente pelo Comitê de Éticadetodasasinstituic¸õesenvolvidas.As mulheresque desejaramparticiparforneceramumconsentimento infor-mado por escrito, depois de explicados os objetivos e procedimentosdoestudo.Esteestudotinhaummodelo lon-gitudinalcomtrêsondasdeavaliac¸ão:2◦trimestrede
grav-idez(20-24semanasdegestac¸ão),3◦
trimestredegravidez (30-34semanasdegestac¸ão)eparto(1-3diaspós-natal).As mãesrelataramrepetidamentegrausdedepressãoe ansi-edade.Osregistros obstétricose dadosbiométricosfetais eneonataisforamcoletadosdosprontuáriosclínicosno2◦
e3◦ trimestredegravidezenoparto.Paraevitarpossíveis
errosrelacionadosàidadeestimada,aidadegestacionalfoi estimadacombasenoúltimoperíodomenstrualdasmãese confirmadacomasmedic¸õesdoultrassom.
Medidas
Asinformac¸õessociodemográficaseobstétricasforam obti-dascom umquestionáriosociodemográfico.Para avaliara depressão maternal, foi usada a versão em português da Escala deDepressãoPós-PartodeEdimburgo(EPDS).21,22 A
EPDS é uma escala de autorrelato composta de 10 itens
em uma escala Likert de 4 pontos. Um ponto de corte
de 10 foi sugerido para detectar depressão em
mulhe-res portuguesas.22 Vários estudos usaram essa escala em
mulheres durante a gravidez e no período pós-natal.18---20
A versãoem português daEPDS mostrou boaconsistência
internaem mulheresduranteagravideze noperíodo
pós--natal (␣=0,85).18,22 No presente estudo, os coeficientes
alfadeCronbachvariaramde0,84a0,85.
Para avaliar a ansiedade maternal, foi usada a versão
em português do Inventário de Ansiedade Trac¸o-Estado
(Idate).23,24 O Inventário de Ansiedade Trac¸o-Estado é
composto de duas subescalas: uma para avaliar a
ansi-edade como um estado emocional (Idate) e outra para
avaliarotrac¸odeansiedade,cadaumadelascom20itens
classificadosem umaescalaLikert de4pontos.Umponto
de corte de 45 foi sugeridopara detectar ansiedade alta
em mulheres portuguesas.24 Vários estudos usaram essa
medida em mulheres durante a gravidez e no período
pós-natal.18,19AversãoemportuguêsdaIdatemostrouboa
consistênciainternaem mulheresdurante agravidezeno
períodopós-natal(o␣varioude0,87a0,93).24Nopresente
estudo,oscoeficientesalfadeCronbachdoIdatevariaram
de0,89a0,93.
Paraavaliarocrescimentofetal,o pesofetalestimado
(medidoemgramas)foiobtidodosultrassonsobstétricosno
2◦ e3◦trimestredegravidez.Essasmedidasforamobtidas
seguindoumprotocolopadrãodemedic¸ãoclínica,porum
obstetra daequipedepesquisa.O pesofetalestimadofoi
calculadocomafórmuladeHadlock.25
Para avaliar os resultados de crescimento neonatal, o
peso neonatal,o comprimento (medido em centímetros),
o índice ponderal(100 x [peso/comprimento]3) e a idade
gestacionalnonascimentoforamcoletadosdosprontuários
médicos.Essasmedidasforamsugeridasporumapesquisa
anterior como importantes marcadores de crescimento e
resultadosfetal-neonatal.18---20
Estratégiadeanálisededados
Para analisarsimultaneamenteo efeitodadepressãoeda ansiedadematernanoperíodopré-natalsobreosresultados neonatais,foifeitaumaAnáliseMultivariadadeCovariância (Mancova)Bidirecional.Nomodelo,adepressãoea ansie-dade maternanoperíodopré-natal(médiadosescoresno 2◦
e3◦
trimestredegravidez;codificadacomo0=EPDS<10 e 1=EPDS ≥ 10 para depressão; 0=Idate<45 e 1=Idate ≥45paraansiedade)foramincluídascomovariáveis
dagravidezeoconsumodetabacoecaféduranteagravidez foramincluídoscomocovariáveis.AMancovaBidirecionalfoi feitacomoSPSS(IBMCorp;SPSSEstatísticaparaWindows, versão23.0.NY,EUA).Amedidadetamanhodoefeitodoeta quadradoparcial(p2)foiapresentadaparaosresultadosda
MancovaBidirecional.
