2 DIACRONIA E SINCRONIA DA REDE NO SISTEMA DE SAÚDE EM VITÓRIA DA CONQUISTA
2.2 A infraestrutura do sistema de saúde em Vitória da Conquista: uma abordagem sincrônica
A distribuição espacial das unidades de saúde pode ser abordada por diferentes perspectivas. Inicialmente, os aspectos dialéticos de horizontalidade e verticalidade podem ser considerados básicos para análise da rede. Um esquema (Figura 1) bastante resumido, tendo como foco um equipamento de saúde, pode demonstrar esses elementos.
Com base nesse esquema, realiza-se um exercício visual das dimensões da verticalidade e da horizontalidade de um equipamento de saúde, que evidencia a existência de duas dimensões: uma que se relaciona mais intimamente com o processo de criação do equipamento e outra que está mais vinculada ao processo de uso do equipamento. Essas duas dimensões compõem o processo produtivo, que reúne horizontalidades e verticalidades. A materialização dessas dimensões se expressa nas relações entre fixos e fluxos. Esses elementos da rede não se realizam isoladamente, ao contrário, eles se retroalimentam e se perpetuam mutuamente, num dialético jogo de interesses e necessidades.
Dimensão predominantemente vertical da rede.
Mote central da dimensão
predominantemente vertical da rede. Elementos mais relacionados com a dimensão predominantemente vertical da rede.
Dimensão predominantemente horizontal da rede.
Mote central da dimensão
predominantemente horizontal da rede. Elementos mais relacionados com a dimensão predominantemente horizontal da rede.
Figura 1 – Esquema de rede de um equipamento de saúde
Fonte: Trabalho empírico, 2009. Nota: Dados organizados pela autora.
Indústria de equipamentos de saúde EQUIPAMENTO DE SAÚDE X Pesquisas Capital Cientistas Instalação do equipamento X na clínica Y da cidade K Qualificação de pessoal para operar o equipamento na cidade W Médicos Técnicos Qualificação de profissionais Paciente Consumidor final do equipamento nas cidades K, B, etc.
Capítulo 2 - Diacronia e sincronia da rede no sistema de saúde em Vitória da Conquista
No que diz respeito à análise da quantidade e da qualidade das unidades e equipamentos de saúde existentes em Vitória da Conquista, observa-se que a realidade atual distancia-se bastante daquela do início do século XX. No decorrer desse século, entretanto, registraram-se inovações tecnológicas sem precedentes, e Vitória da Conquista não ficou alheia a elas. No campo da medicina, por exemplo, a descoberta dos Raios X, em fins do século XIX, e sua aplicação com a finalidade de diagnóstico no início do século XX foram marcos que incentivaram pesquisas sobre equipamentos para diagnósticos por imagem. (BARRA et al, 2006). Esses estudos, associados ao avanço de indústrias especializadas, produziram equipamentos diversos, tais como aparelhos de ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética e outros que hoje fazem parte de procedimentos para diagnóstico por imagem ao redor do mundo e também estão presentes em clínicas e hospitais da cidade de Vitória da Conquista.
A industrialização imprimiu profundas mudanças na medicina, como relatam Barra et al. (2006) sobre o processo de incorporação de tecnologias ao serviço de saúde no Brasil:
A década de 70 foi marcada pelo fortalecimento do setor de saúde como um novo setor industrial quando a produção de equipamentos e fármacos passou a absorver grandes quantias da renda do país. No entanto essa incorporação tecnológica não significou uma melhoria no nível de saúde da população. (BARRA et al., 2006, p. 427).
Em Vitória da Conquista nas últimas décadas século XX e nos primeiros anos do XXI, houve uma intensa incorporação de tecnologia à área de saúde. Hoje existem na cidade vários equipamentos, como pode ser observado na Tabela 2.
