REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
ESPECIAL
Consenso
brasileiro
sobre
monitorac
¸ão
da
profundidade
anestésica
Brazilian
consensus
on
anesthetic
depth
monitoring
Rogean
Rodrigues
Nunes
a,b,c,∗,
Neuber
Martins
Fonseca
c,d,e,
Claudia
Marques
Simões
c,f,
Deise
Martins
Rosa
g,h,i,
Enis
Donizete
Silva
j,
Sara
Lúcia
Cavalcante
b,k,
Cristiane
Gurgel
Lopes
b,l,me
Luciana
Cadore
Stefani
n,oaCursodeGraduac¸ãoemMedicina,CentroUniversitárioChristus(Unichristus),Fortaleza,CE,Brasil bCET,HospitalGeraldeFortaleza,Fortaleza,CE,Brasil
cSociedadeBrasileiradeAnestesiologia(SBA),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
dDisciplinadeAnestesiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeUberlândia(UFU),Uberlândia,MG,Brasil eCET,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeUberlândia(UFU),Uberlândia,MG,Brasil
fServic¸odeAnestesiologia,InstitutodoCâncerdoEstadodeSãoPaulo(Icesp),SãoPaulo,SP,Brasil gServic¸odeAnestesiadaUnidadeII,InstitutoNacionaldoCâncer(Inca),RiodeJaneiro,RJ,Brasil hCET,InstitutoNacionaldoCâncer(Inca),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
iCursoSuporteAvanc¸adodeVidaemAnestesia(Sava),SociedadeBrasileiradeAnestesiologia(SBA),RiodeJaneiro,RJ,Brasil jSociedadedeAnestesiologiadoEstadodeSãoPaulo(Saesp),SãoPaulo,SP,Brasil
kHospitalSãoCarlos,Fortaleza,CE,Brasil
lHospitalHaroldoJuac¸aba,InstitutodoCâncerdoCeará,Fortaleza,CE,Brasil mServic¸odeOncologia,HospitalSãoCarlos,Fortaleza,CE,Brasil
nDepartamentodeCirurgia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),PortoAlegre,RS,Brasil oCET,Servic¸odeAnestesiaeMedicinaPerioperatória,HospitaldeClínicasdePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil
DisponívelnaInternetem7denovembrode2015
Introduc
¸ão
Um dos mais importantes ganhos na anestesia nos últi-mos tempos foi admitir que anestesia superficial com despertar,consciência intraoperatóriaememória são pro-blemasreaiscomconsequênciaspsicológicasdeletériaspara umaimportante parceladospacientes1.Por outrolado, a
anestesia profunda parece estar associada a aumento da
morbimortalidade2.
Manter onível adequado daprofundidadedaanestesia
éfundamental.Níveisdemasiadamentesuperficiaisou
pro-∗Autorparacorrespondência.
E-mail:rogean@fortalnet.com.br(R.R.Nunes).
fundospodem ser desastrosos em curto e longo prazo. O
pacienteesperaqueseuprocedimentosejaabsolutamente
indolorequetodaacirurgiaacontec¸aenquantoeledorme,
semqualquer tipode percepc¸ão oumemória sobreo que
ocorreuduranteaqueleperíodo.Éimportantereforc¸arque esseconceitoé aplicadopara a anestesia geral e o
paci-entedevesempreserbemorientadocasoo planejamento
anestésicosejaparaanestesiaregionalassociadaàsedac¸ão, situac¸ãoessaquepodeterepisódiosdedespertarnão asso-ciadosàdorouimobilidade.
Aconsciência intraoperatóriaacidental(CIOA)é o des-fechofinalindesejáveldeanestesiainsuficiente.Apesquisa daconsciêncialeva em considerac¸ão a capacidadede um indivíduodeapresentarrespostasaestímulos,comandosou ambos.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.10.001
Amonitorac¸ãocerebralsefaznecessárianaprática
clí-nica atual da anestesiologia. Evitar o excesso de doses
anestésicas é de grande importância, não só pela
pos-sibilidade de diminuir os efeitos adversos imediatos dos anestésicos, tais como depressão cardiovascular e
respi-ratória, mas tambémpara evitar prejuízos cognitivos em
pacientes com baixa reserva neuronal. A CIOA é a
inter-corrência anestésica mais temida no que se refere à
administrac¸ão inadequada de agentes anestésicos. Sinais autonômicosnãosãocapazes deorientaroajustedos
fár-macos,umavezquehádiversoscomponentesdocontexto
clínicoqueinterferemnafunc¸ãoautonômica.
Esse documento tem como objetivo avaliar conceitos
relacionados à monitorac¸ão da profundidade anestésica,
bem como mostrar as atuais evidências e apresentar
recomendac¸õesparaousointraoperatóriodamonitorizac¸ão da atividade elétrica cerebral. As recomendac¸ões podem seradotadas,modificadasourejeitadasdeacordo comas necessidadesclínicasesuaspossíveisrestric¸ões.