Para analisarsimultaneamente o efeitodadepressãoe ansiedade materna sobre o crescimento e as trajetórias fetal-neonatal,osmodelosdecurvadecrescimento(MCC) foramestimadoscomamodelagem multinível.Otempo0 foidefinidocomoadatadaprimeiraavaliac¸ãono2◦
trimes-tre degravidez (base) e o tempo variávelfoi classificado emsemanasdesdeabaseatéoparto.Osescoresdaescala depesofetal-neonatal, depressãomaterna(escoresEPDS) esintomasdeansiedade(escoresIdate)foramexaminados emcada ondadeavaliac¸ão.Osefeitos fixosparaos sinto-masdedepressãoeansiedadematerna(efeitosvariáveisno tempocentradosem suasgrandesmédias)foramincluídos nomodelo.Foramfeitosdoismodelos(incondicionalecom preditores).Opesodamãeantesdagravidezeoconsumo detabacoe caféduranteagravidezforamincluídoscomo covariáveis.Asinterac¸õessignificativasforaminterpretadas egrafadascomumdesviopadrãoacimaeabaixodagrande médiadasvariáveispreditorascomovaloresaltosebaixos. Foifeitoumtestede diferenc¸adedesvio entreomodelo incondicionale omodelo compreditoresparaexaminaras melhoriasdeajuste nosmodelos.OsMCCforamfeitosem umconjunto dedadospares-pessoa-período coma versão 23.0doSPSS(SPSSInc.,EUA).Osdadosresultantes consis-tiramem516possíveisobservac¸ões(172participantespor3 pontostemporais).Otamanhodoefeitorfoiestimadopara todososefeitossignificativos.
Resultados
Quase todas as mães eram portuguesas (92,1%), brancas (94,8%), casadas ou em coabitac¸ão (86,8%) e moravam com oparceiro (86,2%). Maisdametade tinhaentre 18e 29anos(M=27,69,DP=5,82),pertenciaaumnível socioe-conômico médio-baixo oubaixo (62,0%),tinha empregado (67,1%) e entre nove e 12 anos de escolaridade (54,5%). Alémdisso,maisdametadedasmãeseraprimípara(52,1%), tevepartoeutócico(comousemepidural;56,3%).A maio-riarelatouquenãofumouduranteagravidez(83,8%),mais dametaderelatou nãoterconsumidocafé(70,7%)etodas relataramnãoterem consumidoálcool edrogasdurante a gravidez.
Maisdametadedosneonatoseramenino(56,3%)enasceu comcomprimentode≥50cm(63,5%).Amaiorianãofoi
rea-nimadanonascimento(94,0%),nasceucompesoentre2.500 e4.199g(91,0%),índiceponderal≥2,50(81,2%),idade
ges-tacionalaonascer≥37semanas(95,8%)eapresentouíndice
deApgarentre7e 10no1◦ (92,6%)e5◦ minutos(98,8%),
respectivamente(tabela1).
Nenhumaassociac¸ãoediferenc¸afoiencontradaentreas
mãesqueconcluírameaquelasquenãoconcluíramastrês
ondasdeavaliac¸ão,comrelac¸ãoàsvariáveisdasmãesedos
neonatos.
