Novos Modelos de Gestão Hospitalar: Liderança e Satisfação Profissional em Enfermagem

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Orientador: Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues

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Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde

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Orientador: Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues

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Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

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Aos meus pais, pela vida,

Ao meu marido, Carlos, e aos meus filhos, Tiago e André, pelo apoio e amor.

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A elaboração de uma dissertação, embora tenha um cariz individual, é também resultado de um trabalho interdependente, contando para o efeito com o contributo inestimável de inúmeras pessoas. De facto, dificilmente se conseguiria percorrer este caminho, sem contar com o apoio, persistência e incentivo que ajudaram a ultrapassar os obstáculos, os momentos de desânimo, que permitiram que este trabalho fosse uma realidade.

Expresso e registo o meu profundo reconhecimento e gratidão:

Ao meu orientador científico, Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues, pelo precioso apoio, pela partilha de saber e pelas valiosas contribuições que dispensou ao longo de todo o trabalho.

Ao Conselho de Administração, e em especial à Enfermeira Directora Maria Antonieta Lomba Alves, pelo consentimento e oportunidade concedidos na realização da recolha de dados que possibilitaram a concretização deste estudo.

À Professora Doutora Manuela Frederico, ao Professor Doutor José Luís Pais Ribeiro e ao Prof Profº Doutor Rui Loureiro, pela disponibilidade e autorização para utilização dos questionários, assim como disponibilidade de pesquisa bibliográfica.

Ao Dr. João Nobre, pela disponibilidade e prestável ajuda com a partilha dos seus ensinamentos sobre as metodologias de investigação e de estatística durante o decurso do presente estudo.

À Enfermeira Supervisora da Unidade Hospitalar de Lamego, Maria José Quintela, à Enfermeira Supervisora Adjunta da Direcção de Enfermagem da Unidade Hospitalar de Chaves, Fernanda Queiroga, e à Enfermeira Chefe da Unidade Hospitalar da Régua, Isabel Ermida, pelo apoio, disponibilidade e colaboração durante recolha de dados.

Aos meus colegas e amigos, pela amizade, apoio e incentivo constantes.

Aos meus pais, pelo carinho, estímulo e apoio ao longo destes anos.

Ao Carlos e aos meus filhos, Tiago e André, pelo encorajamento, compreensão e incondicional apoio e amor.

A todos os Enfermeiros, que participaram no estudo e tornaram exequível a sua realização.

Finalmente, a todos aqueles que, mesmo não tendo sido citados, contribuíram de forma especial e única.

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A complexidade inerente aos actuais desafios organizacionais realça o interesse e o contributo dado pelo diagnóstico e pesquisa empírica, na expansão das competências em gestão e na definição dos caminhos a adoptar. Mais do que nunca, no sector da Saúde a mudança e a dinâmica das organizações impera. A liderança é, pois, um aspecto crucial para o sucesso das organizações. A enfermagem tem seguido a evolução da ciência e da técnica, não ficando alheia ao universo científico em que se desenvolve, nem à realidade complexa a quem se dirige – o Homem. Pelo interesse que o trabalho assume na vida do homem e a forma de organização social que marca a contemporaneidade, a satisfação no trabalho é um valor particularmente considerado, pelo que é importante desenvolver estudos que nos ajudem a compreender como se adequa e se combina a satisfação e o trabalho. Esta investigação tem como principal objectivo, o estudo da relação entre a satisfação com o trabalho (Escala de Satisfação no Trabalho de Ribeiro & Maia, 2002), a satisfação com a supervisão (Escala de Satisfação com a Supervisão de Loureiro, 2005) avaliadas pelos enfermeiros, por um lado; e o estilo de liderança, controlo e influência situacional (Questionário de Liderança em Enfermagem de Loureiro, 2005) avaliados pelos enfermeiros chefes. Trata-se de um estudo de carácter descritivo, transversal e correlacional, com abordagem quantitativa, cujo alvo foram os enfermeiros chefes e enfermeiros do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, tendo-se obtido uma amostra composta de 34 enfermeiros chefes (83 % da população) e 428 enfermeiros (55,4% da população). A recolha dos dados decorreu entre Abril e Maio de 2010. Quanto aos resultados mais significativos e por parte dos enfermeiros chefes, constatou-se que 41,2% apresentavam uma orientação para as relações humanas e 35,3% apresentavam uma orientação para a tarefa; 64,7% referiam ter um controlo situacional elevado e 35,3% um controlo situacional moderado. Relativamente aos enfermeiros, 80,6 % apresentavam uma alta ou muito alta satisfação com a supervisão e 52,6% apresentavam uma alta ou muito alta satisfação no trabalho. Encontrámos uma correlação significativa entre o estilo de liderança e o controlo de influência situacional exercidos pelos enfermeiros chefes, assim como o nível de satisfação com a supervisão e a satisfação profissional dos enfermeiros por eles liderados, estando os enfermeiros com satisfação alta ou muito alta com o trabalho e supervisão principalmente associados aos chefes com estilo de liderança para as relações humanas, com um relacionamento com a equipa alto, um poder formal alto e um controlo situacional alto.

Palavras-chave: Enfermeiro chefe; Enfermeiros; Satisfação com o trabalho; Satisfação com a supervisão; Liderança.

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The inherent complexity of the current organizational challenges highlights the importance and contribution made by diagnosis and empirical research, expansion of skills in management and in setting the paths to follow. More than ever in the health sector, change and organizational dynamics prevail. Leadership is therefore a crucial aspect for the success of organizations. Nursing has followed the evolution of science and technology, and is not alien to the scientific world in which it develops, or the complex reality it is addressing - Man. From the importance that the work has in man's life and the form of social organization that characterizes the contemporary world, job satisfaction is a particularly important factor, hence the importance of development studies to help us understand how it fits and combines satisfaction and work. This research has as its principal objective the study of the relationship between job satisfaction (Job Satisfaction Scale Ribeiro & Maia, 2002), satisfaction with supervision (Scale of Satisfaction with Supervision of Loureiro, 2005) evaluated Nurses, on the one hand; and leadership style, control and situational influence JSA Schengen (Leadership for Nursing Loureiro, 2005), assessed by head nurses. This is a study of descriptive nature, and cross-correlation with a quantitative approach , whose target was the head nurses and nurses of the Hospital of Trás-os-Montes and Alto Douro, EPE (CHTMAD, EPE), with a sample of 34 head nurses (83%) and 428 nurses ( 55.4% of the population). Data collection was carried out from April to May 2010.Concerning the results for head nurses, 41,2% had an orientation towards human relationships and 35,3% had a task orientation; 64,7% reported having a high situational control and 35,3% a moderate situational control. For the nurses, 80,6% had high or very high satisfaction with the supervision and 52,6 % had high or very high job satisfaction.We found a significant correlation between leadership style and situational control exercised by the head nurses, and the level of satisfaction with supervision and job satisfaction of nurses led by them, while nurses with high or very high satisfaction with work and supervision mainly associated with leaders with a leadership style orientated to human relationships with the team high, with a formal high power and high situational control.