Conceitos
Com o intuito de prevenir o despertar não intencional e
os prejuízos da anestesia profunda, o avanc¸o no campo
damonitorac¸ão cerebrale a compreensãomaisadequada
dosprocessosneurobiológicos queenvolvemconsciência e
memória foram necessários. Para um adequado
entendi-mentodessaabordagemalgunsconceitossãoimportantes:
a. Consciência---termodesignificadoamplo.Paraa neuro-ciênciatraduzarelac¸ãoentreoindivíduoeomeio,suas respostas aosestímulosexternos e suaautopercepc¸ão. Temdoiscomponentes:níveleconteúdodeconsciência.3
b. Nível de consciência (arousal/wakefulness) --- refere--sea estar adormecidoouvigil.Existeumaintegrac¸ão entre determinados núcleos presentes no tronco cere-bral,hipotálamo,núcleosdabase,queirãoestimularou inibirocórtexeotálamoeregularociclosono-vigília.4
c. Conteúdo de consciência (awareness) --- refere-se ao conjunto de informac¸ões estabelecido em bases funci-onaisdosistemacorticaletálamo-cortical.Enquantoas estruturassubcorticaisinteragem paramanter ocórtex acordadoeestimulado,determinadasregiõesdocórtex têmopapeldeprocessaroconteúdodeconsciência.5
Oníveldeconsciênciapodenãoserelacionarao con-teúdodeconsciência.Umpacientecomatosotemnível
e conteúdo de consciência reduzidos. O paciente em
estadovegetativo temo ciclosono-vigília intacto,mas oconteúdodeconsciênciaécomprometidoeelenãoé capazdeinteragirvoluntariamente,reconhecerpessoas ouprocessarinformac¸ões6(fig.1).
d. Memória --- é a aquisic¸ão, formac¸ão, conservac¸ão e evocac¸ão de informac¸ões. É classificada quanto à durac¸ão,func¸ãoeaoconteúdo.7
e. Memória declarativa ou explícita --- refere-se a
informac¸õesresgatadasvoluntariaouespontaneamente.
f. Memória não declarativa implícita --- refere-se a
informac¸ões que não são resgatadas voluntaria
ou espontaneamente, capazes de gerar alterac¸ões
comportamentais.8
g. Amnésia---déficitnaformac¸ãoouresgatedememórias. Osanestésicos podemafetartantoamemóriaexplícita
Sono REM
Sono profundo
Anestesia geral
Coma
Sonambulismo estado vegetativo
convulsões
Nível de consciência (wakefulness)
Conteúdo de consciência (a
wareness
)
Sono leve
Sonolência Vigília consciência
Figura1 Componentesdaconsciência:níveleconteúdode
consciência.
como a implícita, masa memória explícita parece ser maissuscetívelàamnesiainduzidapelosfármacos.9
Monitorac
¸ão
clínica
da
profundidade
anestésica
Algunsparâmetrosfisiológicossãoempregadosparamedira profundidadeanestésicaeorientaraescolhaeoajustedas dosesdosanestésicos.Sãousadospressãoarterial, frequên-ciacardíaca, alterac¸ões dopadrão respiratório, atividade motorasomáticaeesquelética,sudorese,lacrimejamento,
diâmetro pupilar e reflexos cutâneos vasomotores.10 No
entanto, a depender das condic¸ões clínicas do paciente, assimcomodasmedicac¸õesusadas,essesparâmetrospodem terpoucarepresentatividadenaavaliac¸ãodaprofundidade anestésica.11
Taquicardia, hipertensão, sudorese e lacrimejamento
usualmente são considerados sinais de analgesia
inade-quada. Noentanto, a estimulac¸ão simpática nem sempre
é consequência da percepc¸ão do estímulo doloroso. Há
situac¸ões em que o parassimpático pode ser
predomi-nantemente estimulado, como na resposta autonômica
decorrentedeestímulonociceptivonoesôfago.Nestecaso, fibrasvagaisestãopredominantementeenvolvidase desen-cadeiamdiminuic¸ãodafrequênciacardíaca.10
Apresenc¸ademovimentoemrespostaaoestímulo dolo-rosotemsidoumdosmétodosdeavaliac¸ãodapotênciados agentesanestésicos.Aindaquearespostamotoraseja medi-adaporreflexosmedulares,suapresenc¸aésinalimportante deinadequac¸ãoanestésica,oquetornaopaciente suscetí-velaoriscodedespertareterconsciênciaintraoperatória.10
Durante as cirurgias sob anestesia geral, é a resposta
motora que possibilita saber se o paciente é capaz de
atender voluntariamente a comandos, assim como reagir
a estímulos dolorosos. Quando é empregado bloqueador
neuromuscular,esseagenteinviabilizarespostamotoraem atendervoluntariamenteaoscomandosourespostareflexa motoraaestímulosdolorosos.
