Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 26(3):135-139, ju l-set, 1993
E D I T O R I A L
D O E N Ç A P O R H I V N A Á F R I C A
A m aio ria dos in d iv íd u o s in fectad o s co m H IV no m und o v iv e , atu alm en te, ab aix o do S aara, na África. A s estim ativ as v a ria m q u an to ao n ú m ero exato, p o rq u e a v ig ilâ n c ia e p id e m io ló g ic a é geralm ente in sig n ific a n te e in co m p leta. C o n tu d o , parece q u e, ap ro x im a d am en te, en tre seis e dez m ilhões d e a d u lto s e crian ças j á estão infectado s. Q ualquer q u e seja a estim ativ a, ela é u m g ra n d e desastre p a ra o serv iço d e saú d e e, em m uitas áreas, o H IV to m o u -s e u m a ca u sa p rin cip a l (evitável) d e m o rte p re m a tu ra 7.
E sfo rço s e n o rm e s estão sen d o feito s p ara c o n t r o l a r a t r a n s m i s s ã o . I n f e l iz m e n t e , a s o r o p r e v a l ê n c i a a i n d a e s t á c r e s c e n d o dram aticam ente em m u itas áreas e é e v id en te que, sem u m a v a c in a , m u ito s m ilh õ es d e n o v o s casos de infecção o c o rre rã o n a Á frica, n o s p ró x im o s anos. Q uanto s c a so s m a is é d ifíc il p re d iz e r, m as, fin alm en te, u m eq u ilíb rio será alcançado, qu ando o n úm ero d e n o v o s casos se e q u ip arar ao n úm ero de m o rtes re la cio n ad a s ao H IV . Isto p o d e estar ocorrend o n o Z aire ; a so ro p rev alên cia em K in sh asa parece ter-se estab ilizad o ab aix o d e 10% , em b o ra tal e s ta b ilid a d e p o ssa e s ta r m a sc a ra n d o u m a epidem ia ativ a 3. E m o u tro s cen tro s u rb a n o s, a so ro p rev alên cia c o n tin u a a se elev a r e n ão h á ev idên cia d e q u e a lg u m a estab ilização ten h a sido alcançada. E m N a iro b i, Q u ên ia , a infecção p o r H IV , n u m a c lín ica d e p ré -n atal, su b iu de 6 ,5 % em 1989 p a ra 13% em 19 91 20. E m B la n ty re , M alaw i, a so ro p re v alên c ia su b iu d e 2 % em 1985 p ara 23 % em 1990 e a c red ita-se q u e ain d a esteja crescen d o 6. Em K ig ali, R u an d a, 3 3 ,9 % das m u lh eres g rá vid as em 1992 e ra m so ro p o sitiv a s15. In ev itav elm en te, a ep idem ia está se esten d e n d o às p o p u laçõ es ru rais a p a rtir desses focos u rb a n o s. E m 1991, 2 ,5 % do s ad u lto s, n as áreas ru rais d a reg ião d e M w an za, T an zânia, e ra m so ro p o sitiv o s e h av ia u m a ev iden te in clin ação n a so ro p re v a lê n c ia das áreas urb anas para as ru ra is2. N a C o sta do M arfim , em 1989, 4 ,9 5 % d o s a d u lto s d as áreas ru rais eram H IV p o sitiv o s, en q u a n to a so ro p re v alên c ia p ara as áreas u rb a n a s, e x c lu in d o a ca p ital, era d e 7 ,3 %4.
O q u e a c o n te ce co m o s in d iv íd u o s, u m a vez in fectad o s co m o H IV ? E m b o ra relativ am en te
R e c e b i d o p a r a p u b l i c a ç ã o e m 3 0 / 0 8 / 9 3 .
