R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 6 ( 4 ) : 2 1 1 - 2 1 4 , o u t - d e z , 1 9 9 3
LONGITUDINAL STUDY OF THE INDIRECT
IMMUNOFLUORESCENCE AND COMPLEMENT FIXATION
TESTS FOR DIAGNOSIS OF CHAGAS’ DISEASE IN
IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS SUBMITTED TO RENAL
TRANSPLANT ATION
J o s é F e r n a n d o d e C a s t r o F ig u e ir e d o , A d h e m a r M á r io F i o r i l l o t a n d A g e n o r S p a llin i F e r r a z
C l i n i c a i a n d s e r o l o g i c a l f o l l o w - u p o f 7 p a t i e n t s s u b m i t t e d t o r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n a n d p r e s e n t i n g p o s i t i v e s e r o l o g i c a l r e a c t i o n s t o C h a g a s ' d i s e a s e b e f o r e i m m u n o s s u p r e s s i o n d i d n o t s h o w s i g n i f i c a n t c h a n g e s i n i n d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n c e a n d c o m p l e m e n t f i x a t i o n t i t r e s f o r C h a g a s ’ d i s e a s e , o r s i g n s a n d s y m p t o m s i n d i c a t i n g e x a c e r b a t i o n o f t h e d i s e a s e d u r i n g f o l l o w -u p . I n a d d i t i o n , 1 8 o f 6 6 r e c i p i e n t s o f r e n a l t r a n s p l a n t s c o n s i d e r e d t o b e n o n - c h a g a s i c b e f o r e i m m u n o s u p p r e s s i o n s h o w e d a t l e a s t o n e p o s i t i v e r e s u l t t o t h e i n d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n c e t e s t f o r C h a g a s ’ d i s e a s e d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d . T h e r e s u l t s s u g g e s t t h a t t h e i m m u n o s u p p r e s s i o n S t a t e i n d u c e d i n c h a g a s i c p a t i e n t s s u b m i t t e d t o r e n a l t r a n s p l a n t d i d n o t p r o m o t e d e x a c e r b a t i o n o f t h e c h r o n i c i n f e c t i o n i n t h e s e p a t i e n t s a n d n o t i n t e r f e r e w i t h t h e s e r o l o g i c a l r e s p o n s e o f c h r o n i c c h a g a s i c s , t h u s p e r m i t t i n g t h e u s e o f t h e s e s e r o l o g i c r e a c t i o n s f o r d i a g n o s t i c p u r p o s e s i n t h e s e c a s e s . H o w e v e r , t h e p o s i t i v e r e s u l t s o f t h e i n d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n c e t e s t i n n o n -c h a g a s i -c p a t i e n t s i n d i -c a t e t h e n e e d f o r j u d i -c i o u s i n t e r p r e t a t i o n o f t h e i n d i r e -c t i m m u n o f l u o r e s -c e n -c e t e s t f o r t h e d i a g n o s i s o f C h a g a s ' d i s e a s e i n r e n a l t r a n s p l a n t e d p a t i e n t s .
K e y - w o r d s : C h a g a s ' d i s e a s e . I m m u n o s s u p r e s s e d p a t i e n t s . S e r o l o g i c d i a g n o s i s . R e n a l t r a n s p l a n t a t i o n .
T h e in flu e n c e o f im m u n o ssu p re ssiv e d ru g s o n th e n a tu ra l h is to ry o f c h ag asic in fe c tio n h as been stu d ie d b o th c lin ic a lly a n d e x p e rim e n ta lly . A c u te i n f e c t i o n is u s u a l l y m o r e s e v e r e in im m u n o su p p re s se d a n im a is, w ith h ig h t m o rta lity ra te s a n d m o re e le v a te d p a ra site m ia 9 10, w h e re as im m u n o s u p p re ss io n in d u c e d im m ed ia te ly a fte r th e a c u te p h a s e 1 o r d u rin g th e c h ro n ic p h a se o f th e e x p e rim e n ta l d ise a se 3 d o e s n o t n e ce ssa rily m o d ify th e c o u rs e o f th e d ise a se in a nim a is.