Ousodobloqueadorneuromuscular estárelacionado à
CIOA.Quandonãousado,raramenteocorre.12
Gamma 25 to 40 Hz
Beta 12 to 25 Hz
Alpha 8 to 12 Hz
Theta 4 to 8 Hz
Delta 1 to 4 Hz
Slow < 1 Hz
Figura2 Bandasdefrequência.
do antebrac¸o isolado (TABI) é a opc¸ão padrão. Consiste
noisolamentodeumdos antebrac¸oscom manguito
pneu-mático, insuflado antes da injec¸ão venosa do bloqueador neuromuscular,impedeaac¸ãodofármaconomembro tem-porariamenteisquemiado.12
AocorrênciaderespostamotoracomaTABIégraduada emcinconíveis:
Nível0: ausênciaderespostaoudemovimento espontâ-neo.
Nível1:movimentosaleatórios,nãoassociadosaquaisquer estímulos.
Nível 2: movimentos em resposta a estímulos táteis,
incluindoosdolorosos(2a:movimentonãolocalizado,2b: movimentoquelocalizaoestímulo).
Nível3:movimentoemrespostadiretaaocomandoverbal. Nível4:movimentoemrespostaaperguntasouopc¸õesde resposta.
Nível 5:movimentosespontâneose propositais,que evi-denciamaintenc¸ãodopacientedesecomunicar.
Emboraosníveisderespostamaisencontradossejamde 0e3,observa-sequemesmoemnível3nãoocorreCIOA,o quefoidemonstradoemestudodeKerssensetal.,13noqual
parâmetroshemodinâmicosnãose correlacionaramcom a
presenc¸aouausênciaderesposta,masosparâmetros eletro-encefalográficos,taiscomoBISeSEF95%,queevidenciaram melhorintegrac¸ãoentreseusvaloreseaobservac¸ãoclínica pormeiodaTABI.13
Monitorac
¸ão
elétrica
da
profundidade
anestésica
O eletroencefalograma (EEG) bruto apresenta bandas de
frequênciascaracterísticas,classificadasdeacordocom fai-xasdeoscilac¸ãoem:Gamma,Beta, Alpha,Theta,Deltae
Slow(fig.2).14,15
Quando avaliadas sem processamento, dificultam a
análiseintraoperatóriadosparâmetrosrelacionadosà
pro-fundidade anestésica. Com o aumento da profundidade
anestésicaobserva-seatividadeelétricadeelevada ampli-tudeemfrequênciasbaixasquepodeapresentarpadrãode surto-supressãoouausênciadeatividade(isoelétrico) com dosesmaiselevadasdeanestésicos(fig.3).16
O padrão de atividade elétrica normalmente
mos-tra frequências de até 70Hz e amplitudes de ± 50V.
Estado vegetativo, coma
Surto-supressão (coma)
Isoelétrico (coma, morte encefálica)
Figura3 Padrõesdeanestesiaprofunda(surtossupressãoou
isoelétrico).
Essa atividade está sobreposta à eletromiografia, a qual
tem amplitudes e frequências semelhantes, porém com
maior representatividade em valores maiores do que
50Hz.Contudo,osequipamentosdesenvolvidosparaavaliar
profundidade anestésica mostram, isoladamente, índices
relacionados à eletromiografia, avaliados em faixas de
frequênciasdiferentes(BIS:70-110HzeCSM:75-85Hz,por exemplo).Cadaequipamentodeavaliac¸ãodaprofundidade anestésicaapresentaalgoritmopróprio,comdiversos indi-cadoresefaixasdeanálisesdiferentes.17-19
BISVista® (AspectMedicalSystems,Newton,MA)
Paraocálculodosíndicesrelacionadosaoequipamentosão usadasfrequênciasdeaté47Hz(sistemanervosoe eletro-miografia)e70a110Hzparaeletromiografia(EMG),naqual osinalé captadoem janelasdedoissegundos(epocs).Os índicessão:
a. Bispectralbilateral
O número BIS é obtido da análise ponderada de
quatro subparâmetros, taxa de supressão de surtos,
supressãoQUAZI,potênciarelativabetaesincronizac¸ão rápido/lenta (fig. 4), na qual se aplica um modelo estatísticomultivariado com umafunc¸ão nãolinear. O
Sinal bruto EEG / EMG
Digitalização
Filtro artefados
Detecção supressão
BSR & QUAZI Razão beta
BIS Transformada
rápida Fourier Bispectro
Synchslow
delaytimeéde7,5segundoseataxadeatualizac¸ãoé deumsegundo.19
b. Taxadesupressão
A supressão de surtos é definida como intervalos
maiores de 0,5 segundo, nos quais a voltagem do
EEG encontra-se abaixo ± 5V nos últimos 60 segun-dos.Assim,onormalétaxadesupressãoigualazero.14,19
c. Potênciaeletromiográfica
Essa variável é calculada como a soma de todas as
RMS(raizmédiaquadrática),nointervalode70-110Hz,
normalizado para 0,01VRMS e expresso em decibel
(dB).Porexemplo:SeRMS(70-110Hz)=1V;pEMG=20 * log (1/0,01)=40dB. O intervalo de visualizac¸ão,
mostrado em um gráfico de barra, está entre 30 e
55dB. É um parâmetro importante, pois mensura a
atividade elétrica no núcleo do nervo facial (região bulbo-pontina).Duranteanestesia geral,normalmente, osvaloressituam-se abaixo de30dB.Valores, durante
anestesia geral, acima de 30 representam atividade
elevadadonúcleodofacial19(fig.5).
