O espaço em movimento: o desvelar da rede nos processos sociotécnicos do sistema de saúde de Vitória da Conquista Bahia

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GEOGRAFIA. ANA EMÍLIA DE QUADROS FERRAZ. O ESPAÇO EM MOVIMENTO: O DESVELAR DA REDE NOS PROCESSOS SOCIOTÉCNICOS DO SISTEMA DE SAÚDE DE VITÓRIA DA CONQUISTA – BAHIA. São Cristóvão - Sergipe 2009.

(2) ANA EMÍLIA DE QUADROS FERRAZ. O ESPAÇO EM MOVIMENTO: O DESVELAR DA REDE NOS PROCESSOS SOCIOTÉCNICOS DO SISTEMA DE SAÚDE DE VITÓRIA DA CONQUISTA – BAHIA. Tese de Doutorado apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Geografia da Universidade Federal de Sergipe como pré-requisito para obtenção do título de Doutor em Geografia. Orientador: Prof. Dr. Sc. José Borzacchiello da Silva. São Cristóvão - Sergipe 2009.

(3) O ESPAÇO EM MOVIMENTO: O DESVELAR DA REDE NOS PROCESSOS SOCIOTÉCNICOS DO SISTEMA DE SAÚDE DE VITÓRIA DA CONQUISTA – BAHIA ANA EMÍLIA DE QUADROS FERRAZ Tese de Doutorado apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Geografia da Universidade Federal de Sergipe como pré-requisito para obtenção do título de Doutor em Geografia. Aprovada em 26 de agosto de 2009.. BANCA EXAMINADORA. ________________________________________________ Orientador - Prof. Dr. Sc. José Borzacchiello da Silva Universidade Federal do Ceará – NPGeo Universidade Federal de Sergipe. _______________________________________________ 2º Examinador Prof. Dr. Sc. Douglas Santos Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. _______________________________________________ 3º Examinador Prof.ª Drª. Sc. Leila Christina Duarte Dias Universidade Federal de Santa Catarina. _______________________________________________ 4º Examinador Prof.ª Drª. Sc. Vera Lúcia Alves França Universidade Federal de Sergipe. ______________________________________________ 5º Examinador Prof. Dr. Sc. Dean Lee Hansen Universidade Federal de Sergipe.

(4) Para Pedro e Alita, painho e mãinha, que, por amor, me deram a vida e me ensinaram a viver. Para Luisinho, Analu e Laís, amores que na vida conquistei e que me ajudam a construir a felicidade do meu viver..

(5) AGRADECIMENTOS. Deus é o invisível evidente. Victor Hugo. Agradeço a presença de Deus em todos os momentos da minha vida. A certeza da Sua companhia me faz forte e me permite lutar pela realização dos meus sonhos.. Você não escolhe a sua família. Eles são um presente de Deus para você, assim como você é para eles. Desmond Tutu. Agradeço aos meus familiares. Quando tomo decisões – como a de fazer o doutorado – eu envolvo todos eles. A Luisinho, Analu e Laís, por me apoiarem incondicionalmente. Obrigada por entenderem as minhas ausências, os meus medos, as minhas angústias, o meu estresse. Obrigada pelas ações de incentivo, pela segurança do nosso lar, pelo amor que enche o meu coração. Grata por vocês fazerem parte da minha vida. Sem vocês, a vida perderia o sentido. Eu os amo e procuro respeitar o modo de ser de cada um de vocês. A painho Pedro e mãinha Alita, por terem me ensinado a lutar pelos meus sonhos. Vocês são exemplos de honestidade e sabedoria. São pilares da minha vida. As minhas irmãs Adriana e Daniela, por me fazerem perceber a importância de mesclar momentos de estudo e momentos de diversão para a construção de uma vida feliz..

(6) Eu sou uma parte de tudo que encontrei. Lord Tennyson. Agradeço, também, aos amigos que em momentos singulares se fizeram presentes. Durante a construção desta tese, vivenciei a felicidade de ter amigos sem os quais o trabalho duro seria ainda mais árduo. De maneira especial ao amigo Douglas Santos, pela dedicação e apoio constantes, pelas conversas e provocações, que me permitiram refletir e construir esta tese. Obrigada pelo acolhimento. Todas as palavras são insuficientes para o agradecimento que você merece. A Conceição, amiga que abriu a sua casa e o seu coração para mim. Obrigada por ter me acolhido de maneira tão sincera. A Geísa, companheira fiel de tantas viagens, por sua presença, serenidade e sabedoria. A Miriam pela competência, seriedade e disponibilidade em ajudar. Sua opinião faz a diferença. A Verônica, pela companhia, amizade, exemplo de força e vida. Sua amizade me faz bem. A Adriana, Fernanda, Meire e Tayana, amigas que a geografia me deu, por dividirem comigo angústias e alegrias em momentos que constroem verdadeiras amizades. A Paula, pela delicadeza que sempre me recebeu. A sua ajuda foi muito importante para mim. A Caio Mendes, pela disponibilidade e por usar a sua competência para me auxiliar. A Nina e Jon Kurtz, por me darem um “help” com o abstract. Obrigada pelo empenho e distinção. O olhar do nativo faz toda a diferença. Às amigas do CAS, pelos momentos divididos e pela fortificação do elo de amizade. A Hilma, que “segurou as pontas” em minha casa durante as minhas ausências para cumprimento dos créditos. A Margarete, pela presença em minha casa e pela serenidade que trouxe ao meu lar. A D. Helena, que abriu a sua casa para me acolher. A senhora é um porto seguro em Aracaju. A Rosalwe Lucas, que usou a sua arte para me retratar numa charge, o que me fez rir de mim mesma..

(7) Eu sou eu e minhas circunstâncias. José Ortega y Gasset. Agradeço, ainda, aos que viabilizaram a concretização do meu sonho. Ao meu orientador José Borzacchiello da Silva, que me respondeu sem dar respostas prontas e me ajudou a crescer como pesquisadora. Obrigada, Zé, pela confiança e apoio. Ao Núcleo de Pós-Graduação em Geografia (NPGeo) da Universidade Federal de Sergipe (UFS), pelo oferecimento do Doutorado em Geografia, que possibilitou a minha pesquisa. Aos professores que a vida me presenteou. Neste momento, notadamente aos do NPGeo, em especial à professora Alexandrina Luz Conceição, que me auxiliou no aprofundamento da teoria da geografia. À professora Vera França, pela dedicação nos trabalhos de coordenação do NPGeo, pelo acolhimento e atenção que sempre me dispensou. Ao professor José Eloízio da Costa, que reencontrei durante o curso, pela amizade e competência na coordenação do NPGeo. Aos funcionários do NPGeo, mormente Everton e Daniel, pelo auxílio nas questões pleiteadas ao núcleo. Aos colegas do curso, pelos debates e discussões que me desafiaram e me fizeram amadurecer durante a realização das disciplinas. Um agradecimento especial a Corália, Márcia, Meire Najla, Mércia, Sônia e Sinval, pela atenção que me dispensaram em Aracaju. A Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Uesb), instituição que me abriga desde o momento em que decidi fazer o curso de geografia e que sempre auxiliou no meu crescimento profissional e intelectual. Ao Departamento de Geografia da Uesb, especialmente aos colegas da área de Geografia Humana, pela disposição em me substituir. A Junívio, pela competência na confecção dos mapas e seriedade nos trabalhos realizados. A Edilene, que inicia o seu caminho pela geografia, por sua ajuda na aplicação de questionários. Aos funcionários da Secretaria Municipal de Saúde, nomeadamente Cyro, André, Nilson, Bárbara e Rose Gigante, que me auxiliaram na coleta de informações..