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Lista de Gráficos ... xiii

Lista de Abreviaturas e Siglas ... xiv

INTRODUÇÃO... 1

PARTE I–FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 1.A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR ... 8

1.1. O hospital: um sistema aberto ... 11

1.2. Os recursos humanos na organização hospitalar ... 14

1.3. Novos modelos de gestão hospitalar ... 16

1.3.1. Governação em saúde ... 18

1.3.2. Evolução da gestão hospitalar em Portugal ... 20

1.3.3. Contratualização ... 26

1.3.4. Empresarialização hospitalar ... 27

2.CONTEXTOS DA LIDERANÇA ... 31

2.1. Evolução histórica das teorias e conceitos da liderança ... 33

2.1.1. Modelo da contingência de Fred Fielder ... 35

2.2. Como liderar eficazmente ... 37

2.3. Liderança e competências ... 39

2.4. Importância da liderança na enfermagem: desafios da prática ... 41

3.AMOTIVAÇÃO HUMANA ... 43

3.1. Teorias da motivação ... 46

3.1.1. Teorias de conteúdo ... 47

3.1.2. Teorias de processo... 48

4.SATISFAÇÃO PROFISSIONAL... 50

4.1. Satisfação profissional em enfermagem ... 52

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4.3. Estudos sobre a satisfação profissional versus enfermagem ... 58

PARTE II–ESTUDO EMPÍRICO 1.METODOLOGIA DA INVESTIGAÇÃO ... 63 1.1. Tipo de estudo ... 63 1.2. Desenho da investigação ... 65 1.3. Variáveis ... 67 1.4. Hipóteses ... 70 1.5. População/Amostra... 71

1.6. Instrumentos de recolha de dados ... 73

1.6.1. Questionário A ... 73

1.6.2. Questionário B ... 77

1.7. Procedimentos éticos ... 78

1.8. Tratamento estatístico de dados ... 80

2.APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 81

2.1. Análise descritiva dos dados relativos aos enfermeiros chefes ... 81

2.1.1. Caracterização sócio-demográfica ... 81

2.1.2. Caracterização das variáveis relacionadas com o contexto de trabalho ... 83

2.1.3. Caracterização das variáveis relacionadas com a liderança, com as relações com os membros da equipa, com a estrutura dos cuidados, com o poder formal e controlo e influência situacional ... 85

2.2. Análise descritiva dos dados relativos aos enfermeiros ... 90

2.2.1. Caracterização sócio-demográfica ... 90

2.2.2. Caracterização das variáveis relacionadas com o contexto de trabalho ... 93

2.2.3. Caracterização das variáveis relacionadas com a satisfação com a supervisão e com o trabalho ... 96

2.3. Análise inferencial ... 99

3.DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 116

3.1. Quanto aos dados sócio-demográficos dos enfermeiros chefes ... 116

3.2. Quanto aos dados relacionados com o contexto de trabalho dos enfermeiros chefes ... 119

3.3. Quanto aos dados relacionadas com o tipo de liderança, com as relações com os membros da equipa, com a estrutura dos cuidados, com a escala de poder e com o controlo e influência situacional dos enfermeiros chefes ... 122

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3.5. Quanto aos dados relacionados com o contexto de trabalho dos enfermeiros... 127

3.6. Quanto aos dados relacionadas com a satisfação com a supervisão e com o trabalho ... 131

3.7. Quanto aos dados relacionadas com o estilo de liderança e o controlo e influência situacional exercidos pelos enfermeiros chefes com o nível de satisfação com a supervisão e a satisfação profissional dos enfermeiros por eles liderados ... 134

4.CONCLUSÕES E REFLEXÕES FINAIS ... 136

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 141

Anexos ... 158

Anexo 1. Questionário dirigido aos enfermeiros chefes ... 159

Anexo 2. Questionário dirigido aos enfermeiros ... 167

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Figura 1. Descobertas do Modelo de Fielder ... 36

Figura 2. Etapas do ciclo motivacional ... 46

Figura 3. A hierarquia das necessidades humanas, segundo Maslow ... 47

Figura 4. Esquema de investigação ... 66

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Tabela 1. Algumas pesquisas empíricas sobre satisfação profissional em enfermagem ... 59

Tabela 2. População e amostra dos enfermeiros-chefes e enfermeiros do CHTMAD, EPE ... 72

Tabela 3. Classificação e interpretação das pontuações LPC ... 75

Tabela 4. Apresentação das contagens e respectivas categorias de interpretação da escala das relações entre o líder e os membros da equipa ... 75

Tabela 5. Apresentação das contagens e respectivas categorias de interpretação da escala da estrutura dos cuidados de enfermagem ... 76

Tabela 6. Apresentação das contagens e respectivas categorias de interpretação da escala do poder formal ... 76

Tabela 7. Apresentação das contagens e respectivas scores em controlo situacional ... 76

Tabela 8. Apresentação da correspondência dos diferentes itens da escala da Satisfação com a supervisão e o respectivo valor numérico ... 77

Tabela 9. Apresentação das contagens e respectivas categorias de interpretação do nível de satisfação com a supervisão ... 78

Tabela 10. Apresentação das dimensões e respectiva correspondência das questões no Questionário de Satisfação com o Trabalho ... 78

Tabela 11. Tabela de frequências das variáveis sócio-demográficas qualitativas dos enfermeiros responsáveis pelos serviços ... 81

Tabela 12. Estatísticas descritivas da idade, anos de serviço na profissão, na categoria e no actual serviço ... 82

Tabela 13. Tabela de frequências das variáveis qualitativas do contexto profissional dos enfermeiros chefes ... 84

Tabela 14. Estatísticas descritivas da classificação da supervisão segundo a opinião do enfermeiro chefe ... 85

Tabela 15. Estatísticas descritivas dos itens da escala LPC ... 86

Tabela 16. Estatísticas descritivas dos itens da escala de relacionamento com os membros da equipa 87 Tabela 17. Estatísticas descritivas dos itens da escala da estrutura dos cuidados ... 88

Tabela 18. Tabela de frequências das variáveis sócio demográficas qualitativas dos enfermeiros ... 90

Tabela 19. Estatísticas descritivas da idade, anos de serviço na profissão, na categoria e no actual serviço ... 92

Tabela 20. Tabela de frequências das variáveis qualitativas do contexto profissional ... 94

Tabela 21. Tabela de frequências das variáveis qualitativas do contexto do trabalho ... 95

Tabela 22. Estatísticas descritivas da classificação da supervisão do chefe ... 96

Tabela 23. Estatísticas descritivas dos itens da escala de satisfação com a supervisão ... 97

Tabela 24. Estatísticas descritivas dos itens da escala de satisfação com o trabalho ... 98

Tabela 25. Comparação do estilo de liderança segundo as variáveis sócio-demográficas dos enfermeiros chefes ... 99

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Tabela 26. Comparação das relações com a equipa segundo as variáveis sócio-demográficas dos enfermeiros chefes ... 100 Tabela 27.Comparação da estrutura dos cuidados segundo as variáveis sócio-demográficas dos

enfermeiros chefes ... 101 Tabela 28. Comparação do poder formal segundo as variáveis sócio demográficas dos enfermeiros

chefes ... 102 Tabela 29. Comparação do controlo e influencia situacional segundo as variáveis sócio

demográficas dos enfermeiros chefes ... 103 Tabela 30. Comparação do estilo de liderança segundo as variáveis de contexto de trabalho dos

enfermeiros chefes ... 104 Tabela 31. Comparação das relações com os membros da equipa segundo as variáveis de contexto

de trabalho dos enfermeiros chefes ... 105 Tabela 32. Comparação da estrutura dos cuidados segundo as variáveis de contexto de trabalho dos

enfermeiros chefes ... 106 Tabela 33. Comparação do poder formal segundo as variáveis de contexto de trabalho dos

enfermeiros chefes ... 107 Tabela 34. Comparação do controlo e influencia situacional segundo as variáveis de contexto de

trabalho dos enfermeiros chefe ... 108 Tabela 35. Comparação do nível de satisfação com o trabalho dos enfermeiros segundo as variáveis

sócio demográficas... 109 Tabela 36. Comparação do nível de satisfação dos enfermeiros com a supervisão segundo as

variáveis sócio demográficas ... 110 Tabela 37. Comparação do nível de satisfação com o trabalho dos enfermeiros segundo as variáveis

de contexto no trabalho ... 112 Tabela 38. Comparação do nível de satisfação dos enfermeiros com a supervisão segundo as

variáveis sócio demográficas ... 113 Tabela 39. Comparação do nível de satisfação dos enfermeiros com o trabalho segundo o estilo de

liderança e controlo e influencia situacional ... 114 Tabela 40. Comparação do nível de satisfação dos enfermeiros com a supervisão segundo o estilo de

