Rev. bras. ortop. vol.52 número2

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Desarticulac¸ão

da

anca

–

Análise

de

uma

série

e

revisão

da

literatura

夽

Diogo

Lino

Moura

∗

_e

_António

_Garruc¸o

CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,DepartamentodeOrtopedia,Coimbra,Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14defevereirode2016 Aceitoem1desetembrode2016

On-lineem28desetembrode2016

Palavras-chave:

Articulaçãodaanca Desarticulação Amputação Extremidadeinferior Infeção

Tumor

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Apresentarumestudoretrospectivoem16pacientessubmetidosadesarticulac¸ão daanca.

Métodos:Foramidentificados16pacientessubmetidosadesarticulaçãodaancaaolongo de16anos.Todosforamestudadospormeiodosregistosclínicosquantoasexo,idadena cirurgia,causadadesarticulação,complicaçõesnopós-operatório,índicesdemortalidade egraudefuncionalidadeapósadesarticulaçãodaanca.

Resultados:Adesarticulaçãodaancafoifeitaeletivamentenamaioriadassituaçõese ape-nasdeformaurgenteemtrêscasos.Asindicaçõestiveramasseguintesorigens:infecção (n=6),tumor(n=5),traumatismo(n=3)eisquemia(n=2).Otempomédioglobalde sobre-vivênciapós-cirurgiafoide200,5dias.Osíndicesdesobrevivênciaforamde68,75%após seismeses,56,25%apósumanoede50%apóstrêsanos.Osíndicesdemortalidadeforam maiselevadosnasdesarticulaçõesdecausatraumática(66,7%)edecausatumoral(60%).Em relaçãoaosoitopacientesquepermanecemvivos,metadefazmarchacomapoiodemuletas canadensesesemprótese,25%fazemmarchacommembroprotéticoe25%encontram-se acamados.Astaxasdecomplicaçõesemortalidadeforammaiselevadasnasdesarticulações urgentesenasefetuadasemconsequênciadetraumatismosetumores.

Conclusão:Adesarticulaçãodaancaéumacirurgiaaltamentemutilante,comimplicações óbviasnafuncionalidadedomembroetaxaselevadasdecomplicaçõesemortalidade.No entanto,quandoefetuadoemummomentoadequadoecomindicaçãocorreta,esse proce-dimentopodesalvaravidadopacienteegarantiroseuregressoaodomicíliocomalguma qualidadedevida.

夽

TrabalhodesenvolvidonoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,DepartamentodeOrtopedia,Coimbra,Portugal. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:[email protected],[email protected](D.L.Moura). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.001

(2)

Hip

disarticulation–case

series

analysis

and

literature

review

Keywords:

Hipjoint Disarticulation Amputation Lowerextremity Infection Tumor

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Topresentaretrospectivestudyof16patientssubmittedtohipdisarticulation.

Methods:Duringtheperiodof16years,16patientswhounderwenthipdisarticulationwere identified.Allofthemwerestudiedbasedonclinicalrecordsregardingthegender,ageat surgery,disarticulationcause,postoperativecomplications,mortalityratesandfunctional statusafterhipdisarticulation.

Results: Hipdisarticulationwasperformedelectivelyinmostcasesandurgentlyinonly threecases.Theindicationshadthefollowingorigins:infection(n=6),tumor(n=6),trauma (n=3),andischemia(n=2).Themeanpost-surgerysurvivalwas200.5days.Thesurvival rateswere68,75%aftersixmonths,56,25%afteroneyear,and50%afterthreeyears.The mortalityrateswerehigherindisarticulationswithtraumatic(66.7%)andtumoral(60%) causes.Regardingtheeightpatientswhosurvived,halfofthemambulatewithcrutchesand withoutprosthesis,25%walkwithlimbprosthesis,and25%arebedridden.Complications andmortalitywerehigherinthecasesofurgentsurgery,andinthosewithtraumaticand tumoralcauses.

