R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 6 ( 4 ) : 2 6 3 - 2 6 5 , o u t - d e z , 1 9 9 3
RESUMO DE TESE
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA
INFECÇÃO HOSPITALAR E
RESISTÊNCIA A
ANTIMICROBIANOS E AO
TELURITO EM
ENTEROBA CTERIA CEAE,
COM
REFERÊNCIA ESPECIAL A
KLEBS1ELLA PNEUMONIAE
A s p r e v a lê n c ia s d e K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e e m fe z e s d e p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s e a m b u la to ria is f o r a m s im il a r e s . A m é d ia d e m a r c a d o r e s d e r e s is tê n c ia n ã o d e te r m in o u d ife r e n ç a s ig n ific a tiv a p a r a o s d o is a m b ie n te s .
E m o u tr a a b o r d a g e m v e r if ic a m o s , e n tre ta n to , q u e a p r e v a lê n c ia d e e n te ro b a c té ria s fec ais re siste n te s a o ío n te lu r ito f o i m a io r e n tr e p a c ie n te s in te rn a d o s h á m a is d e u m a s e m a n a d o q u e e n tr e a q u e le s c o m m e n o s d e u m a s e m a n a . N a s e g u n d a e ta p a d e in te r n a ç ã o o n ú m e r o d e m a rc a d o r e s d e r e s is tê n c ia p o r c e p a fo i m a io r , a lé m d e d e te c ta rm o s u m a m o d ific a ç ã o n o e s p e c tro d e e s p é c ie s re s is te n te s ao te lu r ito . S u g e rim o s q u e ta is fe n ô m e n o s re p re s e n te m a p r e s s ã o d e c o lo n iz a ç ã o d e g e rm e s h o s p ita la r e s s o b r e a f lo r a fe c a l d e p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s . A u t i l i z a ç ã o d e m e i o s s e l e t i v o s , c o n t e n d o a n t i m i c r o b i a n o s , n o e s tu d o d o s p r o c e s s o s d e c o l o n iz a ç ã o p o d e tr a z e r c o n tr ib u iç õ e s p a r a o c o n h e c im e n to d o s m e s m o s p ro c e s s o s .
A s m o d i f i c a ç õ e s d a m ic r o b i o t a in te s tin a l d e te r m in a m a lte ra ç õ e s n a s e s p é c ie s m ic ro b ia n a s a s s o c ia d a s a in fe c ç õ e s h o s p ita la r e s a s s im c o m o n o s s e u s p e r f is d e r e s is tê n c ia . P u d e m o s m o s tr a r q u e c e p a s d e K . p n e u m o n i a e is o la d a s d e in fe c ç õ e s u r i n á r i a s a d q u i r i d a s n o a m b i e n t e h o s p i t a l a r a p r e s e n t a v a m c o d i f i c a ç ã o p l a s m i d i a l p a r a a m u ltir r e s is t ê n c i a a a n tim ic r o b ia n o s e a ío n s te lu r ito e m e r c ú r ic o . D e te c ta m o s p la s m íd io s ú n ic o s d e a lto p e s o m o le c u la r tr a n s f e r ív e is p o r c o n ju g a ç ã o .
E n t r e c e p a s d e K . p n e u m o n i a e is o la d a s d e s u rto d e i n f e c ç ã o n o s o c o m i a l e n c o n t r a m o s u m a h e te r o g e n e id a d e - d e te c ta d a p e la b io tip a g e m - e u m a d i v e r s id a d e d e p la s m íd e o s c o d if ic a n d o a m u ltir r e s is t ê n c ia . O n ã o a c h a d o d e p la s m íd io ú n ic o l e v o u - n o s a s u g e r i r q u e o p r o b l e m a d a R e c e b id o p a r a p u b li c a ç ã o e m 2 5 / 1 0 / 9 3 .
AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF
HOSPITAL INFECTION AND ITS
RESISTANCE BOTH TO
ANTIMICROBIALS AND TO
TELLURITE IN
ENTEROBA CTERIA CEAE
WITH
SPECIAL REFERENCE TO
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
T h e p r e v a le n c e o f K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e i n
fae ce s o f a s s y m p to m a tic in -p a tie n ts a n d o u t- p a tie n ts w a s th e sa m e . In a d d itio n , th e a v e r a g e o f re sis ta n c e m a rk e rs f o u n d in s tr a in s f r o m b o th e n v iro n m e n ts d id n o t s h o w a n y s ig n if ic a n t d iff e re n c e .