(8) Aos funcionários de hospitais e clínicas da cidade de Vitória da Conquista, pela acolhida e dados fornecidos. A Beto Veroneze e Luiz Queiroz, do CPD-PMVC, pela acolhida. A Myquinho Marinho, pela disponibilidade, entusiasmo e boa vontade com que me atendeu no CPD-PMVC e elaborou os mapas solicitados. A Zélia Chequer, pela competência na revisão de linguagem do texto. Aos entrevistados pela doação de informações..

(9) “Escrever é fácil. Você começa com maiúscula e termina com um ponto final. No meio coloca as idéias.” Pablo Neruda.

(10) RESUMO. O objetivo nesta tese foi analisar redes sociotécnicas geográficas. Mais que uma simples palavra, rede é uma categoria cuja conceituação está imbuída de elementos que, consubstanciados, permitem investigar aspectos técnicos e sociais de maneira ímpar. A rede é uma construção conceitual multifária que traz consigo termos como: conexidade, fixos, fluxos, fluidez, horizontalidade, verticalidade, entre outros. Envolve elementos materiais e imateriais numa mesma processualidade e é construída e reconstruída nas relações de poder entre diversos sujeitos sociais, em permanente embate em prol de seus interesses e necessidades. O multifário conceito de rede geográfica possibilitou a investigação do sistema de saúde de Vitória da Conquista/Bahia em sua complexidade. Para tanto, utilizaram-se procedimentos metodológicos, tais como: revisão bibliográfica, trabalho empírico, entrevistas, observações diretas, questionários e levantamento de fontes de informações. Para sistematização das pesquisas, foram elaborados textos, mapas, tabelas, gráficos e esquemas. Na cidade, o fenômeno se apresenta nas ampliações da quantidade de unidades e equipamentos de saúde, no movimento diuturno de pacientes e nas práticas dos sujeitos sociais. A rede de saúde mais do que a distribuição espacial de equipamentos e seus fluxos, também, constitui os interesses dos sujeitos sociais que a frequentam e a produzem. A atual situação do setor de saúde em Vitória da Conquista revela diferentes espaciotemporalidades. O processo da municipalização do sistema de saúde desvenda um embate entre interesses antagônicos do Estado e da iniciativa privada na área. No momento em que o Estado passa a aplicar novas regras para a contratação de serviços, se instala uma intensa crise entre a gestão municipal e os prestadores da iniciativa privada. Paradoxalmente, essa crise se converte em fortalecimento do setor privado, que percebe na municipalização maiores possibilidades de acumulação de capital, sobretudo com o aumento do fluxo de pacientes em Vitória da Conquista. A ineficiência do sistema estatal de saúde impulsiona vertiginosamente o sistema privado, que passa a investir especialmente em procedimentos de média e alta complexidades. Os embates entre interesses antagônicos revelam as relações de poder que constroem redes. O Estado busca controlar os fluxos de saúde, especialmente com a regulação do movimento dos pacientes para a realização de consultas e exames. A iniciativa privada, diferentemente do setor estatal, estimula e busca fortalecer os fluxos. Com o estudo pautado no conceito de rede geográfica, privilegiou-se o olhar sobre a fluidez. Se a prerrogativa for analisar o fixo, e não o conjunto dialético fixo/fluxo, perde-se a percepção do movimento e da redistribuição da própria localização. Se o propósito for analisar o espaço que é movimento, trabalhar com o conceito de rede permite essa investigação dialética. A análise da territorialização dos serviços de saúde, que cria e recria fixos e fluxos, permitiu examinar o movimento. Os estudos apontaram que a categoria rede permite o exame do fenômeno em sua temporalidade e espacialidade. Nesse entendimento, estão e são movimento e transformação e refletem diferentes espaciotemporalidades. O formato da rede é uma das dimensões de seu próprio processo, que estabelece e é estabelecido numa relação híbrida de elementos materiais e imateriais. Cada aspecto analisado, cada escala examinada, cada tempo pesquisado possibilita um novo desenho da rede, e essas possibilidades são infindáveis. Palavras-chave: Rede. Saúde. Geografia..

(11) ABSTRACT. The objective in this thesis was to use the concept of a network, traditionally used from a geographic standpoint as it relates to technical infrastructure or to social analysis, to other aspects of the geographical landscape from both a social and technical standpoint. More than a simple word, network is a concept full of elements that, together, allow one to investigate or observe social and technical aspects in an unusual way. The network evokes terms such as: connectivity, fixtures, flows, fluidity, horizontality, verticality and others. It involves material and non-material elements in the same process, and is constructed and reconstructed in social relations, in a permanent vacillation between harmony and conflict over interests and necessities. The concept of a geographic network was used as a lens through which the complex healthcare system of Vitória da Conquista - Bahia could be analyzed. The analysis was performed through methodological procedures such as: bibliographical revision, empirical work, direct interviews and commentary, questionnaires and surveys of information sources. To organize the research it was necessary to prepare elaborate texts, maps, tables, graphs and projects. In the city, the phenomenon presents particular magnification of the interconnection of the units of healthcare equipment and services, in the movement and daily flow of patients, and the interwoven social patters and practices that both cause and react to ever changing circumstances. The healthcare networks involve more than the spatial distribution of equipment and its flows; it also represents the interests of the social elements that both participate in it and produce it. The current situation of the healthcare sector in Vitória da Conquista discloses different spatial temporality, as it is constantly evolving. Specifically, the process of the municipalization of the healthcare system there reveals the conflict between antagonistic interests of the State and the private sector. When the State applies new rules to contract services, it creates a crisis between the municipality-run healthcare and the rendering of services offered by private providers. Paradoxically, this crisis converts the private sector into a stronger force that perceives possibilities for capital accumulation, arising from the move to municipal-run healthcare. The inefficiency of the state system of healthcare vertiginously stimulates the private sector, which starts to invest especially in high complexity procedures to meet the shortfalls in government care. The conflict between opposite interests reveals the powerful relationships, actions and reactions that build the network that encompasses them. Similarly the State tries to control patient flows, causing the private sector search for ways to fortify and direct the flows of patients. With the study based on the concept of a geographic network, the resulting focus on fluidity demonstrated the importance to analyze the geographic fixtures and flows together, recognizing the interactions and implication of the movements instead of being deceived by the fixtures alone. The study indicated the categorical network allows the examination of the phenomenon in its different spatial temporality. The network constantly evolves, builds and rejuvenates itself from its myriad of participants and touch-points. In summary, each analyzed aspect, scale, space and time makes possible a new drawing of the geographical network and its infinitepossibilities for acknowledgment and analysis. Key-Words: Network; healthcare; Geography..

(12) LISTA DE PAINEIS FOTOGRÁFICOS Painel fotográfico 1 – Estabelecimentos de saúde instalados na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 26. Painel fotográfico 2 – Veículos utilizados para transporte de passageiros para realizar tratamento de saúde na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 27. Painel fotográfico 3 – Casas de apoio a pacientes que realizam tratamento de saúde na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 28. Painel fotográfico 4 – Hospitais privados de Vitória da Conquista, por década de inauguração, 2009. 101. Painel fotográfico 5 – Casa na década de 1970, transformada em clínica na década de 1990, na Rua Otávio Santos na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 102. Painel fotográfico 6 – Sequência de edificações na Rua Góes Calmon na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 107. Painel fotográfico 7 – Edificações localizadas na Rua Crescêncio Silveira na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 109. Painel fotográfico 8 – Unidades de saúde edificadas no Bairro Brasil, Vitória da Conquista, 2009. 116.

