JPediatr(RioJ).2017;93(5):439---441
www.jped.com.br
EDITORIAL
Brain-focused
care
in
the
neonatal
intensive
care
unit:
the
time
has
come
夽
,
夽夽
Cuidado
neurológico
na
unidade
de
terapia
intensiva
neonatal:
chegou
a
hora
Krisa
Page
Van
Meurs
∗e
Sonia
Lomeli
Bonifacio
StanfordUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofPediatrics,DivisionofNeonatalandDevelopmentalMedicine,PaloAlto, Califórnia,EstadosUnidos
As taxas de sobrevida de neonatos extremamente pre-maturos e recém-nascidos a termo gravemente doentes melhoraramdeformaconstantenasúltimasdécadas; con-tudo, esses mesmos bebês continuam a apresentar altas taxasderesultadosadversosnodesenvolvimento neuroló-gico,comimpactosportodaavida.Ocuidadoneurológico é umaevoluc¸ãodesejada docuidadoneonatal após déca-das de foco na sobrevida e na ampliac¸ão dos limites da viabilidade. A neurologia neonatal e o cuidado neurocrí-tico neonatal são subespecialidades em crescimento que buscamatendermelhoràsnecessidadesdosneonatos com ou em risco de comprometimento neurológico por meio da integrac¸ão de práticas de cuidado intensivo neonatal como cuidadoneurológicoobjetivo.O desenvolvimentoe aaplicac¸ãodomonitoramentoneurológiconoleito contri-buíramsignificativamente parao focoaprimoradoe nossa capacidadedemonitorareprestarcuidadosaesses neona-tosvulneráveis.Omonitoramentoneurológiconãoinvasivo com técnicas como o eletroencefalograma de amplitude integrada(aEEG)eaespectroscopiadeinfravermelho pró-ximo(NIRS)permitemoexameeaavaliac¸ão porparte de enfermeirosemédicosneonataisnoleito.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.002
夽 Comocitaresteartigo:VanMeursKP,BonifacioSL.Brain-focused
care in the neonatalintensive care unit:the timehas come. J Pediatr(RioJ).2017;93:439---41.
夽夽VerartigodeVarianeetal.naspáginas460---6.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:vanmeurs@stanford.edu(K.P.VanMeurs).
Nestaedic¸ãodoJornaldePediatria,Varianeetal.1 des-crevemumestudodecoorteprospectivocom23neonatos prematurosdemenosde31semanase17recém-nascidosa termocomencefalopatiahipóxico-isquêmica(EHI).Os indi-víduosforammonitoradoscomoaEEG,comaavaliac¸ãoda atividadedefundo,dociclosono-vigília(CSV)edapresenc¸a deconvulsõesnosdias1,2e3devida.Nogrupoprematuro, opadrãodefundoanormaleaausênciadeciclossono-vigília foramosachadosdoaEEGassociadosaoóbitoouaanomalias gravesnoultrassomcraniano.Opadrãodefundoanormalfoi definidocomobaixavoltagemdescontínua,surto-supressão, altavoltagemcontínuaoutrac¸oplano.NogrupocomEHI,as convulsõeseotempomaiorderetornoaotrac¸onormalde fundoforamascaracterísticasdoaEEGassociadasaoóbito eàsanomaliasnaressonânciamagnética.