Adicionalmente, nenhuma associac¸ão e diferenc¸a foi
encontradaentreasmãesqueconcluírameaquelasquenão
Tabela 1 Característicasobstétricasesociodemográficas dasmãesedadosbiométricosdosneonatos
Mães n=172(%) Idade(anos) 15-17 4,8
18-29 51,5 30-41 43,7 Nível
socioeconômico
Alto 15,7
Médioalto 4,7 Médio 17,6 Médiobaixo 22,2 Baixo 39,8 Situac¸ão
profissional
Empregada 67,1 Desempregada 25,7 Donadecasa/estudante 7,2 Escolaridade(em
anos)
<9 27,5
9-12 54,5
>12 18,0 Paridade Primíparas 52,1 Multíparas 47,9 Tipodeparto Eutópico 56,3 Distócico 43,7 Consumode
tabaco
Sim 16,2
Não 83,8
Consumodecafé Sim 29,3
Não 70,7
Neonatos n=168(%) Sexo Masculino 56,3
Feminino 43,7 Reanimac¸ão Sim 6,0
Não 94,0
Peso(g) <2500 6,6 2500-4199 91,0
≥4200 2,4
Comprimento(cm) <50 63,5
≥50 36,5
Índiceponderal <2,50 18,8
≥2,50 81,2
Idadegestacional aonascer (semanas)
<37 4,2
≥37 95,8
concluíramastrêsondasdeavaliac¸ãoemtodasasvariáveis doestudoemcadaondadeavaliac¸ão.
Foram feitas as estatísticas descritivas de todas as variáveis do estudo em cada avaliac¸ão (tabela 2). Foram
encontradasassociac¸õessignificativasentreasvariáveisdo
estudonoinício(variac¸ãoderde−0,289,p<0,05,a0,652,
p<0,001).Nãofoiencontradaassociac¸ãoentreopesofetal
Tabela2 Estatísticasdescritivadasvariáveisdoestudocomotempo Gravidez
2◦trimestre 3◦trimestre Parto
Depressão n=172(%) n=165(%) n=160(%)
Nãodepressiva(EPDS<10) 75,6 75,8 76,3 Depressiva(EPDS≥10) 24,4 24,2 23,7
Ansiedade n=170(%) n=164(%) n=160(%)
Nãoansiosa(Idate<45) 84,1 76,8 79,9
Ansiosa(Idate≥45) 15,9 23,2 23,1
M DP M DP M DP
Pesofetal-neonatal 417,51 120,66 1722,36 397,96 3177,64 479,97 Sintomasdepressivos 6,78 4,38 6,48 4,39 6,17 4,84 Sintomasdeansiedade 36,48 8,98 37,77 10,28 36,66 10,32
DP,desviopadrão;EPDS,EscaladeDepressãoPós-partodeEdimburgo;Idate,inventáriodeansiedadetrac¸o-estado;M,média.
Efeitodadepressãoeansiedadematernapré-natal
sobreosresultadosdecrescimentoneonatal
A Mancova Bidirecional revelou efeitos multivariados sig-nificativos de ansiedade materna pré-natal sobre os resultadosdecrescimentoneonatal,Wilk’sLambda=0,91,
F (4,142)=3,29, p=0,013, p2=0,09. Os resultados
reve-laramefeitosunivariados daansiedadematernal pré-natal sobre o peso neonatal, o comprimento neonatal e o índiceponderalneonatal.Osneonatosdemãesansiosasno períodopré-natal mostrarammenor peso, comprimento e índiceponderalnonascimentodoqueosneonatosdemães nãoansiosasnoperíodopré-natal.Nãofoiencontradoefeito univariado significativo da ansiedade materna pré-natal sobreaidadegestacionalneonatalaonascer(tabela3).
Não foiencontrado efeito multivariado significativo da
depressãomaterna pré-natalsobre osresultados de
cres-cimento neonatal, Wilk’s Lambda=0,95, F (4,142)=1,92,
p=0,110,p2=0,05.
Efeitodadepressãoeansiedadematernasobre
astrajetóriasdecrescimentofetal-neonatal
apartirdo2◦trimestredegravidezatéo
nascimento
Importantes efeitos com relac¸ão ao tempo foram encon-trados sobre o peso fetal-neonatal, b=96,71, SE=1,71, IC de 95%=[93,33,100,08], p<0,001, tamanho do efeito
r=0,95.Do2◦
trimestredegravidezatéonascimento,houve aumentonopesofetal-neonatal,emmédia,97gramaspor semana.Alémdisso,foramencontradosefeitosdeinterac¸ão dossintomasdeansiedade etempo, b=2,65,SE=0,10,IC de95%=[2,45,2,86],p<0,001,tamanhodoefeitor=0,86. Osfetos-neonatos demães muito ansiosas mostraram um menoraumentodepesoapartirdo2◦trimestredegravidez
atéonascimentoqueosfetos-neonatosdemãespouco
ansi-osas(fig.1).Nãoforamencontradosefeitosimportantesdos
sintomasdaansiedadematernasobreopesofetal-neonatal.