Conclusion: Hipdisarticulationisa majorablativesurgerywithobviousimplicationsfor limbfunctionality,aswellashighratesofcomplicationsandmortality.However,when performedatthecorrecttimeandwithproperindication,thisprocedurecanbelife-saving andcanensurethereturntothehomeenvironmentwithacertaindegreeofqualityoflife. ©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Adesarticulação daanca consistena amputaçãodo mem-broinferiorpormeiodaarticulaçãodaancaecontinuaaser umdosprocedimentosmaisradicaisnacirurgiaortopédica.1,2

Essacirurgiarepresentaapenascercade0,5%dasamputac¸ões dosmembrosinferiores.1 _As_suas_{indicac¸ões}_mais

frequen-tessãotumoresdoaparelholocomotoraltamenteinvasivose irressecáveiscomconservac¸ãodaextremidade,isquemiado membro,traumatismoseinfec¸õesmusculoesqueléticas gra-vesdaregiãopélvicae/ouproximaldacoxa.1

Material

e

métodos

Osautoresapresentamumasériede16pacientessubmetidos a desarticulação da anca ao longo de 16 anos (1999 até 2015)nanossainstituição,queincluicentrosdedicadosaos tumoreseàpatologiasépticadoaparelholocomotor.Todos ospacientesforamcaracterizadoseestudados retrospectiva-mentepormeiodosregistosclínicosquantoagênero,idade nacirurgia, causada desarticulação, complicações no pós--operatório,índicesdemortalidadeegraudefuncionalidade apósadesarticulaçãodaanca.Essasvariáveisforamtratadas estatisticamente por meio do programa SPSSv23, usou-se

umnível de significânciade 0,05. Osvalores quantitativos sãoapresentadoscomomédia,valormínimo,valormáximo e desvio padrão, enquanto os valores qualitativos surgem como número (n) epercentagem(%). Para ascomparac¸ões de variáveis qualitativasentre grupos foi usado oteste do

qui-quadrado, enquanto para variáveis quantitativas foi usadootestedeMann-Whitney.Oestudofoiaprovadopela Comissão de Ética do CentroHospitalar e Universitário de Coimbraetodosospacientesourespetivasfamíliasassinaram oFormuláriodeInformac¸ãoeConsentimentoInformado.

Resultados

Aamostraécompostapor16pacientes,novedosexo mascu-linoesetedofeminino,commédianacirurgiade61,25anos (29-87). Acirurgiade desarticulac¸ão foiefetuada deacordo comastécnicasdescritasnaliteratura.3,4_Após_isolamento_e

laqueac¸ãodofeixevasculonervosofemoral,osmúsculos da ancasãoseccionadosatéaoníveldacabec¸afemoral,quese separadoacetábulo.

Adesarticulaçãodaancafoifeitaeletivamentenamaioria das situaçõeseapenasdeformaurgenteemtrêscasos.As indicaçõesparadesarticulaçãotiveramasseguintesorigens: infeciosa(n=6),tumoral(n=5),traumática(n=3)eisquêmica (n=2)(fig.1etabela1).Asperdassanguíneasintraoperatórias foramavaliadasnascirurgiaseletivaspormeiodadescidada hemoglobinaentrepréepós-operatórioimediato,cujamédia foi3,37(0,7-4,3).

(3)

0

Número de pacientes

1 2 3 4 5 6

Infeção Tumor Trauma Isquémia

Figura1– Causasdedesarticulac¸õesdaanca.

Tabela1–Descric¸ãodasériededesarticulac¸õesdaanca

Causa Frequência (número)

Frequência (percentagem)

Desarticulac¸ões urgentes (percentagem)

Tempomédiodevida apóscirurgianosque

faleceram(dias)

Mortalidade (percentagem)

Complicac¸ões (percentagem)

Infecc¸ão 6 37,50 0 171,5 33,33 33,33

Tumor 5 31,25 0 416 60 60

Trauma 3 18,75 66,67 3 66,67 33,33

Isquemia 2 12,50 50 7 50 50

majoritariamentemonomicrobianaseapenas

polimicrobia-nasnumúnicocaso.Ostumoresencontradoscomocausade

desarticulac¸ãodaancaforamocondrossarcoma(n=3),o sar-comapleomórficodacoxa(n=1)eotumorbasocelular(n=1). Ostrêspolitraumatizadosdestasérieapresentavam exten-sosesfacelosda pélvisecoxa,comlesõesmultiorgânicase

necessidadedetratamentomultidisciplinar.Todos

demons-travaminstabilidadehemodinâmicaeapenasumsobreviveu

além da primeira semana de pós-operatório. As causasde

isquemia verificadas na amostra foram arterial aguda por

tromboemboliaarterialfemoralelesãoiatrogênicadaartéria

femoralcomum.Emtrêspacientes,umcomlesão

traumá-tica edois com lesão isquêmica,foi inicialmente efetuada amputaçãosupracondilianadofêmur,que,porevolução des-favorávelesobreinfecção,seconverteuemdesarticulaçãoda anca.Foramverificadascomplicaçõesnopós-operatórioem setepacientes(43,75%da amostra),notadamente infecções superficiais(n=5), deiscênciasda sutura(n=2),necroseda cicatrizdecotodeamputação(n=2)emetastizaçãodocoto deamputação (n=1). Ascomplicações ocorrerammaisnas desarticulaçõesdecausatumoral(em60%),quecorresponde