d. Assimetria
Representavariac¸õesdepotênciasentreos hemisfé-rioscerebraisdireitoeesquerdo,sendosinalizadacom
Figura5 eletromiografia(EMG)emvermelho.
indicador branco para o lado de maior potência. Em
adultos, considera-se como normais variac¸ões de até 20%19 (fig.6).
e. SEF95%comespectrograma
OSEF95%representaafrequênciaabaixodaqualsetêm 95%detodaa potêncianafaixadeaté30Hz.Entretanto,
a análise espectral (espectrograma) tem-se mostrado de
grande importância pela possibilidade de evidenciar a
hipersincronizac¸ãoalfa (tálamo-cortical)eoscilac¸ão lenta (córtico-cortical) (fig. 7), características da profundidade anestésicaadequadaemadultos.20
08:38 Esquerda SEF 17
22 Mai 2008 08:56:50 Ad8P
SEF 16 Direita
ASYM
08:43
08:48
08:53
08:58
09:03
09:08
30 Hz 20 Hz 10 Hz 100% 20% 100% 10 Hz 20 Hz 30 Hz
Figura6 Assimetria,embranco,quesinalizaparaaesquerda.
16:08
16:13
16:18
16:23
16:28
16:33
16:38
30 Hz 20 Hz 10 Hz 100% 20% 100% 10 Hz 20 Hz 30 Hz SEF 18
Left ASYM SEF 16 Right
07 Jul 2015 16:38:27 dj9v
Figura8 Posicionamentodossensoresdeacordocomofabricante:A,BIS;B,Entropia;C,CSM;eD,SEDLine.
Característicasdeequipamentosdemonitorac¸ão disponíveisnoBrasil
O sinal bruto daatividade elétrica é captado por eletro-dosdesuperfície(nãoinvasivos),adaptadosdeacordocom
pontos definidos na neurologia pelo sistema 10/10, com
montagensreferenciais(fig.8).15Atabela1mostraas
carac-terísticasprincipaisdecadaequipamento.18,19,21,22
Descric
¸ão
do
método
de
coleta
de
evidências
Aestratégiadebuscausadaparaestarecomendac¸ãofoipor pesquisanosbancosdedadosdaOvidMedline,OvidEmbase, CochraneLibrary(CochraneDatabaseofSystematicReviews [CDSR];CochraneCentralRegisterofControlledTrials [Cen-tral];DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects[Dare]).As referênciasforamcruzadascomomateriallevantadopara identificac¸ãodeartigoscommelhordesenhometodolo´gico, seguidasdeavaliac¸a˜ocri´ticadeseuconteu´doeclassificac¸a˜o deacordocomaforc¸adaevidência.
Asbuscasforamfeitasentrejunhoesetembrode2015. Apesquisademonitorac¸ãoclínicafoiconduzidaapartirde 1990.ParaBIS,Entropia,PSA4000(PatientStateAnalyzer) eCSM(CerebralStateMonitor)apesquisa usadafoia par-tirde2000. Arevisãofoilimitadaaestudosprospectivos, preferencialmenterevisõessistemáticasqueapresentavam relevânciaaotemaabordado.