A s to h u m a n c h a g a s ic in f e c tio n a m o n g im m u n o su p p re s se d p a tie n ts, th e se v erity o f th e a c u te d ise a s e w a s n o t c h an g e d w h e n a cc id en tal tra n sm is sio n o c c u rr e d th ro u g h b lo o d tra n s fu s io n 13 o r re n a l tr a n s p la n t5. S im ila rly , c h ro n ic ch ag asic
D e p a r t a m e n t o d e C lín ic a M é d i c a e d e C i r u r g ia , F a c u ld a d e d e M e d ic in a d e R i b e i r ã o P r e to d a U n iv e r s id a d e d e S ã o P a u lo , R i b e i r ã o P r e t o , S P .
t P r o f . A . M . F i o r i ll o d ie d o n J u l y 1 3 , 1 9 8 9 .
S u p p o r t e d b y F I N E P ( G r a n t R M S /8 /7 5 8 1 2 8 7 0 0 0 0 ) .
A d r e s s t o : D r . J o s é F e r n a n d o C . F i g u e ir e d o . D e p t o . d e C lín ic a M é d i c a / F M R P / U S P . C a m p u s U n i v e r s t i t á r i o . 1 4 0 4 9 - 9 0 0
R i b e i r ã o P r e t o , S P .
R e c e b id o p a r a p u b l ic a ç ã o e m 2 1 / 0 5 /9 3 .
p a tie n ts su b m itte d to im m u n o s u p p re ssio n d o n o t a p p e a r to e v o lv e in a m o re se rio u s m a n n e r than u su a l2 th o u g h t th ey m ay sh o w e x a c e rb a tio n o f p a ra s ite m ia 11.
T h e o b je c tiv e o f th e p re s e n t in v e stig a tio n w as to stu d y th e re p e rc u ssio n s o f ren a l tra n sp la n ta tio n a nd m ed ic ai im m u n o s u p p re s sio n o n th e b e h a v io r o f serolo g ic a l tests u sed fo r th e d ia g n o sis o f C h a g a s’ d isease.
M A T E R IA L A N D M E T H O D S
C lin ic a i f o llo w -u p
T h e fo llo w in g g ro u p s o f p a tie n ts w e re fo llo w e d b y a n a m n e sis a n d c lin ic a i e x a m in a tio n a t 3 m o n th in terv als:
g r o u p I: E ig h te e n p a tie n ts w ith te rm in a l ren a l failu re c h ro n ic a lly tre a te d b y h e m o d ia ly s is w h ile w a itin g f o r a re n a l tr a n s p la n t, w ith n e g a tiv e in d ir e c t im m u n o flu o re sc e n c e (IIF ) a n d c o m p le m e n t fix a tio n (C F ) tests fo r C h a g a s’ d ise a se a t th e b e g in n in g o f the stu d y . T h is g ro u p w a s u se d as c o n tro l fo r g ro u p s II a n d III.
F i g u e i r e d o J F C , F i o r i l l o A M t, F e r r a z /IS. L o n g i t u d i n a l s t u d y o f l h e i n d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n c e a n d c o m p l e m e n t f i x a t i o n t e s t s f o r t h e d i a g n o s i s o f C h a g a s ' d i s e a s e in i m m u n o s u p p r e s s e d p a t i e n t s s u b m i t t e d t o r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n .