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Gráfico 1. Caixa de bigodes da idade, anos de serviço na profissão, na categoria e no actual serviço . 82

Gráfico 2. Caixa de bigodes da classificação da supervisão segundo a opinião do enfermeiro chefe ... 86

Gráfico 3. Gráfico de barras do estilo de liderança dos enfermeiros chefes ... 86

Gráfico 4. Gráfico de barras do nível de relacionamento com os membros da equipa... 87

Gráfico 5. Gráfico de barras da estrutura dos cuidados ... 88

Gráfico 6. Gráfico de barras da estrutura do poder formal ... 89

Gráfico 7. Gráfico de barras do controlo e influência situacional ... 90

Gráfico 8. Caixa de bigodes da idade, anos de serviço na profissão, na categoria no actual serviço .... 91

Gráfico 9. Análise de correspondências múltiplas das variáveis sócio-demográficas ... 93

Gráfico 10. Caixa de bigodes da classificação da qualidade da supervisão do chefe ... 96

Gráfico 11. Gráfico de barras da classificação global da escala de satisfação com a supervisão ... 97

Gráfico 12. Gráfico de barras da classificação global da escala de satisfação com o trabalho... 98

Gráfico 13. Análise de Correspondências Múltiplas do estudo da associação entre a satisfação dos enfermeiros com o trabalho com o estilo de liderança e o controlo e influência situacional dos seus superiores ... 115

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ADSE - Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado CEE - Comunidade Económica Europeia

CHCB - Centro Hospitalar Cova da Beira

CHTMAD - Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro CRI - Centros de Responsabilidade Integrados

CROC - Centro Regional de Oncologia de Coimbra CRS - Conselho de Reflexão sobre a Saúde

EPE - Entidade Pública Empresarial EU - União Europeia

IASP - Instrumento de Avaliação Satisfação Profissional

IPOFG-CROC - Instituto Português de Oncologia, Francisco Gentil - Centro Regional de Oncologia de Coimbra

IPS - Índice de Satisfação Profissional IWS - Index of Work Satisfaction JDS - Job Diagnostic Survey LPC - Least Prefered Coworker MBI - Maslach Burnout Inventory OMS - Organização Mundial de Saúde

OPSS - Observatório Português dos Sistemas de Saúde PIB - Produto Interno Bruto

QMST - Questionário de Medida de Satisfação no Trabalho SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAP - Serviço de Atendimento Permanente

SNS - Serviço Nacional de Saúde SPA - Sector Público Administrativo

SPSS – Statistical Package for Social Sciences SU - Serviço de Urgência

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A complexidade inerente aos actuais desafios organizacionais realça o interesse e o contributo dado pelo diagnóstico e pesquisa empírica, na expansão das competências em gestão e na definição dos caminhos a adoptar. Mais do que nunca, no sector da Saúde impera a mudança e a dinâmica das organizações. A enfermagem tem seguido a evolução da ciência e da técnica, não ficando alheia ao universo científico em que se desenvolve, nem à realidade complexa a quem se dirige – o Homem.

O hospital é uma organização prestadora de serviços de grande amplitude e complexidade. Constitui uma unidade elementar de “identificação das necessidades em saúde, de planeamento, de coordenação e articulação de recursos, dos serviços e actividades, de avaliação de resultados, de desenvolvimento da formação e investigação” (Batista, Santos, Santos & Duarte, 2010, p. 57). É um sistema aberto em contínuo processo de interacção, que se adapta, apreende e influencia o meio ambiente, e é por ele influenciado.

Na actualidade, diferentes exigências se colocam quer para as organizações, quer para os seus colaboradores. Consequentemente, surgiram profundas e contínuas mudanças nas áreas tecnológicas e sociais, como nas estruturas organizacionais das mesmas. A empresarialização dos hospitais foi uma estratégia base do programa de reforma do sistema de saúde português, em parte para dar resposta às mudanças que emergem na sociedade, introduzindo novas formas de gestão e de organização do trabalho. Para Rodrigues e cols. (2007), o objectivo primordial desta reforma foi consolidar ganhos em saúde, fomentando uma actuação centralizada no cidadão, assim como reorganizar e optimizar a Rede de Cuidados de Saúde, tendo em vista a eficácia e eficiência do sistema e sua sustentabilidade financeira, promovendo uma gestão eficiente dos recursos físicos e financeiros, e a produtividade dos prestadores de cuidados.

Na sociedade contemporânea, o trabalho ocorre nas organizações e representa para o indivíduo um dos aspectos mais relevantes da sua vida, sendo inseparável da sua existência (Campos & Costa, 2007). Para além de produção de bens e riquezas, é na sua essência uma forma de realização pessoal.

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Na era do conhecimento e da informação, atribui-se grande importância às equipas e as pessoas passam a ser consideradas parceiros da organização (Chiavenato, 1999). A valorização destas é pois considerada um recurso decisivo de competitividade.

Fruto do tipo de vida que é vivida pela generalidade das pessoas e a forma de organização social que marca a contemporaneidade, a satisfação no trabalho é um valor particularmente considerado. Trata-se de um fenómeno complexo e de difícil enunciação, em virtude de se tratar de um estado subjectivo, que pode variar de indivíduo para indivíduo, de conjuntura para conjuntura e ao longo do tempo para o mesmo indivíduo (Martinez, Paraguay & Latorre, 2004), derivado das características apreendidas quer do trabalho, quer da organização (Carmo, 2007). A satisfação no trabalho tem sido considerada de capital importância e é de certa forma associada à produtividade da empresa e à realização pessoal dos seus trabalhadores (Ferreira, 2001). É, pois, uma ferramenta imprescindível na busca da qualidade e da produtividade, tornando-se um indicador da qualidade da prestação de serviço, uma vez que, quanto mais satisfeito o colaborador estiver mais se envolve e se compromete com a organização em que trabalha.

Cada vez mais as organizações hospitalares requerem a adesão do seu pessoal como forma de alcançar os seus objectivos e prosseguir a sua missão. Os enfermeiros, como parte integrante da estrutura organizacional, precisam preocupar-se com o seu auto- desenvolvimento, adquirindo novas competências, novos conhecimentos e domínio para as exercer com excelência. No essencial, a liderança é, a capacidade de um indivíduo para influenciar, motivar e habilitar pessoas por meio de ideias, estratégias e acções, no sentido de conjugar esforços, com o propósito de atingir objectivos organizacionais, e assim contribuir para a eficácia e sucesso da organização a que pertence (Afonso, 2009). Na perspectiva de Bergamini (1994), liderar é, fundamentalmente, ser capaz de “administrar o sentido” que as pessoas dão no trabalho que realizam.

A liderança constitui uma das cruciais preocupações nestes novos tempos, pois do seu exercício provém, em grande medida, a eficácia e eficiência dos grupos e organizações (Jesuíno, 2005). O enfermeiro chefe é, pois, o elemento-chave da dinâmica dos grupos de trabalho de enfermagem hospitalar, enquanto gestor da liderança, decisivo para o funcionamento eficaz da organização e gestor da motivação, necessidade essencial para o funcionamento dos grupos de trabalho. Aos líderes compete, a todo o momento, fazer

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a síntese do grupo, que será tanto mais complexa quanto mais denso e contraditório for o tecido das interacções (Jesuíno, 2005).