Os descritores usados na pesquisa foram: monitoring
intraoperative/and or consciousness monitors/and or
sedation monitor/and or sedation measurement/and
or anesthesia, general/and or anesthesia,
intrave-nous/and or anesthetics,Inhalation/and or perioperative
period/and or perioperative evaluation/and or signal
processing/andorcomputer-assisted/andorintraoperative
complications/perioperative care/and or monitoring,
physiologic/andorelectroencephalography/andormental
recall/and or wakefulness/and or consciousness/and or
perception/intraoperative awareness/or awareness/and
ordeep sedation/andorconscioussedation/andor depth
of anaesthesia monitor/and or postoperative period/and
Tabela1 Parâmetrosprincipaisdecadaequipamento
Equipamento Limitesanestesia TS/limites EMG/limites Assimetria SEF95% Espectrograma Delaytime
BISvistabilateral 40-60 ±5V 70-110Hz Sim Sim Sim 7,5s SEDLine-PSIbilateral 25-50 ND ND Não Sim Sim 6,4s
Entropiaresposta 40-60 ND ND Não Não Não Variável
CSM 40-60 ±3,5V 75-85Hz Não Não Não 15s
or EEG or EMG/and or BIS/and or Entropy/and or PSA 4000/CSM.
Aqualidadedeevidênciaeaforc¸aderecomendac¸ão ado-tadasparaasdecisõesdesteconsensofoidoGrade(Grading ofRecommendations,Assessment,Developmentand Evalu-ation),deacordocomasseguintesdescric¸ões:
Qualidadedeevidência:
A. Alta--- níveldeevidênciadeensaiosclínicos randomiza-dosbemplanejadoseconduzidos,comgruposparalelos, com controles adequados, análise de dados adequada eachados consistentes quetêm comoalvo odesfecho clínicodeinteresseparaomédicoeopaciente. B. Moderada---evidênciasprovenientesdeensaiosclínicos
randomizadoscomimportantesproblemasnaconduc¸ão, inconsistêncianosresultados,avaliac¸ãodeumdesfecho substituto(surrogateendpoint)emlugardeumdesfecho demaiorinteresseparaomédicoeopaciente, impreci-sãonasestimativaseviesesdepublicac¸ão.
C. Baixa---resultadosprovenientesdeestudosdecoortee caso-controle,altamentesusceptíveisavieses.
D. Muitobaixa---resultadosprovenientesdeestudos obser-vacionais não controlados e observac¸ões clínicas não sistematizadas.
Forc¸aderecomendac¸ão:
1. Forte---asvantagensclaramentesuplantamas desvanta-gens;ouentãoasdesvantagenssuplantamasvantagens. 2. Fraca---háincertezaentrevantagensedesvantagens.
Estratégias
e
recomendac
¸ões
Como o objetivo deste texto é avaliar o impacto da monitorac¸ão da atividade elétrica cerebral em anestesia geralsobreosdiferentesdesfechos,esteestudoconsiderou osseguintestópicos:
Consumodeanestésico
Aadministrac¸ãoexcessivadeagentesanestésicosé frequen-tementeusadadeformadesnecessária.Esseefeitoocorre porqueaprofundidadedaanestesiahabitualmenteéguiada porsinaisclínicossomáticoseautonômicos.Contudo,esses sinais nãoapresentam medidas confiáveis para garantir a inconsciência.23 Algunsestudosdemonstramqueadequada
monitorac¸ãodaprofundidadeanestésicapoderiareduzira administrac¸ãoexcessivadeagentesanestésicos,diminuiro tempodarecuperac¸ãoanestésica,náuseasevômitos, cefa-leiaedisfunc¸õescognitivas,principalmenteemidosos.23,24
A monitorac¸ão de agentes anestésicos administrados,
especialmente os gases inalatórios, tornou-se rotina em
func¸ão dos módulos incorporados aos monitores
multi-paramétricos. Estudos que usaram a quantificac¸ão da
concentrac¸ãoexpirada degases mostraramreduc¸ão
signi-ficativadoconsumototaldeagentes,quandocomparados
com monitorac¸ão clínica.25,26 Porém, não garantem a
ausência de consciência e, quando comparados com os
instrumentos de avaliac¸ão da atividade elétrica cerebral, resultamemmaiorconsumoanestésico.27-29
Existe estreita relac¸ão entre a titulac¸ão de agen-tes anestésicos expirados e a monitorac¸ão da atividade
elétrica.25,26,30,31Assim,monitoresdeconsciênciapassaram
aserusadosparaguiaraadministrac¸ãodeanestésicos. Os estudos alocados para esta avaliac¸ão foram os de altaconsistênciacientífica,GradeAeB,selecionadosentre aquelesqueapresentavambaixaevidênciasdeviés,apesar daimpossibilidadedeserencobertodoprofissionalqueusa omonitornoestudo.Oscritériosincluíramcomparac¸ãode usodemonitorac¸ãodeprofundidadeanestésica,comoBIS, Entropia,PSA4000eCSM,comsinaisclínicosoufrac¸ão expi-rada degases anestésicos. Osagentesusados nosestudos forampropofol,desflurano,sevofluranoouisoflurano.25,27-61
Osestudosmostramqueessesmonitores,especialmente
o BIS, quandoadequadamente usados, propiciamreduc¸ão
doconsumodeanestésicos.38,39,51,55,62---66
Recente metanálise feita pela Cochrane23 demonstrou
queem10estudosrealizadoscomanestesiavenosa, envol-vendo 672 participantes, houve significativa reduc¸ão no
consumo de propofol, quando a profundidade anestésica
foi guiada por meio do BIS. A reduc¸ão média foi de
1,32mg.kg.h-1 (95% CI -1.91 a -0,73). A mesma
metaná-lise demonstrou que em 14 estudos feitos com anestesia
balanceada,queenvolveram985participantes,houve signi-ficativareduc¸ãodoconsumodeanestésicos,comdiminuic¸ão
média de 0,65 CAM (IC 95% -1,01 a -0,28). Quanto ao
consumo de analgésicos, os estudosavaliaram o consumo
de fentanil, remifentanil e sufentanil e demonstraram
reduc¸ãodeconsumo.SomentenoestudodeHacheroetal.40
verificou-se aumento significativo douso defentanil com controlepeloBIS.Acombinac¸ãodosresultadosnão eviden-cioudiferenc¸asignificativanousodeopioides.