H o w e v e r, th e p r e v a le n c e o f te llu r ite -r e s is ta n t e n te ro b a c te ria is o la te d f ro m fa e c e s o f in -p a tie n ts a d m itte d lo n g e r th a n o n e w e e k w a s s ig n ific a n tly h ig h e r th a n th e o n e f o u n d in th e f ir s t w e e k o f a d m is s io n . In th e s e c o n d t u m o f th e h o s p ita liz a tio n th e n u m b e r o f re s is ta n c e m a rk e rs p e r s tr a in w a s h ig h e r a n d a d if f e r e n t s e t o f te llu r ite -r e s is ta n t b a c te ria l s p e c ie s a ro s e . W e s u g g e s t th e s e fa c ts a re b e s t e x p la in e d b y th e c o lo n iz a tio n p r e s s u r e o f th e h o s p ita l b a c té ria o n th e in te s tin a l e n v ir o n m e n t o f in -p a tie n ts . F u r th e r a p p lic a tio n o f s e le c tiv e m ed ia w ith a d d e d a n tim ic r o b ia l d r u g s m a y h e lp a b e tte r u n d e r s ta n d in g o f th e m e c h a n is m s o f b a c te ria l c o lo n iz a tio n .
T h e m o d ific a tio n s o f th e in te s tin a l m ic ro b io ta r e s u lts in a c h a n g in g in th e m ic ro b ia l sp e c ie s a s s o c ia te d w ith n o s o c o m ia l- a c q u ir e d in fe c tio n s as w e ll a s w i th th e ir m u ltir e s is ta n c e . W e c o u ld d e m o n s tr a te th a t K . p n e u m o n i a e s tr a in s iso la te d f ro m u r in a r y in fe c tio n s a c q u ir e d in th e h o s p ita l e n v ir o n m e n t w e r e m u ltir e s is ta n t to a n tib io tic s an d to th e te llu r ite a n d m e rc u ric io n s . S in g le h ig h m o l e c u l a r w e i g h t p l a s m i d s w h i c h c o u l d b e tr a n s f e r r e d b y c o n ju g a tio n w e r e f o u n d .
R e s u m o d e T e s e . E s t u d o e p i d e m i o l ó g i c o d a i n f e c ç ã o h o s p i t a l a r e r e s i s t ê n c i a a a n t i m i c r o b i a n o s e a o t e l u r i t o e m
E n t e r o b a c t e r i a c e a e c o m r e f e r ê n c i a e s p e c i a l a K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a
T r o p i c a l 2 6 : 2 6 3 - 2 6 5 , o u t - d e z , 1 9 9 3 .
m u l t i r r e s i s t ê n c i a b a c t e r i a n a s e j a e n f o c a d o c o n s id e r a n d o - s e o s m e c a n is m o s d e s e le ç ã o q u e o p e r a m n o a m b ie n te h o s p ita la r . M o s tr a m o s q u e u m a h is tó r ia d e h o s p ita liz a ç ã o p r é v ia e s tá a s s o c ia d a s i g n i f i c a t i v a m e n t e a i n f e c ç ã o p o r b a c t é r i a s m u ltir r e s is te n te s ( m a is d o q u e c in c o m a rc a d o re s d e re s is tê n c ia ). T a l fa to d e c o r r e n te d e c o lo n iz a ç ã o p r é v ia e d a p e r s is tê n c ia d e c e p a s n o s o c o m ia is m u ltir r e s is te n te s n o tr a to in te s tin a l d o s p a c ie n te s .
