J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 número1

JPediatr(RioJ).2016;92(1):1---3

www.jped.com.br

EDITORIAL

‘‘Waste

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cost

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‘‘Waste

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Haresh

Kirpalani

e

John

Zupancic

a_{DivisãodeNeonatologia,DepartamentodePediatria,Children’sHospitalofPhiladelphia,Filadélfia,EstadosUnidos} b_{DepartamentodeEpidemiologiaClínicaeBioestatística,McMasterUniversity,Hamilton,Canadá}

c_{DepartamentodeNeonatologia,BethIsraelDeaconessMedicalCenter,Boston,EstadosUnidos}

Em1995,JackSinclairindicouquehavialevadoumtempo excessivamente longo para entendermos que havíamos sintetizado evidências adequadas sobre corticosteroides pré-natais (ANCS) para evitar a síndrome do descon-forto respiratório (SDR) e suas complicac¸õesem neonatos prematuros.1 _{Então, demorou mais tempo ainda para}

que esse conhecimento fosse disseminado na prática.

Oproblema dadisseminac¸ãofoi abordadopelos Institutos

NacionaisdaSaúde(NIH)emumperíododetesteespecífico

para aprimoraro conhecimentosobre ANCS pela

comuni-dadeobstetranolugardosmétodos‘‘padrão’’deensino.2

Nessa série, o períodode teste randomizado de um

con-juntodeintervenc¸õesdeensinodestinadasaoscuidadores

perinatais de alto risco melhorou em 108% o

conheci-mento sobre os ANCS nas populac¸ões alvo de mães em

risco de parto prematuro. Ainda assim, parece que,

ape-sar desses dois importantes ‘‘chamados’’ à comunidade

--- e apesar das recomendac¸ões de órgãos fundamentais

comooCongressoAmericanodeObstetraseGinecologistas

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.11.001

夽 _{Comocitaresteartigo:Kirpalani H,ZupancicJ. ‘‘Wastenot,}

wantnot’’,orthecostofdoingthewrongthing.JPediatr(RioJ). 2016;92:1---3.

夽夽_{VerartigodeOgataetal.naspáginas24---31.} ∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](H.Kirpalani).

(ACOG)3,4_{---aomissãodosANCScontinuaaassolara}

medi-cinaperinatal-neonatal. Por exemplo,Lee constatouque,

entre 2005 e 2007 na Califórnia, ‘‘dos 15.343 neonatos

elegíveis, 23,1% não receberam esteroides pré-natais em

2005-2007’’.5 _{Desse percentual, umamaior proporc¸ão de}

mães hispânicas não recebeu ANCS --- 25,6%.5 _Disseminar

essa prática com base no conhecimento aos países com

poucos recursos ou menor renda tem sido cada vez mais

desafiador.6,7

Nesta edic¸ão do Jornal de Pediatria, Ogata et al.

