Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número4

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Remifentanil

não

aumenta

a

diurese

durante

cirurgia

oral,

contrariamente

ao

seu

efeito

durante

outras

cirurgias

---

estudo

de

coorte

Kentaro

Ouchi

_e

_Kazuna

_Sugiyama

KagoshimaUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,FieldofOralandMaxillofacialRehabilitation, DepartmentofDentalAnesthesiology,Kagoshima,Japão

Recebidoem25denovembrode2015;aceitoem16dedezembrode2015 DisponívelnaInternetem12deabrilde2017

PALAVRAS-CHAVE

Remifentanil; Diurese;

Anestesiageral

Resumo

Justificativa:Foirelatadoumaumentonadiureseapósainjec¸ãoderemifentanildurante pro-cedimentoslaparoscópicosecirurgiascardíacaseginecológicas,devidoàsupressãodaresposta aoestressedacirurgia.Oobjetivodenossoestudoprospectivo,observacionaledecoortefoi avaliaroefeitodaanalgesiacomremifentanilsobreadiuresedurantecirurgiaodontológicae oraldepequenoporteecompararadiuresenointraoperatóriosobinfusãodevolumesdefinidos, comesemousoderemifentanil.

Métodos: Pacientesodontológicos≥16anos,estadofísicoASAI,semdoenc¸asrenaisouvalores sanguíneosanormaisdecreatininaséricaeureia,semtratamentocomdiuréticose submeti-dosàcirurgiabucomaxilofacialdepequenoporteoutratamentoodontológicosobanestesia geralinalatóriaforamincluídosnesteestudo.Cateterismouretralfoifeitoapósainduc¸ãoda anestesiaeadiuresefoimedidaacada30min.Medimosovolumedeurina(mL)eataxade diurese(mL.kg−1_.h−1_{)nointraoperatórioecomparamosessesparâmetrosentreospacientes}

quereceberamequenãoreceberamremifentanilduranteoperíodointraoperatório.

Resultados: Foramdesignados87pacientesparaosgruposcomremifentanil(n=43)ougrupo semremifentanil(n=44).Ovolumedeurina(mL)eataxadediurese(mL.kg−1_.h−1_)nãoforam

significativamentediferentesentreosdoisgrupos(grupocomremifentanil:372,3±273,5mL, 1,8±1,1mL.kg−1_.h−1_{;gruposemremifentanil:343,3±283,3mL,1,9±1,2mL.kg}−1_.h−1_;p=

0,63;0,57).

Conclusão:Nossosresultadosmostramqueousoderemifentanilduranteascirurgias odonto-lógicasedepequenoportenãoaumentaadiurese.

©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:ken2006anes@yahoo.co.jp(K.Ouchi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.012

KEYWORDS

Remifentanil;

Urineoutput;

Generalanesthesia

Remifentanildoesnotincreaseurineoutputduringoralsurgery,contrarytoitseffect duringothersurgeries---acohortstudy

Abstract

Background: Anincreaseinurineoutputbyremifentanilinjectionduringlaparoscopic proce-duresandsurgeriessuch ascardiacandgynecologicalprocedures,duetosuppressionofthe stressresponsetosurgery,hasbeenreported.Theaimofourprospective,observational,cohort studywastoassesstheeffectofremifentanilanalgesiaonurineoutputduringdentalandminor oralsurgerybycomparingintraoperativeurineoutputunderdefinedinfusionvolumeswithand withouttheuseofremifentanil.

Methods:Dentalpatientsaged16yearsorolder,AmericanSocietyofAnesthesiologistsphysical status1,withnorenaldiseasesorabnormalbloodvaluesofserumcreatinineandBUN,noton treatmentwithdiureticdrugs,andundergoingminororo-maxillofacialsurgeryordental treat-mentunderinhalationgeneralanesthesiawereincludedinthisstudy.Urethralcatheterization wasperformedafteranesthesiainduction,andurineoutputwasmeasuredevery30minutes. Wemeasuredurinevolume(mL)andrateofurineoutput(mL.kg−1_.h−1_{)intraoperatively,and}

comparedtheseparametersbetweenpatientswhodidanddidnotreceiveremifentanilduring theintraoperativeperiod.

