USO DE VASELI NA LÍ QUI DA EN LA PREVENCI ÓN DE LACERACI ON PERI NEAL
DURANTE EL PARTO
1Nat alúcia Mat os Ar aúj o2 Sonia Mar ia Junqueir a Vasconcellos de Oliv eir a3
La m ay or par t e de los nacim ient os por v ía v aginal est án acom pañados por lacer aciones per ineales. Est e es un est udio aleat orio realizado en una m at ernidad de la ciudad de San Pablo para evaluar la eficacia de la v aselin a líqu ida en la r edu cción de lacer acion es per in eales. La m u est r a f u e com pu est a por 3 8 m u j er es nulíparas organizadas en un grupo experim ent al y ot ro de cont rol. En el grupo experim ent al fue aplicado 30 m l d e v aselin a en la r eg ión p er in eal d u r an t e el p er iod o ex p u lsiv o. Tod as las p ar t u r ien t as r ealizar on “ p u j os” espont áneos y se m ant uvieron en la posición lat eral izquierda. La frecuencia de laceración perineal fue sem ej ant e en am bos gr upos ( ex per im ent al 63,2% y gr upo cont r ol 60.5% ) . La r egión post er ior del per ineo pr esent ó una alt a fr ecuencia de t r aum a ( 53. 2% ) . De los casos t ot ales de t r aum a per ineal, 72, 3% fuer on de lacer ación de prim er grado. Se verificó que el uso de la vaselina en la región perineal no reduce la frecuencia o grado de las lacer aciones dur ant e el par t o.
DESCRI PTORES: t r aum at ism os del nacim ient o; per ineo; v aselina; par t o; ensay o clínico
THE USE OF LI QUI D PETROLEUM JELLY I N THE PREVENTI ON OF PERI NEAL
LACERATI ONS DURI NG BI RTH
Most of vaginal birt hs are accom panied by lacerat ions in t he genit al t ract . This was a random ized st udy car r ied ou t in a Bir t h Cen t er locat ed in São Pau lo cit y t o ev alu at e t h e ef f icacy of liqu id pet r oleu m j elly in reducing perineal lacerat ion. The sam ple w as com posed of 38 nulliparous w om en per group ( experim ent al and cont r ol) . I n t he ex per im ent al gr oup w as used 30 m l of t he pet r oleum j elly in t he per ineal r egion dur ing t he ex pulsiv e per iod. The par t ur ient w er e allow ed t o push spont aneously dur ing t he deliv er y and r em ained in t he left side posit ion. The frequency of perineal lacerat ion w as sim ilar in bot h groups ( experim ent al 63.2% versus cont r ol 6 0 . 5 % ) . The post er ior per ineum r egion pr esent ed t he highest fr equency of t r aum a ( 5 3 . 2 % ) . Of t he t ot al cases of p er in eal t r au m a, 7 2 . 3 % w er e f ir st - d eg r ee lacer at ion s. Th e u se of liq u id p et r oleu m j elly of per ineal pr ot ect ion does not r educe t he fr equency neit her t he degr ee of lacer at ions in childbir t h.
DESCRI PTORS: bir t h inj ur ies; per ineum ; pet r olat um j elly ; childbir t h; r andom ized cont r olled t r ials
USO DE VASELI NA LÍ QUI DA NA PREVENÇÃO DE LACERAÇÃO PERI NEAL
DURANTE O PARTO
A m aioria dos part os vaginais é acom panhada por lacerações do t rat o genit al. Est e est udo random izado f oi r ealizado em u m cen t r o de par t o n or m al localizado n a cidade de São Pau lo, par a av aliar a ef icácia da vaselina líquida em reduzir o t raum a perineal. A am ost ra foi com post a de 38 nulíparas por grupo ( experim ent al e con t r ole) . No g r u p o ex p er im en t al u t ilizar am - se 3 0 m l d e v aselin a líq u id a n a r eg ião p er in eal d u r an t e o per íodo ex pulsiv o. Todas as par t ur ient es r ealizar am “ pux os” espont âneos e per m anecer am em posição lat er al esq u er d a. A f r eq ü ên cia d e lacer ação p er in eal f oi sem elh an t e em am b os os g r u p os ( ex p er im en t al 6 3 , 2 % v er sus cont r ole 60, 5% ) . A r egião post er ior do per íneo apr esent ou m aior fr eqüência de t r aum a ( 53, 2% ) . Do t ot al de casos de t r aum at ism o per ineal, 72,3% foi de lacer ação de pr im eir o- gr au.