Tabela 2 – Equipamentos de saúde do município de Vitória da Conquista, setembro, 2008
Tipo de equipamento Quant. Tipo de equipamento Quant. EQUIPAMENTOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM EQUIPAMENTOS PARA MANUTENÇÃO DA VIDA Total 168 Total 349
Mamógrafo com comando simples 5 Bomba/balão intra-aórtico 3 Raios X até 100 mA 11 Bomba de infusão 69 Raios X de 100 a 500 mA 12 Berço aquecido 37 Raios X de mais de 500 mA 3 Bilirrubinômetro 1 Raios X dentário 80 Desfibrilador 31 Raios X com fluoroscopia 1 Equipamento de fototerapia 27 Raios X para densitometria óssea 3 Incubadora 30 Tomógrafo Computadorizado 4 Monitor de ECG 31 Ressonância magnética 1 Monitor de pressão invasivo 15 Ultrassom doppler colorido 17 Monitor de pressão não invasivo 26 Ultrassom ecógrafo 27 Reanimador pulmonar/AMBU 56 Ultrassom convencional 4 Respirador/ventilador 23
EQUIPAMENTOS DE
INFRAESTRUTURA
EQUIPAMENTOS POR MÉTODOS ÓPTICOS
Total 33 Total 54
Controle ambiental/ar-cond. central 20 Endoscópio das vias respiratórias 3 Grupo gerador 11 Endoscópio das vias urinárias 10 Usina de oxigênio 2 Endoscópio digestivo 20 Equipamentos para optometria 5 EQUIPAMENTOS DE ODONTOLOGIA Laparoscópio/vídeo 8
Total 200 Microscópio cirúrgico 8
Equipo odontológico 154 OUTROS EQUIPAMENTOS
Compressor odontológico 5 Total 137 Fotopolimerizador 8
Caneta de alta rotação 12 Equipamento para hemodiálise 73 Caneta de baixa rotação 10 Aparelho de eletroestimulação 26 Amalgamador 6 Equipamento para audiometria 4 Aparelho de profilaxia c/ jato de
bicarbonato 5 Bomba de Infusão de Hemoderivados 1 Forno de Bier 10 EQUIPAMENTOS POR MÉTODOS
GRÁFICOS
Aparelho de diatermia por
ultrassom/ondas curtas 23
Total 42
Eletrocardiógrafo 33 Eletroencefalógrafo 9 Fonte: Disponível em:
<http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Equipamento.asp?VEstado=29&VMun=293330> Acesso em: 15 set. 2008.
Nota: No site <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Equipamento.asp?VEstado=29&VMun=293330> constam: 3 Tomógrafos e 1 Ressonância Magnética em Vitória da Conquista, no entanto constatou-se, durante o trabalho de campo, que existem 4 tomógrafos e 3 aparelhos de Ressonância Magnética na cidade.
Capítulo 2 - Diacronia e sincronia da rede no sistema de saúde em Vitória da Conquista
Um aspecto deve, no entanto, ser realçado, conforme analisam Barra et al. (2006):
A incorporação tecnológica no processo de produção dos serviços de saúde é, assim, uma questão basicamente político/econômica que, se por um lado é sustentada por posições ideológicas de atores sociais que detêm o poder no setor, por outro, é analisada e questionada face às inúmeras contradições que acarreta no plano social [...]. As políticas de saúde do Estado são vinculadas ao modelo econômico/político, e consequentemente no modelo capitalista, nas indústrias de medicamentos e nos equipamentos médicos. (BARRA, 2006, p. 427).
A força da “indústria da saúde” acaba impondo necessidades à prática médica. Sem dúvida, a tecnologia possibilita um diagnóstico mais preciso; todavia, atualmente, é comum a realização de exames sem uma efetiva necessidade, tanto por pressão do pacientes como por uma decisão do médico. A tecnologia passa a ser entendida como uma dimensão do saber científico e imprime maior segurança ao paciente. Para Barra et al. (2006, p. 427), “Com o significado de eficiência e qualidade ideologicamente difundido e nem sempre comprovadas [...], a utilização da tecnologia desvirtua as diretrizes, [...], criando falsas expectativas na sociedade, de resolutividade dos problemas de saúde.”
Ainda segundo esses autores, o setor industrial de equipamentos para a área de saúde é um dos mais dinâmicos no que diz respeito à absorção de tecnologias que são produzidas e consumidas segundo a lógica de mercado. Argumentam que “Desse modo, essas passam a ter um valor em si mesmas, independentemente de sua eficácia. São mercadorias incorporadas aos procedimentos técnicos, muito mais na perspectiva dos interesses que representam do que
nas necessidades.” (BARRA et al., 2006, p. 426). No trabalho de campo, obteve-se o seguinte
depoimento:
Existe um caso que inclusive foi parar na justiça. Uma paciente foi encaminhada pelo médico “X” para realizar um exame do colposcopia. Como a letra do médico estava quase indecifrável a paciente foi preparada para uma colonoscopia. Percebendo o equívoco, a paciente advertiu ao médico que não seria aquele o tipo de exame solicitado. Mesmo consciente do engano, o médico argumentou que a paciente já estava preparada para o exame de colonoscopia e o realizou sem necessidade, para não perder os seus honorários. (Entrevistado 3, 2009. Grifo Nosso).