R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 6 : 2 1 1 - 2 1 4 , o u t - d e z , 1 9 9 3 .
group II:
S ix ty -six p a tie n ts su b m itte d to renal tra n sp la n t fr o m 1980 to 1984 a t th e U n iv e rsity H o s p ita l, F a c u lty o f M e d ic in e o f R ib e irã o P re to , U n iv e rsity o f São P a u lo . A li h a d n e g a tiv e IIF and C F tests fo r C h a g a s’ d ise a se b e fo r e th e renal tra n sp la n t a n d w e re su b m itte d to th e fo llo w in g im m u n o su p p re ssio n sc he du le : a z ath io p rin e : 5 m g / k g p e r d ay fo r th e firs t 5 d a ys a fte r s u rg e ry ; the d o se w as then re d u ce d to 3 m g /k g p e r day u p to th e 12* m o nth w h e n a m a in te n an c e d o se o f 2 m g /k g p e r day w a se sta b lis h e d . C o rtic o s te ro id s ^ 2 .0 m g /k g p e rd a y p re d n is o lo n e fo r th e first 3 d a ys a fte r su g e ry , fo llo w e d b y 1.5 m g /k g p re d n is o n e p e r d a y u p to the 1 0 * d a y; th e d o se w a s then red u c e d by lO m g 3 /3 d u n til a m a in te n a n c e d o s e o f 5 0 m g /d , w h e n th e d o se w a s re d u ce d by 5 m g p e r w e ek u n til th e m ainten a nc e d o se o f 0 ,4 m g /k g p e r d ay w a s reach ed .g r o u p
III:
S ev en p a tie n ts s u b m itte d to ren a l tra n sp la n t fro m 1980 to 1984 at the U n iv e rsity H o s p ita l u s in g th e sa m e im m u n o s u p p re s s io n sch ed u le as d e sc r ib e d a b o v e . A li w e re fro m an a re a in w h ic h C h a g a s’ d ise a se is e n d e m ic and had p o s itiv e IIF a n d C F te sts fo r th e d ise a se b e fo re tra n sp la n t. N o n e o f th e p a tie n ts rec e iv e d d ru g s c o n sid e red to h a v e a try p a n o so m ic id a l a ctio n b e fo re im m u n o su p p ressio n .S e ro lo g ic a l f o llo w -u p
S e ru m sa m p les w e re o b ta in e d fro m fasted p a tie n ts o n th e d a y s o f c lin ic a i e v a lu a tio n and sto red fro zen at '2 0 ° C u n til a n a ly sis. A li sera w e re tested at the sam e tim e at th e e nd o f c lin ic a i fo llo w -u p by IIF 4 and C F 7.
I F F titre s w e r e d e te rm in e d o n th e b a s is o f th e g re a te s t se ru m d ilu tio n th a t s h o w e d p e rf e c tly d isc e rn ib le flu o r e sc e n c e , s ta rtin g fro m a 1 :3 0 d ilu tio n . S lid e s w e re re a d in d e p e n d e n tly b y tw o o b se rv e rs a nd th e re su lts w e r e la te r c o m p a re d , w h e n th ere w a s d isa g re e m e n t b e tw e e n re a d in g s , th e lo w e st se ru m d ilu tio n w a s c o n sid e re d fo r a n aly sis. S era w ith titre ^ 1 : 3 0 w e re c o n sid e re d p o sitiv e .
C F titre s w e r e d e te rm in e d b y c o n s id e rin g rea c tio n s w ith titre s ^ 1.9 as p o sitiv e , a n d re a c tio n s w ith titre s b e tw e e n 1 .5 a n d 1.8 a s d o u b tfu l. A n tic o m p le m e n ta ry re a c tio n s w e re a lso c o n s id e r e d to b e d o u b tfu l fo r a n a ly sis p u rp o se s.
R E S U L T S
C o m p a ra tive data fo r th e th re e g ro u p s o f p a tie n ts a re su m m arise d in T a b le 1. W h e n th e th re e g r o u p s a re c o n sid e re d as a w h o le , c lin ic a i fo llo w - u p ra n g e d fro m 3 to 65 m o n th s a n d n o p a tie n ts sh o w e d sig n s o r sy m to m s th a t w o u ld p e rm it th e d ia g n o sis o f ch a gasic in fe c tio n d u rin g fo llo w -u p .