E s c h e r i c h i a c o l i e K . p n e u m o n i a e is o la d a s de p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s e a m b u la to r ia is fo ra m e s tu d a d a s n o to c a n te a o s m a rc a d o r e s d e r e s is tê n c ia p r o v a v e lm e n te a s s o c ia d o s a p la s m íd io s . P a ra c e p a s d e p a c i e n t e s a m b u l a t o r i a i s v e r i f i c a m o s u m a in d e p e n d ê n c ia re la tiv a n a as so c ia ç ã o do s m a rc a d o re s, se a ju s ta n d o a e q u a ç ã o d e P o is s o n m o d ific a d a ( o b tid a c o m a e x c lu s ã o d a s c e p a s se m m a rc a d o re s de re sis tê n c ia ). P a ra a s c e p a s h o s p ita la re s a s as so c ia ç õ e s f o ra m d e p e n d e n te s , c o m o c o n s e q ü ê n c ia d a s e le ç ã o n o a m b ie n te n o s o c o m ia l. U m a a lta a s s o c ia ç ã o fo i d e te c ta d a p a ra K . p n e u m o n i a e , u m im p o rta n te a ge n te d e in f e c ç ã o u r in á r ia h o s p ita la r . P a r a E . c o l i ,
v e r if ic a m o s e m d o is a n o s , a ju s te d a s fre q u ê n c ia s a d i s tr ib u iç ã o d e P o i s s o n s u g e r i n o u m c a r á te r r a n d ô m ic o d e a s s o c ia ç ã o d o s m a r c a d o r e s d e r e sis tê n c ia .
Q u a n d o e x c l u í m o s o s p a d r õ e s c o n t e n d o m a r c a d o r e s p a r a g e n t a m i c i n a , a m i c a c i n a e c e f a l o s p o r i n a v e r i f i c a m o s u m a t e n d ê n c i a a a s s o c ia ç õ e s r a n d ô m ic a s e x p re s s a s p e lo m e lh o r aju ste d e P o is s o n . E s te s re s u lta d o s e s tã o d e a c o r d o c o m o im p o rta n te p a p e l d e s te s m a rc a d o r e s n a s e le ç ã o d e c e p a s b a c te ria n a s n o a m b ie n te h o s p ita la r . P a r a e ste s m a r c a d o r e s e m p a r ti c u la r f o r a m d e te r m in a d a s e q u a ç õ e s d e d is tr ib u iç ã o d e fre q u ê n c ia s d e c a rá te r c o m b in a tó r io .
C o n s ta ta m o s ta m b é m q u e a d is tr ib u iç ã o d o s m a rc a d o re s in d iv id u a is d e r e s is tê n c ia p a r a c ep a s a m b u la to ria is p o d e s e r c o n s id e ra d a c o m o a de P o is s o n . S e a s s u m im o s a o c o rr ê n c ia d e a s s o c ia ç õ e s in d e p e n d e n te s p a r a o s m a rc a d o re s d e re s is tê n c ia , u m a d is tr ib u iç ã o d o m e s m o tip o o c o r r e p a r a as a s s o c ia ç õ e s d o s m a rc a d o r e s e m d ife r e n te s n ú m e ro s . C e rc a d e d o is te r ç o s d o s p a r e s d e m a rc a d o re s de r e s i s t ê n c i a a n a l iz a d o s m o s tr a r a m a s s o c i a ç õ e s in d e p e n d e n te s . O m e s m o o c o r r e u p a ra p a d rõ e s de c e p a s h o s p ita la r e s d e E . c o l i q u e n ã o e x p re s s a v a m m a r c a d o r e s s e r e s i s t ê n c i a p a r a g e n ta m i c i n a , a m ic a c in a e c e f a lo s p o r in a .
a r e o p e ra tiv e in th e h o s p ita l e n v ir o n m e n t. I ts r o le in th e b a c te ria l s e le c io n w a s a s s e s s e d b y s tu d y in g u r in a r y in fe c tio n s o c c u r r in g in p a tie n ts p r e v io u s ly a d m itte d in a h o s p ita l. T h e h is to r y o f p r e v io u s h o s p i ta li s a tio n w a s s h o w n to b e s ig n i f ic a n tly a s s o c ia te d to in fe c tio n b y m u ltir e s is ta n t b a c té r ia ( m o re th a n fiv e r e s is ta n c e m a r k e r s ) . T h is is d u e to th e p r e v io u s c o lo n iz a tio n a n d th e p e r s is ta n c e o f m u ltir e s is ta n t n o s o c o m ia l b a c té r ia in th e p a t i e n f s in te s tin a l tra c t.