Este exemplo demonstra a imperatividade da acumulação de capital por parte do profissional em detrimento da necessidade da realização do exame no paciente. Ademais,
alguns médicos solicitam exames desnecessários com o fito de utilizar o equipamento como estratégia de garantir um ganho maior para si próprio ou para terceiros que são donos de aparelhos.
Outro depoimento atesta essa prática: “Minha sogra estava acompanhando meu sogro num exame preparatório para uma cirurgia no joelho. Durante a consulta, o médico ortopedista sugeriu que ela também deveria fazer exames de Raios X. Foram realizados vários exames, pois ela tinha plano de saúde.” (Entrevistado 4, 2009).
Sobre esse tipo de prática, um médico entrevistado relatou:
Quando o médico não tem vínculo com nenhuma instituição, normalmente ele solicita o que ele acha correto e necessário para o diagnóstico. [...] Quando o médico é vinculado a uma clínica, às vezes recebe comissão, [...] para solicitar exame de laboratório, ressonância, tomografia. [...] Ele “superindica”. [...] O paciente muitas vezes cobra porque “fulano de tal” fez. [...] Se o médico não solicita, o paciente vai a outro consultório, porque acha que aquilo é o melhor a solução para ele, quando, muitas vezes, uma simples conversa fecha o diagnóstico correto. Na medicina, existe o médico que recebe o dinheiro, o paciente que cobra do médico para ele pedir exames caros, porque ele acha que o exame caro vai ser o melhor para ele. A gente observa clínicas que querem ter rotatividade com os equipamentos para que a clínica se pague. Equipamento médico é muito caro. Quem desembolsa é um empresário, e ele quer um retorno rápido. (Entrevistado 2, 2009).
Para a análise em pauta, é importante destacar que cada equipamento pode ser considerado um nó da rede de saúde, que, por sua vez, forma outros nós. Cada equipamento gera fluxos tanto de capital quanto de mercadorias e de pessoas. Para que um equipamento funcione, é necessário um conjunto de sujeitos envolvidos e de capital empregado, o que caracteriza a fluidez da rede.
Os avanços na área da tecnologia de equipamentos de saúde são fatores básicos da dinâmica do setor e repercutem na organização dos serviços hospitalares, ambulatoriais e na prática médica. Esse contexto influencia e, ao mesmo tempo, é influenciado pela expansão do setor industrial de produção de instrumentos. É possível verificar o crescimento de importação de tecnologia para suprir a demanda. (BARRA et al., 2006).
A maior parte dos equipamentos de Vitória da Conquista pertence à iniciativa privada. Para exemplificar essa realidade, elegeram-se alguns aparelhos de alta complexidade, como mamógrafos, tomógrafos, ressonância magnética, Raios X para densitometria óssea e aparelhos para hemodiálise. O Gráfico 1 representa essa comparação.
Capítulo 2 - Diacronia e sincronia da rede no sistema de saúde em Vitória da Conquista
O nível de complexidade tecnológica dos equipamentos e o seu alto custo reduzem consideravelmente a quantidade desse tipo de aparelhagem em unidades da esfera de administração estatal. Entretanto, o valor pago pelo SUS, por convênios e por particulares para esses tipos de exames estimula a iniciativa privada – médicos, grupos de profissionais, hospitais e clínicas – a investir nesses aparelhos, usados, muitas vezes, ininterruptamente. Tal tema será abordado com maiores detalhes no capítulo quatro.
As unidades de saúde também, em sua maioria, pertencem à iniciativa privada. Nessas
unidades, a presença desses equipamentos é responsável pelo nível de complexidade a elas
atribuído. Os aparelhos com alto grau de tecnologia são instalados com o intuito de facilitar o
diagnóstico e o tratamento do doente e também com o objetivo de gerar cada vez mais fluxos
de pacientes e de capital. De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
Gráfico 1 – Aparelhos de alta complexidade, por esfera administrativa,
no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008
Fonte: Disponível em:
<http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Equipamento.asp?VEstado=29&VMun=293330> Acesso em: 15 set. 2008.
Nota: Dados organizados pela autora.
25 25 100 100 75 100 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Aparelhos Diálise
Densitometria Mamógrafo Ressonância Tomógrafo
%
Equipamentos Estatal Privado
(CNES),19 existem no município de Vitória da Conquista 354 unidades de saúde. Dessas, 76% são da iniciativa privada, e 24% são da esfera administrativa estatal.
A Tabela 3 detalha os tipos de unidade de saúde existentes em Vitória da Conquista e destaca a esfera de administração de cada um deles.