Não foram encontrados efeitos importantes dos
sinto-masdedepressãomaternasobreopesofetal-neonatal.Da
mesmaforma,nãoforamencontradosefeitosdainterac¸ão
entreossintomasdedepressão dasmãese tempoe
efei-tosdainterac¸ãoentreossintomasdedepressãomaterna,
os sintomas de ansiedade materna e tempo. Os efeitos
deintercepc¸ãoealeatórios(intercepto+tempo;residuais)
foram estatisticamente significativos (todos p<0,001). O
teste de diferenc¸a de desvio mostrou que o modelo com
preditores (sintomas de depressão e ansiedade materna)
forneceu melhor adequac¸ão aos dados, 2(5)=138,87,
p<0,001.
Discussão
Considerando simultaneamente o efeito da depressão e ansiedade materna no período pré-natal, foi encontrado umefeitoindependentesignificativodaansiedadematerna pré-natalsobreos principaismarcadoresde resultadosde crescimento neonatal. Os neonatos de mães ansiosas no período pré-natalmostraram menor peso, comprimentoe índiceponderalnonascimentodoqueosneonatosdemães não ansiosas no período pré-natal. Esses resultados são compatíveiscom umapesquisa anteriorquerelata queos neonatosdemãesansiosasnasceramcommenorpeso, com-primentoeíndiceponderal.2Adicionalmente,considerando
simultaneamente a depressão e ansiedade materna, foi
encontradoumefeitodeinterac¸ãosignificativodossintomas
deansiedade maternae temposobreumprincipal
marca-dordecrescimentofetal-neonatal.Esseresultadosugereo
efeitodossintomasdeansiedadematernasobreas
trajetó-riasdecrescimentofetal-neonatalapartirdo2◦
trimestre
degravidezatéo nascimento.Osfetos-neonatosdemães
ansiosas mostraram ummenor aumento depeso, a partir
do 2◦ trimestre de gravidez atéo nascimento,do que os
fetos-neonatosdemãesnãoansiosas.Essesachados
suge-riramque a ansiedade maternaafetanegativamenteesse
importante marcador de trajetóriasnormativas de
cresci-mento fetal-neonatal a partir do período pré-natal até o
nascimento,mesmoaoconsiderarsimultaneamenteoefeito
dadepressãomaterna.Esseresultadoécompatívelcomuma
pesquisaanteriorqueconstatouummenoraumentodepeso
emfetos-neonatosdemãesansiosasqueosfetos-neonatos
depression
and
anxiety
,
fetal-neonatal
growth
457
Tabela3 Efeitodadepressãoeansiedadematernapré-natalsobreosresultadosdecrescimentoneonatal
Depressãopré-natal Ansiedadepré-natal Nãodepressiva Depressiva Nãoansiosa Ansiosa (n=114) (n=39) (n=122) (n=28)
Resultadosdecrescimento M DP M DP F df p2 M DP M DP F df p2
Peso 3213,74 465,79 3088,21 517,33 2,85 1,145 0,02 3.360,21 397,12 3.142,34 495,21 12,36b 1,145 0,08
Comprimento 48,66 2,19 48,18 2,35 1,24 1,145 0,01 48,96 2,09 48,43 2,27 5,11a 1,145 0,03
Índiceponderal 2,79 0,36 2,74 0,20 1,99 1,145 0,02 2,86 0,27 2,75 0,34 3,96a 1,145 0,03
Idadegestacionalaonascer 38,89 1,29 38,57 1,50 0,85 1,145 0,00 38,81 1,17 38,80 1,40 0,26 1,145 0,00
DP,desviopadrão;M,média.
Observac¸ão:Opesodamãeantesdagravidezeoconsumodetabacoecaféduranteagravidezforamincluídoscomocovariáveis.
a p<0,05.