A eficiência dos serviços de saúde depende da qualidade da sua estrutura organizativa, todavia está à mercê dos seus agentes, uma vez que são estes que a potenciam, a redefinem e reajustam às necessidades internas e externas (Frederico, 2006; Loureiro, Ferreira & Duarte, 2007; Rodrigues, 2000). São porventura o capital, cuja boa gestão mais benefício trará às organizações, e daí a importância de avaliar o seu grau de satisfação. Nos hospitais, os recursos humanos, e mais especificamente os enfermeiros, desempenham um papel estratégico no processo de prestação de serviços de saúde, pois além de interagirem com os utentes/doentes, detêm o conhecimento e agregam valor no processo assistencial.

Na perspectiva de Simões e Fávero (2003), assiste-se a uma nova era, onde o papel dos seguidores é tão relevante quanto o dos líderes, em que a liderança é marcada pelo fortalecimento do grupo de trabalho, esbatendo o poder na equipa, sobressaindo a valorização das competências pessoais, fazendo com que cada elemento reconheça o propósito e o sentido de seu trabalho.

Quantas vezes, no nosso dia-a-dia, no exercício de enfermagem, observamos e vivenciamos comportamentos identificados por Rusbult e cols. (1982) como resposta à insatisfação no trabalho, tais como a procura de um emprego diferente, a discussão construtiva dos problemas da organização, a passividade e a redução do empenho e esforço face ao trabalho (Caetano & Vala, 1995).

Tendo em conta todas as transformações ocorridas nos diferentes domínios da intervenção do enfermeiro, fruto da exigência de elevados padrões de qualidade, aliada a políticas economicistas, despertaram em nós a reflexão sobre o tipo de liderança que os enfermeiros com cargo de chefia desenvolvem nestes novos tempos, a motivação e satisfação profissional dos enfermeiros, bem como a irrefutável relação com os diversos factores.

Numa organização, o conhecimento dos motivos que movem ou influenciam os seus trabalhadores é uma questão essencial e crucial como instrumento de gestão. Serrano e Fialho (2005) consideram que “é importante que as organizações tenham consciência do seu conhecimento e, principalmente, que o usem (…) justifica-se a importância que a

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gestão do conhecimento adquiriu nos últimos anos, pois ela sempre existiu nas organizações, mas nunca de uma forma consciente, nem reconhecendo a importância do conhecimento Tácito” (p. 2).

A busca constante pela qualidade e excelência dos serviços trouxe mudanças nos modelos de gestão e, consequentemente, na forma de gerir as pessoas. O estudo da liderança mais do que nunca tem evoluído ao longo dos últimos tempos. Loureiro (2005), salienta que cada vez mais se exige que seja uma realidade bem explorada, uma vez que o sucesso das organizações em muito depende dela.

Na actual conjuntura, as organizações de saúde enfrentam no seu dia-a-dia inúmeros e contínuos desafios, necessitando possuir estruturas organizacionais mais flexíveis e adaptáveis às variadas exigências. Requerem, também, a adesão do seu pessoal como forma de alcançar os seus objectivos, metas e prosseguir a sua missão (Gil, 1994). É consensual que, se por um lado o capital humano é considerado como um recurso estratégico, o bem mais valioso de uma organização, por outro, é imprescindível que este capital humano esteja comprometido com o sucesso da sua missão, isto é, que se «sinta» como colaborador e não como subordinado.

Contrariamente aos estudos iniciais, onde se dava especial ênfase à pessoa e ao poder detido pelo líder, actualmente emergiu uma nova perspectiva de liderança centrada no desenvolvimento da capacidade do grupo de trabalho (Azevedo, 2002), onde o papel dos seguidores é tão relevante quanto do próprio líder. Liderar com eficácia e eficiência pressupõe equipas motivadas.

Ao profissional de saúde é cada vez mais solicitado o desempenho do papel do líder. Todavia, é essencial a forma como o líder exerce a sua liderança, o impacto que essa liderança tem sobre o grupo e como é «visto» pelos seus subordinados. O líder deve encarar o seu papel não como um estatuto ou regalia, mas sim como uma responsabilidade. Cabe ao líder eficaz estimular os membros da sua equipa e considerá-los como peças determinantes no processo, para alcançar os objectivos pretendidos. Os “enfermeiros chefes” devem, pois, ser capazes de motivar, influenciar e dirigir o comportamento dos membros do seu grupo de trabalho, tudo isto alicerçado numa base de confiança, para que a equipa realize com êxito as funções essenciais para a consecução da sua missão. Kawamoto (como cit. em Galvão, Trevizan & Sawada,

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1998), salienta que os enfermeiros somente conseguirão exercer uma liderança eficaz, a partir da compreensão do processo de liderar, do desenvolvimento das habilidades necessárias, destacando a comunicação, as relações interpessoais, o processo de tomada de decisão, e sobretudo da aplicação prática dessas habilidades.

Entendemos que, ao vivenciarem a prática da liderança no seu quotidiano, os enfermeiros chefes deparam-se com diversas dificuldades, realidade que pode gerar insegurança e frustração. Consideramos que o investimento no desenvolvimento da liderança e gestão os habilitará ou aperfeiçoará nas suas competências e torná-los-á em agentes de mudanças, com o propósito de melhorar a organização, a equipa que dirigem e, consequentemente, melhorarem a prestação de cuidados aos utentes.

É reconhecido que o trabalho, para além de produção de bens e riqueza, é também uma forma de inserção social, onde aspectos físicos e psíquicos estão fortemente implicados, podendo o trabalho ser uma fonte de satisfação e prazer, mediador da saúde, ou inversamente, actuar como potencial nocivo na vida das pessoas (Campos, 2005). Quanto mais elevadas forem as expectativas dos colaboradores em relação ao seu trabalho, a satisfação ou insatisfação podem assumir fortes efeitos no trabalho, na satisfação dos utentes, assim como, na imagem social da organização (Carmo, 2007). Os enfermeiros são profissionais que exercem a sua actividade dentro de organizações complexas. Têm motivações próprias, mas também são influenciados pelo contexto organizacional, indutor de diferentes níveis de satisfação profissional. A motivação surge como elemento essencial na busca de maior eficiência e, naturalmente, de maior qualidade na assistência de enfermagem prestada, aliada à satisfação profissional, associando-se às expectativas de cada um.

Fruto destas reflexões, emergiu a realização deste trabalho, que pretende apresentar-se como uma contribuição, traduzindo-se numa mais valia para os responsáveis das unidades de saúde na compreensão desta realidade, assim como fundamentar e melhorar a gestão dos recursos de enfermagem. Pretendemos também que os resultados obtidos possam contribuir, cada vez mais, para a motivação dos profissionais de saúde, a fim de que as suas necessidades sejam satisfeitas repercutindo-se na sua satisfação profissional e concomitantemente na melhoria da prestação de cuidados. Igualmente pretendemos que os resultados possam estimular o emergir de pesquisas futuras nesta área.

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Assim, este estudo tem como unidade de análise o Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD, EPE), composta por quatro Unidades Hospitalares: Vila Real, Chaves, Lamego e Régua, que representa um modelo de gestão Entidade Pública Empresarial (EPE).

Tem como questão de investigação fulcral: Com o modelo de gestão Entidade Pública Empresarial, qual o grau de satisfação profissional dos enfermeiros e de que forma esta se relaciona com o tipo de liderança desenvolvida pelos Enfermeiros Chefes, a nível de todas as Unidades do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD, EPE).