OsachadosdapesquisadeVarianeetal.1sãoadicionados aumcorpodeevidênciascadavezmaiorquejustificaouso deaEEGnaunidadedeterapiaintensivaneonatal.OaEEG foidesenvolvidoprimeiramentecomoumaferramentapara avaliaraprofundidade daanestesia em cirurgias, fornece umaavaliac¸ãoemtemporealdaatividadecerebraldurante aexposic¸ãoaagentesanestésicos.Osdispositivosde moni-toramentodoaEEGatualmenteexibemumcanallimitado doEEG,bemcomoumtrac¸oresumidodoaEEG,oque per-miteaavaliac¸ãodaatividadedefundo,exibeasalterac¸ões aolongodotempoe examinaaexistênciade convulsões. Oprimeirosistemadeclassificac¸ãodefundo,desenvolvido porHellström-Westas,tevecomobaseoreconhecimentode padrõesparadiferenciarcincocategorias:voltagemnormal contínua, voltagem normal descontínua, surto-supressão, baixavoltagem contínuae trac¸oplano.2 Outrométodode
440 VanMeursKP,BonifacioSL
classificac¸ãofoidesenvolvidoporalNaqueebcombaseem critériossimplesdevoltagem.3Maisinterpretac¸ões coeren-tesforamconstatadascomoscritériossimplesdevoltagem doquecomoreconhecimentodepadrõesemumestudo;4 contudo,o sistemadeclassificac¸ãodereconhecimentode padrões continua a ser amplamente usado. O aEEG mos-trouboaconcordânciacomaclassificac¸ãodefundodoEEG quando estudado em neonatos a termo com EHI,5 porém nenhumacomparac¸ãosemelhantefoifeitaemneonatos pre-maturos.Osnascidosatermo comencefalopatianeonatal foramumdosprimeirosgruposdediagnósticoaserem estu-dadoscom aEEG. Vários estudosprecoces do aEEGfeitos antesdousodahipotermiaterapêuticadeterminaramque ospadrõesdefundoanormaissãoumavariávelpreditorado resultadoemneonatoscomEHI.Dessaforma,opadrãode fundodoaEEGanormalemmenosdeseishorasdeidadefoi usadocomocritériodeelegibilidadeemváriosensaios clí-nicosdehipotermiaterapêuticaparaEHI.6,7Thoresenetal. fizeramumimportanteestudodeaEEGcontínuopor72horas emneonatos atermo comEHIem recém-nascidos resfria-dos(n=43)enãoresfriados(n=31).8Foiconstatadoqueo tempoderecuperac¸ão atéatingir opadrãode fundo nor-malfoiamelhorvariávelpreditoradoaEEGderesultados anormais aos18 mesesde idade. Nessaanálise, o padrão de fundo normal incluiu tanto a voltagem normal contí-nuaquantoavoltagemnormaldescontínua.Neonatoscom umbomresultadotratadoscomnormotermiaapresentaram trac¸osnormaisem até24horas,aopassoqueaqueles tra-tadoscomhipotermiaapresentaramtrac¸osnormaisematé 48horas.Massaroconfirmouoaltovalorpreditivopositivo do fundo anormal do aEEG no resultado adverso na alta hospitalar.9 Os CSVs estiveram presentes nomomento do reaquecimento em 58% dos pacientes e todos apresenta-ram resultado favorável, ao passoque nenhum bebêcom resultadoadversoapresentouCSVnomomentodo reaque-cimento.Umametanálisedeoitoestudoscom neonatosa termo com EHIconcluiu que o aEEG apresentou sensibili-dade geral de91% (IC de95%, 87-95) e especificidadede 88%(ICde95%,84-92)parapreverresultadosruins.10Uma metanáliserecentede31 estudosde aEEGconcluiu quea surto-supressão,abaixavoltagemcontínuaeotrac¸oplano sãoospadrõesdefundo doaEEGquepreveem commaior precisão as sequelas de longo prazo no desenvolvimento neurológico.11