DESCRI TORES: t r aum at ism os do nascim ent o; per íneo; v aselina; par t o; ensaio clínico
I NTRODUCCI ÓN
L
a m ayoría de los part os t ransvaginales esa co m p a ñ a d a d e t r a u m a d e l t r a ct o g e n i t a l consecuencia de laceraciones, episiot om ía o am bos, p a r t i cu l a r m e n t e e n m u j e r e s p r i m íp a r a s. La s lacer aciones de pr im er gr ado a v eces no necesit an d e su t u r a , l a s d e se g u n d o g r a d o p u e d e n se r fácilm ent e sut uradas baj o anest esia local y, por lo general, cicatrizan sin com plicaciones. Las laceraciones de tercer grado, a su vez, pueden tener consecuencias m ás serias, y deben ser suturadas por un profesional con experiencia, a fin de evit ar problem as de físt ula
o de incont inencia fecal( 1).
A pesar de la dim inuición en la frecuencia de r ealización de la episiot om ía en años r ecient es, de m odo gen er al, las t asas de t r au m at ism o per in eal
perm anecen alt as( 2). Un est udio( 3) sobre las t asas de
episiot om ía em el m undo, reveló que el uso de est e p r oced im ien t o v ar ía d e 9 , 7 % ( n or t e d e Eu r op a -Suecia) para 96,2% ( Am érica del Sur - Ecuador) , con tasas m ás baj as en países de lengua inglesa ( Am érica del Norte - Canadá: 23,8% y Estados Unidos: 32,7% ) y en m u ch os países ( Am ér ica del Su r y Cen t r al -Brasil: 94,2% , África del Sur - 63,3% y Asia - China: 82% ) perm anecen elevadas. Algunos estudios clínicos indican que m ás de la m itad de las m uj eres con parto sin ep isiot om ía t ien en lacer acion es q u e r eq u ir en
sut ura( 2). Es conocido que el daño perineal asociado
a episiot om ía, inclusive cuando no afect a el esfínt er a n a l , a l g u m a s v e ce s ca u sa d o l o r p e r i n e a l e
incont inencia después del par t o( 4). Adem ás de eso,
estudios recientes han docum entado que la episiotom ía causa m ayor dolor, disfunción sexual, infección, si se com p ar a con la lacer ación esp on t án ea, t en ien d o im pact o negat ivo en la salud de la m uj er en el post
part o( 5). Por otro lado, no hay concordancia en relación
a cuales fact ores de riesgo aum ent an o dism inuyen
el t raum a perineal( 5- 8).
Considerando la m agnitud de las m uj eres que t i e n e n t r a u m a p e r i n e a l , e s n e ce sa r i o r e a l i za r int er v enciones que ay uden a r educir est e t r aum a. Ent re las práct icas usadas para prot eger el perineo est án: m asaj e perineal al final de la gest ación, puj o espont áneo, posiciones vert ical y lat eral en el part o, t écnica de prot ección perineal en el desprendim ient o cefálico, uso de com presa t ibia y de lubrificant es en
el perineo durant e el período de expulsión( 6,9- 10) . Sin
em bargo, una revisión sistem ática de técnicas usadas en la p r ev en ción d el t r au m a p er in eal d u r an t e el nacim ient o no dem ost ró m edidas eficaces para evit ar
las laceraciones perineales( 8).