Tabela 3 - Tipo e esfera administrativa de unidades de saúde no município de Vitória da Conquista,
setembro, 2008 Descrição do tipo de unidade de saúde
Esfera Administrativa
Total Privada Estatal
Municipal Estadual
Total 269 81 4 354
Centro de atenção psicossocial - 2 - 2
Policlínica 13 1 - 14
Posto de saúde - 26 - 26
Unidade móvel de nível pré-hospitalar -
Urgência/emergência - 1 - 1
Unidade móvel terrestre - 1 - 1
Unidade de apoio diagnose e terapia (isolado) 20 1 - 21
Pronto socorro geral - 1 - 1
Centro de parto normal – isolado - 3 - 3
Consultório isolado 157 - - 157
Central de regulação de serviços de saúde - 1 1 2 Clínica especializada/ambulatório especialidade 67 6 1 74
Hospital geral 5 - 1 6
Hospital especializado 5 1 1 7
Hospital-dia – Isolado - 1 - 1
Unidade de vigilância em saúde - 1 - 1 Centro de saúde/unidade básica - 35 - 35
Cooperativa 1 - - 1
Farmácia 1 - - 1
Fontes: Disponível em: <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp?VEstado=29&VMun=293330> <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Esfera.asp?VEstado=29&VMun=293330>
Acessos em: 03 e 05 set. 2008.
Do total das unidades privadas, consultórios isolados correspondem a 58%; clínicas e ambulatórios especializados representam 25%; unidades de Serviço de Atendimento Diagnóstico e Terapia (SADT), 7%; policlínicas, 5%; hospitais, 4%; e outros, 1%. Os fluxos gerados em cada uma dessas unidades de saúde variam de acordo com os serviços prestados, número de profissionais envolvidos, equipamentos disponíveis, tipo de demanda que atende, entre outros fatores.
Certamente o número de pacientes atendidos em hospitais é superior ao número de atendidos em clínicas particulares. Entretanto todas essas unidades proporcionam fluxos consideráveis de pacientes, de informações e de recursos econômicos e técnicos.
19
Capítulo 2 - Diacronia e sincronia da rede no sistema de saúde em Vitória da Conquista
Das unidades estatais de saúde, 95% são de responsabilidade direta do município, e 5% são administradas pelo estado da Bahia. Esses números refletem o processo de municipalização da saúde iniciado em 1998. A prioridade da municipalidade é com a Atenção Básica, a que, aproximadamente, 80% dos seus equipamentos são destinados. Para que esses equipamentos funcionem, não é necessário investimento de alto custo, tampouco utilização de aparelhos que envolvam alto grau de tecnologia.
Para se ter uma ideia da relação de discrepância entre os investimentos estatais e os privados em equipamentos de saúde, dos quatorze hospitais existentes em Vitória da Conquista, dez são privados e quatro são estatais; destes, dois são de administração municipal, e os outros dois são estaduais, como está representado no Gráfico 2.
Como não há infraestrutura hospitalar suficiente para atender a demanda da população, o Estado contrata o serviço de hospitais particulares. A Constituição de 1988 estabelece, no Art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e, no Parágrafo 1º desse mesmo artigo, determina que “As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou
10 2 2 0 2 4 6 8 10 12 Municipal Estadual Privada Estatal Qu a n ti d a d e Esfera Administrativa
Gráfico 2 – Esfera administrativa dos hospitais de Vitória da Conquista,
setembro 2008
Fontes: Disponível em:
<http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp?VEstado=29&VMun=293330> <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Esfera.asp?VEstado=29&VMun=293330> Acessos em: 03 e 05 set. 2008.
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.” O que é possível verificar em Vitória da Conquista é que a lógica da complementaridade, prevista constitucionalmente, está invertida. Com esse quadro, quem atende complementarmente é o Estado. Essa situação não se restringe a Vitória da Conquista e revela outra questão, como destacam Matos e Pompeu (2003):
Já à época da Constituinte se sabia que de complementar essa participação nada teria em áreas como a hospitalar. Nesse campo – assistência hospitalar –, a iniciativa privada é hegemônica [...] Não deve ser desconsiderado que esse parque hospitalar privado do Brasil, assim como o de outros países, foi constituído basicamente mediante o financiamento estatal [...] (MATOS; POMPEU, 2003, p. 630).
O Estado foi e é o principal protagonista na manutenção de hospitais privados. É possível afirmar, nesse cenário, que atualmente nem o SUS funcionaria sem a prestação dos serviços da iniciativa privada, nem a maior parte dos serviços desta iniciativa seria viabilizada sem os recursos estatais.