H I V D I S E A S E I N A F R I C A
T h e m ajo rity o f in d iv id u a is in fected w ith H IV in the w o rld at th e m o m en t liv e in su b -S ah aran A frica. E stim ates v ary as to the ex act n u m b e r becau se ep id em io lo g ical su ry eillan ce is g en erally p o o r and in co m p lete. N ev erth eless it ap p ears th at so m ew h ere betw een 6 to 10 m illio n a d u lts an d c h ild re n are alre ad y in fected. W a te v er th e fig u re it is a m ajo r health -care d isaster and in m any areas H IV has becom e a lead in g (p rev en tab le) cau se o f p rem atu re death 7.
En o rm o u s effo rts are b eing dev oted to co ntro lling tran sm issio n . U n fo rtu n ately sero p rev ale n ce is still in creasin g d ram atic ally in m any areas an d it is clear
th at w ith o u t a vaccin e m an y m illio n s o f n ew cases o f in fectio n w ill o cc u r in A frica o v e r th e n ex t few years. H o w m an y m o re is d iffic u lt to p re d ic t b u t ev en tu ally an e q u ilib riu m w ill b e re ach ed , w hen the n u m b er o f n ew cases eq u alls th e n u m b er o f H IV - re lated death s. T h is m ay b e o c c u rrin g in Z aire; the sero p rev alen ce in K in sh asa seem s to h av e stab ilised b elo w 10% alth o u g h such stab ility m ay b e m asking a d y n a m ic e p id e m ic 3. In o th e r u rb a n c e n tre s sero p rev alen ce co n tin u es to rise an d th e re is no
ev id en ce o f any p lateau h av in g y et b een reached. In N a iro b i, K enya H IV in fec tio n in o n e an ten atal clinic ro se fro m 6 .5 % in 1989 to 13% in 1 9 9 120. In B lan ty re, M alaw i, sero p rev ale n ce h as risen fro m 2 % in 1985 to 23 % in 1990 and is still b eliev ed to be risin g 6. In K igali, R w a n d a 3 3 .9 % o fp re g n a n tw o m e n in 1992 w e re s e ro p o s itiv e 15. In e v ita b ly the epidem ic
is sp read in g in to ru ral p o p u la tio n s fro m th ese urb an foci. In 1991, 2 .5 % o f ad u lts in ru ra l areas o f M w an za re g io n , T an z an ia w e re se ro p o sitiv e and th ere w as a c lea r g ra d ie n t in sero p rev ale n ce fro m u rb a n to ru ral areas2. In th e Iv o ry C o ast in 1989, 4 .9 5 % o f ad u lts in ru ral areas w e re H IV p o sitiv e w h ilst th e sero p rev ale n ce fo r u rb a n areas ex clu d in g th e capital w as 7 .3 %4.
Editorial. Gilks CF. H IV disease in Africa. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 26:135-139, jul-sel, 1993.
p o u ca p esq u isa ten h a sid o feita so b re p ro b lem as clín ico s, asso cia d o s à im u n o ssu p ressão p o r H IV , dad os su ficien tes se en co n tram d isp o n ív eis para que se p o s s a o b s e r v a r a lg u m p a d r ã o g l o b a l . In d ep en d en tem en te do fato de as elites educad as serem d esp ro p o rcio n alm en te afetad as, a m aio ria do s casos so ro p o sitiv o s é p o b re e vi ve em am bien tes su p erlo tad o s e in salu b res, o n d e são intensam ente expostos a agentes entéricos e respiratórios altam ente p ato g ên ico s. O H IV la ten te to m a o indivíd uo p artic u la rm en te p ro p e n so a alg u n s desses agentes, e infecções n ão -o p o rtu n ista s p re d o m in a m 13. U m a vez d o en te, os ú n ico s serv iço s m édicos d isp o n ív eis são os h o sp itais g o v ern am en tais, su p erlo tad o s e sem re cu rso s, o s q u ais, em m u ito s países africanos en d iv id ad o s, são d ificilm en te capazes d e fu ncio nar. N essas circ u n stâ n cias, p o u co s p acien tes p arecem so b re v iv e r o b astan te p ara d ese n v o lv e r acen tuada im u n o s s u p re s s ã o . M o rte p re c o c e , n u m a fa se re la tiv a m e n te in icial n a h istó ria n atu ral d a infecção p elo H IV , em v ez d e m o rte rá p id a , co m acelerado declínio da fu n ção im u n e, p o d e estar, p o rtan to , o c o rre n d o 10.