La vaselina es fr ecuent em ent e aplicada em el perineo durante el período de expulsión em el parto nor m al, par a ev it ar lacer aciones o par a facilit ar el par t o, sin em bar go, no ex ist en t r abaj os cient íficos que indiquen su beneficio. Con la finalidad de dism inuir las m edidas int ervencionist as y la m edicación en el part o, es oport uno evaluar form as de m inim izar las lacer aciones espont áneas del suelo pélvico a fin de reducir el t raum a perineal durant e el part o. De est a f or m a, los au t or es d ecid ier on r ealizar u n en say o clínico, una vez que no hay evidencias que indiquen el beneficio de la vaselina líquida en reducir el traum a per ineal.
El obj et iv o de est e est u dio f u e ev alu ar la eficacia de la vaselina líquida en la reducción de la lacer ación per ineal.
MÉTODO
Se t r at a d e u n en say o clín ico, aleat or io, con t r olado, sobr e el u so de v aselin a líqu ida en la r egión per ineal dur ant e el per íodo de ex pulsión en p ar t u r ien t as sin p ar t o t r an sv ag in al an t er ior. Fu e realizado en el Cent ro de Part o Norm al del Am paro Maternal, m aternidad filantrópica, localizada en la zona Sur del m unicipio de San Pablo, Brasil. En este Centro de Part o, donde son at endidas m uj eres de t odas las r eg ion es d e la ciu d ad d e San Pab lo y r ealizad os aproxim adam ent e 900 part os por m es. Durant e dos m eses ( agosto y septiem bre, 2001) , ocurrieron 1.458 ( 79% ) par t os nor m ales, 379 ( 20,5% ) cesár eas y 9 ( 0,5% ) forcep, cerca de 45% de est as m uj eres eran nulíparas y casi un cuart o de ellas t enía 19 años o m e n o s ( d a t o s cl ín i co s d e l se r v i ci o d o Am p a r o Mat er nal) .
Part icipant es en la m uest ra
Fu e r o n i n cl u i d a s e n e l e st u d i o l a s part urient as observándose los siguient es crit erios: no haber t enido part o t ransvaginal previo; edad igual o m ayor a 15 años ( en este servicio, existe un núm ero elev ado de adolescent es) ; edad de gest ación ent r e 37 y 41 sem anas y 6 días; con fet o único y vivo en present ación cefálica flexionada; t ener alt ura ut erina de hasta 36cm en el m om ento de la internación; estar con dilatación cervical de hasta 5cm en la internación; no haber r ealizado pr epar ación del per ineo dur ant e la gest ación ( infor m ación dada por la par t ur ient a) ; no pr esent ar pr oceso infeccioso en la r egión de la vulva, vagina y perineo y concordar en tener el parto en la posición lat eral izquierda ( est a posición es m ás confort able, puede aum ent ar la sensación de cont rol d e l a m u j e r y t a m b i é n d i sm i n u i r l a s t a sa s d e
episiotom ías – RR= 0,84; 95% I C= 0,79 - 0,91)( 11).
Lo s cr i t e r i o s d e e x cl u si ó n f u e r o n : a d m i n i st r a ci ó n d e o x i t o ci n a u o t r a s d r o g a s q u e tuviesen interferencia en el trabaj o de parto; presentar ocu r r en cias clín icas u ob st ét r icas en el cu r so d el t r a b a j o d e p a r t o y p a r t o q u e n e ce si t a se n d e int ervenciones com o episiot om ía, fórceps o cesárea. Fueron, t am bién, excluidas las m uj eres que opt aron por t ener el part o en la posición lit ot óm ica.
Seg u n los cr it er ios d e eleg ib ilid ad f u er on seleccionadas 106 m uj eres, de estas una no consintió en part icipar y 29 fueron excluidas del est udio - 27 por necesit ar de episiot om ía y 2 de cesárea ( Fig. 1) . La m uest ra final fue com puest a por 76 part urient as, sien do 3 8 en el gr u po ex per im en t al ( h izo u so de vaselina líquida en la región perineal en el período de ex pulsión) y 38 en el gr upo de cont r ol ( r ecibier on cuidados de rutina) . El proceso aleatorio fue ej ecutado por m edio de una t abla generada por com put ador y aplicada a las m uj eres que atendían a los criterios de inclusión en el m om ent o del part o.