Recomendac¸ão
Ousodeequipamentosparamonitorac¸ãodaprofundidade
anestésica, tais como BIS, entropia, PSA 4000 e CSM, é
associado com reduc¸ão do consumo deanestésicos, tanto inalatóriosquantovenosos,assimcomoreduc¸ão dotempo
de recuperac¸ão anestésica,comparada com o método de
monitorac¸ãoporsinaisesintomasclínicos(1Ae1B).
Despertarintraoperatório
Osestudosdemonstramvariabilidadenaincidênciade
des-pertar intraoperatório devido aos diferentes métodos de
pesquisa desse eventoe àsdiferenc¸asna populac¸ão estu-dada.Algunsestudoscompopulac¸ãoconsideradademaior riscoreportamincidênciadesseeventodeaté1:100,
espe-cialmente quando questionários repetidos são usados.67
Outros reportam incidência muito baixa de até 1:15.000
quando o relato é feito espontaneamente pelo paciente,
comonoprojetoNAP5.68
Emboraparec¸arazoávelqueamonitorac¸ãodaatividade elétricacerebral possaevitaro despertarintraoperatório, asevidênciasdisponíveisapresentamresultados dependen-tesdapopulac¸ão, datécnicaanestésicae damonitorac¸ão avaliada.
Vale destacar as populac¸ões que têm risco
aumen-tado de despertar intraoperatório. Existem três situac¸ões
comumente associadas a esse evento: (i) o paciente não
tolera doses adequadas de anestésicos (ex: paciente
crítico); (ii) há mascaramento de sinais inadequados de
pela natureza da operac¸ão ou das condic¸ões do paciente quenecessitadedosesdiferenciadas.67,69
Outros fatores de risco para despertar
intraopera-tório incluem a classificac¸ão ASA (paciente com mais
comorbidades),70,71 uso deanestesiavenosatotal,história
de depressão,ausência de pré-medicac¸ão, história prévia dedespertar72eoperac¸ãodeemergência.71
Alguns estudos investigamo impacto do uso doBIS na
incidênciadedespertarintraoperatório.Mylesetal.200450
mostraram reduc¸ão significativa do evento em populac¸ão dealtorisco(reduc¸ãoabsolutaderiscode0,73%)comuso
de BIScomparado com o cuidadopadrão. Destaca-seque
aincidênciadememórianogrupocontrolenesseestudofoi elevada:0,89%.Contudonãofoiconfirmadaemestudos pos-teriores,comooB-Unaware30eoBag-Recall.31Essesestudos
compararam aincidência dodespertarintraoperatórioem
pacientesdealtorisco,randomizadosemdoisgrupos: uso doBISentre40-60versusmanutenc¸ãodaCAMentre0,7-1,3. Nãohouvediferenc¸aentreosgrupos.Noentanto,opoder
do estudo foi calculado com base em incidência de 1% e
0,5%,respectivamente.Zhangetal.73 fizeraminvestigac¸ão
semelhantecomanestesiavenosatotalemostraramquea
monitorac¸ãocomBISreduziusignificativamente(0,65%para 0,14%)aincidênciadememóriaexplícita.
B-Unaware30 foi o primeiro estudo que avaliou o uso
da monitorac¸ão da consciência para reduc¸ão de desper-tarintraoperatório.Pesquisou1.941pacienteseencontrou
incidência de despertar intraoperatório de 0,21% (95%
CI, 0,08 a 0,53) sem reduc¸ão do evento com uso de
BIS.
ConformeestimativadoestudoBag-Recall,31 comouso
do BIS para prevenir um caso de despertar
intraoperató-rio serianecessárioestudar 3.333pacientesdealtorisco.