Results:Eighty-sevenpatientswerecategorizedintotheremifentanilgroup(n=43)or remifen-tanilnon-usegroup(n=44).Bothvolumeofurine(mL)andrateofurineoutput(mL.kg−1_.h−1₎

werenotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups(remifentanilgroup,372.3±273.5mL, 1.8±1.1mL.kg−1_.h−1_{; remifentanil non-use group, 343.3±283.3mL, 1.9±1.2mL.kg}−1_.h−1_;

p=0.63;0.57).

Conclusion: Ourresultsshowthatuseofremifentanilduringdental andminororalsurgeries doesnotincreaseurineoutput.

©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Segundo relatos, remifentanilaumenta a diurese durante a cirurgia, provavelmente pela prevenc¸ão da respostaao estressecirúrgico.1---5_{Estudosanterioresdoaumentoda}

diu-rese devido ao uso de remifentanil foram feitos durante cirurgia laparoscópica, cardíaca e ginecológica, mas seu efeitoduranteotratamentooralemaxilofacialnãofoi rela-tado.

O objetivo deste estudo observacional foi comparar a diurese durante o uso versusnão uso de remifentanilem pacientessubmetidosàcirurgiaoralmenorou procedimen-tosodontológicospormeiodemensurac¸õesdadiuresesob volumesdeinfusãodefinidosnoperíodointraoperatório.

Métodos

Foramavaliadospacientes odontológicos,com 16oumais anos, submetidos à cirurgia bucomaxilofacial menor e tratamento odontológico sob anestesia geral inalatória no Departamento Clínico de Anestesia Odontológica do Kagoshima University Medical Dental Hospital de abril de 2011 amarc¸ode 2014. Parainclusão noestudo, o estado físicodospacientesclassificadodeacordocomaSociedade AmericanadeAnestesiologistas(ASA)deviaserASAI.Foram excluídos os pacientes com diagnóstico de doenc¸a renal, dadoslaboratoriaisindicativosdeníveissanguíneosde cre-atinina séricae ureia anormais e aqueles em tratamento

comdiuréticos. Todosos pacientes assinaramo termo de consentimentoinformadoparaacirurgiaoralepara partici-pardesteestudosobanestesiageral.OConselhodeRevisão InstitucionaldoKagoshimaUniversityMedicalDental Hospi-talaprovouoprotocolodoestudo,oqualfoiconduzidoem conformidadecomaDeclarac¸ãodeHelsinque.

O número necessário de pacientes para o estudo foi determinadocombaseemestudospassadosepilotos.Eles indicaram que pelo menos 41 pacientes por grupo eram necessáriosparaobterumaumentode27%nadiuresecom remifentanil,comrisco˛de0,05e(1−ˇ)de0,95.3_Ousode

remifentanilficouacritériodoanestesiologistaresponsável.

Protocolodeanestesia

De acordo com as recomendac¸ões atuais, os pacientes puderam ingerir alimentos sólidos até a noite anterior à cirurgiaelíquidossemresíduosaté2,5h antesdainduc¸ão daanestesiageral.Umalinhaintravenosafoiestabelecida paraaadministrac¸ãodelíquidoisotônico (140mEq.L−1_de

sódiocomglicosea1%;Physio140,OtsukaPharmaceutical, Co., Ltd., Tóquio, Japão). Além disso, todos os pacien-tes foram monitorados continuamente mediante pressão arterialnãoinvasivaeeletrocardiografiacomousode dis-positivoautomatizado padrão(MarquetteSolar8000M, GE MedicalSystems,ReinoUnido).Aanestesiafoiinduzidacom propofol(1,5mg.kg−1_{IV)eaintubac¸ãofoifacilitadacoma}

Tabela1 Demografiadospacientesnosgruposcomesemusoderemifentanil

Idade(anos) Altura(cm) Peso(kg) Masculino/Feminino

Grupocom 43,5±17,1 162,8±8,9 60,4±12,3 21/22

Gruposem 41,8±15,0 160,8±10,4 57,7±12,0 25/19

Valor-p 0,61 0,35 0,32 0,52

Tempodeanestesia(min) Tempocirúrgico(min) Volumedeinfusão(mL) Perdasanguínea(mL)