Un est udio previo( 12) efect uado en el m ism o
local de est a inv est igación r elat ó la ocur r encia de l a cer a ci o n es p er i n ea l es en 5 0 % d e l a s m u j er es n u líp ar as sin ep isiot om ía, 3 7 % d e esas m u j er es tuvieron laceraciones de prim er grado y 13% tuvieron laceraciones de segundo grado.
El t a m a ñ o d e l a m u e st r a f u e ca l cu l a d o u t i l i za n d o l a f ó r m u l a p r o p u e st a p o r Lw a n g a ;
Lem eshow*, usada par a com par ar pr opor ciones de
p o b l a ci o n e s f i n i t a s. El n ú m e r o d e p a r t i ci p a n t e s
considerado necesario fue de 76 ( n = 38 por grupo) . El poder de la prueba indicó que una m uest ra de 38 m uj er es por gr upo per m it ir ía en 80% de los casos detectar una diferencia de 30% de laceración perineal entre los grupos, con un á = 0,05.
Figu r a 1 - Diagr am a de f lu j o de par t icipan t es del est udio: inclusión inicial y final
Recolección de dat os
Los dat os fuer on r ecolect ados de febr er o a j u n i o d e 2 0 0 3 p o r l a i n v e st i g a d o r a , e n f e r m e r a obst ét rica, que at endió 74 part os ( 97,4% ) y por dos e n f e r m e r a s o b st é t r i ca s d e l a i n st i t u i ci ó n . La s en f er m er as ob st ét r icas f u er on in f or m ad as p or la i n v e st i g a d o r a so b r e e n cu a l g r u p o ( co n t r o l o ex per im ent al) la par t ur ient a ser ía colocada cuando est uviese en el período de expulsión. En el período de expulsión, la m uj er fue transferida para la sala de part o, quedando en posición lat eral izquierda. En el m om ent o de la ex pulsión fet al, el pié der echo fue colocado sobr e el ar co de la m esa de par t o con la cabeza apoyada en la alm ohada.
La asepsia de la r egión per ineal fue hecha con el u so d e j ab ón líq u id o y a con t in u ación , se colocaron los cam pos est eriles, para los dos grupos. En el gr upo ex per im ent al, fue aplicada la v aselina líquida en toda el área del perineo con auxílio de dos dedos, usando un m ovim ento de varredura. El clitoris, grandes labios, pequeños labios, vest íbulo, fúrcula y el cuerpo perineal fueron cubiertos con 30 m l de este lubrificant e sin cualquier est iram ient o o m asage del
* Lwanga SK, Lem eshow S. Sam ple size determ ination in health st udies: a practical m anual. Geneva, World Healt h Organizat ion, 1991.
Excluidas (n=12) - Razones: no atendieron a los criterios de inclusión (episiotomía n=12) Excluidas (n=15) -
Razones: no atendieron a los criterios de inclusión (episiotomía n=15)
Analizadas (n=38) Analizadas (n=38)
Parturientas elegibles en el 1.o
período del parto (n=106)
Excluidas (n=3) - Razones: no haber consentido(n=1), criterio de exclusión
(indicación de cesárea n=2).
Aleatorias para el grupo de control en el 2.o período del parto: sin uso de vaselinalíquida
(n=50) Aleatorias para el grupo de
intervención en el 2.operíodo del parto: con uso de vaselina
p e r i n e o. Ta l p r o ce d i m e n t o f u e e j e cu t a d o r epet idam ent e, desde la dilat ación t ot al del cuello ut erino hast a el inicio del desprendim ient o del polo cef ál i co . Fu e p er m i t i d o a t o d as l as p ar t u r i en t as conducir el parto con puj os espontáneos, sin ninguna orient ación para realizar el puj o dirigido.