(13) LISTA DE FOTOGRAFIAS. Fotografia 1 – Feira na Rua Grande na década de 1920 Fotografia 2 – Prédio da Santa Casa de Misericórdia em 1917 Fotografia 3 – Hospital Geral de Vitória da Conquista, 2009. 48 68 94. Fotografia 4 – Policlínica de Atenção Básica, localizada no Bairro Brasil na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 94. Fotografia 5 – Hospital em Vitória da Conquista, 2009. 95. Fotografia 6 – Clínica em Vitória da Conquista, 2009. 95. Fotografia 7 – Consultório médico em Vitória da Conquista, 2009. 96. Fotografia 8 – Sala de espera de uma Policlínica de Atenção Básica na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 97. Fotografia 9 – Sala de espera de uma clínica privada de Vitória da Conquista, 2009. 97. Fotografia 10 – Hospital Regional Dr. Crescêncio Silveira em Vitória da Conquista, inaugurado em 1953. 98. Fotografia 11 – Centro de Referência Crescêncio Silveira em Vitória da Conquista, 2009. 99. Fotografia 12 – Pacientes em macas num corredor do Hospital Geral de Vitória da Conquista, 2008. 100. Fotografia 13 – Prédios de consultórios e clínicas construídos em terrenos que abrigavam residências na Rua Otávio Santos na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 106. Fotografia 14 – Terreno onde casas foram demolidas para a construção de prédio de consultórios e clínicas, 2009. 106. Fotografia 15 – Casa de apoio na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 110. Fotografia 16 – Casa de apoio na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 111. Fotografia 17 – Estacionamento na Rua Otávio Santos, entre prédios de consultórios e clínicas, Vitória da Conquista, 2009. 113. Fotografia 18 – Carros, ambulâncias e “vans” nas proximidades de clínicas e consultórios na Rua Otávio Santos, Vitória da Conquista, 2009. 114. Fotografia 19 – Parada de ônibus predefinida pela Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista, na Praça Hercílio Lima, em frente a Santa Casa de Misericórdia, 2009. 114. Fotografia 20 – Desenho de uma área de responsabilidade de um Agente de Saúde da PAB-Admário Silva Santos, Bairro Brasil, Vitória da Conquista, 2009. 121. Fotografia 21 – Outdoor veiculado por uma clínica de Vitória da Conquista em junho de 2009. 165.

(14) LISTA DE MAPAS Mapa 1 – Principais povoados ao sul da Comarca de Santo Antônio da Jacobina, século XVIII. 42. Mapa 2 – Território da Vila das Minas do Rio de Contas, até 1809. 45. Mapa 3 – Território da Vila do Príncipe e Sant‟anna do Caetité, 1810 – 1839 Mapa 4 – Território da Imperial Villa da Victória, 1840 – 1880. 46 47. Mapa 5 – Malha rodoviária de Vitória da Conquista e municípios do seu entorno, 2009. 52. Mapa 6 – Desmembramentos do território de Vitória da Conquista. 52. Mapa 7 – Rede urbana – Brasil, 1966. 55. Mapa 8 – Rede urbana – Brasil, 1978 Mapa 9 – Rede urbana – Brasil, 1993. 58 60. Mapa 10 – Rede urbana – Brasil, 2007. 61. Mapa 11 – Vitória da Conquista (BA) – Capital Regional B (2B) Rede urbana – Brasil, 2007. 62. Mapa 12 – Distribuição dos hospitais na cidade de Vitória da Conquista, por tipo de administração, 2009. 103. Mapa 13 – Localização das unidades de saúde na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 104. Mapa 14 – Detalhamento da concentração de clínicas e hospitais nos bairros Brasil, Centro, Jurema e Recreio, na cidade de Vitória da Conquista. 2009 Mapa 15 – População por bairro da cidade de Vitória da Conquista.. 105 115. Mapa 16 – Distribuição dos Centros de Saúde, Policínicas de Atenção Básica e Unidades de Saúde da Família na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 118. Mapa 17 – Distribuição das Unidades de Saúde da Família no interior do município de Vitória da Conquista, 2009. 119. Mapa 18 – Área de adscrição da Unidade de Saúde da Família Pedrinhas – Equipe 1 – na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 122. Mapa 19 – Detalhamento da área de adscrição da Unidade de Saúde da Família Pedrinhas – Equipe 1 – na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 123. Mapa 20 – Área de adscrição da Unidade de Saúde da Família Pradoso no interior do município de Vitória da Conquista, 2009. 124. Mapa 21 – Localização do Centro Municipal de Atenção Especializada (Cemae) e do Centro Municipal Especializado em Reabilitação Física (Cemerf) na cidade de Vitória da Conquista, 2009. 126. Mapa 22 – Macrorregiões de Saúde da Bahia, 2001. 132.

(15) Mapa 23– Macrorregião de Saúde Sudoeste da Bahia – Divisão microrregional, 2001. 134. Mapa 24 – Macrorregião de Saúde Sul da Bahia – Divisão microrregional, 2001. 135. Mapa 25 – Macrorregiões de Saúde da Bahia - 2004. 136. Mapa 26 - Macrorregiões de Saúde da Bahia - Plano Diretor de Regionalização – 2007. 137. Mapa 27 - Microrregiões de Saúde da Bahia - Plano Diretor de Regionalização – 2007. 138. Mapa 28 – Macrorregião de Saúde Sudoeste – Bahia, 2009. 139. Mapa 29 – Municípios pactuados com Vitória da Conquista – PPI 2003. 146. Mapa 30 – Municípios Pactuados/Conveniados AIH, pela PPI 2003, com Vitória da Conquista, 2009. 148. Mapa 31 – Fluxo de pacientes com Autorização de Internação Hospitalar (AIH) SUS, em Vitória da Conquista, 2007. 150. Mapa 32 – Média anual de fluxo de pacientes para Tratamento Fora de Domicílio (TFD) de Vitória da Conquista, 2009. 153. Mapa 33 – Fluxo de pacientes para realização de exame de ressonância magnética campo fechado em Vitória da Conquista, Fevereiro a Março de 2009. 161. Mapa 34 – Municípios baianos com maior quantidade de médicos moradores, 2008. 171. Mapa 35 – Quantidade de médicos moradores nos municípios que tiveram pacientes internados em 2007 pelo SUS em Vitória da Conquista. Ano base 2008. 173. Mapa 36 – Quantidade de estabelecimentos de diálise por municípios baianos, 2009. 190. Mapa 37 – Fluxo de pacientes com problemas renais crônicos para Vitória da Conquista para tratamento de diálise no ano de 2008. 194.

(16) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – Esquema de rede de um equipamento de saúde. 77. Figura 2 – Esquema de atendimento dos usuários pela Unidade Básica de Saúde/Unidade de Saúde da Família em Vitória da Conquista, 2009. 120. Figura 3 - Esquema da rede hierarquizada de saúde da Bahia da Macrorregião Sudoeste. 141. Figura 4 – Página do Jornal A Palavra de 1919, com anúncios da área de saúde. 162. Figura 5 – Página do Jornal A Notícia de 1927, com anúncios da área de saúde. 163. Figura 6 – Página do Jornal A Luta de 1937, com anúncios da área de saúde. 163. Figura 7 – Página do Jornal O Estado Novo de 1941, com anúncios da área de saúde. 164. Figura 8 – Página do Jornal O Conquistense de 1957, com anúncios da área de saúde. 164. Figura 9 – Página (trecho) do Jornal Diário do Sudoeste 2009 (Caderno Diarinho), com anúncio da área de saúde. 165. Figura 10 – Folder de uma clínica de Vitória da Conquista, 2008. 166. Figura 11 – Esquema de trabalho de um médico anestesiologista que reside em Vitória da Conquista, 2009. 177. Figura 12 – Esquema de trabalho de um médico radiologista e imagenologista que reside em Vitória da Conquista, 2009. 178. Figura 13 – Esquema de trabalho de um médico clínico que reside em Vitória da Conquista, 2009. 179. Figura 14 – Esquema de trabalho de um médico cancerologista que atua em Vitória da Conquista, 2009. 180. Figura 15 – Esquema de trabalho de um médico neurologista que atua em Vitória da Conquista, 2009. 181. Figura 16 – Esquema de trabalho de um médico nefrologista que atua em Vitória da Conquista, 2009. 181. Figura 17 – Esquema de trabalho de um médico clínico e de saúde da família que reside em Vitória da Conquista, 2009. 182. Figura 18 – Esquema de trabalho de um médico pediatra que reside em Vitória da Conquista, 2009. 182. Figura 19 – Esquema de trabalho de um médico dermatologista que reside em Vitória da Conquista, 2009. 183. Figura 20 – Esquema de formação e de trabalho de um médico radiologista e imagenologista que atua em Vitória da Conquista, com equipamento necessário a sua prática, 2009. 185. Figura 21 – Esquema do movimento realizado pelos investidores para a instalação dos equipamentos das clínicas de nefrologia de Vitória da Conquista. 191.