Com a realização deste estudo, pretendemos atingir os seguintes objectivos: 1) Caracterizar a liderança desenvolvida pelos enfermeiros chefes do CHTMAD, EPE; 2) Avaliar o grau de satisfação profissional de todos os enfermeiros do CHTMAD, EPE; 3) Avaliar o grau de satisfação com a supervisão de todos os enfermeiros do CHTMAD, EPE; 4) Analisar a influência do estilo de liderança na satisfação dos enfermeiros do CHTMAD, EPE; 5) Identificar se a satisfação com a supervisão influencia a satisfação profissional dos enfermeiros; 6) Diferenciar o nível de satisfação profissional pelo tipo de liderança; 7) Diferenciar o nível de satisfação profissional em função das variáveis sócio-demográficas; 8) Identificar se existe relação entre o grau de formação na área da liderança/gestão dos enfermeiros chefes e o grau de satisfação dos enfermeiros do CHTMAD, EPE.

Esta dissertação consta essencialmente de duas partes: a parte I, Fundamentação Teórica, composta por quatro subcapítulos, onde se contextualiza a organização hospitalar, os contextos da liderança, aspectos da motivação humana e a satisfação profissional em enfermagem; a parte II, Estudo Empírico, onde se contempla a metodologia da investigação, com referência ao tipo de estudo, à população e aos instrumentos de recolha de dados, aos procedimentos éticos inerentes à recolha de dados, a apresentação e análise dos resultados e a respectiva discussão e conclusões.

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PARTE

I

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1.

A

O

H

No século XXI, a vida das organizações é crescentemente influenciada por um mundo globalizado, heterogéneo, interdependente, cada vez mais competitivo, em que é fundamental comunicar, trabalhar e negociar com recurso a linguagem e regras muito diversificadas, onde as actividades humanas estão condicionadas pelas dimensões civilizacionais.

Assim, o êxito e a capacidade de sobrevivência dependerão cada vez mais da adaptação e resposta das organizações às novas formas de funcionamento das sociedades e às exigências que ditarão os paradigmas civilizacionais emergentes (Donnelly, Gibson & Ivancenvich, 2000). Neves (2002), considera que se coloca às organizações um “profundo desafio de desenvolvimento de novas práticas organizacionais, mais adequadas às exigências actuais, que pressupõem a defesa de novos valores, a adopção de um estilo de gestão mais assente no trabalho com as pessoas, formas organizacionais mais flexíveis e evolutivas”, e salienta ainda que da “sua capacidade de evolução sócio-organizacional depende cada vez mais o seu futuro, a sua credibilidade social e a satisfação dos seus colaboradores” (p. 61). Qualquer reforma provoca na actividade interna das organizações um processo de adaptação, ajustamento e reacção face à influência do meio ambiente onde se encontram inseridas (Parreira, 2005).

Vivemos na era das organizações, constituídas por pessoas onde é difícil separar as pessoas das organizações e vice-versa. Para Frederico (2006), as organizações são, em si mesmas, um fenómeno cultural, variando em concordância com o estadio de desenvolvimento da sociedade. Barnard define organização como “um sistema de actividades conscientemente coordenadas de duas ou mais pessoas” (Chiavenato, 2006, p. 21; Parreira, 2005, p. 13). Por seu lado, Daft (1999) considera que são “entidades sociais que são dirigidas por metas, projectadas por sistemas de actividades deliberadamente estruturadas e coordenadas e interligadas ao meio externo, tendo como elemento principal as pessoas e a sua inter-relação” (p. 7). As organizações são um factor essencial à vida civilizada, e é nelas que o homem moderno vai procurar a satisfação de diferentes tipos de necessidades, que não poderiam ser alcançados apenas através do seu esforço individual (trabalho, instrução, informação, saúde, entre outros),

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(Chiavenato, 2006). De referir ainda que, ao longo das diferentes etapas do nosso percurso de vida, convivemos de alguma forma com as mais variadas organizações, ora como utilizadores, fornecedores ou mesmo como membros de alguma organização (Chiavenato, 2006; Daft, 1999; Frederico, 2006; Parreira, 2005).

Uma organização existe quando surgem pessoas capazes de comunicar, de cooperar, dispostas a contribuir com acção, a fim trabalharem para atingir um propósito comum (Chiavenato, 2006). Importa salientar que hoje, mais do que nunca, as organizações devem estar preparadas “para lidar com as necessidades do consumidor, voltadas à responsabilidade social, à boa cidadania e à gestão e liderança responsáveis” (Gibson, Ivancenvich, Donnelly & Konopaske, 2006, p. 5).

Nos últimos anos, o estudo do hospital enquanto organização1 tem adquirido uma crescente importância e visibilidade, deparando-nos com uma diversidade de pontos de vista e quadros conceptuais. Macedo (2002a) realça que, para além da imagem racional-burocrática, uma nova representação do hospital tem dominado a literatura – o hospital como organização empresarial. Para Reis e Falcão (2003), o estatuto jurídico do hospital público português é responsável pela limitada autonomia de que estas instituições gozaram nos últimos sessenta anos.

A palavra hospital deriva da palavra latina «Hospite», que significa hóspede. Designação que durante largo período de tempo se confundia com a de albergaria, prestação de cuidados curativos aos doentes e até de hospício (Ferreira, 1990). Os hospitais sofreram uma profunda evolução desde a sua concepção. Segundo Morgado (2009), isso deveu-se à modificação contínua dos padrões das doenças, às alterações demográficas das populações e aos avanços da medicina, alterando o seu papel nos sistemas de saúde e nas sociedades.

Para o Ministério da Saúde ([MS],1998), os hospitais são organizações que visam a prestação de serviços, de grande amplitude e complexidade, durante 24 horas por dia, tendo como objectivo essencial a prestação de cuidados de saúde, actuando de forma efectiva e articulada com as demais instituições da rede de prestação de cuidados de saúde. São constituídos por meios tecnológicos e humanos, desenvolvendo a sua actividade através do diagnóstico, da terapêutica e da reabilitação em regime de

1 _{Do grego, organon. Significa “instrumento, acção, obra, trabalho, ferramenta, órgão fisiológico” (Frederico, 2006,}

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internamento ou de ambulatório. Morgado (2009), considera que são componentes importantes nos sistemas de saúde em virtude dos recursos financeiros que consomem. Desempenham um crucial papel no ensino e formação de recursos humanos para a área da saúde e no incremento da investigação científica (Morgado, 2009; Trevizan, 1988). Os hospitais fazem parte das organizações mais complexas da sociedade moderna, e distinguem-se pela confluência das mais diversificadas actividades, num ambiente de inovação tecnológica, num sistema composto por múltiplos profissionais das mais diferentes áreas (científico, técnico, administrativas e de serviços gerais), interactuando com praticamente todas as expressões do tecido social e da sociedade civil.

Com o desígnio da construção de uma realidade organizacional, Nogueira (1999) alude que no plano de gestão, o exercício da liderança é um elemento chave de forma a alcançar um marcado nível de integração, e menciona ainda que “gerir um hospital equivale à introdução progressiva de instrumentos racionalizadores na utilização de recursos materiais, técnicos e humanos na produção da saúde, reconhecendo-se a necessidade do desenvolvimento de sensibilidades variadas para poder integrar, compatibilizar e coordenar os interesses dos múltiplos grupos profissionais” (p. 136). Para Macedo (2002b), o hospital “partilha com a maioria das outras organizações um certo número de elementos constituintes - objectivos, poder, estruturas, tecnologias, etc. Constitui também uma unidade socialmente construída onde os processos de controlo de especialização e de divisão social e técnica do trabalho são relevantes” (p. 72). Frederico (2006), considera que é fulcral a relevância da sua actividade individual e social, uma vez que “determina uma exposição sem paralelo, implicando, por parte dos seus profissionais, enorme responsabilidade sobre os resultados dos cuidados prestados” (p. 47).