ao grupocom maior tempo de sobrevivênciaapós a

cirur-gia (416 dias). Verificou-se tendência para maioríndice de complicaçõesnascirurgiasurgentesemcomparaçãocomas eletivas(66,67%vs38,50%),noentantosemsignificado esta-tístico (p=0,55). Não se identificou uma taxa superior de complicaçõesnosindivíduossubmetidosacirurgiasprévias àdesarticulação.

Otempomédioglobaldesobrevivênciapós-cirurgiafoide 200,5diaseatualmente,quandodesteestudo,apenasmetade dospacientesdaamostraestáviva.Osíndicesde

sobrevivên-ciaforamde 68,75%após seis meses,56,25%apósum ano

ede 50% após trêsanos. Os índicesde mortalidadeforam

maiselevadosnasdesarticulaçõesdecausatraumática(em 66,7%)edecausatumoral(em60%).Emrelaçãoaosoito paci-entesquenãoestãovivosquandodestarevisão,verificou-se umatendênciaparatempodesobrevivênciainferiornas cirur-giasurgentes(4,33±3,79dias)emcomparaçãocomaseletivas (318,20±318,01dias),noentantosemsignificadoestatístico

(p=0,14).Emrelaçãoaospacientesqueestãovivos, verificou--sequeacausadedesarticulaçãomaisfrequenteéainfeção

(50%), seguida da causatumoral (25%), houve apenasuma

causaisquêmicaeoutratraumática.

O tempomédio de vidadaquelesque sobreviverampor

um período superior a três meses após a cirurgia foi de

205,5diasparaospacientesacamadose588diasparaosque

eramcapazesdemarcha.Metadedessespacientesfaz

mar-chacomapoiodecanadianasesempróteseporintolerância

aela,25%fazemdeambulac¸ãocommembroprotéticoe25%

encontram-seacamados.Nosseispacientesquefazem

mar-cha,acausadedesarticulac¸ãomaispresenteéainfec¸ão(50%), seguidadatumoral(33,33%).Todosessespacientestêmcrises

frequentesdedorfantasma,comnecessidadedetratamento

médico.

Discussão

Adesarticulac¸ãodaancaéumacirurgiacomplexaepouco fre-quente,apenasfeitacomoúltimalinhaemcasosextremos.1,5

A literatura científica sobre essa cirurgia é escassa, há publicac¸õessobretudosobaformadecasosclínicose peque-nasséries.5_Apresentamos_em_seguida_uma_revisão_dos_artigos

maisrelevantesreferentesàsdesarticulac¸õesdaanca. Endeanetal.6_analisaram_uma_série_de₅₃_{desarticulac¸ões}

(4)

60%decomplicaçõesdaferidaoperatória,maisfrequentesno grupodeisquemiaassociadaainfeção(em83%).Ostiposmais comunsforaminfeçõesenecrosedaferidacirúrgica.A morta-lidademédiafoide21%evariavadesde0%nacausatumoral a50%nacausaisquêmica.Foidemonstradaumarelação esta-tisticamentesignificativaentre amputação supracondiliana prévia,cirurgia urgentee índicedecomplicações da ferida operatória.Alémdisso,ataxademortalidadefoisuperiorde formasignificativanascirurgiasurgentes(taxademortalidade de33%), emcomparaçãocom as eletivas(taxa de mortali-dadede4%).Apresençadeisquemiaassociadaainfecçãodo membroedecardiopatiafoiomaiorpreditordamortalidade. DéneseTill7_analisaram_uma_série_de₆₃_{desarticulações,}_cujas

indicaçõesforamaisquemiaarterial(n=34),tumores(n=24) einfeção(n=4).Quantoàscomplicaçõesdaferidacirúrgica, variaramentre64,86%nacausavasculare20,83%nacausa tumoral.Amortalidadeno primeiromêsdepós-operatório variouentre43,24%nacausavasculare0%nacausa tumo-ral. Todos os pacientes desarticulados por causa tumoral foramcapazesdemarchacommembroprotético,enquanto nacausavascularapenasdoisfizerammarchacomprótesee 19ficaramdependentesdecadeiraderodas.Unruhetal.8