(17) LISTA DE GRÁFICOS. Gráfico 1 – Aparelhos de alta complexidade, por esfera administrativa, no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008. 82. Gráfico 2 – Esfera administrativa dos hospitais de Vitória da Conquista, setembro 2008. 84. Gráfico 3 - Quantidade de AIH/Mês pactuada com Vitória da Conquista, por município - 2003. 149. Gráfico 4 – Leitos cirúrgicos particulares de Vitória da Conquista – quantidade vendida ao SUS, por unidade de saúde, 2008. 160. Gráfico 5 – Quantidade de habitantes por médico por regiões do Brasil, 2008 Gráfico 6 – Quantidade de habitantes por médico nos estados do Nordeste do Brasil, 2008. 169 170.

(18) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 - População de Vitória da Conquista, por situação domiciliar de 1940 a 2000 e estimativa 2008 Tabela 2 – Equipamentos de saúde do município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 3 - Tipo e esfera administrativa de unidades de saúde no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 4 - Níveis de hierarquia das unidades de saúde no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 5 – Serviços especializados de saúde no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 6 – Profissionais de saúde no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 7 – Especialidade dos médicos que trabalham no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 8 – Municípios pactuados com Vitória da Conquista – Bahia no nível de média complexidade da saúde. Autorização de Internação Hospitalar (AIH) - Programação Pactuada Integrada – PPI 2003, setembro, 2008 Tabela 9 – Procedimentos e tratamentos realizados fora do domicílio do Vitória da Conquista, por município, 2009 Tabela 10 – Unidades de saúde privadas contratadas/conveniadas ao SUS no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008 Tabela 11 – Leitos cirúrgicos em Vitória da Conquista, por especialidade e esfera de administração, 2008.. 57 79 83 86 87 88 90 147 151 158 159. Tabela 12 – Quantidade de municípios que tiveram munícipes internados em Vitória da Conquista no ano 2007, por número de médico morador, 2008. 174. Tabela 13 – Quantidade de postos de trabalho médico nos municípios que não têm médicos moradores, abril, 2009. 175. Tabela 14 – Especialidades dos médicos que trabalham no município de Planalto, abril, 2009 Tabela 15 – Municípios baianos onde existe estabelecimento de saúde que oferece o serviço de nefrologia, abril, 2009. 176 189. Tabela 16 – Clínicas de nefrologia de Vitória da Conquista, segundo capacidade instalada e formas de atendimento, abril, 2009. 192. Tabela 17 – Municípios de residência dos pacientes submetidos a sessões de diálise em clínicas de nefrologia de Vitória da Conquista, por número de sessões e valor pago pelo SUS, 2008. 192. Tabela 18 – Tabela de taxas hospitalares cobradas por procedimentos realizados num hospital privado de Vitória da Conquista, julho, 2009. 195.

(19) LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS. AIH - Autorização de Internação Hospitalar Cemae - Centro Municipal de Atenção Especializada Cemerf - Centro Municipal Especializado em Reabilitação Física CIB - Comissão Intergestores Bipartite CMC - Central de Marcação de Consultas CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Coelba - Companhia de Energia Elétrica da Bahia Constituição da República - Constituição da República Federativa do Brasil CPF - Cadastro de Pessoa Física CS - Centro de Saúde Cupe - Clínica de Urgência Pediátrica DPVAT - Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre FJT - Faculdade Juvêncio Terra FMS - Fundo Municipal de Saúde FNS - Fundo Nacional de Saúde FTC - Faculdade de Tecnologia e Ciências GPSM - Gestão Plena do Sistema Municipal IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBR - Instituto Brandão de Reabilitação IMS - Instituto Multidisciplinar em Saúde Noas - Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB - Norma Operacional Básica OMS - Organização Mundial de Saúde Opas - Organização Pan-americana da Saúde PAB - Policlínica de Atenção Básica PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDI - Plano Diretor de Investimento PDR - Plano Diretor de Regionalização Planserv - Plano de Saúde dos Servidores Públicos Estaduais Planserv - Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais.

(20) PPI - Programação Pactuada e Integrada PSF - Programa de Saúde da Família RG - Registro Geral SADT - Serviço de Atendimento Diagnóstico e Terapia Samur - Serviço de Assistência Médica de Urgência Sesab - Secretaria de Saúde do Estado da Bahia SMS - Secretaria Municipal de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde TFD - Tratamento Fora de Domicílio UBS - Unidade Básica de Saúde Uesb - Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia Ufba - Universidade Federal da Bahia Unimec - Unidade Médico Cirúrgica USF - Unidade de Saúde da Família.

(21) SUMÁRIO. INTRODUÇÃO: MOTIVAÇÕES PARA ESTUDAR GEOGRAFIA. 22. 1 DESCORTINANDO O CONCEITO DE REDE E SEUS VÍNCULOS COM OS PROCESSOS SÓCIOESPACIAIS. 32. 1.1 Apontamentos para a construção do conceito de rede 1.2 Abrindo as cortinas: um pouco da história de Vitória da Conquista. 34 41. 2 DIACRONIA E SINCRONIA DA REDE NO SISTEMA DE SAÚDE EM VITÓRIA DA CONQUISTA. 65. 2.1 A medicina em Vitória da Conquista: um resgate diacrônico 2.2 A infraestrutura do sistema de saúde em Vitória da Conquista: uma abordagem sincrônica 3 REBATIMENTOS ESPACIAIS DO SISTEMA DE SAÚDE EM VITÓRIA DA CONQUISTA. 67 76. 92. 3.1 A concentração de unidades de saúde na cidade e a produção do espaço conquistense 3.2 A lógica estatal de descentralização de unidades de saúde em Vitória da Conquista. 117. 4 O SISTEMA DE SAÚDE EM VITÓRIA DA CONQUISTA: UM “CAMPO DE BATALHA”. 128. 4.1 O Estado em busca da regionalização da saúde e do controle dos fluxos 4.2 Estratégias do setor privado de saúde para a geração de fluxos. 129 154. 5 SUJEITOS DA CONEXIDADE E DA FLUIDEZ DA REDE DE SAÚDE: O MÉDICO E O PACIENTE. 167. 5.1 O profissional médico como ponto de encontro: um nó móvel da e na rede 5.2 O paciente: produto e condição do e no sistema de saúde. 169 188. A TÍTULO DE CONCLUSÃO: PARA NÃO FECHAR AS CORTINAS. 199. BIBLIOGRAFIA. 207. APÊNCICE. 219. ANEXO. 221. 93.

(22) Introdução: motivações para estudar geografia.