En los dos grupos las m uj eres recibieron los cuidados de rutina del Centro de Parto Norm al. El grupo de cont rol no recibió la aplicación de vaselina líquida.
Variables del est udio
El uso de vaselina líquida y los cuidados de rutina en la región perineal durante el parto fueron co n si d e r a d o s co m o v a r i a b l e i n d e p e n d i e n t e . La s v a r i a b l e s d e p e n d i e n t e s f u e r o n : co n d i ci o n e s d e l p er i n eo - f r ecu en ci a, g r ad o y l o cal i zaci ó n d e l a laceración perineal y result ado del recién nacido -evaluado por el bolet ín de Apgar. Para est e est udio, la duración del período de expulsión fue definida com o el tiem po ( m inutos) entre el diagnóstico de la dilatación
cer v ical com plet a h ast a la ex pu lsión f et al( 1 3 ). Los
esfuer zos de expulsión y las cont r acciones ut er inas fueron ut ilizados com o un indicat ivo en la ej ecución del exam en vaginal verificando la dilat ación cervical.
Consider aciones ét icas
Este estudio fue aprobado porn el Com ité de Ética en investigación de la Escuela de Enferm ería de la Universidad de San Pablo y la recolección de datos aut or izada por el dir ect or clínico de la m at er nidad, local de la invest igación. Después de adm it idas en el Ce n t r o d e Pa r t o No r m a l , l a s m u j e r e s f u e r o n convidadas a participar del estudio. Cada participante r e ci b i ó e scl a r e ci m i e n t o s so b r e e l m é t o d o y l o s o b j e t i v o s, y, d e sp u é s d e f i r m a r e l Té r m i n o d e Consentim ento Libre y Esclarecido, se les inform ó del derecho de dej ar de part icipar de la invest igación en cualquier m om ent o.
Análisis de los dat os
Las características de las m uj eres fueron d e scr i t a s u sa n d o p r o m e d i o s p a r a v a r i a b l e s cu a n t i t a t i v a s y p r o p o r ci o n e s p a r a v a r i a b l e s cualit at ivas. En el análisis est adíst ico fue ut ilizado el
program a SPSS for Window s versión 10,0. Todas las
pruebas ( Chi- cuadrado, t - St udent , Pearson y exact o de Fisher) ut ilizadas fueron bicaudales y los valores de p < 0,05, considerados significat ivos.
RESULTADOS
La m uest ra final fue com puest a por 76 nulíparas, distribuidas en dos grupos ( 38 en el grupo experim ental y 38 en el grupo de control) . Los grupos fueron hom ogéneos em est at ura ( 160,0 ± 0,06 cm ) , edad ( grupo experim ent al 21,6 ± 3,8 años y grupo de control 20,5 ± 3,9 ) , 32 ( 42,1% ) participantes eran b l a n ca s y 5 0 ( 6 5 , 8 % ) n o t e n ía n o cu p a ci ó n r e m u n e r a d a . En 9 7 , 4 % ( 7 4 ) d e l o s p a r t o s e l desprendim ient o cefálico ocurrió en occipt o- púbica.
Los resultados neonatales fueron buenos en los dos grupos, con prom edio de Boletín de Apgar d e 9 y 1 0 e n e l p r i m e r y q u i n t o m i n u t o s, respect ivam ent e, en los dos grupos.
El t iem po de perm anencia de la vaselina en la región del perineo del inicio de la aplicación hast a el desprendim ient o del polo cefálico osciló de 3 a 40
m inut os, con prom edio de 16,4 ± 9,9 m inutos.
Tabla 1 - Condición perineal después del parto, según los grupos. Am paro Mat ernal, 2003.