reforc¸ama importância do uso deANCS na prevenc¸ão da

morte prematura de neonatos, principalmente nos países

pobrese comrenda média.8 _{Para convenceraindamaisa}

comunidadeperinatal,Ogataetal.fizeramumaanálisede

custosdosefeitosdeANCSsobreoscustoshospitalarestotais

noBrasil---umpaísderendamédia.8_{Ogataetal.nos}

mos-tramqueapossível reduc¸ão decustosainda égrande em

umacoortemuitorecente.Emneonatossobreviventescom

menosde30semanasdeidadegestacional(IG),houveuma

reduc¸ãode38%noscustostotais---presumivelmente

moti-vadaporumareduc¸ão de49%notempodeinternac¸ão na

unidadedeterapiaintensivaneonatal(UTIN).8

Asanálisespréviasdecustocomrelac¸ãoaosANCSforam

feitasem paísesdesenvolvidos e derenda elevada.9,10 _No

ReinoUnido,Mugfordaplicouaschancesdemorte

espera-das,obtidasapartirdosensaiosrandomizados,9_àsmortes

observadas em umhospital do ReinoUnido. Isso permitiu

estimarasobrevidamelhoradaprevistaediminuiu,assim,os

custosdohospitalporsobreviventeextra.Elesconstataram,

2 KirpalaniH,ZupancicJ

embebêscommenosde31semanas(IG),queocustoreal

porsobreviventeteriasido reduzidoem 10%. Issoocorreu

apesardoaumentonataxadesobrevidaprojetado---oque

seriacaro.9 _{Damesmaforma,osdadosdemodelagemdos}

EUAapresentarameconomiasdecustoprojetadasem1995

comuma economiade nomínimoUS$ 197.000 em gastos

hospitalares.10 _{Porém, esses dados sãodos anos 1990. Os}

achadosdeDr.Ogataconfirmamnotavelmenteessesrelatos

anteriores,porémemumpaísderendamédia.

Um possível problema não totalmente esclarecido

por qualquer dos três estudos8-10 _{se refere à possível}

classificac¸ãoerrôneadaexposic¸ãoaANCS.Especificamente,

as mães no atual estudo foram classificadas como

trata-dascasotivessemrecebidoquaisquerdosesdamedicac¸ão.

Emumabase dedados populacionalmuitoabrangente na

NovaEscócia(de1988-2012)‘‘aexposic¸ãoabaixodoideal

aANCS’’ (definida comoinferior a 24horas ousuperior a

setediasantesdoparto)incluiucercade34%dospartos.11

Adosagem incompletanogrupo ‘‘tratado’’possivelmente

distorceriaaeficáciaobservada deANCSparanula,então

orealefeito podeseraindamaiordo queo demonstrado

aqui.Poroutrolado,nogrupoquenãorecebeuANCS,existe

umpotencialparaconfusãoporindicac¸ão:asmãesquenão

receberamtratamentopodemterficadomuitodoentes ou

tidopartosprecipitadosoucomplicadossemqualqueratraso

naadministrac¸ãodecorticoide.Nessecaso,osneonatosnão

tratados podem ter sido destinados a resultados piores e

o efeito deANCS seria superestimado. NaCalifórnia, Lee

descobriuque a falha em receber ANCSfoi relacionada a

fatorescomosofrimentofetal.5_{Curiosamente,neonatosque}

passamporparto vaginal(em comparac¸ãocomacesárea)