Devidoaoaltoriscodeatrasonodesenvolvimento neu-rológico em neonatos extremamente prematuros, foram buscadosmétodosparaavaliarorisco.Supõe-sequea etio-logiadalesãocerebralprematurasejamultifatorial,inclua eventosno período periparto, bem como lesão da massa brancaadquirida,inflamac¸ãoeinfecc¸õesquepodemocorrer no curso da internac¸ão. Avaliac¸ões úteis incluíram esco-res de risco clínico, diagnóstico neurológico por imagem e func¸ão cerebral precoce. Como a func¸ão cerebral neo-natal pode ser prontamente avaliada pelo aEEG, ela foi intensamenteinvestigadacomoferramentaprognóstica.O padrãodefundo,ociclosono-vigíliaeasconvulsõesforam usados como prognóstico em diversos estudos que apre-sentaramboacorrelac¸ãocomoresultado.12,13 Umsistema depontuac¸ãopara avaliarobjetivamente a maturac¸ão do desenvolvimentoem idadesgestacionais epós-nataiscada vez maiores foi desenvolvidopor Burdjalov et al.14 O sis-temadepontuac¸ãousamedidasdecontinuidade,presenc¸a
de variac¸ões cíclicas, grau de depressão daamplitude da voltagem e largurade banda. A pontuac¸ão cíclica parece teracorrelac¸ãomaisaltacomaidadepós-concepcionale foiconsideradaomelhorsinaldematurac¸ãocerebral.Uma metanáliserecentedaprecisãoprognósticadeaEEGouEEG precoce (com até sete dias de vida)para prever o resul-tadododesenvolvimentoneurológicoem1-10anosdeidade concluiu que essas medidas têm o potencial de prever o resultadododesenvolvimentoneurológicotardio;contudo, houveheterogeneidadesubstancialentreestudoscom dife-rentesvariáveiseresultadosprognósticos.15Elesconcluíram quesãonecessáriosestudosdealtaqualidadeparaconfirmar essesachados.
Brain-focusedcareintheneonatalintensivecareunit:thetimehascome 441
queémaiscaro,exigetécnicosdeEEGespecializadospara fazerasgravac¸õeseneurofisiologistasparainterpretá-las. Glassetal.incentivamneurologistaspediátricosa aprende-remainterpretaroaEEGparamelhoraracomunicac¸ãoea coordenac¸ãodoscuidadosnoleito.18
Atualmente,ocuidadoneurológicoépossívelnasUTINs equipadas com técnicas de monitoramento neurológico, como aEEG e NIRS. A questão fundamental inevitável é se o uso dessas técnicas de monitoramento neurológico melhoraráosresultadosdelongoprazododesenvolvimento neurológico. O uso mais amplo de aEEG tem o potencial deaumentaraidentificac¸ãodeconvulsões,reduziracarga de convulsões e, possivelmente, minimizar a exposic¸ão a medicamentosanticonvulsivoseidentificarprecisamenteos pacientescomconvulsõeseletrográficas.Duasinvestigac¸ões recenteslidaramcomaquestãodeseotratamento agres-sivodasconvulsõesneonataisreduzalesãocerebral.19,20Van Rooij etal.constataram umarelac¸ão significativaentrea durac¸ãodasconvulsõese osescoresdegravidadedaRMI, o que justifica a suposic¸ão de que as convulsões pioram alesão cerebral existente.19 Umestudo deSrinvasakumar etal.comparouneonatosquereceberamtratamentocontra convulsõeseletrográficascom aquelesquereceberam tra-tamento somente contra convulsões clínicas; a carga de convulsões,osachados daRMIe o resultado do desenvol-vimento neurológico melhoraram na coorte que recebeu tratamento contra convulsões eletrográficas.20 Esperamos ansiosamente estudos clínicos adicionais que usem técni-casdemonitoramentoneurológico,comoaEEGeNIRS,que nosfornecerãoevidênciasdecomoessastecnologiaspodem sermaisbemusadasparaaprimoraraspráticasdecuidado intensivoereduziralesãocerebral.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.VarianeGF, MagalhãesM, Gasperine R, Alves HC, Scoppetta TL,FigueredoRJ,etal.Earlyamplitude-integrated electroen-cephalographyformonitoring neonatesathigh riskfor brain injury.JPediatr(RioJ).2017;93:460---6.
2.Hellström-WestasL,RosénI,deVriesLS,GreisenG. Amplitude--integratedEEGclassificationandinterpretationinpretermand terminfants.NeoReviews.2006;7:e76---87.