(23) INTRODUÇÃO: MOTIVAÇÕES PARA ESTUDAR GEOGRAFIA. O exercício geográfico pode possibilitar que se veja o que é invisível à primeira vista. Foi com o intuito de praticar esse exercício que se compôs esta tese, cuja estrutura relaciona de maneira simbiótica teoria e empiria e pretende desvelar um fenômeno à luz da categoria rede. Durante a realização da dissertação de mestrado, posteriormente publicada pelas Edições Uesb, em 2001, com o título O urbano em construção. Vitória da Conquista: um retrato de duas décadas, os esforços de pesquisa estavam concentrados em entender problemáticas urbanas e suas representações na cidade. Estas foram as principais temáticas sobre as quais as pesquisas se pautaram e que deram origem a outros trabalhos sobre Vitória da Conquista, cidade situada no interior do estado da Bahia. Com o desafio de cursar doutoramento na área de geografia regional, foi necessário realizar um exercício capaz de perceber o fenômeno para além dos limites da cidade e do urbano. Portanto, problematizou-se um tema que possibilitasse partir de estudos já realizados para efetivar novas perspectivas e abordagens analíticas de pesquisa. Assim, a ideia de estudar um fenômeno do ponto de vista da sua geograficidade com base na discussão do conceito de rede surgiu inicialmente de uma inquietação conceitual, que consistia na necessidade de analisar a cidade e a região para além dos seus limites institucionais, em razão da dinâmica de processos que as constroem e reconstroem. Para empreender tal exercício, foram aprofundadas leituras sobre redes e analisadas as possibilidades de utilização da categoria em estudos geográficos, pautados na complexidade das relações contemporâneas de construção do espaço. Tais estudos indicaram que essa categoria permite o exame do fenômeno em sua temporalidade e espacialidade. As primeiras leituras revelaram, por um lado, que rede é um termo polissêmico e, por outro, que, como categoria de análise, é um tema instigante. Vários autores foram resgatados e lidos durante o processo de construção desta tese. As contribuições, em várias obras, de Milton Santos (1988, 1994, 2004, 2006), Ruy Moreira (2006, 2008), Leila Dias (1995, 2005), Daniel Parrochia (1993) e Claude Raffestin (1993) foram fundamentais para aprofundamento e entendimento do conceito norteador das análises. O conceito de rede traz consigo algumas questões que são fundamentais para a sua discussão. Destaca-se que rede:.

(24) 24 Introdução: motivações para estudar geografia. . é uma construção conceitual multifária;. . envolve elementos materiais e imateriais numa mesma processualidade;. . é construída e reconstruída nas relações de poder;. . sua matrialidade possui a dimensão do seu próprio processo.. A análise das redes permite ver o que é invisível à primeira vista. Raffestin (1993) adverte que, mesmo não sendo sempre diretamente observáveis, as redes e seus elementos estão presentes nas relações existentes. O autor expõe:. A partir de uma representação, os atores vão proceder à repartição das superfícies, à implantação de nós e à construção de redes. É o que se poderia chamar de “essencial visível” das práticas espaciais, ainda que malhas, nós e redes não sejam sempre diretamente observáveis, pois podem pura e simplesmente estar ligados a decisões. (RAFFESTIN, 1993, p. 150).. De propriedade multifária, o conceito de rede é perpassado por aspectos, tais como conexidade, fixos, fluxos, fluidez, horizontalidade, verticalidade, entre outros, que merecerão destaque ao longo da análise, uma vez que o entendimento particularizado é um caminho que pode contribuir para a compreensão do conceito em sua complexidade. O exercício de analisar cada um desses aspectos é necessário, mas é imperativo ressaltar que, nas redes, eles se apresentam consubstanciados. Pressupondo que o conceito de rede envolve elementos materiais e imateriais fusionados, entende-se que esses necessitam ser perscrutados em uníssono para que o conceito não se torne fragmentado e seu entendimento, ambíguo. Essa dialética é revelada por Santos (2004) ao considerar que:. O fato de que a rede é global e local, una e múltipla, estável e dinâmica, faz com que a sua realidade, vista num movimento conjunto, revele a superposição de vários sistemas lógicos, a mistura de várias racionalidades cujo ajustamento, aliás, é presidido pelo mercado e pelo poder público, mas, sobretudo pela própria estrutura socioespacial. (SANTOS, 2004, p. 279)..

(25) 25 Introdução: motivações para estudar geografia. As redes são processualmente construídas e reconstruídas nas relações de poder; são expressões das disputas de poder entre diversos sujeitos sociais, em permanente embate em prol de interesses e necessidades. Neste entendimento, estão e são movimento e transformação. A rede possui uma dimensão territorial, que reflete diferentes espaciotemporalidades. O formato da rede é uma das dimensões de seu próprio processo, que estabelece e é estabelecido numa relação híbrida de elementos materiais e imateriais. Cada aspecto analisado, cada escala examinada, cada tempo pesquisado proporciona novos desenhos da rede, cujas possibilidades são infindáveis. Várias temáticas permitem a análise da construção do espaço geográfico com base no exame das redes. Especialmente em Vitória da Conquista – município eleito para o estudo proposto nesta tese em razão do acúmulo de estudos já realizados e, paradoxalmente, também da carência deles em várias áreas – alguns temas chamam a atenção, dentre os quais se destacam: . o setor de saúde;. . o setor de educação;. . o comércio;. . o serviço de repartições estatais;. . o sistema bancário;. . o sistema de comunicação;. . o sistema de energia elétrica; e. . o sistema de telefonia.. Dentre estes e outros temas que possibilitam estudar um fenômeno do ponto de vista da sua geograficidade, com base no conceito de rede, o que mais se destaca neste momento histórico do município é o setor de saúde, pois, com as mudanças estabelecidas pelo Estado na Constituição Federal, em 1988, e com os desdobramentos da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) na década de 1990, o setor vem passando por profundas transformações que rebatem na cidade e nas relações que mantém com o seu entorno. Em Vitória da Conquista, esse processo é prolífico e se estabelece tanto na cidade, como nas relações que ela mantém com outros municípios. O fenômeno se apresenta na ampliação do número de unidades e equipamentos de saúde, no movimento diuturno de pacientes, na presença de ambulâncias, carros, “vans”,.

(26) 26 Introdução: motivações para estudar geografia. ônibus etc. que circulam – procedentes de vários lugares, transportando pessoas para atendimento na área de saúde –, nas práticas dos sujeitos sociais, nas tensões que se estabelecem entre diferentes interesses e necessidades. Fotografias (Painéis fotográficos 1, 2 e 3) retratam o visível desses aspectos e auxiliam a entender como o fenômeno se apresenta em Vitória da Conquista.. Painel fotográfico 1 – Estabelecimentos de saúde instalados na cidade de Vitória da Conquista, 2009 Autora: FERRAZ, Ana Emília de Quadros. Fonte: Trabalho de Campo, 2009..

(27) 27 Introdução: motivações para estudar geografia. Painel fotográfico 2 – Veículos utilizados para transporte de passageiros para realizar tratamento de saúde na cidade de Vitória da Conquista, 2009 Autora: FERRAZ, Ana Emília de Quadros. Fonte: Trabalho de Campo, 2009..