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
2º trimestre 3º trimestre
Frequência de avaliações
Peso fetal/neonatal
Parto
Mães muito ansiosas Maes pouco ansiosas
552,37
538,81
3.075,83
2.270,79
Figura1 Trajetóriasdopesoestimadoparafetos-neonatosdemãesmuitoansiosasepoucoansiosas.
Vários mecanismos subjacentes foram sugeridos para explicar o efeito da ansiedade maternal sobre o cres-cimento fetal-neonatal. Mecanismos epigenéticos foram propostos como possíveis mediadores do efeito da ansie-dadepré-natalsobreocrescimentofetal-neonatal.Estudos sugeriram que a ansiedade pré-natal podealterar a fisio-logia fetal permanentemente, a saberuma hiperativac¸ão do eixo Hipotálamo Pituitária Adrenal (HPA).26,27 A
lite-ratura também sugeriu a hiperativac¸ão do HPA das mães
como um mediador do efeito da ansiedade materna
pré--natal sobre o crescimento fetal-neonatal.28 A ansiedade
pré-natalpodeserumfatordeestresseparamulheres
grá-vidas, estimular o eixo HPA a produzir maiores níveis de
glicocorticoides. Os glicocorticoides maternos podem ser
transduzidospara o feto pelo transporte transplacentário
epela liberac¸ão induzidapelo estressedehormônios
pla-centáriosna circulac¸ãofetal. Oaumentonocortisol fetal
contribuiparaamaturac¸ãodossistemasdosórgãos,
neces-sária para a sobrevida extrauterina. Contudo, os níveis
excessivosdeglicocorticoidefeto-placentáriopodem
resul-taremrestric¸ãodocrescimentointrauterino.28Alémdisso,
a ansiedade maternapré-natal tem sido associada a uma
reduc¸ãogeralnoconsumoalimentícioemenoringestãode
vitaminasessenciaise ácidos graxos (p. ex., ácidofólico,
vitaminaB12).29
As principais preocupac¸ões com relac¸ão ao baixo peso
aonascer,comprimentoeíndice ponderalsurgiramdevido
a seu efeito negativo sobre a saúde infantil, associada à
maior mortalidade perinatal: ventilac¸ão mecânica, apoio
mecânico deoxigênio, alimentac¸ão oral posterior,
retino-patia,displasiabroncopulmonar,pneumotórax,hemorragia
intraventricular e outras complicac¸ões pediátricas.30
Adi-cionalmente, mais problemas de desenvolvimento foram
identificadosemneonatoscombaixopesoaonascer,
inclu-sive problemas de atenc¸ão, cognic¸ão e funcionamento
neuromotor, aumento do risco de morbidez na primeira
infância.30
Algumas limitac¸ões podem ser destacadas. A natureza
voluntáriadaparticipac¸ãonoestudopodelevara umviés
deselec¸ão.Asmãesqueconcordaramemparticipare
con-cluirtodasasondasdeavaliac¸ãopodemseraquelasquese
sentemmaissatisfeitase envolvidascomaexperiênciada
gravidez.Apesar disso,nãofoiencontradadiferenc¸aentre
asparticipantesqueconcluírameaquelasquenão
concluí-ram todas as ondas de avaliac¸ão. Um maior tamanho da
amostrapodeaumentaropoderestatísticodaanálise.Uma
entrevistaclínicapadronizadaparaavaliardepressãoe
ansi-edadepodeaumentaravalidadedosresultados.Contudo,
ambasasmedidasmostraramboaconsistênciainterna.Os
fatoresde confusãonãoavaliados podemterinfluenciado
osefeitosdescritos.Contudo,algunsdessesfatores(pesoda
mãeantesdagravidez,fumoeconsumodecafédurantea
gravidez)foramcontroladosnaanálise.
Este estudo demonstra o efeito longitudinal
indepen-dentedaansiedadematernasobreosprincipaismarcadores
deresultadose trajetóriasdecrescimentofetal-neonatal,
considerandosimultaneamenteoefeitodadepressãoe
ansi-edadematerna. Issodestacouumaumentonanecessidade
deumaavaliac¸ãosistemáticadeansiedadedurantea
gravi-dez.Essesachadostambémsugeriramqueosfetosdemães
ansiosassãoaquelesque podemserbeneficiadospelo
cui-dadoindividualizadoemunidadesdecuidadoneonatal.