Grupocom 209,1±70,5 120,8±64,3 981±349 19,3±18,0

Gruposem 184,5±84,5 104,6±76,9 862±351 26,6±40,5

Valor-p 0,15 0,30 0,12 0,30

que receberam remifentanil, a taxa de administrac¸ão foi

de 0,25␮g.kg−1_.min−1 _{durante a induc¸ão da anestesia. A}

anestesiafoimantidacomsevoflurano(1,5%),óxidonitroso

(4L.min−1_{)eoxigênio(2L.min}−1_{).Ospacientescomusode}

remifentanilreceberamadicionalmenteumainfusão

contí-nuaderemifentanil(0,05-0,15␮g.kg−1_.min−1_{).Ospacientes}

que não receberam remifentanil também não receberam

opioidese aqueles que receberam remifentanilnão

rece-beram outrosopioides. A anestesialocal foi administrada

peloscirurgiões,comoapropriado.Oscirurgiõesnãotinham

conhecimentodousoounãousoderemifentanil.Rocurônio

foi administradopara a intubac¸ão, sem administrac¸ão de

dosesadicionaisnointraoperatório.Todosospacientes

rece-beramcristaloides(4,5mL.kg−1_.h−1_{)viabombadeinfusãoa}

partirdomomentodefixac¸ãodalinhaintravenosa.

Catete-rismouretralfoifeitoapósainduc¸ãodaanestesiaeadiurese

foi medida a cada 30 minutos (min) durante a anestesia.

Caso os pacientes desenvolvessem hipotensão no período

intraoperatório, com queda de pressão arterial sistólica

abaixo de 80mmHg, a infusão de remifentanil seria

tem-porariamenteinterrompidae efedrinaseria administrada.

Essespacientesseriamentãoexcluídosdoestudo.Todosos

anestésicosforamdescontinuadosnofimdacirurgia.

Mensurac¸ãodosparâmetros

Ovolumetotaldeurina(mL)eovolumedeurinapor

quilo-gramadepesocorporalporunidadedetempo(mL.kg−1_.h−1₎

forammedidosemtodosospacientes.Emseguida,

compa-ramosessesvaloresentreosgruposcomusoe nãousode

remifentanil.

Análiseestatística

As variáveis demográficas e laboratoriais contínuas foram

comparadascomotestetdeStudentnãopareadoeoteste

doqui-quadradofoiusadoparaasvariáveiscategóricas.O

programaJMP(versão10,SASInstituteInc.,Japão)foiusado

paraaanáliseestatísticaep<0,05foiconsiderado

estatis-ticamentesignificativo.Osresultados foramexpressosem

média±DP.

Tabela 2 Cirurgiasfeitasnospacientesdoestudocome semousoderemifentanil

Grupocom Gruposem

Extrac¸ãodedente 15 19

Extirpac¸ãodocisto 15 16

Exclusãodeplacas 4 2

Tratamentodentário 2 2

Deformidadenasalde lábioleporino

1 2

Implantedentário 1 0

Drenagemincisional 1 0

Extirpac¸ãode sialólito

1 0

Transplanteósseo 0 1

Osteoplastia 2 1

Excisãode leucoplasia

1 1

Númerototalde casos

43 44

Resultados

Foramincluídos87pacientesnesteestudoedesignadospara

osgruposusoderemifentanil(n=43)ounãousode

remi-fentanil(n=44).Atabela1apresentaosdadosdemográficos

dos pacientes e a tabela 2 apresenta a lista dos proce-dimentos cirúrgicos feitos. O uso de remifentanil ficou a critério do anestesiologista responsável. Os indivíduos do estudoforamatendidosporumdosquatroanestesiologistas: denominadosAeBrotineiramenteadministramremifentanil e os anestesiologistas C e D não administram remifenta-nilrotineiramente.Noscasosquereceberamremifentanil, o medicamento foi administrado em doses que variaram entre0,05-0,15␮g.kg−1_.min−1_{.Duranteoperíodo}

intraope-ratório,houvequedadepressão arterialabaixode15-25% emcomparac¸ãocomosvalorespré-anestesiaemambosos grupos.