(28) 28 Introdução: motivações para estudar geografia. Painel fotográfico 3 – Casas de apoio a pacientes que realizam tratamento de saúde na cidade de Vitória da Conquista, 2009 Autora: FERRAZ, Ana Emília de Quadros. Fonte: Trabalho de Campo, 2009.. Nessas fotografias, é possível ver parte da variedade dos estabelecimentos de saúde sediados em Vitória da Conquista e os meios de transporte utilizados por usuários do sistema que vêm de outras localidades. São representações que chamam a atenção pela força exercida pelo setor. A oferta de serviços de saúde que se concentram em Vitória da Conquista é muito desigual em relação aos demais municípios da região. Embora as demandas estejam espalhadas no território, é em Vitória da Conquista que se concentram equipamentos e unidades que o qualificam como município-polo de macrorregião de saúde. Tal concentração alimenta o movimento de profissionais, de capital e de moradores tanto do próprio município como daqueles que estão no seu entorno. Outro aspecto que vale ressaltar na escolha do sistema de saúde como foco de análise desta tese é a possibilidade de qualificar a discussão de rede em razão da divisão técnica do trabalho e das tensões de economia e de classe que afloram do seu estudo. Portanto, para empreender os objetivos centrais deste trabalho – utilizar o conceito de rede numa análise geográfica pautada nas relações entre a cidade e a região; e avaliar as possibilidades de desvelamento do fenômeno com base nessa análise – elegeu-se como foco de investigação o sistema de saúde de Vitória da Conquista. O estudo de redes é especialmente interessante por viabilizar discussões teóricas casadas com diversos exemplos e por garantir importantes abordagens sociais. Apontar a questão da saúde como uma discussão em rede é embrenhar por uma articulação que está para.

(29) 29 Introdução: motivações para estudar geografia. além da prestação de serviços propriamente dita. As tensões sociais que podem ser analisadas com base no setor de saúde qualificam a discussão e permitem aprofundar a análise geográfica com a utilização do conceito de rede. Mais especificamente sobre o sistema de saúde, destacam-se como objetivos: . verificar diacrônica e sincronicamente a rede que se estabelece em Vitória da Conquista;. . relacionar os fixos e fluxos do sistema de saúde;. . analisar o setor de saúde de Vitória da Conquista e o seu impacto na cidade, na região e nas redes;. . examinar as relações entre sujeitos sociais que compõem a rede de saúde.. Constituíram-se procedimentos metodológicos que asseguraram o desenvolvimento deste trabalho: . ampla revisão bibliográfica com o fito de aprofundar teoricamente o tema e definir conceitos referenciais básicos;. . consultas a acervos bibliográficos de universidades, órgãos estatais e, também, a acervos particulares, livrarias e Internet. As leituras subsidiaram as formulações teóricas e possibilitaram um confronto entre teoria e prática;. . trabalho de campo com o objetivo de reconhecer e sistematizar a dimensão empírica do fenômeno. Tal trabalho consistiu também na coleta de informações junto a diferentes sujeitos sociais – a exemplo de gestores governamentais, médicos e usuários do sistema de saúde de Vitória da Conquista – em observação em unidades de saúde e em ruas que concentram o serviço e na produção de fotografias. Para tanto, foram realizadas entrevistas semiestruturadas, feitas observações diretas, aplicados questionários e produzidos materiais visuais. Foram entrevistados trinta profissionais de saúde que investem e atuam na cidade. Os entrevistados são: médicos, marcadores, responsáveis por casas de apoio, gestores de unidades privadas de saúde e dirigentes de órgãos estatais ligados especialmente ao setor. Com usuários do sistema de saúde, foram aplicados questionários (Apêndice A) nos quais também foram obtidos depoimentos.. Para. a. aplicação. dos. questionários,. foram. realizados. levantamentos das unidades de saúde da cidade e escolhidos os locais de coleta de informações de acordo com localização, tipo e clientela, com o intuito de.

(30) 30 Introdução: motivações para estudar geografia. contemplar a multiplicidade do fenômeno. Assim foram aplicados 72 questionários em Unidades Básicas de Saúde (UBS), ambulatórios, clínicas, consultórios e hospitais estatais e privados. A técnica utilizada para amostragem seguiu a lógica da saturação das respostas; . levantamento de fontes de informações, especialmente na Secretaria Municipal de Saúde e no site do Ministério da Saúde. Alem disso, os dados do DataSUS foram largamente examinados ao tempo que foram feitas triagens das informações com relevância para este estudo, em especial no site do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Cabe ressaltar que se, por um lado, os bancos de dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde apresentam algumas inconsistências, por outro, representam a melhor fonte disponível e, para o intento desta tese, afiguraram-se suficientes, já que puderam ser usados como contrapontos com o fenômeno em Vitória da Conquista. Levantamentos de dados também foram realizados em sites que tratam do tema, nos quais foi possível verificar a cidade de moradia dos médicos, especialidades e situação profissional.. Para sistematização e análise das informações colhidas nas leituras, no trabalho de campo e nos levantamentos de fontes de dados, foram elaborados textos, mapas 1, tabelas, gráficos e esquemas, que possibilitaram trabalhar o conceito de rede e analisar o fenômeno do setor de saúde em Vitória da Conquista. A composição desta tese acha-se organizada em cinco capítulos. No primeiro capítulo, o leitor é convidado a se familiarizar com o conceito de rede, ao tempo que são tecidos apontamentos para a construção de um conceito a ser desvelado ao longo do texto. Para trabalhar a teoria consubstanciada com a prática, as cortinas para visualização do fenômeno são abertas para apresentação da história de Vitória da Conquista, com o objetivo de dotar o leitor de elementos para compreensão do fenômeno. No segundo capítulo, analisam-se aspectos diacrônicos e sincrônicos do sistema de saúde em Vitória da Conquista. Para viabilizar essas abordagens, resgatam-se a história da medicina e a atual infraestrutura do sistema de saúde do município. A análise se pauta na conjunção de temporalidades e espacialidades que, dialeticamente, constroem o espaço. 1. Além dos mapas elaborados especialmente para esta tese, foram utilizados outros de variadas fontes. Os primeiros apresentam uma padronização quanto aos elementos cartográficos básicos. Quanto aos outros, optouse por manter o padrão original..

(31) 31 Introdução: motivações para estudar geografia. geográfico. A pesquisa referente ao sistema de saúde de Vitória da Conquista é uma investigação singular de redes geográficas e possibilita interessantes considerações sobre processos de construção do espaço geográfico. O setor de saúde se apresenta como uma rede repleta de contradições e conflitos, cujo desvelamento é, concomitantemente, o revelar dos elementos teóricos que compuseram o instrumental de análise. No terceiro capítulo, são examinados os rebatimentos do sistema de saúde em Vitória da Conquista, com destaque para a edificação de fixos e seus desdobramentos. A requalificação de espaços notadamente destinados ao setor impacta nos fluxos tanto no âmbito intraurbano quanto no intramunicipal e intermunicipal. A produção de áreas na cidade, que ora concentra unidades de saúde ora busca uma lógica de descentralização, reflete metamorfoses espaciais embebidas de relações entre o sistema estatal e a iniciativa privada de saúde. No quarto capítulo, são analisadas as relações de poder que constituem as redes e que dialeticamente são seus constructos. O sistema de saúde em Vitória da Conquista é pontuado como um “campo de batalha”, em que disputas de poder vivenciadas constroem e reconstroem territorialidades. Por um lado, o Estado busca uma regionalização da saúde e o controle dos fluxos, especialmente de pacientes. Por outro, são elencadas estratégias do setor privado para o estímulo desses mesmos fluxos. O confronto de interesses é alimento para o processo de construção das redes. No quinto capítulo, são estudados os sujeitos da conexidade e da fluidez da rede de saúde, em especial o médico e o paciente. O profissional médico é analisado em seu movimento, como um nó móvel da rede. O paciente como escopo da rede é produto e condição do sistema de saúde. O ponto de encontro entre o médico e o paciente, aparentemente um fixo, se desvela numa agitação veemente, e a relação médico-paciente exprime o movimento da rede geográfica, que transcorre numa relação peculiar com o mercado da saúde. A conclusão resgata o modo como, ao longo do texto, o conceito de rede foi trabalhado e como possibilitou a análise do fenômeno, em que a geografia se destaca como ferramenta de desvelamento da realidade. Retoma a questão central da tese e procura não fechar as cortinas, pois rede é processo e está em permanente construção. O leitor está convidado a estudar geografia para ir além da aparência do fenômeno e enxergar o invisível..