Podemserfeitassugestõesdepesquisa.Estudosfuturos
podemexplorarsimultaneamenteoefeitoindependenteda
depressãoeansiedadematernasobreoutrosmarcadoresde
crescimento, comportamentoe maturac¸ão fetal-neonatal.
Umapesquisafuturapodeexploraraindaopapelmediador
dosmecanismosepigenéticoseendofenotípicosnoefeitoda
ansiedadematernapré-natalsobreosresultadose
trajetó-riasdecrescimentofetal-neonatal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
EuropeudeDesenvolvimentoRegional[Feder]pormeiodo Compete2020nostermosdoAcordodeParceria (Poci-01-0145-Feder-007653). Este estudo tambémfoi patrocinado pelosFundosFederpormeiodoProgramaOperacional Fato-resdeCompetitividade---CompeteepelosFundosNacionais pormeiodaFundac¸ãoparaaCiênciaeTecnologia---FCTnos termosdoprojetoPTDC/SAU/SAP/116738/2010.
Referências
1.AnderssonL,Sundström-PoromaaI,WulffM,AströmM,BixoM. Implicationsofantenataldepressionandanxietyforobstetric outcome.ObstetGynecol.2004;104:467---76.
2.Field T, Diego M, Hernandez-Reif M, Schanberg S, Kuhn C, YandoR, et al. Pregnancy anxiety and comorbid depression andanger:effectsonthefetusandneonate.DepressAnxiety. 2003;17:140---51.
3.BeukeCJ,FischerR,McDowallJ.Anxietyanddepression:why andhowtomeasuretheirseparateeffects.ClinPsycholRev. 2003;23:831---48.
4.GroomeLJ, Swiber MJ, Bentz LS, HollandSB, Atterbury JL. Maternal anxiety during pregnancy: effect on fetal beha-vior at 38 to 40 weeks of gestation. J Dev Behav Pediatr. 1995;16:391---6.
5.DiegoMA, Field T, Hernandez-Reif M, Schanberg S, KuhnC, Gonzalez-Quintero VH. Prenatal depression restricts fetal growth.EarlyHumDev.2009;85:65---70.
6.DieterJN,FieldT,Hernandez-ReifM,JonesNA,LecanuetJP, SalmanFA,etal.Maternaldepressionandincreasedfetal acti-vity.JObstetGynaecol.2001;21:468---73.
7.AllisterL, Lester BM,CarrS, LiuJ. Theeffects ofmaternal depressiononfetalheartrateresponsetovibroacoustic stimu-lation.DevNeuropsychol.2001;20:639---51.
8.FuJ,YangR,MaX,XiaH.Associationbetweenmaternal psy-chological status and fetal hemodynamic circulation in late pregnancy.ChinMedJ(Engl).2014;127:2475---8.
9.Monk C, Myers MM, Sloan RP, Ellman LM, Fifer WP. Effects ofwomen’s stress-elicited physiologicalactivity and chronic anxiety on fetal heart rate. J Dev Behav Pediatr. 2003;24: 32---8.
10.DiPietro JA, Costigan KA, Gurewitsch ED. Fetal response to induced maternal stress. Early Hum Dev. 2003;74: 125---38.
11.Field T, DiegoM, Dieter J, Hernandez-Reif M, Schanberg S, KuhnC,etal.Prenataldepressioneffectsonthefetusandthe newborn.InfBehavDev.2004;27:216---29.
12.HoffmanMC,MazzoniSE,WagnerBD,LaudenslagerML,RossRG. Measuresofmaternalstressandmoodinrelationtopreterm birth.ObstetGynecol.2016;127:545---52.
13.MartiniJ,KnappeS,Beesdo-BaumK,LiebR,WittchenHU. Anxi-etydisorders before birthand self-perceived distress during pregnancy:associationswithmaternal depressionand obste-tric,neonataland earlychildhoodoutcomes.EarlyHumDev. 2010;86:305---10.