O volume total de urina (mL) e o volume de urina por quilograma de peso corporal por unidade de tempo (mL.kg−1_.h−1_{) não foram significativamente diferentes}

Tabela3 Diuresecomesemousoderemifentanildurante cirurgiaoral/odontológicamenor

Diurese(mL) Diureseporpesoe hora(mL.kg−1_.h−1₎

Grupocom 372,3±273,5 1,8±1,1 Gruposem 343,3±283,3 1,9±1,2

Valor-p 0,63 0,57

uso:343,3±283,3mL,1,9±1,2mL.kg−1_.h−1_{;p=0,63;0,57,}

respectivamente)(tabela3).

Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do remifen-tanil sobre a diurese em pacientes submetidos à cirurgia oral e maxilofacial menor sob anestesia geral com óxido nitrosoesevoflurano.Anossahipótesefoiqueremifentanil aumentariaadiuresedurantecirurgiasorais,semelhanteao queacontece durantecirurgias laparoscópicas,bemcomo procedimentoscardíacoseginecológicos. Descobrimos,no entanto,que remifentanilnãoaumentaadiuresedurante cirurgias orais e odontológicas. Acredita-se que o meca-nismopreviamenterelatadoparaoaumentodovolumede urinacomousoderemifentanilsedevaaoseguintefator: a analgesia adequada com remifentanil reduz a secrec¸ão dohormônioantidiurético,resultanoaumentodadiurese. Umdosestudosanterioresrelataqueoaumentodovolume deurinainduzidoporremifentaniléacompanhadoporuma reduc¸ãodasecrec¸ãodecatecolaminaseumareduc¸ão alta-mente significativa da excrec¸ão de cortisol.1 _{Em outros}

relatos,embora osníveis dehormônioantidiurético, cate-colaminasecortisolnãotenhamsidomedidos,acreditou-se que seus valores diminuíram.1,3-5 _{Em todos esses relatos}

anteriores, ascirurgias feitasforamaquelaspara asquais a anestesia local, em si, não forneceria analgesia ade-quada.Emcirurgialaparoscópica,porexemplo,naqualuma grande variac¸ão da analgesia é necessária para a incisão do peritônio, a anestesia peridural não fornece analgesia adequada.1_{Alémdisso,emcirurgialaparoscópica,umadose}

comparativamentemaiselevadaderemifentanilé necessá-riaparadiminuirasecrec¸ãodecatecolaminasinduzidapela estimulac¸ãocirúrgica.6_{Remifentanilinfluenciaaliberac¸ão}

demarcadores darespostaao estresse,como o hormônio antidiurético,ACTH,cortisol,noradrenalinaeadrenalina.7,8

Nesteestudo,emambososgrupos,independentementedo uso ou nãode remifentanil, a anestesia foi mantida com sevofluranoa1,5%,óxidonitrosoa66,6%eoxigênioa33,3%. Consequentemente,ospacientesreceberam1,51CAMdos anestésicosinalatóriosporque1CAMdesevofluranoé1,71% e de óxido nitroso é 105%. Portanto, a concentrac¸ão do anestésico foisuficiente para cirurgias depequenoporte. Os procedimentos avaliados neste estudo incluíram cirur-gias orais menores, como extrac¸ão dentária e extirpac¸ão de cisto. As cirurgias orais de pequeno porte geralmente sãofeitassobanestesialocalouanestesialocaleanestesia intravenosa/sedac¸ão(semopioides).Mesmoadeformidade de lábioleporino podeser reparada sob anestesia local.9

Logo, nas operac¸ões deste estudo, a anestesia local e os anestésicos inalatórios forneceram analgesia adequada a

todos os indivíduos, mesmo àqueles que não receberam remifentanil.Postulamosqueaausênciadeumaumentoda diuresesobanalgesiacomremifentanildurantecirurgiaoral e odontológica de pequeno porte,como observado neste estudo,édevidaao fatodeque,nesses procedimentos,a anestesiasemremifentanilforneceanalgesiasuficientepara quearespostaaostresse,consequentemente,aliberac¸ão dohormôniodoestressesejaminibidos, oque resultaem efeitomínimoderemifentanilsobreesseshormôniose tam-bémsobreadiurese.