Ao longo das últimas décadas, no nosso país, é de destacar as múltiplas «reformas» que procuraram melhorar o cenário institucional hospitalar. Fruto de um aumento contínuo das despesas de saúde e do aparente esgotamento do sistema tradicional, promoveu a adopção de modelos de gestão hospitalar com a finalidade de obter resultados mais eficientes e eficazes, sem hipotecar alguns dos princípios fundamentais, tais como a universalidade da cobertura e a equidade no acesso a cuidados de saúde (Rego & Nunes, 2009). A empresarialização dos hospitais surge como uma nova estratégia.

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Face à evolução dos sistemas de saúde a nível mundial e à necessidade de garantir a saúde como meta neste início do novo século, o hospital deve ajustar a sua organização numa gestão de qualidade total, de forma a permitir ser realmente competitivo (Malangón-Londoño, 2000). Contudo, segundo Delgado (2005), o “caminho para tornar os hospitais mais produtivos, mais eficientes e com melhor serviço para o cidadão, exige rigor e seriedade nas políticas; equipas de gestão competentes e respeitadas; profissionais motivados e uma estratégia de mudança no sistema que envolva também os outros dois pilares da prestação - os cuidados primários e os cuidados continuados” (p. 6). Alerta, ainda, para o facto dos hospitais terem um lastro histórico muito marcante, exigindo consistência e determinação nos instrumentos de mudança e tempo para tornar consequente uma nova estratégia. Todavia, Arcanjo (2004) ressalta os efeitos que o actual contexto social, político e económico poderá produzir a nível da cultura das organizações, e desperta para a necessidade dos seus actores e líderes reflectirem sobre as suas práticas actuais de gestão. A estrutura organizacional não é permanente, nem definitiva, deve ajustar-se e reajustar-se constantemente, sempre que a situação e o contexto ambiental sofram mudanças, para desta forma poder responder adequadamente aos novos desafios e ser bem sucedida (Chiavenato, 1999).

1.1. O hospital: um sistema aberto

Ao longo do tempo, o pensamento organizacional tem sido influenciado por várias ciências, designadamente da Biologia, conduzindo à concepção das organizações como “seres vivos” e da vida organizacional numa perspectiva de interacção com o ambiente que o circunda (Canavarro, 2000). Ferreira, Neves, Abreu e Caetano (1996), salientam que somos “seres organizacionais, inseridos em unidades organizacionais, intencionalmente construídas e reconstruídas em permanente evolução e mudança” (p. 261).

Para melhor conceber a actividade hospitalar, pode utilizar-se o conceito de sistema. A perspectiva sistémica é largamente utilizada por diferentes autores, pois estabelece um eficaz modelo de análise, considerando-o como um conjunto de elementos e variáveis reciprocamente interdependentes e em interacção com o meio externo. A visão sistémica advoga o funcionamento organizacional, comparando-o, segundo Canavarro (2005), com um fenómeno natural, difícil de controlar e predizer, pois interpreta que

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aquilo que se passa numa parte da organização (subsistema) afecta outras partes, sendo também afectado por estas. Refere, ainda, que a estrutura organizacional, uma vez formada, tende a ganhar vida própria e orienta-se de forma variada, pouco planeada e até espontânea, devendo o foco de atenção centrar-se na vida organizacional, na teia de relações que a estrutura permite, não na estrutura preconcebida.

A concepção sistémica, segundo Parreira (2005), assenta em três pilares básicos: 1) Interdependência (ligação dos diferentes subsistemas entre si); 2) Totalidade (a alteração num subsistema promove a alteração do todo); 3) Sinergia (efeito das interacções dos subsistemas no sistema total).

Os hospitais são, pois, sistemas abertos e complexos, constituídos por um conjunto de variados componentes e variáveis interdependentes, que perseguem a realização de uma missão, objectivo ou meta, interagindo continuamente com o meio que o rodeia. Segundo Rodrigues (1999), “é constituído por um conjunto de partes interligadas (componentes em inter-relação dinâmica), que recebem estímulos do exterior (objectos que a sociedade lhe atribui) e produz bens (cuidados que presta à sociedade). O Hospital é interdependente da comunidade que serve” (p. 12). Correia (1983, como cit. em Frederico, 2006), refere que cada “uma das partes possui características estruturais e funcionais idênticas à do sistema global e constitui, ela própria, um sistema (subsistema) ” (p. 74), e salienta ainda que “na organização Hospitalar o sistema humano - social é complexo. Porque o serviço é prestado por pessoas directamente a pessoas deve-se, para além dos „actores‟ internos que actuam de forma mais representativa no palco organizacional do sistema sócio-técnico, considerar os „actores‟ externos, em particular os doentes” (p. 49).

Cada sistema é constituído por vários subsistemas, fazendo parte de um sistema maior, que constitui o seu meio externo. É, pois, essencial, que este sistema funcione como um todo organizado, onde a associação e articulação das diferentes partes produza um efeito, um todo, onde “o todo é mais do que a simples soma das partes” (Parreira, 2005, p. 69).

A abordagem de sistema aberto concebe as organizações como não vivendo isoladas, vivendo sim numa dinâmica interacção com o meio externo, recebendo variados insumos deste (pessoas, energia, informação, matéria-prima), transformando-os

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(processamento) e exportando os resultados na forma de serviços ou produtos (saídas), colocando-os à disposição do meio, num ciclo contínuo. Para sobreviver, necessitam reajustar-se constantemente, num processo continuado de aprendizagem e auto-organização, às condições mutáveis do meio (Chiavento, 2006).

Com base na abordagem de Bertrand e Guillemet (1988), Frederico (2006) analisou as principais dimensões/subsistemas que compreende uma organização hospitalar:

a) Estrutura interna da organização - Concerne à razão de ser da organização e à sua ligação com o meio que o envolve. Ressalta a autora que na abordagem sistémica é primordial considerar os objectivos, finalidades e valores que norteiam a sua actividade, pois, como sistema aberto, o hospital, “é sensível ao impacto de valores e normas sócio-culturais. Compreende, em primeiro lugar, um subsistema cultural, quer dizer, com intenções e valores determinados pela organização e pela sociedade, contudo a organização pode também influenciar os valores da sociedade” (p. 48);

b) Subsistema tecnocognitivo - Numa organização, a dinâmica tecnológica remete para os conhecimentos essenciais para desempenhar determinada tarefa requerida, desta forma, compreende as técnicas, os equipamentos, os processos fundamentais para assegurar a transformação, os conhecimentos e as competências. No caso concreto, o subsistema técnico agrega universos tecnológicos específicos, marcando a sua complexidade e diferenciação. É crucial o significado no que se refere ao seu processo de transformação, ou seja, tratar doentes;

c) Subsistema psicossocial - Constituído pelas pessoas e grupos, compreendendo “as suas condutas, motivações e expectativas, papéis, funções e cargos (…) são particularmente importantes as inter-relações sociais e profissionais e é influenciado pelos sentimentos, valores e pressupostos e expectativas dos colaboradores da organização” (p. 49).

d) Subsistema estrutural - Refere-se à divisão e integração das tarefas, que se têm desenvolvido no sentido de maior diferenciação e especialização. A estrutura geralmente é descrita sob a forma de regras e de normas de procedimento. Frederico ressalta o facto de o hospital ser um sistema complexo e aberto, não se

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circunscrevendo à justaposição de mecanismos técnicos e administrativos, onde a abordagem sistémica ajuda a explicar, não deixando contudo de mostrar limitações na apreensão da sua realidade.

Serrão (2005), aludindo ao sistema de saúde, considera que todo o sistema comporta três elementos essenciais: matéria (toda a capacidade instalada, pública e privada para prestar cuidados); energia (produzida pelos profissionais de saúde de todos os níveis e competências, e energia humana); e informação (o uso da base material pela energia pessoal exige informação, tendo sofrido nas últimas décadas a mais radical e admirável alteração). O sistema social é essencialmente um contínuo processo de reciclagem de matéria, energia ou informação.