14.Field T, DiegoM, Dieter J, Hernandez-Reif M, Schanberg S, KuhnC, et al. Depressed withdrawn and intrusive mothers’ effects on their fetuses and neonates. Infant Behav Dev. 2001;24:27---39.
15.AshmanSB,DawsonG,PanagiotidesH,YamadaE,WilkinsonCW. Stresshormonelevelsofchildrenofdepressedmothers.Dev Psychopathol.2002;14:333---49.
16.CarterJD,MulderRT,BartramAF,DarlowBA.Infantsina neona-talintensivecareunit:parentalresponse.ArchDisChildFetal NeonatalEd.2005;90:F109---13.
17.Davis EP, Sandman CA. The timing of prenatal exposure to maternal cortisol and psychosocial stress is associa-ted with human infant cognitive development. Child Dev. 2010;81:131---48.
18.CondeA,FigueiredoB,TendaisI,TeixeiraC,CostaR,PachecoA, etal.Mother’sanxietyanddepressionandassociatedrisk fac-torsduringearlypregnancy:effectsonfetalgrowthandactivity at 20---22weeks ofgestation.J Psychosom ObstetGynaecol. 2010;31:70---82.
19.HenrichsJ,SchenkJJ,RozaSJ,vandenBergMP,SchmidtHG, SteegersEA, etal. Maternal psychological distress and fetal growth trajectories: the Generation R Study. Psychol Med. 2010;40:633---43.
20.HompesT,VriezeE,FieuwsS,SimonsA,JaspersL,VanBusselJ, etal.Theinfluenceofmaternal cortisoland emotionalstate during pregnancy on fetal intrauterine growth.Pediatr Res. 2012;72:305---15.
21.Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Developmentofthe10-item Edinburgh Postnatal DepressionScale.BrJPsychiatry.1987;150:782---6.
22.AreiasME,KumarR,BarrosH,FigueiredoE.Comparative inci-dence of depression in women and men, during pregnancy and after childbirth. Validation of the Edinburgh Postna-talDepression Scalein Portuguesemothers. Br JPsychiatry. 1996;169:30---5.
23.BiaggioAM,NatalicioL,SpielbergerCD.Thedevelopmentand validation ofanexperimental Portugueseform ofthe State--TraitAnxietyInventory. In:SpielbergerCD,Dias-GuerreroR, editors.Cross-culturalresearchonanxiety.Washington,D.C.: Hemisphere/Wiley;1976.p.29---40.
24.SpielbergerCD,GorsuchRL,LusheneR, VaggPR,JacobsGA. Manualforthestate-traitanxietyinventory.PaloAlto: Consul-tingPsychologistsPressInc.;1983.
25.HadlockFP,HarristRB,CarpenterRJ,DeterRL,ParkSK. Sono-graphicestimationoffetalweight.Thevalueoffemurlength in addition to head and abdomen measurements. Radiology. 1984;150:535---40.
26.Palma-GudielH, Córdova-PalomeraA, EixarchE,DeuschleM, Fa˜nanásL.Maternalpsychosocialstressduringpregnancyalters theepigenetic signature oftheglucocorticoidreceptor gene promoter in their offspring: a meta-analysis. Epigenetics. 2015;10:893---902.
27.HompesT,IzziB,GellensE,MorreelsM,FieuwsS,PexstersA, etal.Investigatingtheinfluenceofmaternalcortisoland emo-tionalstateduringpregnancyontheDNAmethylationstatusof theglucocorticoidreceptorgene(NR3C1)promoterregionin cordblood.JPsychiatrRes.2013;47:880---91.
28.Wadhwa PD, Garite TJ, Porto M, Glynn L, Chicz-DeMet A, Dunkel-SchetterC,etal.Placentalcorticotropin-releasing hor-mone (CRH), spontaneous preterm birth, and fetal growth restriction:aprospectiveinvestigation.AmJObstetGynecol. 2004;191:1063---9.
29.EmmettPM,JonesLR, GoldingJ. Pregnancydietand associ-atedoutcomesintheAvonLongitudinalStudyofParentsand Children.NutrRev.2015;73:154---74.