S e ro lo g ica l fo llo w - u p s h o w e d d iff e re n t II F b e h a v io r in th e th re e g ro u p s (T a b le 2 ). T h ir ty -e ig h t o f th e 631 se ru m sa m p les (6
%)
o b ta in e d fr o m g ro u p II p a tie n ts w e re c o n s id e r e d to b e p o s itiv e to IIF , re su ltin g in at lea st 1 p o s itiv e sa m p le in 18 p a tie n ts in th is g ro u p (2 7 .2 % ). A li o f th e se p a tie n ts sh o w e d flu c tu a tio n s in IIF re su lts, w h ic h w e re c o n s id e re d to b e p o sitiv e a t tim e s a n d n e g a tiv e a t o th e rs th ro u g h o u t fo llo w -u p . In c o n tra st, n o n e o f th e 168 se ru m sa m p les o b ta in e d fro m g r o u p I p a tie n ts g a v e p o sitiv e IIF resu lts, w h e re a s ali th e se ra fro m g ro u p III p a tie n ts w e re IIF p o s itiv e (T a b le 2 ).T a b l e 1 - M e d i a n v a l u e s o f b l o o d t r a n s f u s i o n s , i m m u n o s u p p r e s s i o n t i m e a n d n u m b e r o f s e r u m s a m p l e s o b t a i n e d f o r t h e t h r e e g r o u p s o f p a t i e n t s f o l l o w e d c l i n i c a l t y a n d b y I I F a n d C F t e s t s f o r C h a g a s ' d i s e a s e .
G r o u p N ° o f b lo o d
tr a n s f u s io n s
F o llo w -u p ( m o n th s)
I m m u n o s u p p r e s s io n (m o n th s)
N u m b e r o f s e r u m s a m p le s p e r p a tie n t
1
(N = 18)
4 .5 (1 - 3 8 ) a 3 6 .5 ( 1 0 - 6 4 ) 3 - 1 0 .5 ( 6 - 1 8 ) a
11 (N = 6 6 )
8 .0 (1 -8 2 ) 2 5 .5 (3 -6 5 ) 2 9 .5 (3 -6 8 ) 9 . 0 ( 2 - 2 0 )
III
(N = 7)
8 .0 (2 -1 7 ) 3 8 .0 (1 9 -4 0 ) 4 4 .0 ( 1 9 -5 8 ) 9 . 0 ( 5 -1 5 )
a R a n g e s .
F i g u e i r e d o J F C , F i o r i l l o A M * , F e r r a z A S . L o n g i t u d i n a l s t u d y o f t h e i n d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n c e a n d c o m p le m e n t f i x a t i o n t e s t s f o r t h e d i a g n o s i s o f C h a g a s ' d i s e a s e in i m m u n o s u p p r e s s e d p a t i e n t s s u b m i t t e d t o r e n a l tr a n s p la n ta tio n .
R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 6 : 2 1 1 - 2 1 4 , o u t - d e z , 1 9 9 3 .
T a b l e 2 - I I F t i t r e s f o r C h a g a s ' d i s e a s e o b s e r v e d d u r i n g s e r o l o g i c a l f o l l o w - u p o f t h e t h r e e g r o u p s o f p a t i e n t s .
I IF ti t r e s
g r o u p I g r o u p II g r o u p III
n e g a tiv e 1 :3 0 1 :6 0 1 :1 2 0 > 1 : 1 2 0
1 6 8 ( 1 0 0 .0 ) a 5 9 3 ( 9 4 .0 ) “ 2 7 ( 4 .4 )
11 ( 1 .6 )
8 ( 1 3 .1 ) “ 5 3 ( 8 6 .9 )
T o t a l n °
o f s a m p le s 1 6 8 ( 1 0 0 .0 ) 6 3 1 ( 1 0 0 .0 ) 61 ( 1 0 0 .0 )
* p e r c e n t a g e s .