apre-sentaramumasériede38desarticulaçõesdaancaaolongo de11anosdeexperiência. Quatropacientes foram desarti-culados bilateralmente e20 das desarticulações ocorreram nummembropreviamenteamputado,13dosquaisduranteo mesmointernamento.Asindicaçõesparaasdesarticulações foramaisquemiasecundáriaaaterosclerose(n=17),a oste-omielitefemoral(n=10)eotraumatismo(n=11).Osautores registaramcomocomplicações maisfrequentes asinfeções pós-operatórias (63%). Noperíodo de pós-operatório verifi-caramtambém situaçõesde choque séptico(21%), choque hemorrágico(11%),coagulopatiadisseminada(11%), insufici-ênciarenalaguda(24%),disfunçãocardíaca(26%)epulmonar (24%).Amortalidademédiafoide44%,correspondeua60%na isquemiaassociadaainfeção,20%naisquemiaseminfeção, 22%naosteomielitefemoral,100%notraumatismoassociado ainfeçãoe33%notraumatismoseminfeção.Osautores afir-mamqueapresençadeinfeçãopré-operatóriatriplicouorisco demorteapósdesarticulaçãodaanca.Emtermosde funciona-lidade,verificaramquedos19sobreviventesnenhumpaciente foicapazdeusaromembroprotético,apenasquatro conse-guiramfazermarchacomandador,12ficaramdependentesde cadeiraderodasetrêsacamados.Fenelonetal.9_apresentaram

umasériede11desarticulaçõessecundáriasacomplicações infeciosas de artroplastias da anca. As indicações para a desarticulaçãoforaminfeçõesgravesfistulizantesdetecidos molesedofêmur,umcasodeperdaósseafemoral acentu-adaeumcasoderoturadefalsoaneurismadaartériailíaca externa.Adesarticulaçãofoiurgenteemseiscasos,eletivanos restantesenãohouvequalquermortenoperíodo periopera-tório.OsmicrorganismosmaisencontradosforamStafilococos aureus,PseudomonaseProteus;81,82%dospacientes desarticu-ladosjátinhamsidosubmetidosaquatrooumaiscirurgias derevisãodaartroplastiadaanca.Osautoressugeremque algumasdesarticulações poderiam ter sido evitadasse em vezde repetidas revisõesda prótesesetivesse optado por artroplastiaderesseção.Emtermosfuncionaisemrelaçãoaos oitosobreviventesnaalturadarevisão,seispacientesfaziam

marcha,quatrocomandadoredoiscommembroprotético,e doisestavamacamados.Registaram-seaindatrêscasoscom complicac¸õesdacicatrizoperatóriaedoiscasosdedor fan-tasma.LászlóeKullmann10_estudaram₂₉_{desarticulac¸ões}_da

anca porcausa isquêmica everificaram também uma ele-vadataxadecomplicaçõesdaferidacirúrgica.Acicatrização porprimeiraintençãoapenasocorreuemdoiscasos,houve cicatrizaçãoporsegundaintençãocomnecrosesuperficialem 13casose12casosdenecroseprofunda.Ataxademortalidade doperíodoperioperatóriofoide37%.Apenasdoispacientes usaramregularmenteomembroprotético.Verificou-sequea taxa demortalidadeera maiselevadaquandoos pacientes tinhamamputaçõesdistaisprévias.Amaioriadosseus paci-entestinhasidosubmetidaaumamédiade2,3amputações distais prévias e 2,9 cirurgias conservadoras do membro. Essesautoresconcluíramqueaagressãocirúrgicaaumenta oriscodemortalidadeequeaamputaçãodeveserem pri-meirainstânciaefetuadanoníveladequado,demodoanão submeter opaciente avárias cirurgias. Outroestudosobre 15 desarticulações por causa infeciosa, sete por infeções necrotizanteseoitocominfeçõespersistentesda coxa pro-ximal,verificouqueoagentepatogênicomaisfrequenteera o Stafilococos aureus, presente emoitopacientes.5 _As

cirur-gias foram eletivas emoito pacientes e urgentes em sete. Todossobreviveramàcirurgiaeapenasseregistouamorte deumpacienteao29◦_dia_após_a_{desarticulac¸ão.}5_Os_autores

concluíram queadesarticulação da ancacomo tratamento de infeções graves da anca e da coxa proximal pode ter elevadosníveisdesobrevivência,mesmonoscasosde cirur-gia urgente, e atribuem esses resultados ao envolvimento multidisciplinar e à experiência no tratamento cirúrgico e pós-operatórioemunidadedecuidadosintensivosefetuado nasuainstituição.5_Jain_et_al_.11_estudaram₈₀_{desarticulações}