Os resultados do estudo Bag-Recall não apoiam a
superi-oridade doprotocolo BISsobre protocolos de controle de frac¸ãoexpirada deanestésicosparaprevenc¸ãode desper-tarintraoperatório,mesmoempacientesdealtorisco.Esse estudobuscoucorrigiralgumasfalhasdoestudoB-Unaware, comosermulticêntrico,internacional, commaioramostra edescartarcritériosdebaixoriscocomofatorespara inclu-sãodepacientes.Noentanto,oestudoapresentoudiversas limitac¸õesquenãopodemserdescartadas,comoconsiderar
osresultadosem pacientesquereceberampotentes
agen-tesanestésicosinalatórios,quenãopodemserextrapolados paraoutrosagentes.Alémdisso,oestudousousomenteuma dastecnologiasparamonitorac¸ãodaconsciênciadisponíveis comercialmente.
Mashour et al.25 avaliaram 21.601 pacientes e não
demonstraramaumentodaeficáciadousodamonitorac¸ão (BIS)comparadocomousodeprotocolosanestésicos para reduc¸ão da incidência de despertar intraoperatório com memória explícita (0,08 vs. 0,12%, p=0,48). No entanto,
análise post hoc conseguiu demonstrar que o uso do BIS
podesersuperioràausênciademonitorizac¸ãoparareduzir o despertar intraoperatório. Esses dados foram condizen-tescomosdescritospelarevisãosistemáticadaCochrane.74
Noentanto,nãofoidemonstradobenefícionarecuperac¸ão anestésica.
Pela análise e revisão daliteraturaobservamos que as recomendac¸õesdaforc¸a-tarefadaSociedadeAmericanade Anestesiologistassobredespertarintraoperatório75
corrobo-ramosatuaisestudos.
Recomendac¸ão
Para prevenc¸ão de despertar intraoperatório o uso de
monitores da atividade elétrica cerebral é sugerido para pacientesdealtoriscosobanestesiageralbalanceada(2B). Parapacientessobanestesiavenosatotal,umavezque cons-titui fator de risco para despertar intraoperatório, o uso damonitorac¸ãodaatividadeelétricacerebraléaltamente recomendado(1A).
Morbimortalidade
Se por um lado a manutenc¸ão de níveis inadequados de
anestesia está associada ao despertar intraoperatório e
suas graves consequências, por outro a anestesia geral
maisprofundadoqueonecessárioparamanteropaciente
inconsciente tem sido considerada um marcador de
gra-vidade,especialmente em idosose pacientescríticos. No entanto,estudosqueavaliamaassociac¸ãoentre profundi-dadeanestésicaemortalidadesãoanálisessecundáriasde observac¸õesdesenhadasparaoutrofim,ousãoanálises mul-tivariadasdebancosdedadosinstitucionaisque,apesarde tergrandeamostraobservacional,esbarramnafragilidade dasconclusõesdosmodelosmultivariados,osquaissão
legí-timospropositores de hipóteses,mascarecem de estudos
robustosprospectivosparaconfirmac¸ãocausaldosachados. OestudodeMonketal.76identificouotempocumulativo
deBIS<45 (risco relativo=1,244.h-1;p=0,0121) como
pre-ditorindependentedemortalidade,ematéumanoapósa
operac¸ão.Noentanto,nãofoiconfirmadoemoutroestudo,
comdelineamento semelhantee com presenc¸ade câncer
comocovariável.77Pacientessemcâncernãoapresentaram
maiormortalidade,mesmo com níveis cumulativos deBIS
consideravelmentebaixos.
Análise secundária do estudo B-Aware78 que avaliou
despertarintraoperatórionãomostroudiferenc¸ade morta-lidadeentreogrupoqueusouanestesiaguiadapeloBISem relac¸ãoaocuidadopadrão.Noentanto,emanálisedo
sub-grupomonitoradocomoBIS,houvemaiormortalidadeem
atéquatroanosnogrupocomanestesia profunda(BIS<40 pormaisde5min).Resultadosimilarfoiencontradona aná-lisesecundáriadospacientessubmetidosacirurgiacardíaca doestudoB-Unware.79 NíveisdeBIS<45foramassociados
amaior mortalidade, juntamentecom outroscritérios de
gravidade,comotransfusão,permanênciaemUTIeusode
ácidotrenexâmico.Osautoreshipotetizam queosvalores baixosdeBISsãoumepifenômeno,istoé,nãosãoos respon-sáveispelodesfechoprincipal,poisnaanálisedospacientes submetidosacirurgiasnãocardíacasdomesmoestudoessa associac¸ãonãopôdeserrelacionada.80
Sessleretal.81identificaramqueacombinac¸ãodas
variá-veisintraoperatórias comhipotensão,baixosníveis deBIS ebaixosníveis deconcentrac¸ãodeanestésicos inalatórios
(Triple Low)estáassociadaa perfildepacientesmais
frá-geisesuscetíveisacomplicac¸ões.Esseestudorelacionoua associac¸ãodebaixaPAM (<75mmHg),baixaCAM(<0,8)e baixosníveis de BIS(< 45) com maiormortalidade em 30 dias.Ahipótesegeradafoiqueessasvariáveiscombinadas sãomarcadorasde umperfilde‘‘pacientes sensíveis’’ ao estresse do perioperatório, mais do que potenciais alvos
terapêuticos que possam ser implicados em reduc¸ão de
Low, nãoobservaram que essas variáveis fossem predito-rasindependentesquandovariáveisclínicasecirúrgicassão incluídasnomodeloestatístico.