T a b l e 3 - R e s u l t s o f t h e C F t e s t s f o r C h a g a s ' d i s e a s e o b t a i n e d d u r i n g s e r o l o g i c a l f o l l o w - u p o f t h e t h r e e g r o u p s o f p a t i e n t s .
C F g r o u p I g r o u p II g r o u p III
N e g a tiv e D o u b tf u l P o s itiv e
1 6 8 ( 1 0 0 .0 ) » 6 2 7 ( 9 9 .4 ) “ 4 ( 0 .6 )
1 ( 1 .6 ) “ 8 * ( 1 3 .1 ) 5 2 ( 8 5 .3 )
T o ta l - 6 3 1 ( 1 0 0 .0 ) 6 1 ( 1 0 0 .0 )
a p e r c e n t a g e s ; * S ix a n t ic o m p le m e n ta r y s e r a .
T h e re s u lts o f th e C F te st fo r th re e g ro u p s o f p a tie n ts d if fe re d fr o m th e II F re su lts, i . e . , n o n e o f th e p a tie n t s e ra in g ro u p s I a n d II g a v e p o sitiv e re s u lts. In g ro u p II, 4 o f 631 se ru m sa m p les w e re d o u b tfu l (0 .6 %) a nd in g ro u p I I I 5 2 sam ples (8 5 .3 %) w e re c o n s id e re d p o s itiv e .
D I S C U S S IO N
C lin ic a i a n d se ro lo g ic a l fo llo w -u p o f 7 p a tie n ts w h o h a d s h o w n p o s itiv e te sts fo r C h a g a s ’ d ise ase b e fo re ren a l tra n s p la n t re v e a le d c o n sta n t p o sitiv e re s u lts w ith h ig h titre s fo r b o th te sts, a s w ell a s th e a b s e n c e o f s ig n s a n d s y m p to m s i n d ic a ti n g re a c tiv a tio n o f th e d ise a se d u r in g th e fo llo w -u p . T h e se d a ta a g re e w ith th o s e re p o r te d b y B a ro u sse e t a l2 w h o d e m o n stra te d that im m u n o sup p re sion started d u rin g th e c h ro n ic p h a s e o f C h a g a s’ d ise a se d o e s n o t h a v e a m a rk e d e ffe c t o n th e n a tu ra l e v o lu tio n o f t h e d i s e a s e . W e m a y a l s o c o n c l u d e t h a t im m u n o s u p p re s io n d id n o t in te r fe re w ith th e se ro lo g ic a l re s p o n se o f c h ro n ic c h ag asics, thus
p e rm ittin g th e u se o f th e I IF a n d C F tests for d ia g n o stic p u rp o ses in th e se c a se s.
H o w e v e r, the p o sitiv e IIF re s u lts o btainedafter ren a l tra n sp la n t fo r a sig n if ic a n t n u m b e r (18/66) o f p a tie n ts c o n sid e re d n o t to h a v e C h a g a s’ disease b e fo re im m u n o su p p re ssio n d e s e rv e s com m ent. An in itia l a n a ly sis m ay lea d to th e a ssu m p tio n that the te st b e cam e p o sitiv e fo llo w in g c h ag asic infection a c q u ire d a fte r su rg ery .
H o w e v e r, th e c lin ic a i a n d se ro lo g ic a l behavior o f o u r p a tie n ts d iffe re d fr o m th a t re p o r te d in the s e rie s s tu d ie d b y C h o c a ir 5. W h e r e a s these in v e stig a to rs re p o rte d th e o c c u rr e n c e o f fever, hepatosplenom egaly and e le v ated titre s o f circulating a n tib o d ie s in ali o f th e p a tie n ts w h o a c q u ire d acute ch a gasic in fec tio n a fte r ren a l tr a n s p la n t, n o n e o f the p resen t p a tien ts show ed sig ns o r sy m p to m s indicative o f th is c o n d itio n . A li o f o u r p a ti e n ts w e re s e ro lo g ic a lly p o sitiv e to th e IIF te st o n ly , w ith low titre s ( < 1:6 0 ), an d th e ir re su lts flu c tu a te d b e tw e en p o sitiv ity a nd n e g a tiv ity th ro u g h o u t fo llo w -u p .
