Fratura diafisária da tíbia e lesão do tornozelo - Relato de caso.

rev bras ortop.2016;51(5):597–600

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Fratura

diafisária

da

tíbia

e

lesão

do

tornozelo

–

Relato

de

caso

夽

Caio

Zamboni

,

Felipe

Augusto

Garcez

de

Campos

,

Noel

Oizerovici

Foni

,

Rafael

Carboni

Souza

_,

_Ralph

_Walter

_Christian

_e

_Marcelo

_Tomanik

_Mercadante

a_{IrmandadedaSantaCasadeMisericóridiadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14deagostode2015 Aceitoem31deagostode2015 On-lineem21dedezembrode2015

Palavras-chave:

Fixac¸ãointernadefraturas Instabilidadearticular Tornozelo

r

e

s

u

m

o

Osautoresrelatamumcasodefraturadiafisáriadetíbiaassociadoàlesãodotornozelo. Ascaracterísticasclínicas,radiológicasecirúrgicassãodiscutidas.Aavaliac¸ãodelesões associadassãomuitasvezesnegligenciadasededifícildiagnóstico.Quandoumtorqueno membroinferiorocorre,otornozeloficasuscetívelaumalesãosimultânea.Éessencialuma avaliac¸ãocuidadosabaseadanoaspectoclínico,radiográfico,intraepós-operatóriopara recuperac¸ãofuncional.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Tibial

shaft

fracture

and

ankle

injury

–

Case

report

Keywords:

Internalfracturefixation Jointinstability

Ankle

a

b

s

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c

t

Theauthorsreportonacaseoftibialshaftfractureassociatedwithankleinjury.Theclinical, radiologicalandsurgicalcharacteristicsarediscussed.Assessmentofassociatedinjuriesis oftenoverlookedandtheseinjuriesarehardtodiagnose.Whentorqueoccursinthelower limb,theanklebecomessusceptibletosimultaneousinjury.Itisessentialtomakecareful assessmentbasedonclinical,radiographic,intraoperativeandpostoperativecharacteristics inordertoattainfunctionalrecovery.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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TrabalhodesenvolvidonoGrupodeCirurgiadoTrauma,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SantaCasadeSãoPaulo,São Paulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:caiozamboni@hotmail.com(C.Zamboni).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.006

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Introduc¸ão

Aprimeiradescric¸ãodaassociac¸ãodefraturasdiafisáriasda tíbiacom lesão adicionaldotornozelofoi feitaporWeber1

em1972.Pelofatodealesãodatíbiaservisíveleóbvia,uma potenciallesãoassociada notornozelopodeser negligenci-ada.A instabilidadeda sindesmosetibiofibular distal pode levaràsubluxac¸ãodotálus.Umaveznãodiagnosticada,uma artrosedotornozelopodeseinstalarapesar dotratamento feitopara afratura diafisária da tíbiaapresentar excelente reduc¸ão,estabilizac¸ãoeconsolidac¸ão.2

Relato

clínico

Paciente do sexo masculino, com 28 anos, vítima de aci-dentemotociclístico,comfraturaexpostadosossosdaperna direita(fig.1),classificadacomoGustiloIIIA.3_Foisubmetido

a limpeza, lavagem domembro,desbridamento das lesões teciduais e fixac¸ão externa dos ossos da perna de forma transarticularnaarticulac¸ãodotornozelocomoobjetivodo controlededanolocal.

Nosextodiadeevoluc¸ãoapósotrauma,comamelhoria doenvoltóriodepartesmolesdomembroinferioresquerdo,

Figura1–Imagemdafraturaexpostadiafisáriadosossosdapernasemevidênciadelesãonaarticulac¸ãodotornozelo.

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Figura3–(A)Imagemradiográficaapósareduc¸ãoabertaefixac¸ãointernadafíbulacomumparafusosuprasindesmal tricorticalemanteroposterior;(B)Corteaxialdatomografiaquedemonstraaincongruêncianaarticulac¸ãotibiofibulardistal esubluxac¸ãodela.

foi feita afixac¸ão internacom haste intramedular bloque-adanafraturadatíbia.Duranteoatocirúrgicoobservou-sea luxac¸ãoanteriordaarticulac¸ãotibiotársica(fig.2AeB). Optou--sepelareduc¸ãoabertaefixac¸ãointernadafratura-luxac¸ão dotornozelocom placa eparafusos na fíbula, comprovou--seaincompetênciadasindesmosedotornozelocomoteste deCotton4_{positivo.Associamosaestabilizac¸ãodapinc¸a}

arti-culartibiofibularcomumparafusodesituac¸ão,incluindoas corticais da fíbula e a cortical lateral da tíbia, proximal à articulac¸ãotibiofibulardistal,semaabordagemdiretadessa. Arevisãodasradiografiasfinaisnopós-operatóriodoprimeiro diademonstrouumaincongruênciaarticulardafíbula,que tinhatrac¸odefraturamultifragmentário.Atomografiaaxial computadorizadadotornozelopermitiuconfirmara existên-ciadesubluxac¸ãotibiofibularanterior(fig.3AeB).

Durante a internac¸ão, seis dias após o ato operatório, o paciente foi submetido ao terceiro procedimento cirúr-gico,nabuscadareduc¸ãoaberta,reconstruc¸ãoligamentare estabilizac¸ãodaarticulac¸ãotibiofibulardistalapósrevisãodas osteossíntesesanteriores.