1.2. Os recursos humanos na organização hospitalar

Os recursos humanos são cruciais para o eficaz desenvolvimento da actividade hospitalar. Falar de pessoas é falar da energia que sustenta as organizações enquanto sistema social (Seixo, 2007). As pessoas são consideradas como um recurso que deve ser optimizado e usado de forma eficiente (Sousa, Duarte, Sanches & Gomes, 2006). Constituem um elemento dinâmico e empreendedor das organizações. Se por um lado, a organização depende dos seus profissionais, pois possuem competência, conhecimento e informação para alcançar os seus objectivos e cumprir a sua missão, conduzindo-a à excelência e ao sucesso, por outro, as pessoas investem na organização, com dedicação, satisfação, empenho, responsabilidade, entre outros, na expectativa de obter retornos desse mesmo investimento, a saber: salário, incentivos, crescimento profissional, carreira, e outros. Para Chiavenato (2006), qualquer investimento apenas se justifica se trouxer um retorno interessante. Quanto maior for o retorno maior é o investimento. Para o mesmo autor, as pessoas constituem um factor de competitividade, a par do mercado e da tecnologia, não são entendidas como meros recursos que a organização consome, utiliza e que originam despesa, são, porém, os elementos impulsionadores da organização “capazes de dotá-la da inteligência, talento e da aprendizagem indispensáveis à sua constante renovação e competitividade em um mundo pleno de mudanças e desafios” (p. 19). Menciona ainda que a eficácia de qualquer organização é substancialmente influenciada pelo comportamento humano.

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As organizações hospitalares são, pois, caracterizadas por uma forte diferenciação tecnológica, associada a profissionais altamente qualificados e especializados, dos quais depende a realização de tarefas, exigindo um esforço de coordenação e interdependência e onde a responsabilização pela coordenação do trabalho está centrada nos próprios profissionais, respondendo de forma eficaz e eficiente às diferentes necessidades e desafios que se lhe deparam (Parreira, 2005).

Os recursos humanos nos hospitais desempenham, pois, um papel estratégico no processo de prestação de serviços de saúde, porque interagem com o utente, e no processo assistencial são eles que agregam valor. A eficaz coordenação em muito depende da motivação individual, dos ajustamentos voluntários e não formais das pessoas que aí trabalham (Rodrigues, 1999). O trabalho profissional nas organizações de saúde é complexo, especializado, de difícil mensuração. A sua coordenação é conseguida através da estandardização das qualificações, tendo como pilar central e estruturante a formação profissional, proporcionando o desenvolvimento da actividade com independência, coordenadas hierarquicamente por um número reduzido de níveis, em que o centro operacional é uma componente importante da organização (Monteiro, 1999; Parreira, 2005). O produto é indissociável do processo que o produz, é a própria realização da actividade. A produção e o consumo dão-se ao mesmo tempo, ou seja, no momento em que se produz um serviço para melhorar as condições de saúde dos utentes.

Nas organizações hospitalares, os profissionais vivem uma constante paradoxalidade. Se por um lado, têm que responder aos desafios da própria organização, cumprindo códigos profissionais, regras, normas, regulamentos, de forma a melhorar a eficiência, por outro, devido à complexidade do trabalho que desenvolvem e como forma a dar resposta às novas necessidades dos utentes, torna-se necessário quebrar com os padrões estandardizados, de forma a inovar (Parreira, 2005). Parafraseado Nunes (1994), refere ainda que “a eficiência depende grandemente, da integração das várias actividades desenvolvidas, sendo a competência profissional e qualidade de coordenação, determinantes da eficácia da organização (…) o conhecimento rigoroso do modo como os grupos profissionais concebem a organização e encaram as possíveis mudanças a introduzir, revela-se essencial para se poder estabelecer um plano de intervenção adequado no sentido de orientar a organização para a lógica empresarial” (pp. 24-25).

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1.3. Novos modelos de gestão hospitalar

Encontramo-nos num período de profundas mudanças, decorrente de um contexto global onde o sistema de saúde português, tal como os sistemas de saúde europeus, se tem confrontado com o problema estrutural do financiamento e com o desafio de desenvolver novas formas de gestão, promovendo a eficiência na utilização dos recursos, estimulando a qualidade dos cuidados prestados, assim como implicar uma maior satisfação quer dos utilizadores dos serviços, quer dos profissionais, tendo em vista dar resposta às crescentes necessidades em saúde.

Apesar de uma evolução positiva da saúde em Portugal, segundo o Relatório de 2001 do Alto-Comissário da Saúde (2002), muito trabalho ainda está por realizar, “para nos levar a ocupar, na EU e no mundo, um lugar de maior destaque, como referência do que é possível alcançar com um esforço concertado de todos os parceiros sociais envolvidos no sistema de saúde” (p. 183). Também, a Organização Mundial de Saúde (OMS), no Relatório Mundial da Saúde de 2008, reconhece Portugal como um bom exemplo a nível mundial, tendo já no Relatório de 2000 posicionado o desempenho do sistema de saúde português em 12.º lugar a nível mundial, entre 191 países (Ferrinho, Fronteira & Miguel, 2009; Jorge, 2009a; OMS, 2000, 2008).

O Observatório Português dos Sistemas de Saúde ([OPSS], 2009), refere que na última década, “Portugal e a Europa assistiram a um aumento do peso da saúde no PIB, e a um agravamento da despesa total da saúde” (p. 20). Por via disso, tem existido grande diversidade na resposta por parte dos países, dentro e fora do espaço europeu, aos desafios que os sistemas de saúde enfrentam actualmente.

Num contexto em que a saúde das populações é um requisito fundamental quer para o seu bem-estar, quer para o êxito de qualquer país, os reforços de reforma são hoje uma constante na agenda política, procurando introduzir alterações a nível da conceptualização e administração dos sistemas (Reis, 2007). Ferrinho e cols. (2009), salientam que a importância do sector da saúde vai para além de melhorar a saúde das populações e garantir ganhos em saúde, ao apresentar-se “como factor de riqueza nacional se desenvolvida como parte integrante da estratégia económica nacional” (p. 15).

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Com as reformas introduzidas, podemos constatar algumas realidades que transformaram o panorama da saúde em Portugal, obtendo ganhos de saúde significativos ao longo das últimas três décadas (Campos, 2007a; Jorge, 2009b; OPSS, 2001), transpondo-o para níveis próximos dos nossos parceiros europeus em aspectos como mortalidade infantil, esperança de vida, técnicos de saúde, entre outros, e alcançando em alguns sectores patamares de excelência. Todavia, paralelamente com a melhoria das condições de vida dos cidadãos, o envelhecimento progressivo das populações, a emergência de novas doenças, com profundos impactos sociais, conduziram a um crescente aumento da procura dos serviços de saúde, e acrescido a tudo isto, a crescente sofisticação tecnológica aliada à crença de que os avanços estão directamente ligados à qualidade e segurança do diagnóstico e à eficácia da terapêutica, fazem-se acompanhar de um incremento nas despesas, que hoje ultrapassam a média europeia (Antunes, 2001; Campos & Ramos, 2006; Ferreira, Harfouche & Santana, 2005).

Os hospitais são organizações que visam a prestação de serviços de grande amplitude e complexidade, sobressaindo que grande parte do esforço de gestão, para ser eficaz, “deve localizar-se praticamente ao nível de cada prestador, com a capacidade para determinar a qualidade e a quantidade dos recursos a utilizar em cada situação individual, transformando o exercício da gestão um processo ainda mais complexo e de difícil implementação, de forma transversal a toda a actividade institucional” (MS, 1998, p. 39).