D ian te d essa ex p o sição , a tu b erc u lo se8 e as doenças pneu m o có cicas14 são altam en te prevalentes. E m b o ra se su p o n h a, g eralm en te, que a m aio ria das tu b ercu lo ses seja reco rre n te, dad os p relim in ares de N a ir o b i in d ic a m q u e m u ito s p a c ie n te s são ag u d am en te in fectad o s ou re in fectad o s. Infecções e n te ro b a c te ria n a s, em p a rtic u la r a
Salmonella
typhimurium,
o u tras salm o n elas e sh ig u elas sãoc o m u n s e fr e q ü e n te m e n te d is s e m in a m e se a p re s e n ta m c o m b a c te re m ia 12. In fe c ç õ e s p o r
Staphylococcus aureus
s ã o f r e q ü e n t e s ,h a b i t u a l m e n t e l o c a l i z a d a s n a p e l e , m a s , o c a s i o n a l m e n t e , c a u s a n d o p i o m i o s i t e 17.
Criptosporidium
é o ag e n te p ato g ên ic o m aisco m u m en te id en tificad o ein p acien tes co m d iarréia crô n ic a e en fraq u e cim e n to e p o d e ser re sponsável p o r até 5 0% d o s c a so s18. E m b o ra a fo n te n ão seja clara, in fecção p elo
C. parvum é
endêm ica em m u ito s am b ien tes e é u m a causa im p o rtan te de ' d iarréia em crian ças im u n o co m p eten tes16.D e fo rm a co n tra stan te, as infecções oportunistas típ ic as d e A ID S n o s p aíses in d u strializ ad o s são ra ras. P n e u m o n ia p n e u m o c ístic a foi raram en te en co n trad a n u m a g ra n d e série de au tó p sias na C osta do M a rfim 1. M ico b ac térias atíp icas são, tam bém , m u ito in co m u n s e a d o en ça p elo v íru s cito m egálico
do n e o n the clin icai p ro b lem s asso c ia te d w ith H IV im m u n o su p p ressio n e n o u g h d ata a re a v a ila b le to see som e o v erall p a tte m . R eg ard le ss o f w h e th e r the ed ucated elites are d isp ro p o rtio n a te ly affected m o st sero p o sitiv e cases are p o o r, and liv e in o v ercro w d e d and insan itary enviro nm ents w h ere th ey are in ten sely
ex p o sed to h ig h -g ra d e e n te ric a n d re sp ira to ry path o g en s. U n d e rly in g H IV m ak es th e in d iv id u al p artic u la rly p ro n e to cé rta in o f th e se an d n o n - o p p o rtu n istic in fectio n s p re d o m in a te 13. O n ce sick th e o n ly a v a ila b le m e d ic a i s e r v ic e s a r e th e ov ercro w ded and un d erfu n d ed g o v em m en t hosp itais w ich in m any d eb t-rid d e n A frican c o u n trie s are barely able to fu n ctio n . U n d e r th ese circ u m sta n ces
few p atien ts seem to su rv iv e lo n g e n o u g h to d ev elo p m ark ed im m u n o su p p ressio n . E a rly d e a th , at a rela tiv ely early p h ase in th e n a tu ra l h isto ry o f H IV , ra th e r th an rap id d eath , w ith ac celerated d ec lin e o f im m une fu n ctio n , m ay th e re fo re b e o c c u rin g 10.