Noatooperatório,observamosaavulsãodacápsula arti-culardaarticulac¸ãodotornozelonaregiãosuperiorelateral,

Figura4–Imagemclínicaintraoperatóriaquedemonstraa cápsulaarticularrota,assimcomooligamentotibiofibular anterior.

assimcomodoligamentotibiofibularanterior(fig.4).Atática cirúrgicaadotadafoiretiradadaplacadafíbulaparaarevisão dareduc¸ãodafraturadotornozelo.

Por visão direta procedemos à reduc¸ão da fíbula distal à incisura fibular da tíbia e a fixamosprovisoriamente na articulac¸ãocom fiode Kirschnerliso(fig.5).Comprovadaa reduc¸ão articular, passou-se à osteossíntese da fratura da fíbula,pormeiodeplacadereconstruc¸ãolonga,pois compro-vamosumafalhaósseanaregiãodafragmentac¸ãodafratura. Paraareconstruc¸ãodafalhausamosenxertoósseoesponjoso autólogo.Notornozelo,foifeitaasuturadacápsulaarticular, doligamentotibiofibularanterioredasindesmoseanterior. Paraaprotec¸ãodareconstruc¸ãoligamentarforamaplicados

600

doisparafusosdesituac¸ão.Ahasteintramedularbloqueada usadapara otratamento da fratura dadiáfise da tíbia que seguiasemintercorrênciafoimantida.

Amovimentac¸ãoativadotornozelofoiestimulada imedi-atamenteapósoprocedimento.Apósoitosemanasdoúltimo procedimento,osparafusosdeposic¸ãodaarticulac¸ão tibiofi-bulardistalforamretirados.

Opacientemantém-sesemqueixasdolorosas,deambula comcargaplenaesemauxílio.Aamplitude demovimento nofimdotratamentoéde20◦ _{dedorsiflexãoe40}◦ _deflexão

plantar,simétricaaocontralateral.Aavaliac¸ãofuncionalfinal foiexcelente,totalizou99pontosapósaaplicac¸ãodo questi-onárioAmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety(Aofas) Ankle-HindfootScale.

Discussão

As fraturas diafisárias da tíbia associadas às lesões liga-mentaresnotornozeloapresentamumpotencialelevadode instabilidade,sãofrequentementenegligenciadas,comrisco de complicac¸ões como o desenvolvimento de osteoartrose secundáriaedesempenhofuncionaldesfavorávelquandonão diagnosticadasetratadas.2,5

Nonossopaciente,aavaliac¸ãointraoperatóriacomteste deCottonmostrousersuficienteeeficienteparaaavaliac¸ão dasindesmose,dispensououtrosexamesparacomprovara incompetêncialigamentar.6

Asradiografiasdecontroleapósasegundacirurgia mos-traram asubluxac¸ão dotornozelo, emboranão tenha sido percebidano momento finaldoatooperatório.A tomogra-fia computadorizadadotornozeloconfirmouamáreduc¸ão etornoupossívelidentificar otrajetopercorridopelo para-fusodesituac¸ãocomdisposic¸ãoinadequada.Demonstrouser ferramentaauxiliareficaz, nãosó elucidoupossível dúvida diagnósticaaoavaliarmososcortesaxiais7_{comofoiútilno}

planejamentodotratamentodefinitivo.

Aestabilizac¸ãointraoperatóriacomfiosdeKirschner tem-porários é, na literatura, a opc¸ão às pinc¸as, com relato de diminuic¸ão nas taxas de má reduc¸ão da sindesmose negligenciada,conformeatécnicaempregadanoterceiro pro-cedimentooperatórionocasodescrito.7_{Areduc¸ãoadequada}

daarticulac¸ãotibiofibulardistaltemmostradoserfator prog-nósticoimportanteparaodesfechofuncionalnaslesõesde tornozelocomlesãodasindesmose.7-9

As variáveis possíveis no emprego dos parafusos de situac¸ão,osqueprotegemoreparoligamentardaarticulac¸ão dotornozeloduranteomovimentolivre,sãotemadedebate. Aquantidade,odiâmetroeafixac¸ãoemtrêsouquatro corti-caisseguemnaliteratura.10_{Aopc¸ãononossopacientepara}

oempregodedoisparafusosde3,5mmdeveu-seàmá quali-dadedafixac¸ãodoprimeiroaserinstalado,otricorticalmais distal,queatingiuàtíbianazonametafisáriaemqueacortical lateraleradelgada.

A literatura sugere que não há diferenc¸as no desfecho entreospacientessubmetidosàretiradaounãodos parafu-sossuprassindesmaisdesituac¸ãoantesdamarchacomapoio

livredomembro.11_{Emnossopacienteprocedemosàretirada}

dosparafusosapósoitosemanas.

Afunc¸ãoarticularencontra-seadequada,simétricaesem queixas, no acompanhamentoem curtoprazo. Não imagi-namosmotivoparaevoluc¸ãodiversadasdemaisfraturasdo tornozeloqueapósaconsolidac¸ãonãocostumamapresentar deteriorac¸ãoquandoasrelac¸õesfisiológicasebiomecânicas estãomantidas.

Conclusão

Aavaliac¸ãodaslesõesdotornozeloassociadasàsfraturas dia-fisáriasda tíbiaédescritanaliteraturacomonegligenciada pelodifícil diagnósticoeaconteceuconosco.Énecessáriaa avaliac¸ãocuidadosabaseadatantonoaspectoclínicocomo noradiográficonopréeintraoperatório,comalembranc¸ada possibilidadedalesãoassociada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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