A reforma do Sistema de Saúde Português, e consequentemente do Serviço Nacional de Saúde (SNS), e em particular dos hospitais, não deve colocar em causa a continuidade dos seus princípios e valores basilares, nem comprometer os progressos alcançados, visto estar muitas vezes sujeita aos ciclos ministeriais e governamentais. É, pois, essencial, proceder às reformas que conduzam a uma melhoria da qualidade e eficiência do sistema, não descurando aspectos como: o acesso, o financiamento e gestão de saúde, a segurança, a estrutura das carreiras profissionais e respectivos regimes de trabalho, aumentar a qualidade dos cuidados, alcançar e manter a equidade, prestação cuidados de saúde que se traduzam em ganhos de saúde, ir de encontro às expectativas dos cidadãos, envolver os cidadãos/utilizadores nos cuidados de saúde e por outro, permita a sustentabilidade presente e futura (Carvalho, 2003).

- 18 - 1.3.1. Governação em saúde

A governação da saúde é uma gestão de equilíbrios entre valores, princípios e poder, de processos colectivos e escolhas individuais, interesses gerais e individuais, a vários níveis, do global ao local, e de pressões a curto prazo, assim como a preocupações de médio e longo prazo.

O direito à saúde está constitucionalmente protegido como se pode constatar no artigo 64º da Constituição da República Portuguesa, “através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito”. Assim, assistiu-se a uma tendência generalizada, nos países desenvolvidos e também em Portugal, na adopção de políticas orientadas por modelos de gestão integrada de cuidados, onde o Estado com o papel de financiador se propõe a pagar às entidades prestadoras de cuidados de acordo com a quantidade, qualidade e adequação às necessidades dos serviços requeridos.

Para Jorge (2009a), “aplicar adequadamente os recursos disponíveis constitui um imperativo ético para todos os sectores públicos” (p. 1), tendo em conta todos os intervenientes no sistema de saúde, desde o governo aos profissionais que cuidam dos doentes, bem como aos gestores das unidades de saúde. Barros (2007), refere que “o bom funcionamento do sistema depende do comportamento de todos os que nele participam, seja como profissionais seja como utentes” (p. 13). Parafraseando Campos (2007b), se “o SNS não for eficiente, jamais poderá ser justo e flexível” (p. 1). A promoção do acesso aos cuidados de saúde, na perspectiva de Jorge (2009c), não se alcança unicamente com novas iniciativas, “mas promovendo por parte dos serviços de saúde a capacidade de responder melhor às necessidades manifestadas pelos utentes”, como tal, tem-se procedido à reforma das diferentes tipologias de cuidados, através “da criação de modelos diferentes que, coexistindo, assegurem a flexibilidade e a qualidade exigidas no SNS” (p. 1).

Considera-se que os principais instrumentos de governação da saúde são: a formulação de políticas de saúde, concebendo uma “visão” e definindo uma “direcção”; o exercício de mecanismos de influência (financiamento, sistemas de incentivos, regulação, contratualização e gestão); e a prática de “health intelligence” como recolha e aplicação

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da informação relevante para a gestão da mudança (Sakellarides, 2009; World Health Organization [WHO], 2000).

A partir de 2002, o governo empreendeu um vasto conjunto de reformas neste sector - uma nova estratégia para a saúde. Igualmente, adoptou novos enquadramentos, normas legais e novas metodologias de gestão, tornando-se imperativo a lógica de gestão, com natureza empresarial adaptada às especificidades do sector. Esta nova estratégia de saúde assume na contratualização e na empresarialização novos instrumentos de mudança e gestão, numa perspectiva de garantir a sustentabilidade do sector e em simultâneo corresponder às expectativas dos utilizadores do sistema.

É, pois, essencial, uma governação em saúde mais transparente e inclusiva, reforçada por uma melhor cidadania, que promova a literacia e as cadeias de valor em saúde, que avance numa administração pública de qualidade, fortalecida por empreendedores públicos qualificados e desenvolva a excelência nas contribuições do sector privado na saúde (Sakellarides, 2007). Para George (2007), há “que reformar modelos fundados na universalidade do acesso e na gratuitidade para modelos de intervenção que reduzam as inequidades e desigualdades” (p. 50).

No que respeita a reformas do sector público hospitalar, é necessário integrar os ensinamentos do passado e tirar as respectivas aprendizagens numa atitude prospectiva, enfatizar o que pode trazer de positivo e corrigir as deficiências de forma a ser garantidos os direitos dos cidadãos (Fernandes, 2002; Vieira, 2005). Ribeiro (2004), salienta a prudência do processo de empresarialização não ter sido extensivo a todos os hospitais, contudo, refere ser necessário criar “uma massa crítica adequada e satisfatória de forma a puderem ser colhidos resultados expressivos em termos de qualidade e nível de serviço para os utentes, maior motivação para os profissionais e maior eficiência na utilização dos recursos financeiros do Estado” (p. 66).

Numa sociedade em transformação, em que cada vez mais se promove a “sociedade em rede” na saúde, equacionando-se a oportunidade para se sobrepor soluções de “ganhos mútuos” (win-win), o que pode, segundo Sakellarides (2009), fazer com que o “sistema de saúde possa ser simultaneamente um grande beneficiário e um grande impulsionador da inovação no país, com todas as suas implicações económicas” (p. 28). Para o mesmo autor, é crucial a qualidade das interfaces transaccionais que se estabelecem entre as

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organizações e a sua envolvente externa, pois estas têm importância significativa no clima afectivo das organizações e na motivação dos seus actores.

Torna-se premente mudar de uma abordagem centrada na doença e nos problemas da saúde para uma abordagem que patenteie a saúde e os seus determinantes. É, pois, essencial, fazer uma gestão da mudança, um planeamento estratégico e olhar o investimento neste sector, numa óptica de coesão social e territorial. Todavia, é legítimo esperar que os responsáveis pela governação da saúde utilizem os instrumentos disponíveis para resolver com eficácia/eficiência os problemas existentes, tendo o Estado, neste contexto, um papel de «Estado Garantia» para além da de regulador e prestador de serviços.

1.3.2. Evolução da gestão hospitalar em Portugal

Nos últimos anos, o sector hospitalar português, e concretamente o sector público, tem sido «palco» de diversas e profundas transformações. Um melhor conhecimento da evolução dos sistemas e modelos de gestão hospitalar, enquadrando-se estes em estratégias do SNS, e dos factores que mais têm influído no seu desenvolvimento, permite explicar melhor o seu contexto actual. Segundo Arcanjo (2004), o sector público português tem sido “um palco organizacional central na política dos Governos da República” (p. 7), a reforma está na ordem do dia e é inevitável, fruto das questões do seu financiamento, cada vez mais insuficiente, da percepção pública adversa face à relação custo-eficácia dos serviços/cuidados prestados, e a um grau maior de exigência por parte dos utentes de um atendimento mais eficiente, foram cruciais. Estes factores influenciaram a tutela do MS a reflectir o desempenho das suas organizações prestadoras de cuidados, nomeadamente as hospitalares, levando a cabo reformas, denotando-se a constante procura de um modelo económico e organizacional para o bom funcionamento dos hospitais portugueses.

Para Frederico (2006), enquadrando-se “o Hospital no Sistema de Saúde, não se pode deixar de aludir ao facto de se tratar de um sistema complexo e adaptativo, fortemente influenciado pelo contexto político, cultural, económico e científico e tecnológico” (p. 49). Ressalta o facto de que, numa análise organizacional desse sistema, se deve atender também ao seu contexto histórico. O OPSS (2003) considera que “com frequência as