3.alNaqeebN,EdwardsAD,CowanFM,AzzopardiD.Assessment ofneonatalencephalopathybyamplitude-integrated electro-encephalography.Pediatrics.1999;103:1263---71.
4.ShellhaasRA,GallagherPR,ClancyRR.Assessmentofneonatal electroencephalography(EEG)backgroundbyconventionaland
twoamplitude-integratedEEGclassificationsystems.JPediatr. 2008;153:369---74.
5.Hellström-Westas L. Comparison between tape-recorded and amplitude-integratedEEGmonitoringinsicknewborninfants. ActaPaediatr.1992;81:812---9.
6.Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxialencephalopathy.NEnglJMed.2009;361:1349---58.
7.GluckmanPD,WyattJS,Azzopardi D,BallardR,EdwardsAD, FerrieroDM,etal.Selectiveheadcoolingwithmildsystemic hypothermiaafterneonatalencephalopathy:multicentre ran-domisedtrial.Lancet.2005;365:663---70.
8.ThoresenM,Hellström-WestasL,LiuX,deVriesLS.Effectof hypothermiaonamplitude-integratedelectroencephalogramin infantswithasphyxia.Pediatrics.2010;126:e131---9.
9.Massaro AN, TsuchidaT, Kadom N, El-Dib M,Glass P, Baum-gartS,etal.aEEGevolutionduringtherapeutic hypothermia andpredictionofNICUoutcomeinencephalopathicneonates. Neonatology.2012;102:197---202.
10.SpitzmillerRE,PhillipsT,Meinzen-DerrJ,HoathSB. Amplitude--integrated EEG is useful in predicting neurodevelopmental outcome infull-terminfantswithhypoxic-ischemic encepha-lopathy:ameta-analysis.JChildNeurol.2007;22:1069---78.
11.AwalMA,LaiMM,AzemiG,BoashashB,ColditzPB.EEG back-groundfeatures thatpredictoutcomeintermneonates with hypoxicischaemicencephalopathy: a structuredreview. Clin Neurophysiol.2016;127:285---96.
12.Klebermass K, Olischar M, Waldhoer T, Fuiko R, Pollak A, WeningerM.Amplitude-integratedEEGpatternpredictsfurther outcomeinpreterminfants.PediatrRes.2011;70:102---8.
13.Wikström S,Pupp IH,RosénI,Norman E, FellmanV,Ley D, etal.Earlysingle-channelaEEG/EEGpredictsoutcomeinvery preterminfants.ActaPaediatr.2012;101:719---26.
14.BurdjalovVF,BaumgartS,SpitzerAR.Cerebralfunction moni-toring: a new scoring system for the evaluation of brain maturationinneonates.Pediatrics.2003;112:855---61.
15.FogtmannEP,Plomgaard AM,GreisenG, GluudC.Prognostic accuracyofelectroencephalogramsinpreterminfants:a syste-maticreview.Pediatrics.2017:139,pii:e20161951.
16.ShellhaasRA, SoaitaAI,Clancy RR. Sensitivityof amplitude--integratedelectroencephalographyforneonatalseizure detec-tion.Pediatrics.2007;120:770---7.
17.ShahNA,VanMeursKP,DavisAS.Amplitude-integrated electro-encephalography:asurveyofpracticesintheUnitedStates.Am JPerinatol.2015;32:755---60.
18.Glass HC, Wusthoff CJ, Shellhaas RA. Amplitude-integrated electro-encephalography:thechildneurologist’sperspective. JChildNeurol.2013;28:1342---50.
19.vanRooijLG,ToetMC,vanHuffelenAC,GroenendaalF,Laan W, Zecic A, et al. Effect of treatmentofsubclinical neona-talseizuresdetectedwithaEEG:randomized,controlledtrial. Pediatrics.2010;125:e358---66.