exclusivamentedecausatumoraleidentificaramqueostipos histológicospredominanteseramoosteossarcoma(n=27),o condrosarcoma(n=8),oleiomiossarcoma(n=8)eo liposar-coma (n=6).Em 52,5% doscasos a desarticulação foi feita como primeira cirurgia, enquanto nos restantes foi efetu-adaporrecidivalocalapóstentativadecirurgiaconservadora do membro. A taxa de sobrevivência aos cinco anos da desarticulaçãoprimáriafoide32%,enquantoparaarecidiva localfoi25%.Foramregistados10casosderecidivalocalapós desarticulaçãocommargensderesseçãoinadequadas.Dos11 pacientesqueresponderamaoquestionáriosobrea funciona-lidade,apenasumécapazdeusarregularmenteummembro protéticoeoitoapresentamdorfantasma.

Na nossa amostra, verificou-se que a maior parte das desarticulaçõesporinfeçãoocorreuemcontextode pacien-tescomprótesestumoraisdegrandesdimensões,oqueestá deacordocomoriscomaiselevadodeessas reconstruções desenvolverem infeção, não só pela extensão e duração da cirurgia, como também muitas vezes pelo estado imu-nocomprometido dos pacientes.12 _Como _seria _de _prever,

(5)

comaindicac¸ão,oestadodopacienteeograudeurgência dacirurgia.6–10 _Na _nossa_série,_é_evidente _que_os_melhores

índicesdesobrevivênciaseverificaramnascirurgiaseletivas, emparticularnascausas infeciosaetumoral. Porsuavez, ospolitraumatismosgraves,quandosetratadesituaçõesde urgênciaeassociadosmuitasvezesainstabilidade hemodi-nâmica,têmospioresresultadosemtermosdesobrevivência edetaxademortalidade.Ospoucosestudosqueanalisamos resultadosfuncionaisapósadesarticulaçãodaanca demons-tram queospacientes obtêm umafracaqualidade devida edificuldadesimportantesnarecuperaçãoda marchaeno usodeprótesedesubstituiçãodomembroinferior.7–9,11,13,14

Ogastoenergéticoparaconseguirfazermarchanos pacien-tessubmetidos adesarticulac¸ãodaancaaumentaem82%, comotalmuitasvezesopacienteficalimitadoacadeirade rodasoumesmoacamado.5,8,15_Além_disso,_Nowroozi_et_al_.15

indicamqueamarchacomusodomembroprotéticonos paci-entesdesarticuladostem umgasto energéticosuperior em comparac¸ãocomamarchacomcanadianas.Nonossoestudo, ofatodemetadedossobreviventesfazermarchacomapoio de canadianas semuso domembro protéticoe de apenas 25%conseguiremusarapróteseestádeacordocomo refe-ridoanteriormente.DéneseTill.7_referem_que_o_sucesso_da

funcionalidadedependedacausadadesarticulaçãoe defen-dem a tese de que em regra geral as desarticulações por causatumoraletraumáticasãomaiscapazesdemarchado queas decausa vascular.Na nossa amostra,ascausasde desarticulaçãomaispresentes nospacientes deambulantes atualmenteforamainfeçãoeostumores, oúnicopaciente decausaisquêmicavivoencontra-seacamado.Amotivação individual,aidade,oestadogeraleascomorbidadesdo paci-entesãoconsideradosfatoresdecisivosparaarecuperaçãoda marcha.11

Oestudopresenteapresentacomoprincipaislimitac¸õeso númeroreduzidodeindivíduosdaamostraeofatodese tra-tardeumestudoretrospectivoobservacional.Provavelmente, oaumentodadimensãodaamostrapoderiatornaralgumas dastendênciasestatísticasverificadasemdiferenc¸as estatis-ticamentesignificativas.

Conclusões

Adesarticulaçãodaancaéumacirurgiaaltamentemutilantee deúltimorecurso,comimplicaçõesóbviasnafuncionalidade domembroetaxaselevadasdecomplicaçõesemortalidade. No entanto, quando aplicada em tempo adequado e com indicaçãocorreta,possibilitasalvaravidadopacienteeoseu regressoaodomicílio. Éfundamental parao sucessodesse procedimentocirúrgicoreconhecerprecocementeaindicação

para desarticulac¸ão da anca, de modo a não adiar uma situac¸ão inevitáveleconsequentementeagravar o prognós-tico.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

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