W ith s u c h e x p o s u r e t u b e r c u l o s i s 8 a n d p n e u m o c o c c a l d is e a s e 14 a re h ig h ly p re v a le n t. A lth o u g h it is g en erally assu m ed th a t m o st T b is recu rren t p re lim in ary d ata fro m N a iro b i in d icate
th at m any p atien ts are acu tely in fected o r rein fected . E n tero b acteria l in fectio n s, in p a rtic u la r
Salmonella
typhimurium
o th e r n o n -ty p h i s a lm o n e lla e andS hig ellae, are co m m o n an d o ften d issem in ate and p resen t w ith b ac te ra e m ia 12.
Staphylococcus aureus
ctio n s are freq u en t, u su ally lo calised to th e sk in b u t o c c a s i o n a l l y c a u s in g p y o m y o s i t i s 17.
Crytosporidium
is th e c o m m o n e s t id e n tifie dp ath o g en in p atien ts w ith ch ro n ic d ia rrh o e a and w astin g and m ay acco u n t fo r u p to 5 0% o f ca ses18. W h ilst th e so u rce is u n clea r C.
parvum
is en dem ic in m o st en v iro n m e n ts an d an im p o rta n t cause o f d iarrh o ea in im m u n o c o m p e ten t c h ild re n 16.In m ark ed c o n tra st the o p p o rtu n istic infectio ns typical o f A ID S in in d u stria lise d c o u n trie s a re rare.
Editorial. Gilks CF. H IV disease in Africa. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 26:135-139, ju l-set, 1993.
n ão é v ista co m freq ü ên cia. S om ente a to xoplasm ose p a re c e s e r s ig n ific a tiv a e m u ito s ad u lto s H IV p o sitiv o s ap re se n ta m so ro lo g ia reativ a5. Lesões p o d e m , ta m b é m , s e r v is ta s , c o m u m e n te , em au tó p sias.
C o m o o s serv iç o s d e saú d e p o d em ag ü en tar? A A fric a N e g ra , co m o u m a re g iã o , ap resen ta o m en or g asto c o m saú d e
per capita
no m u ndo21 e é, p a r tic u la r m e n te , in c a p a z d e re s p o n d e r a um p ro b le m a d esta m ag n itu d e. P o u co s estu d o s fo ram o rg a n iz a d o s, a in d a, p a ra se v e rific a r o im pacto q ue as d o en ças re la cio n ad a s ao H IV estão causando na d istrib u iç ã o do s serv iç o s d e saú d e, n um a região o n d e é co m u m en c o n tra r 50 %, ou m ais, de pacientes in tern ad o s, so ro p o sitiv o s. R elatam os, recentem ente, q u e a d o en ç a p o r H IV p o d e estar co m eçan d o a afetar os serv iç o s d e saú d e d isp o n ív eis para os adultos H IV n e g a tiv o s, q u e se ap resen tam no h o sp ital de N a iro b i, d ev id o ao d eslo cam en to e à d ilu iç ão dos re c u rs o s d is p o n ív e is 11. U m a ação d rá s tic a é o b v ia m e n te n ec essária . U m a solução p ossível é d iv id ir os c u id a d o s n ecessário s en tre h o sp itais, p ara o s p ro b le m a s ag u d o s tra tá v e is, tais co m o Tb p u lm o n a r o u p n e u m o n ia p n e u m o c ó c ic a ; e a co m u n id ad e , co m cu id ad o s d o m iciliares p ara as d o en ças crô n ic a s e te rm in a is10.Q u ais são as liçõ es p a ra o B rasil? O s dad os da A frica so b re so ro p re v alên c ia m o stram com o, rápida e p ro fu n d a m e n te , a in fecção p o r H IV p o d e p en e trar n as c o m u n id ad e s p o b re s e v u ln eráv eis; e refo rçam a n ec essid ad e d e se p re v e n ir a tra n sm issão do v íru s, p o r q u a isq u e r m eio s p o ssív eis. A v ig ilân cia clínica p a ra A ID S n ão é co n fiá v el em reg iõ es, o n d e m uita d o e n ç a p o r H IV se a p r e s e n t a e m a d u lto s s o ro p o sitiv o s, d a m esm a m an eira q u e