E s c h e r i c h i a c o l i a n d K . p n e u m o n i a e is o la te d f ro m in -p a tie n ts a n d o u t- p a tie n ts w e r e s u r v e y e d f o r re sista n c e m a rk e rs p r o b a b ly a ss o c ia te d w ith p la s m id s a n d th e ir re s is ta n c e p a tte m s w e r e c o m p a r e d . F o r o u t - p a t i e n t s s t r a i n s w e v e r i f i e d a r e l a t i v e in d e p e n d e n c e in th e a s s o c i a tio n o f r e s i s ta n c e m a rk e rs , a s e s ta b lis h e d b y a m o d if ie d P o i s s o n ’s e q u a tio n , o b ta in e d w ith o u t th e in c lu s io n o f n o n - r e s is ta n t s tr a in s in th e c a lc u la tio n s . O n th e o th e r a s s o c ia tio n , a s a c o n s e q u e n c e o f th e b a c te r ia l s e le c tio n th a t o c c u rs a t th e n o s o c o m ia l e n v ir o n m e n t. A str o n g a sso c ia tio n w a s d e te c te d f o r K . p n e u m o n i a e ,
a in c re a s in g ly im p o r ta n t a g e n t o f u r in a r y in fe c tio n s a c q u ir e d in th e h o s p ita l. F o r E . c o l i w e v e r if ie d f o r tw o y e a r s , a n a lm o s t c o m p le te a d ju s tm e n t to th e P o isso n ’s e q u a tio n s u g g e s tin g a r a n d o m ic a s s o c ia tio n f o r th e re s is ta n c e m a rk e rs .
W h e n th o s e r e s is ta n c e p a t te m s th a t in c lu d e g e n ta m y c in , a m ik a c in a n d c e p h a lo s p o r in w e r e e x c lu d e d it w a s v e r if ie d a tr e n d to w a r s a r a n d o m ic a s s o c ia tio n as s u g g e s te d b y a b e t te r a d ju s tm e n t to th e P o is s o n ’s e q u a tio n . T h e s e r e s u lts a r e c o n s is te n t w ith a n im p o rta n t r o le f o r th o s e r e s is ta n c e m a rk e rs in th e s e le c tio n o f b a c te ria l s tr a in s a t th e n o s o c o m ia l e n v ir o n m e n t. F o r th o s e m a rk e rs a n a s s o c ia tio n o f c o m b in a to r y n a tu r e w a s d e te c te d .
R e s u m o d e T e s e . E s t u 4 o e p i d e m i o l ó g i c o d a i n f e c ç ã o h o s p i t a l a r e r e s i s t ê n c i a a a n t i m i c r o b i a n o s e a o t e l u r i t o e m
E n t e r o b a c t e r i a c e a e c o m r e f e r ê n c i a e s p e c i a l a K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a
T r o p i c a l 2 6 : 2 6 3 - 2 6 5 , o u t - d e z , 1 9 9 3 .
A s f re q u ê n c ia s o b tid a s p a r a o s m a rc a d o re s in d iv id u a is f o r a m u tiliz a d a s p a r a a p r e d iç ã o d e f r e q u ê n c ia d e p a d r õ e s d e r e s is tê n c ia d e E . c o l i
i s o l a d a s d e i n f e c ç ã o u r i n á r i a d e p a c i e n t e s a m b u la to r ia is . V e r if ic a m o s q u e as fre q u ê n c ia s c a lc u la d a s p a r a d o is te r ç o s d o s p a d rõ e s d e re sis tê n c ia s e a ju s ta v a m a q u e la s e n c o n tra d a s n o e s tu d o d o s a n tib io g r a m a s .
J o s é A u g u s t o A d l e r P e r e i r a
T e s e a p r e s e n t a d a a o I n s titu to d e M i c r o b i o l o g i a d a
U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R io d e J a n e i r o p a r a o b t e n ç ã o d o T ítu lo d e D o u t o r . R io d e J a n e i r o , R J , B r a s i l , 1 9 9 0 .
T h e fre q u e n c ie s o b ta in e d f o r in d iv id u a l m a rk e rs w e r e to p r e d ic t f o r th e r e s is ta n c e p a tte m s e x h ib ite d b y E . c o l i f r o m u r in a r y in fe c tio n s th a t a r o s e in th e c o m m u n ity . W e v e r if ie d th a t f re q u e n c ie s f o u n d f o r tw o - th ir d s o f th e r e s is ta n c e p a t te m s a g r e e d w ith th e r e s u lts o f th e a n tib io g ra m .