tambémforamrelacionadosaonãorecebimentodeANS.5

Outra observac¸ão que merece atenc¸ão diz respeito à

populac¸ãoespecíficaquedeveservisadaempaísesdebaixa

e média renda. Essa questão tem sido levada a recentes

debatesconsideráveisapósoperíododetestedetratamento

pré-natalcomcorticosteroides(ACT).12_{Essasériedetestes}

controladosaleatórios(RCT)emseispaísesderenda

baixa--médiamostrouausênciademortalidadeneonatalsuperior

a28diasemtodososneonatosquereceberamANCS(risco

relativo[RR]1,12[ICde95%1,02-1,22]).Contudo,o

resul-tado principal doperíodo de teste foi demortalidade de

28dias em menosde5% dos neonatos, o que nãomostra

diferenc¸aestatisticamentesignificativa(RR0,96[ICde95%

0,87-1,06]). O resultado secundário da mortalidade total

naturalmenterecebeu muita atenc¸ão, conforme os

resul-tadosapresentamfortecontrastecomumametanálisedas

taxasdemortalidadeneonataldaSDR.6_{Mwansa-Kambafwile}

etal. fizeram quatroensaios clínicosem paísesde renda

média(númerototal deneonatos: 672)e mostraram uma

reduc¸ãonamortalidadeneonatal(riscorelativo0,47[0,35,

0,64])quepareceuapresentarefeitosaindamaioresdoque

osobservadosempaísesdesenvolvidos(N3284neonatosem

14estudos)(RR0,79[ICde95%0,65-0,96]).6_NoACT,a

ele-gibilidade foi definida pelo uso de umafita métricapara

medira altura uterina. Existe a possibilidade deque isso

leveaumaclassificac¸ãoincorretadosneonatos,conforme

sugeridoporVisser&DiRenzo.13 _{Tambémépossívelqueos}

neonatos em idadesgestacionais superiores a 34semanas

tenhammenosprobabilidadedebeneficiar-sedevidoàbaixa

incidênciadasíndromedodesconfortorespiratório,porém

aindapossamserexpostos ariscosaindanãodefinidos da

medicac¸ão.Defato,essaexposic¸ãofoifrequentenoestudo

deNovaEscóciamencionadoanteriormente.11_Ademais,os

ANCSdevemdepreferênciafazerpartedeumcontínuode

melhorespráticas noperíodointraparto enoperíodo

pós--partoe areanimac¸ãonãoidealouasmedidasdehigiene

podemafetaradversamenteaeficáciadotratamentoantes

doparto.

Devemosobservarqueafaltadecomprovac¸ãonaprática

continua aser umproblemaem partes domundo, apesar

dos dados de eficácia de 19901 _{e dos dados econômicos}

domesmo período.9,10 _{Essasreduc¸õesde custos são}

enor-mesemerecemaatenc¸ãodoobstetraedoneonatologista.

Manghametal.constataramumarelac¸ãoinversaentreIGe

pesoaonascer(BW)eoscustosdehospitalizac¸ão.14_Os

cus-tostotaisnoReinoUnidodecuidadocomorecém-nascido

para neonatos extremamente prematuros foram

incrivel-mente altos, chegaram a £ _{94.740 (US$ 146.847) a mais}

queparaumnascidoatermo.Aindaassim,osdados

rela-cionados aos aspectos econômicos de cuidados de saúde

em terapiasespecíficassãoconsideravelmenteescassos e,

aindaassim,debaixaqualidademetodológica.15,16 _Porém,

osdadosdeensaiosclínicoscontroladosrandomizados

meto-dologicamenterigorosospodemedevemincorporaranálises

econômicas.17-19

Algunsmédicosresistemàsanálisesdecusto,oque

pro-vavelmenteestárelacionadoamúltiplosfatores,incluindoa

infrac¸ãodaautonomiapercebidaeasobjec¸õesfilosóficasao

‘‘cuidadolimitante’’.Contudo,considerandoqueos

recur-sosdaassistênciamédicasãorestritos,especialmenteem

paísesdebaixaemédiarenda,éessencialqueesses

recur-sos tenhamcomo foco asterapiascom o melhor retorno.

Essasterapiasapresentamumequilíbrioaceitáveldecustos

eeficácianamelhoriadosresultados,conformeresumidona

razãoeficácia/custoouna‘‘equac¸ãodevalor’’.20_Paraesse

fim,aeliminac¸ãodepráticasdispendiosascompoucas

evi-dênciasdeeficáciatemsidoenfatizadarecentemente.Essa

abordagemfoi usadana campanhaChoosingWisely

(Esco-lhaConsciente)nosEstadosUnidose emoutrospaíses,na

qualassubespecialidadesidentificamlistasdecincopráticas

quedevemserreconsideradas.21 _{Contudo,aspráticascom}

boasevidênciasdeeficácianãousadasemtodosos

pacien-teselegíveissãoigualmenteimportantes.Deacordocomas

melhoriasanterioresnoresultado,que,sozinhas,reduziriam

custos, esses erros de omissão também causam

desperdí-cio.ConformemostradoporOgataetal.,oscorticosteroides

pré-nataissãoumexcelenteexemplodessasterapiaspouco

usadas,porémeficientes,edevemservisadosnasiniciativas

demelhoriadaqualidadenessecenário.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ÀDra.ElizabethFogliapelaleituracríticadomanuscrito.

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