em pacientes H IV n eg a tiv o s; o m elh o r p o d eria ser feito através d a m o n ito ra ç ã o d as tax as d e H IV em ad m issões ag u d a s9. T u b e rc u lo se é u m g ra n d e pi ob lem a e p o d e ser re sp o n sá v el p o r até 4 0% d a m o rb id ad e e da m o rtalid ad e. A q u im io p ro fila x ia p o d e p re v en ir a re ativ açã o d a d o en ç a, m as n ão irá alterar a ten dên cia a c e n t u a d a p a r a i n f e c ç ã o a g u d a , e a s u a i m p le m e n ta ç ã o p o d e s e r o p e r a c io n a lm e n te im p o ssív e l. A d o en ça p n eu m o có cica é um pro b lem a co m u m q u e não tem sid o m u ito focalizad o. V isto ser e le o ú n ic o e p rin c ip a l ag en te p ato g ên ico re la cio n ad o ao H IV , evitável p o rv a cin açã o , dev eria ser u m a p rio rid a d e estab elecer a eficácia desta e q u em p o d e se b e n e fic ia r d ela. U m tratam ento
ap pears to b e im p o rtan t and m an y H IV p o sitiv e ad u lts h av e reactiv e sero lo g y 5; lesio n s m ay also be seen co m m o n ly at au to p sy .
H o w can the h ea lth serv ices cop e? B lack A frica has as a re g io n th e lo w est p e r cap u t sp en d in g on health in the w o rld 21 an d is sin g u larly u n ab le to resp o n d to a p ro b lem o f th is m ag n itu d e. F ew studies h av e y et been set up to lo o k at the im pact H IV related d iseases a re h av in g on h ealth -care d eliv ery , in a re g io n w h e re it is co m m o n to find 50
%
o r m o re o f m ed icai in -p atien ts are seropositive. W e re p o rted re cen tly th at H IV disease m ay be startin g to affect h ealth care av a ila b le to H IV - n eg ativ e a d u lts p re sen tin g to h o sp ital in N a ro b i by disp lacem en t and d ilu tio n o f av a ila b le re so u rc e s11.D rastic actio n is clearly n ecessary . O n e p o ssib le so lu tio n is to sp lit care b etw een h o sp itais, fo r the
acute treatab le p ro b lem s such as p u lm o n ary T b o r pn eum ococcal p n eu m o n ia; and the co m m u n ity w ith h o m e-b ased care fo r th e c h ro n ic an d en d -sta g e disease s10.
W h a t a r e th e le s s o n s f o r B r a z il? T h e sero p rev alen ce d ata fro m A fric a sh o w ju s t h o w fast an d deep H IV in fec tio n can p e n e trate in to p o o r and v u ln erab le co m m u n ities; and re ín fo rce the need to
p re v en t v iral tran sm issio n by w h a te v e r m eans possible. C linicai surv eillance fo r A ID S is unreliable in re g io n s w h e re m uch H IV disease p re sen ts in sero p o sitiv e ad u lts in th e sam e w ay as in H IV n eg ativ e p atien ts; it m ay b est b e d o n e by m o n ito rin g H IV rates in acu te a d m issio n s9. T u b ercu lo sis is a m ajo r p ro b lem and m ay ac co u n t fo r up to 40% o f m o rb id ity and m o rtality . C h em o p ro p h y lax is m ay
p rev en t re activ atio n o f d isease b u t w ill n o t alte r the m arked tendency fo r ac u te in fec tio n an d m ay be o p e r a t i o n a l l y i m p o s s i b l e to im p le m e n t . P neu m ococcal d isease is á co m m o n p ro b le m that has n o t receiv ed m uch fo cus. A s th e o n ly m ajor H lV -related p ath o g en p re v e n ta b le by v accin atio n , it should b e a p rio rity to estab lish h o w effectiv e this is and w h o m ay b en e fit fro m it. P ro m p t an d early
Editorial. Gilks CF. H IV di.\ease in África. Revista da Sociedade Brasileira de íAedicina Tropical 26:135-139, jul-set, 1993.