T h e se c o n sid e ratio n s su g g e st th e p o s sib ility th a t th e p re se n t re su lts w e re d u e to fa lse -p o s itiv e IIF te sts in g ro u p II p a tie n ts. T h is m ay h a v e b e e n a c o n s e q u e n c e o f r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n i ts e lf , a sso c iated w ith im m u n o su p p re ssio n . In th is case, th e p o s itiv e IIF resu lts fo r C h a g a s’ d ise a se m ay b e c o n seq u e n ce o f c ro ss-re a c tio n s b e tw e en a n tig e n d e te rm in a n ts sh a re d b y T ry p a n o so m a c ru z i and c e lls o f th e h u m an h o st6 812 14 15.
O n th is b a sis, w e su g g e st th a t p o s itiv e IIF tests fo r C h a g a s ’ d ise a se in p a tie n ts su b m itte d to ren a l t r a n s p la n t a t i o n b e c o n s id e r e d w ith c a u tio n , e spe cially w h e n titre s a re lo w a nd w h e n p o sitiv ity is d e te c te d in o n ly o n e se ru m sa m p le.
R E S U M O
O s e g u i m e n t o c l i n i c o e s o r o l ó g i c o d e p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a o t r a n s p l a n t e r e n a l e q u e a p r e s e n t a v a m r e a ç õ e s s o r o l ó g i c a s p o s i t i v a s p a r a d o e n ç a d e C h a g a s a n t e s d o t r a n s p l a n t e n ã o e v i d e n c i o u a l t e r a ç õ e s s i g n i f i c a t i v a s n o s r e s u l t a d o s d a s r e a ç õ e s s o r o l ó g i c a s n e m s i n a i s o u s i n t o m a s i n d i c a t i v o s d e r e a g u d i z a ç ã o d a i n f e c ç ã o c h a g á s i c a n e s s e s p a c i e n t e s . P o r o u t r o l a d o , r e a ç õ e s d e i m u n o f l u o r e s c ê n c i a i n d i r e t a c o m r e s u l t a d o p o s i t i v o e m b a i x o s t í t u l o s f o r a m o c a s i o n a l m e n t e o b s e r v a d a s d u r a n t e o s e g u i m e n t o d e 1 8 / 6 6 p a c i e n t e s c o n s i d e r a d o s n ã o - c h a g á s i c o s a n t e s d o t r a n s p l a n t e r e n a l . C o m b a s e n e s s e s a c h a d o s c o n c l u í m o s q u e o e s t a d o d e
F i g u e i r e d o J F C , F i o r i l l o A M +, F e r r a z /IS. L o n g i t u d i n a l s t u d y o f t h e i n d i r e c t i m m u n o f l u o r e s c e n c e a n d c o m p l e m e n t f v c a t i o n t e s t s f o r t h e d i a g n o s i s o f C h a g a s ' d i s e a s e in i m m u n o s u p p r e s s e d p a t i e n t s s u b m i t t e d t o r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n .