Não há estudo que tenha investigado efeito direto de remifentanil na func¸ão renal. Porém, estudos anteriores sobre o efeito do pré-condicionamento com remifenta-nil relataram que, embora remifentanil seja um agonista doreceptor-␮,seu efeitocardioprotetor é mediadopelos receptoresdeopioides ␬ e ␦.Segundo relatos,a ac¸ãodo receptor-␬podeaumentaradiurese,porqueosagonistasde

␬induziramdiureseemestudoscomanimais.10,11_Contudo,

adiuresenãofoimaiornogruporemifentanilnesteestudo. Isso sugere que a ac¸ão do receptor-␬ não é responsável peloaumento dadiurese induzido porremifentanil. Estu-dosadicionais são necessários paraelucidar o mecanismo dadiureseinduzidaporremifentanil.

Otipodelíquidoadministradonoperíodo intraoperató-riopodeafetaradiurese.Relatou-sequeduranteousode soluc¸ãosalinaa0,9%oaumentodaresistênciaarteriolar afe-rentereduzofluxo renaleataxa defiltrac¸ãoglomerular, levaàreduc¸ão dadiurese.12 _{Portanto,diferentestiposde}

líquidospodemterefeitosdiferentessobreadiurese.Logo, ainfusãodelíquidosnesteestudorestringiu-seaumúnico tipodelíquido,cujataxadeinfusãofoide4,5mL.kg−1_.h−1_.

Paraumpacientede60kg,quefoiopesomédiodos indiví-duosdesteestudo,essainfusãototalizou270mL.h−1_.Sea

necessidadedelíquidosfossecalculadacombasena regra 4-2-1(4mL.kg−1_.h−1 _{para os primeiros 10kg de peso}

cor-poral, 2mL.kg−1_.h−1 _{de 11 a 20kg e 1mL.kg}−1_.h−1 _para

cada kg acima 20kg) essa infusão totalizaria 100mL.h−1

paraumpacientede60kg.Assim,aquantidadedelíquido paramanutenc¸ãoadministradaduranteaanestesiafoiuma overdose, embora a razão para esse excesso de infusão tenhasidoparacompensaradesidratac¸ãonopré-operatório durante o curto período da cirurgia (prevista para 0,5-2horas).

Nesteestudo, o usoderemifentanilficou acritériodo anestesiologistaresponsável.Emboraa decisãodeusar ou nãoremifentaniltenhadiferidodeacordocomo anestesio-logista,onúmerodepacientesnosdoisgruposdesteestudo foiquaseidêntico.Além disso,como orestante do proto-colodeanestesiaestavaprescrito,excetopelousoounão deremifentanil,aprobabilidadedeviésdooperador (anes-tesiologistaresponsável)foimínimanesteestudo.

Nemtodososprocedimentoscirúrgicosoraisdepequeno portesão feitos sob anestesia geral. No entanto, mesmo queacirurgiapossaseradequadamentefeitasobanestesia localou anestesia local e anestesia intravenosa/sedac¸ão, em um estudo anterior, os pacientes submetidos à cirur-gia sob anestesia geral apresentaram taxa mais elevada de satisfac¸ão com o procedimento, em comparac¸ão com ospacientes submetidos à cirurgia sob sedac¸ão venosa.13

remifentanil,a administrac¸ãoderemifentanilproporciona analgesiaadequadacontraoestímuloprovocadopor larin-goscopiae intubac¸ão.Consequentemente,mesmodurante aanestesiaparacirurgiaoralmenoretratamento odontoló-gico,estáclaroqueousoderemifentanilnãoéinadequado.

Conclusões

Nossos resultadossugerem que o uso deremifentanil não aumenta a diurese durante a anestesia geral com óxido nitrosoe sevofluranopara cirurgiaoral eodontológica de pequenoporte.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Estetrabalho recebeuapoiodoFundo de Pesquisa Depar-tamentaldaUniversidadeKagoshima.Partedestetrabalho foiapresentadano42th_{CongressoAnualdaSociedade}

Japo-nesadeAnestesiologiaDentalem10-12deoutubrode2014 (Presidente:Prof.KimitoSano),Niigata.

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