im ediato e p re co ce d a salm o n ela p o d e reduzir, sig n ificativ am en te, a m o rta lid a d e 11. U n .a tera pia esp ecífica p ara as d o en ças m ais raras relacionad as ao H IV , co m o m en ingite criptocócica, deve dependei' d e re cu rso s lo c a is19, e alg u n s h o sp itais do go v ern o p o d em ser incapazes d e tra ta r g ra n d e n ü m ero de casos. U m a d ire triz clara de c o n tro le d ev eria ser elab o rad a p elo s h o sp itais que en fren tam g ra n d e n ú m ero d e p acie n tes so ro p o sitiv o s pobres.
N ão h á com o ev ita r u m a ep id em ia de doen ça p o r H IV na Á frica, a qual am eaça so b re p u ja r os serviços clín ico s. A q u estão é, de q u alq u er m aneira, m ax im iz ar os cu id ad o s p ara aqueles co m doen ça p o r H IV e, no en tan to , c o n tin u ar p ro p o rcio n an d o serviços ad equad os para os pacientes so ro negativ os. P o d e-se apenas esp e rar que estratég ias adequadas, p ara fazer face a esse p ro b lem a, su rjam n a Á frica, as q u ais p o ssam ser ad o tad as n aq u ela s áreas e h o sp itais do B rasil, q u e ten h am u m a id ên tica ep id em ia da d o en ça p o r H IV em ad u lto s pobres.
/iK trtalií;’1: . ap e c ifie thorapy fo r m ove u n u su al H íV -related diseases such as ciy p to co ccal m en ingitis m u s t a e p e .id c n lo c a l f in a n c e s 19 a n d so m e g o v em m en t h o sp itais m ay b e u n a b le to tre a t larg e
n u m b srs o f cases. O lear m an ag em en t g u id elin es sh u u ld be d ia w n up by h o sp itais facin g larg e n u m b ers o f p o o r sero p o siti 'e p atien ts.
T h are is no escap in g an ep id em ic o f H IV d isease in A frica w n ich th rea íen s to o v e rw h e lm cliiiieai Services. T h e p ro b le m is so m e h o w to m ax im ise :ai& to r thosc w ith H iV d isease w h ilsí
c o n tin u in « to p ro v id e a d e q u a te s e rv ic e s fo r sero n eg ativ c p atien ts. O ne can o ü1> h o p e th at
ad eq u ate co p in g strateg ies em erg e fro m A frica w h ich can be ad o p ted in thost, areas an d h o sp ita is in B razil w h ich face a sim ilar ep id em ic o f H IV disease
in p o o r adults.
R E F E R E N C E S
1 . A b o u y a Y L , B e a u m e l A , L u c a s S . P neum ocystis carinii p n e u m o n i a . A n u n c o m m o n c a u s e o f d e a t h i n
a f r i c a n p a t i e n t s w i i h A I D S . A m e r i c a n R e v i e w o f
R e s p i r a t o r y D i s e a s e s 1 4 5 : 6 1 7 - 6 2 0 , 1 9 9 2 .
2 . B a r o n g o L R , B o r g d o f f M W , M o s h a F F , N i c o l l A ,
G r o s s k u r t h H , S e n k o r o K P , N e w e l l J N r u " n g a l u c h a
J . T h e e p i d e . n i o l o g y o f H P ' . . . i c c t i o n i n u r b a n
a r e a s , r o a d s i d e 1 m c n t s a n d r u r a l v i l l a g e s i n
M w r - 1 O » o n , T a n z a n i a . A I D S 6 : 1 5 2 1 - 1 5 2 8 ,
1 V 9 2 .
3 . B a t t e r V , N s u a m i M , B a a r i g i M , R y d e r R , S t L o u i s
M . S t a b l e H I V - 1 s e r o p r e v a l e n c e i n c h i l d - b e a r i n g
w o m e n i n K i n s h a s a , Z a i r e m a s k s a d y n a m i e e p i d e m i c .