(32) seus vínculos com os processos sócioespaciais. Capítulo 1 - Descortinando o conceito de rede e.

(33) 1 DESCORTINANDO O CONCEITO DE REDE E SEUS VÍNCULOS COM OS PROCESSOS SÓCIOESPACIAIS. Tem-se como ponto de partida a presunção, a qual, imagina-se, tenderá a se esclarecer no transcorrer deste trabalho, de que o estudo dos processos que constroem uma cidade abarca categorias e preocupações que devem ir além de seus limites institucionais. Na cidade, manifestam-se mundos próximos, mundos distantes e diferentes tempos e, para conseguir executar este exercício – aquele que permite mediar o mero reconhecimento da empiria no contexto da construção de um conhecimento, em que a cidade, colocada no plano da universalidade, será olhada por algumas de suas singularidades –, o conceito de rede apresenta-se como o caminho epistemológico possível. O desvendamento das redes comporta um exame em tríade das articulações entre espaços urbanos, regionais e globais e possibilita olhar a particularidade na perspectiva de conter igualmente a universalidade e a singularidade. A análise do conceito de rede nos estudos geográficos tem permitido o exame da cidade com base na contextualização de processos externos e internos. No plano da universalidade, coloca-se sob o crivo da pesquisa a cidade de Vitória da Conquista, na procura de olhá-la do ponto de vista de conjunturas sócio-históricas, que possibilitam considerar os processos que a envolvem. Quanto a isso, Santos (1988) avalia:. Quanto mais os lugares se mundializam, mais se tornam singulares e específicos, isto é, “únicos”. Isto se deve à especialização desenfreada dos elementos do espaço – homens, firmas, instituições, meio ambiente –, [...] onde cada lugar é extremamente distinto do outro, mas também claramente ligado a todos os demais por um nexo único [...]. Já não se pode falar de contradição entre uniqueness e globalidade. Ambos se completam e se explicam mutuamente. (SANTOS, 1988, p. 34-35).. Em Vitória da Conquista, é possível verificar essa afirmação de Santos ao tempo que se analisa a especialização de determinados serviços, como, por exemplo, a rede de saúde (apresentada, neste trabalho, como a dimensão do singular, isto é, a dimensão do fenomênico, que ajudará a reconhecer melhor o universal)..

(34) 34 Capítulo 1 - Descortinando o conceito de rede e seus vínculos com os processos sócioespaciais. Para desenvolver esse exercício, faz-se necessário, por seu lado, contextualizar historicamente a formação territorial do município e a sua situação atual. Por outro, mas como parte do processo, é preciso descrever e analisar a constituição da rede, “[...] um estudo estatístico das quantidades e das qualidades técnicas, mas, também, a avaliação das relações que os elementos da rede mantêm com a presente vida social, em todos os seus aspectos, [...]” (SANTOS, 2004, p. 263). Tudo isso faz parte de um mesmo processo, pois “As redes são formadas por troços, instalados em diversos momentos, diferencialmente datados, muitos dos quais já não estão presentes na configuração atual e cuja substituição no território também se deu em momentos diversos.” (SANTOS, 2004, p. 263). Diferentes espaciotemporalidades que, conjugadas, dão corpo ao fenômeno pelo entendimento de que: “A história é sem fim, está sempre se refazendo. O que hoje aparece como resultado é também um processo; um resultado de hoje é também um processo que amanhã vai tornar-se outra situação. O processo é o permanente devir.” (SANTOS, 1988, p. 95). E, como afirma Moreira (1985, p. 15): “A história é espaço porque é movimento em perpétuo devir; e sem materializar-se em formas espaciais concretas, o devir não se efetiva e a história inexiste.” Para que se possa prosseguir na análise, é imperativo destacar algumas abordagens sobre o conceito de rede.. 1.1 Apontamentos para a construção do conceito de rede. O termo rede pode ter o significado de tecido de malhas largas para apanhar peixes ou aves; tela de arame; conjunto de estradas, de vias férreas, de linhas telegráficas, de canos de água ou de gás etc., que se encontram uns nos outros; entrelaçamento de nervos ou de fibras; tecido grosso, suspenso pelas duas extremidades a ganchos pregados em pontas elevadas, para nele dormir ou embalar. Como sinônimos, têm-se circuito, fiação, contextura, organização, trama etc. Esta variedade de significados atesta a intensa polissemia do vocábulo, o que o torna multifacetado. Porém, muito mais do que um termo que designa objetos ou uma relação entre objetos, o conceito de rede tem uma história que o torna ainda mais complexo..

(35) 35 Capítulo 1 - Descortinando o conceito de rede e seus vínculos com os processos sócioespaciais. Ao fazer um resgate da origem do termo, Dias (2005) ressalta a associação histórica entre rede e organismo, uma vez que a metáfora do cérebro-rede atravessa os séculos e é recorrentemente reativada. Atualmente, com o avanço das técnicas de transferência de informações, em especial com a invenção e difusão do uso do computador e da Internet, é muito comum a analogia entre a estrutura reticular e o funcionamento do cérebro, em que rede é apresentada como um organismo. Santana (2006), por exemplo, escreve:. As redes inteligentes são vistas a partir de novas analogias com o cérebro humano, visto que o computador surge com a intenção de ser uma máquina de pensamento mais rápido e mais razoável que o ser humano [...]. Esta rede-cérebro também pode ser vista em um âmbito planetário. Esta idéia pode ser analisada através do desenvolvimento da Internet e do aumento dos debates sobre as infovias ou superestradas da informação e seus desdobramentos em previsões dos especialistas em futurologia. (SANTANA, 2006, p. 40-41).. No entanto, apesar de o termo ainda se apresentar associado a uma representação de organismo, já a partir da segunda metade do século XVIII ganhou novas dimensões de entendimento por parte de engenheiros cartógrafos, que usaram representações geométricas do território e passaram a empregar. [...] o termo no sentido moderno de rede de comunicação e representam o território como um plano de linhas imaginárias ordenadas em rede, para matematizá-lo e construir o mapa. [...] Desde então, a rede não é mais somente observada sobre o corpo humano – como malha ou tecido –, no seu interior. Ela pode ser objetivada como matriz técnica – infra-estrutura rodoviária, estrada de ferro, telegrafia, modificando a relação com o espaço e com o tempo. Se até aquele momento a história da rede esteve ligada a uma referência ao organismo, a seguir ela estará também ligada a uma referência técnica. (DIAS, 2005, p. 15).. Segundo a autora (1995a e 2005), já como conceito-chave relacionado à organização territorial, aparece no pensamento de Saint-Simon (1760–1825), que introduziu a propriedade da conexidade à sua noção – mesmo que ainda associada a uma analogia organismo-rede – uma vez que “[...] o projeto compartilhado pela escola de Saint-Simon objetivava o estabelecimento de um sistema geral de comunicações”. (DIAS, 1995a, p. 145). Isto posto:.