As evidências da associac¸ão de mortalidade e baixos
níveis de BIS ou do Triple Low são conflitantes.
Ape-sar disso, indicam que os pacientes suscetíveis devem
merecercuidadoespecial,comapossibilidadede
aprimo-ramento dos resultados em curto, médio e longoprazos.
Willnghametal.83,emumestudoretrospectivo
observaci-onalque incluiu 13.198 pacientesde três ensaiosclínicos
--- B-Unaware, Bag-Recall e Michigan Awareness Control
Study --- mostraram que o risco de mortalidade em 30 e
90dias de pós-operatório foi aumentado em
aproximada-mente10%paracada15minutoscumulativosdeestadode
Triple Low,mas nãosugeriram que isso seja um
epifenô-meno.Estudos randomizados, prospectivos e controlados,
emandamento,comooBalancedtrial(www.anzctr.org.au,
ACTRN12612000632897),84 que comparam a influência de
diferentesníveisdeprofundidadeanestésicanamortalidade emumano,provavelmenteesclarecerãoainfluênciada pro-fundidadeanestésicaemortalidadepós-operatória.
Recomendac¸ão
Aatividadeelétricadosistemanervosoavaliada predomi-nantementepeloíndiceBIS(semconsideraroutrospossíveis
componentes,como taxa desupressão, espectrograma ou
ambos),isoladamenteouemcombinac¸ãocomoutras
variá-veis, como PAM e percentual da CAM, tem uma fraca
associac¸ãocommortalidade(2B).
Deliriumpós-operatório(DPO)edisfunc¸ão cognitivapós-operatória(DCPO)
As alterac¸ões cognitivas na populac¸ão idosa, como
deli-rium e DCPO, após procedimentos anestésicos-cirúrgicos,
têmcomoprincipalfatorderiscoaidadeavanc¸ada.85
DPO é uma síndrome de início agudo que se
caracte-rizapor alterac¸ão daconsciência e variac¸ão flutuante na memória,atenc¸ão,cognic¸ãoenosdistúrbiosperceptuais.86
DCPO é uma desordem sutil dos processos do
pensa-mentoquepodeinfluenciardomíniosisoladosdacognic¸ão,
tais como memória verbal, memória visual,
compreen-são da linguagem, abstrac¸ão visuoespacial, atenc¸ão ou concentrac¸ão.87
DPOéofatormaisimportanteparaDCPOempacientes
geriátricoshospitalizados.86
O cérebro do idoso requer menores doses dos
agen-tesanestésicosquandocomparadocomo dojovemetem
maior susceptibilidade de apresentar surto-supressão no
eletroencefalograma.88Osmonitorescerebrais,comooBIS,
permitemadequar aprofundidade anestésica,com ajuste
dasdoses, e minimizamos efeitos residuais dosfármacos sobreacognic¸ão.89-94
Há correlac¸ão entre anestesia superficial e síndrome
de estresse pós-traumático e entre anestesia profunda e
disfunc¸ão cognitiva.94 Ensaios clínicos randomizados
mos-tramreduc¸ãodaincidênciadeDPOquandoospacientessão monitoradoscomoBIS.90-93
Chan et al. mostraram, em estudo randomizado, em
pacientes com 60 anos ou mais, em que compararam os
monitoradoscomBIScomoscuidadosderotina,queogrupo
guiadopeloBIS(40-60)apresentouriscoreduzidode desen-volvimentodedeliriumnopós-operatórioimediato, assim comoDCPOnaavaliac¸ãoaostrêsmeses.91
Recomendac¸ão
A monitorac¸ãodaprofundidade anestésicacom omonitor BISfacilitaatitulac¸ãodosanestésicosediminuiaexposic¸ão docérebrodoidosoadoseselevadasdosagentesanestésicos e,assim,podecontribuirparareduc¸ãodeDPO(1A)eDCPO (2Ae2B).
Conflitos
de
interesse
OsautoressãoconsultoresdaMedtrônic.
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