Outra forma de financiamento da iniciativa privada, no estado da Bahia, é por via do
Plano de Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (Planserv)20. Em Vitória da Conquista,
existe uma dependência financeira das unidades de saúde ao Planserv. Segundo um médico entrevistado, “A grande artéria que nutre o sistema de particulares aqui é o Planserv. [Em várias clínicas e hospitais] o grande recurso, o grande fechamento de caixa é do atendimento do Planserv. Se faltar o Planserv nessas estruturas, elas balançam, algumas fecham.” (Entrevistado 5, 2009). O médico analisa ainda:
Veja só como é a mentalidade dos administradores da saúde no Estado. O Planserv é o plano de saúde do Estado. Ele atende e é o principal sustentáculo dos hospitais particulares. Os hospitais estaduais estão sucateados. Ninguém ainda abriu o olho para fazer com que o hospital do Estado atendesse toda essa gama do Planserv e os recursos entrassem para o hospital, houvesse uma manutenção nas máquinas, uma compra de novas máquinas, um melhor pagamento dos médicos. Aí [...] atenderia o servidor do Estado e atenderia o SUS, nessa mesma unidade. [...] Ela receberia o dinheiro do Planserv e do SUS, tendo assim uma média melhor para realizar os procedimentos. [...] Quem quiser colocar isso aí vai arranjar uma briga grande. São muitos interesses. Muito dinheiro. (Entrevistado 5, 2009).
20
Capítulo 2 - Diacronia e sincronia da rede no sistema de saúde em Vitória da Conquista
Quanto ao nível de complexidade realizada, a maioria das unidades de saúde de Vitória da Conquista, 76,8%, presta serviços de média complexidade; 9,8% atendem a alta complexidade; e 12,9%, à Atenção Básica. O grande número de unidades que se enquadra na média e na alta complexidades proporciona o oferecimento de vários serviços, possibilita a pactuação para atendimento em diferentes especialidades e exames e garante atendimento para a demanda espontânea particular e de convênios. Consequentemente, existe um fluxo constante de pacientes tanto de Vitória da Conquista quanto de outros municípios para as unidades de saúde. A Atenção Básica atende especialmente a população do município de Vitória da Conquista, ocasionando um fluxo intramunicipal. A Tabela 4 resume as unidades de saúde por nível de hierarquia.
Tabela 4 - Níveis de hierarquia das unidades de saúde no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008
Níveis de Hierarquia das unidades de saúde Total
Total 354
Estabelecimento que realiza procedimentos de alta complexidade no âmbito hospitalar e
ambulatorial 6
Estabelecimento ambulatorial que realiza procedimentos de média complexidade - 2º nível de
referência - M2 ou de 3º nível de referência – M3 73 Estabelecimento ambulatorial capacitado a realizar procedimentos de alta complexidade 29 Estabelecimento ambulatorial que realiza procedimentos de média complexidade - 1º nível de
referência – M1 187
Estabelecimento que realiza procedimentos previstos nos níveis de hierarquia 02 e 03, além de procedimentos hospitalares de média complexidade. Por definição, enquadram-se neste nível os hospitais especializados
11 Estabelecimento que realiza procedimentos hospitalares de média complexidade – níveis de
hierarquia 02 e 03 e ambulatorial de alta complexidade 1 Estabelecimento ambulatorial que realiza somente procedimentos de atenção básica ou
procedimentos de atenção básica ampliada 46
EM BRANCO 1
Fonte: Disponível em:
<http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Hierarquia.asp?VEstado=29&VMun=293330> Acesso em: 05 set. 2008.
Nas unidades de saúde de Vitória da Conquista, podem ser realizados 36 diferentes tipos de serviços especializados, em função de equipamentos existentes, de profissionais habilitados e de recursos financeiros disponibilizados. A Tabela 5 resume esses serviços, que, muitas vezes, são realizados numa única unidade de saúde.
Tabela 5 – Serviços especializados de saúde no município de Vitória da Conquista, setembro, 2008
Descrição dos serviços especializados Total Descrição dos serviços especializados Total Cirurgia vascular 2 Diagnóstico por Laboratório Clínico 21 Estratégia de saúde da família 27 Diagnóstico por métodos gráficos
dinâmicos 20
Estratégias de agentes comunitários de
saúde 7
Dispensação órteses próteses e materiais
especiais 2
Hospital-dia 2 Endoscopia 9
Medicina nuclear 1 Farmacologia 1 Regulação médica de urgências Samu 192 1 Fisioterapia 13 Regulação de serviços de saúde 2 Hemoterapia 5