R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 6 : 2 1 1 - 2 1 4 , o u t - d e z , 1 9 9 3 .
i m u n o s s u p r e s s ã o i n d u z i d a a p ó s o t r a n s p l a n t e r e n a l n ã o i n t e r f e r e s i g n i f i c a t i v a m e n t e n o s r e s u l t a d o s d a s r e a ç õ e s d e i m u n o f l u o r e s c ê n c i a i n d i r e t a e f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o p a r a o d i a g n ó s t i c o d a d o e n ç a d e C h a g a s . P o r o u t r o l a d o , a p r e s e n ç a d e r e s u l t a d o s f a l s o - p o s i t i v o s n a r e a ç ã o d e i m u n o f l u o r e s c ê n c i a i n d i r e t a p a r a d o e n ç a d e C h a g a s v e r i f i c a d a a p ó s o t r a n s p l a n t e r e n a l r e c o m e n d a c a u t e l a n a i n t e r p r e t a ç ã o d o s r e s u l t a d o s d e s s a r e a ç ã o , p r i n c i p a l m e n t e s e v e r i f i c a d o s e m t í t u l o s b a i x o s e e m u m a
ú n i c a a m o s t r a d e s o r o .
P a l a v r a s - c h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . I m u n o s s u p r e s s ã o . D i a g n ó s t i c o s o r o l ó g i c o . T r a n s p l a n t e r e n a l .
A C K N O W L E D G E M E N T S
W e th a n k M a riste la A . A m a ra l a nd M a ria L ú c ia C . Z u c o llo to fo r tec h n ica l assistan c e.
R E F E R E N C E S
1. A b a th F G C , G o m e s Y M , C o u t in h o E M , M o n te n e g r o S M L , M e lo M E B , C a r v a l h o A B . E f f e c t s o f b e ta m e th a s o n e o n th e c o u r s e o f e x p e r i m e n t a l in fec tio n w ith T r y p a n o s o m a c r u z i . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p i c a l 1 9 (3 ): 1 6 1 - 1 6 4 , 1 9 86 .
2 . B a r o u s s e A P , C o s ta J A , E p o s to M , L a p lu m e H , S e g u r a E L . E n f e r m e d a d d e C h a g a s e
im m u n o s s u p r e s ió n . M e d ic in a (B u e n o s A ir e s ) 4 0 ( su p 1): 1 7 :2 6 , 1 9 8 0 .
3 . B r e n e r Z , C h i a r i E . O b s e r v a ç õ e s s o b r e a f a se c r ô n ic a d a d o e n ç a d e C h a g a s e x p e r im e n ta l n o c a m u n d o n g o . R e v is ta d o I n stitu to d e M e d ic in a T r o p i c a l d e S ã o P a u lo 5 :1 2 8 - 1 3 2 , 1 9 6 3 .
4 . C a m a r g o M E . F lu o r e s c e n t a n tib o d y te s t f o r th e s e r o d i a g n o s i s o f a m e r i c a n t r y p a n o s o m i a s i s . T e c h n ic a l m o d if ic a tk m e m p l o y in g p r e s e r v e d c u ltu r e fo rm s o f T r y p a n o s o m a c r u z i in a s li d e te s t. R e v ista d o In stitu to d e M e d ic in a T r o p i c a l d e S ã o P a u lo
8 :2 2 7 - 2 3 4 , 1 9 6 6 .
5 . C h o c a i r P R , A m a to N e to V , S a b b a g a E , T o r r e c illa s P H . A s p e c to s c l ín ic o s d ia g n ó s tic o s r e la tiv o s à fa se
a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s e m p a c ie n te s su b m e tid o s
a o tr a n s p l a n te d e r im e im u n o d e p r im id o s . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic i n a T r o p i c a l 1 8 :4 3 - 4 6 , 1 9 8 5 .
6 . C o s s io P M , D ie z C , S z a r f m a n A , K r e n t z e r E , C a n d io lo B , A r a n a R M . C h a g a s i c c a r d io p a th y . D e m o n s tr a tio n o f a s e r u m g a m m a g l o b u lin f a c to r w i c h r e a c t s w ith e n d o c a r d i u m a n d v a s c u l a r s tr u c t u r e s . C ir c u la tio n 4 9 : 1 3 - 2 1 , 1 9 7 4 .