(36) 36 Capítulo 1 - Descortinando o conceito de rede e seus vínculos com os processos sócioespaciais. [...] o corpo humano se solidifica e morre quando a circulação é suspensa. Graças a essa analogia de organismo-rede, Saint-Simon dispôs de uma ferramenta de análise para conceber uma ciência política e formular um “projeto de melhoria geral do território da França”, que consistiria em traçar sobre o seu corpo, ou seja, sobre seu território (organismo), as redes observadas sobre o corpo humano para assegurar a circulação de todos os fluxos, enriquecendo o país e levando à melhoria das condições de vida, incluindo as classes mais pobres da população. (DIAS, 2005, p. 16).. Nos últimos anos, novos significados e possibilidades de aanálise teórica foram incorporados ao conceito de rede. Mas como apontam Dupuy e Offner (2005), Le réseau mérite donc d‟être sauvé. En laissant de côté le sac à métaphores et le paradigme universel, il sera moins lourd à porter et plus facile à manier: comme objet de recherche, comme grille d‟observation, comme boîte à outils. Les chantiers de l‟accumulation scientifique et de l‟innovation méthodologique sont à poursuivre. (DUPUY e OFFNER, 2005, p. 45).2. Por ser um termo polissêmico e de uso corrente, a complexidade para o seu entendimento se torna desafiadora, principalmente quando se pretende refletir sobre a sua utilização no âmbito da ciência geográfica. Busca-se pensar para além de um termo, ambiciona-se analisar o conceito e esquadrinhar a sua importância para o conhecimento geográfico na contemporaneidade. Para empreender esse propósito, pode-se apropriar da pista oferecida por Moreira (2006), para quem o estudo pautado nas redes possibilita à geografia o olhar sobre o espaço móvel e integrado. Ao analisar a contemporaneidade do conceito de rede, o autor enfatiza: Neste início de século, uma realidade nova, apoiada não mais nas formas antigas de relações do homem com o espaço e a natureza, mas nas que exprimem os conteúdos novos do mundo globalizado, traz consigo uma enorme renovação nas formas de organização geográfica da sociedade. Diante dessa nova realidade, conceitos velhos aparecem sob forma nova e conceitos novos aparecem renovando conceitos velhos. A rede global é a forma nova do espaço. E a fluidez – indicativa do efeito das reestruturações sobre as fronteiras – a sua principal característica. (MOREIRA, 2006, p. 157). 2. “A rede merece ser salva. Deixando de lado o saco de metáforas e o paradigma universal, será menos pesado para levar e mais fácil para manipular: como objeto de investigação, como grelha de observação, como caixa de instrumentos. Os estaleiros da acumulação científica e a inovação metodológica devem prosseguir-se.” (DUPUY e OFFNER, 2005, p. 45, tradução nossa).

(37) 37 Capítulo 1 - Descortinando o conceito de rede e seus vínculos com os processos sócioespaciais. Na geografia, “O termo rede não é recente, tampouco a preocupação em compreender seus efeitos sobre a organização do território.” (DIAS, 1995a, p.143). Segundo Parrochia (1993, p.5) “Le mot “réseau” [...] est une variante (avec um autre suffixe) de l‟ancien français réseuil. [...] Il designe primitivement un ensemble de lignes entrelacées.” 3 Como essas linhas se entrelaçam? Como analisar os rebatimentos no território dessas linhas entrelaçadas? Parrochia apresenta outro ponto fundamental para essa análise: Par analogie avec l‟image d‟origine, on appelle “nœuds” du réseau toute intersection de ces lignes. Les lignes sont considérées, le plus souvent, comme des chemins d‟accès à certains sites où des voies de communication le long desquelles circulent, selon les cas, des elements vivants ou matériels (biens, denrées, matières premières), des sources d‟énergie (eau, gaz, électricité), des informations. (PARROCHIA, 1993, p. 5). 4. Os nós são os pontos de interseção das linhas. Sem eles, as linhas não se entrelaçariam e não existiria uma rede. Mas esse processo aparentemente simples está repleto de complexidades. Para Santos (2004), existem duas grandes matrizes na base dos estudos de redes: uma que considera apenas o aspecto material das redes e se fundamenta nas análises das redes técnicas, e outra que também leva em conta o dado social, as chamadas redes sociais. Com o desenvolvimento e o estabelecimento de sistemas técnicos cada vez mais complexos, o estudo das redes técnicas é superestimado e, por isso, é reforçada a ideia sansimonista de que a rede técnica possibilita por si mesma o desenvolvimento do território. Como argumenta Dias (2005), esse debate é caracterizado por um viés determinista, em que se multiplicam representações e discursos sobre a rede técnica, apontada como sujeito capaz de estruturar territórios e criar condições sociais inéditas. O conceito de rede associado ao estudo de elementos técnicos é bastante difundido. “A rede técnica é objeto de muitas representações, freqüentemente marcadas por discursos prospectivos, segundo o pressuposto de causalidade linear entre o desenvolvimento técnico e as mudanças sociais e espaciais.” (DIAS, 2005, p. 12). Apesar de compreender a importância. 3. “A palavra „rede‟ [...] é uma variante (com outro sufixo) do antigo francês réseuil. [...] Designa originalmente um conjunto de linhas entrelaçadas.” (PARROCHIA, 1993, p. 5, tradução nossa). 4 “Por analogia com a imagem de origem, chamamos “nós” de rede toda intersecção dessas linhas. As linhas são consideradas, na maioria das vezes, como os caminhos de acesso a certos locais ou vias de comunicação ao longo das quais circulam, segundo o caso, os elementos vivos ou materiais (bens, artigos, matérias-primas), fontes de energia (água, gás, eletricidade), informações.” (PARROCHIA, 1993, p. 5, tradução nossa)..

(38) 38 Capítulo 1 - Descortinando o conceito de rede e seus vínculos com os processos sócioespaciais. dos estudos que privilegiam a análise de redes técnicas, compartilha-se com a preocupação esboçada por Dias (2005), ao questionar a possibilidade de construir um conceito de rede contextualizado no campo do conhecimento geográfico, sem estar associado ao determinismo tecnológico. Com o objetivo de ir além nesta questão, retoma-se a segunda matriz enunciada por Santos (2004): a dos estudos que, além de considerar o aspecto técnico das redes, a sua realidade material, considera também o seu dado social, pois, com relação ao estudo das redes,. Melhor seria afirmar, acompanhando Berry & Praskasa (1968, p. 21), que “a rede do espaço é uma série de redes interdependentes e superpostas, onde mudanças numa afetam as demais”. Mas é indispensável precisar que as redes são também humanas, formadas, inseparavelmente, de objetos e ações. (SANTOS, 2004, p. 98).. No estudo de redes, os aspectos técnicos e sociais não devem ser considerados separadamente, mas de modo conjunto, consubstanciado, de forma a possibilitar o entendimento da complexidade do espaço móvel e integrado. O técnico é um aspecto do social. Reforçando esta tese, Dias (2005) conclui que. A rede, como qualquer outra invenção humana, é uma construção social. Indivíduos, grupos, instituições ou firmas desenvolvem estratégias de toda ordem (políticas, sociais, econômicas e territoriais) e se organizam em rede. A rede não constitui o sujeito da ação, mas expressa ou define a escala das ações sociais. As escalas não são dadas a priori, porque são construídas nos processos. Como os processos são conflituosos, as escalas são ao mesmo tempo objeto e arena de conflitos. (DIAS, 2005, p. 23).. Na busca por dissipar as ambiguidades acerca da noção de rede, Santos (2004, p. 277) assinala que, apesar de algumas se materializarem mais visivelmente, “As redes são virtuais e ao mesmo tempo são reais.” O autor considera ainda:. A geografia deve trabalhar com uma noção de espaço que nele veja uma forma-conteúdo e considere os sistemas técnicos como uma união entre tempo e matéria, entre estabilidade e história. Desse modo, superaremos as dualidades que estão, também, direta ou indiretamente, as matrizes da maior parte das ambigüidades do discurso e do método da geografia. (SANTOS, 2004, p. 279)..