In: A b s t r a c t o f P r o c e e d i n g s o f 9 t h I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n A I D S , B e r l i n p . 9 9 , 1 9 9 3 .
4 . B e n o i t S N , G e r s h y - D a m e t G M , C o u i i b a y A . S e r o p r e v a l e n c e o f H I V i n f e c t i o n i n t h e g e n e r a l
p o p u l a t i o n o f t h e C o t e d ’ I v o i r e , W e s t A f r i c a . J o u r n a l
o f A I D S 2 : 1 1 9 3 - 1 1 9 6 , 1 9 9 0 .
5 . B r i n d l e R , H o l l i m a n R , G i l k s C F , W a i y a k i P .
T o x o p l a s m a a n t i b o d i e s i n H I V p o s i t i v e p a t i e n t s
f r o m N a i r o b i . T r a n s a c t i o n s o f t h e R o y a l S o c i e t y o f T r o p i c a l M e d i c i n e a n d H y g i e n e 8 5 : 7 5 0 - 7 5 1 , 1 9 9 1 .
6 . D a l l a b e t t a G A , M i o t t i P G , C h i p h a n g w i J D . H i g h
s o c i o - e c o n o m i c s t a t u s i s a r i s k f a c t o r f o r H I V - 1
i n f e c t i o n b u t n o t S T D i n w o m e n i n M a l a w i . J o u r n a l
o f I n f e c t i o u s D i s e a s e s 1 6 7 : 3 6 - 4 2 , 1 9 9 3 .
7 . D e C o c k K , B a r r e r e B , D i a b l y L , L a f o n t a i n e M F ,
G n a o r e E , P o r t e r A , P a n t o b e D , H e y w ^ r d W L .
A I D S t h e l e a d i n g c a u s e o f a d u l t d e a t h i n t h e W e s t
A f r i c a n c i t y o f A b i d j a n , I v o r y C o a s t . S c i e n c e
2 4 9 : 7 9 3 - 7 9 6 , 1 9 9 0 .
8 . D c t u c k K , S o r o B , C o u l i b a y I M , L u c a s S .
T u b e r c u l o s i s a n d H I V i n f e c t i o n i n s u b S a h a r a n
A f r i c a . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a i A s s o c i a t i o n 2 6 8 : 1 5 8 1 - 1 5 8 7 , 1 9 9 2 .
9 G i l k s C F W h a l u s e i s a c l i n i c a i c a s e d e f i / i i t i o n f o r
A Í D S i n Á f r i c a . B r i t i s h M e d i c a i J o u r n a l 3 0 3 : 1 1 8 9 -1 -1 9 0 , -1 9 9 -1 .
1 0 . G i l k s C F T h e c l i n i c a i c h a l l e n g e o f t h e H I V e p i d e m k
i n t h e d e ' e l o p i n g w o r l d . L a n c e t 3 4 2 : 1 0 3 7 - 1 0 3 9 ,
1 9 9 3 .
1 1 . G i i k s í . ' F , A d a m A , O t i e n o L S . H I V i n f e c t i o n in
a c u t e m e j i c a l a a m i s s í o n s t o K e n y a l l a N a t i o n a l
H o s p i t a l : i9 6S / 89 o o m p a r e d t o 1 9 9 2 . In: A b s t r a c t o f
P r o c e e d i n g s o f t h e 9 t h I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n
A I D S , B e r l i n p . 5 3 2 , 1 9 9 3 .
1 ? G i l k s C F , B r i n d l e R , O t i e n o L , S i m a n i P , N e w n h a m R , B h a t t S , L u l e G , O k e l o G B A , W a t k i n s W M ,
W a i y a k i P , W e r e J B O , W a r r e l l D A . L i f e - t h r e a t e n i n g
b i c t e r a e m i a i n H I V - 1 s e r o p o s i t i v e a d u l t s a d m i t t e d
t o h o s p i t a l i n N a i r o b i , K e n y a . L a n c e t 3 3 0 : 5 4 5 - 5 4 9 ,
1 9 9 0 .