7 . F r e ita s J L P , A lm e id a J O . N o v a té c n ic a d e f ix a ç ã o d o c o m p le m e n to p a r a m o lé s tia d e C h a g a s - r e a ç ã o
q u a n tita tiv a c o m a n tíg e n o g e lif ic a d o d e c u l tu r a s d e
T r y p a n o s o m a c r u z i . O H o s p ita l 3 5 : 7 8 7 - 8 0 0 ,1 9 4 9 . 8 . M e n d e s N F , P e ix in h o Z F , M o u r a N C , C a m a r g o
E P . C r o s s - r e a c tio n b e t w e e n T r y p a n o s o m a t i d a e c e ll e x t r a c t s a n d H L A a n t i g e n s , T r a n s p l a n t a t i o n P r o c e e d in g s 1 1 :1 3 0 4 - 1 3 0 5 , 1 9 7 9 .
9 . N e r y - G u im a r ã e s F , L a g e H A . A ç ã o d a c o r ti s o n a e d a b e ta m e ta s o n a n a d o e n ç a d e C h a g a s e x p e r i m e n t a l . I - c a m u n d o n g o s . O H o s p ita l 7 7 :1 1 9 - 1 3 2 , 1 9 7 0 .
1 0 . P iz z i T , C h e n k e J . A c c ió n d e la c o r ti s o n a s o b r e la in f e c c io n e x p e r im e n t a l d e la r a t a p o r T r y p a n o s o m a c r u z i . B io ló g ic a 2 1 : 3 1 - 5 8 , 1 9 5 5 .
11 . R a ss i A , D o le s J , C a r d o s o V W , S ilv a O Q , L e i te M S B . A u m e n to d a p a r a s ite m ia n a f a s e c r ô n i c a d a
d o e n ç a d e C h a g a s h u m a n a , n a v ig ê n c ia d e te r a p ê u tic a c o r tic o s te r ó id e . A r q u iv o s B r a s ile ir o s d e C a r d io lo g ia (s u p l 1 ) :5 5 , 1 9 7 0 .
1 2 . R ib e ir o d o s S a n to s R , S a n ta n a J , K ip n is T L , S ilv a W D . A n tib o d ie s a g a in s t ly m p h o c y te s in c h r o n ic c h a g a s ic h u m a n s . R e v is ta d o I n s titu to d e M e d ic in a T r o p i c a l d e S ã o P a u lo 2 0 : 2 6 9 , 1 9 7 8 .
13 . R iv e r o I, B o r is E , M o r a v e n ik M , M o r a le s J A , G ó m e z M E , R o s a s J M . L e u c e m i a a g u d a y
e n f e r m e d a d d e C h a g a s . 4 c a s o s . M e d ic i n a ( B u e n o s A ir e s ) 2 5 :7 3 - 7 6 , 1 9 7 5 .
14 . S z a r f m a n A , C o s s io P M , D ie z C , A r a n a R M , S a d u m E . A n tib o d ie s a g a in s t e n d o c a r d iu m , v a s c u la r e s tr u c tu r e s a n d in te r s tic iu m o f s tr ia te d m u s c le th a t c r o s s - r e a c t w i t h T r y p a n o s o m a c r u z i a n d
T r y p a n o s o m a r h o d e s i e n s i s . J o u r n a l o f P a r a s it o lo g y 6 0 :1 0 2 4 - 1 0 2 8 , 1 9 7 4 .
1 5 . W o o d J N , H u d s o n L , J e s s e l F M , Y a m a m o to M A . A m o n o c l o n a l a n t i b o d y d e f i n i n g a n t i g e n i c d e t e r m i n a t i o n o n s u b p o p u l a t i o n o f m a m a l i a n
n e u r o n e s a n d T r y p a n o s o m a c r u z i p a r a s i t e s . N a tu r e 2 9 6 :3 4 - 3 8 , 1 9 82 .