Editorial. Gilks CF. H IV disease in Africa. Revista da Sociedade Brasileira de M edicina Tropical 26:135-139, jul-set, 1993.
b a c t e r i a l i n f e c t i o n s i n H l V - s e r o p o s i t i v e a d u l t s i n
N a i r o b i , K e n y a . A I D S 5 ( s u p p l . 1 ) : s l 1 3 - s l 1 6 , 1 9 9 1 .
1 4 . G i l k s C F , O j o o S A , P a u l J , B a t c h e l o r B , A m i r M .
P n e u m o c o c c a l d i s e a s e i n a c o h o r t o f l o w c l a s s H I V
-1 s e r o p o s i t i v e N a i r o b i p r o s t i t u t e s . In: A b s t r a c t o f
P r o c e e d i n g s o f 8 t h I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n
A I D S , A m s t e r d a m p . B 1 7 9 , 1 9 9 2 .
1 5 . L a d n e r J , D e C l e r k A , N y i r a z i r a j e M , V a n d e P e r r e
P . H I V s e r o - p r e v a l e n c e a n d c o u n s e l l i n g i n p r e g n a n t
v v o t n e n i n a c o h o r t s t u d y i n K i g a l e ( R w a n d a ) 1 9 9 2 .
In: A b s t r a c t o f P r o c e e d i n g s o f 9 t h I n t e r n a t i o n a l
C o n f e r e n c e o n A I D S , B e r l i n p . 8 6 5 , 1 9 9 3 .
1 6 . M o l b a k K , H o j l y n g N , G o t t s c h a u A , A a b y P .
C r y p t o s p o r i d i o s i s i n i n f a n c y a n d c h i l d h o o d m o r t a l i t y
i n G u i n e a B i s s a u , W e s t A f r i c a . B r i t i s h M e d i c a i
J o u r n a l 3 0 7 : 4 1 7 - 4 2 0 , 1 9 9 3 .
1 7 . P a l l a n g y o K , H a k a n s o n A , L e m a L . H i g h H I V
s e r o p r e v a l e n c e a n d i n c r e a s e d H l V - a s s o c i a t e d
m o r t a l i t y a m o n g h o s p i t a l i s e d p a t i e n t s w i t h d e e p
b a c t e r i a l i n f e c t i o n s i n D a r e s S a l a a m , T a n z a n i a .
A I D S 6 : 9 7 1 - 9 7 6 , 1 9 9 2 .
1 8 . S e w a n k a m b o N , M u g e r w a R D , G o o d g a m e R ,
C a r s w e l l W , M o o d y A , L l o y d G , L u c a s S B .
E n t e r o p a t h i c A I D S i n U g a n d a . A n e n d o s c o p i c ,
h i s t o l o g i c a l a n d m i c r o b i o l o g i c a l s t u d y . A I D S 1 : 9
-1 3 , -1 9 8 7 .
1 9 . T a e l m a n H , C l e r i n x J , K a g a m e A . C r y p t o c o c c o s i s , a n o t h e r g r o w i n g b u r d e n f o r C e n t r a l A f r i c a . L a n c e t
3 3 8 : 7 6 1 , 1 9 9 1 .
2 0 . T e m m e r m a n M , A l i F M , N d i n y a - A c h o l a J , M o s e s
S , P l u m m e r F A , P i o t P . R a p i d i n c r e a s e o f b o t h H I V
-1 i n f e c t i o n a n d s y p h i l i s a m o n g p r e g n a n t w o m e n i n N a i r o b i , K e n y a . A I D S 6 : 1 1 8 1 - 1 1 8 5 , 1 9 9 2 .
2 1 . W o r l d D e v e l o p m e n t R e p o r t 1 9 9 3 . l n v e s t i n g i n
H e a l t h . W o r l d B a n k W a s h i n g t o n , 1 9 9 3 .
C harles F . G ilks