En t érm inos generales de result ado perineal, 3 8 , 2 % t u v ier on per in eo ín t egr o e 6 1 , 8 % t u v ier on laceración perineal. La proporción de parturientas con l a ce r a ci ó n e n l o s d o s g r u p o s f u e se m e j a n t e
( experim ental 63,2% vs control 60,5% ) , sin diferencia
est adíst ica ( p= 0,813) .
Resultado Perineal
Grupo
Total p Experimental Control
N % N % N %
Íntegro (n=29) 14 36.8 39.5 29 38.2
Trauma (n=47) 24 63.2 23 60.5 47 61.8 0.813a
Grado de laceración
Primer grado (n=34) 16 66.7 17 78.3 34 72.3
Segundo grado (n=13) 08 33.3 05 21.7 13 27.7 0.347ª
Región de laceración
Posterior (n=25) 13 54.2 12 52.2 25 53.2
Anterior (n=14) 07 29.2 07 30.4 14 29.8
Anterior y posterior (n=8) 04 16.6 04 17.4 08 17.0 >0.999b
Del t ot al de los casos de t r au m a per in eal ( n= 47) , 72,3% ( n= 34) fueron de laceración de prim er
gr ado ( ex per im ent al 6 6 , 7 % v s cont r ol 7 8 , 3 % ) . La
lacer ación d e seg u n d o g r ad o p r esen t ó f r ecu en cia m ayor en el grupo experim ent al ( n= 8; 33,3% ) , sin diferencia est adíst ica ( p= 0,347) . La región post erior del perineo fue la que present ó m ayor frecuencia de t raum at ism o ( n= 25; 53,2% ) .
Tabla 2 - Com paración de los prom edios de los pesos ( r ecién n acid o, m ad r e) , d u r ación d el p er íod o d e ex p u lsión y r esu lt ad o p er in eal. Am p ar o Mat er n al, 2003
El pr om edio de peso de los r ecién nacidos del gr upo ex per im ent al ( 3.240g) fue m ay or que el grupo de control ( 3.090g) . Los datos dem uestran que no hubo relación entre el grado de laceración perineal y el peso del r ecién nacido, el peso m at er no y la duración del período de expulsión.
Fu e o b ser v a d a u n a g r a n v a r i a ci ó n en l a d u r a ci ó n d e l a seg u n d a et a p a d el p a r t o ( 8 - 1 1 5 m inut os) , con el prom edio de perineo ínt egro ( 33,0
m inut os) v s con t raum a ( 37,7 m inut os) en el grupo
ex per im en t al; en el gr u po de con t r ol el pr om edio
per ineo ínt egr o ( 38,7 m inut os) v s lacer ación ( 31,5
m inut os) .
DI SCUSI ÓN
I nicialm ent e, r ealizar em os consider aciones sobre las lim it aciones del est udio. La falt a de sesgo el est udio podría haber afect ado la evaluación de los resultados perineales. Sin em bargo, no hubo cualquier p o si b i l i d a d d e q u e e l i n v e st i g a d o r n o h u b i e se
ident ificado una lacer ación que ex igiese sut ur a. En est e caso, el sesgo int r oducido por el inv est igador ser ía m i n i m i za r el t r a u m a p er i n ea l en el g r u p o experim ent al. El est ándar de excelencia para evaluar una int er v ención est á asegur ado cuando el est udio es aleat or io y la ev aluación es r ealizada por sesgo doble. Sin em bargo, en general, el sesgo es im posible cuando la int ervención es un com ponent e alt am ent e visible en el cuidado.
Este es el prim er ensayo clínico aleatorio que evalúa el uso de vaselina líquida en el perineo durante el par t o. Los r esult ados apunt an que el uso de la v aselina no pr ot egió la r egión per ineal del t r aum a, y a q u e la t asa d e ocu r r en cia d e lacer ación en el perineo fue sem ej ant e en los dos grupos ( 63,2% en el experim ent al cont ra 60,5% en el de cont rol) . De las 76 m uj er es inv est igadas, 38,2% pr esent ar on el perineo íntegro, confirm ando que las laceraciones son m uy frecuent es en el part o t ransvaginal espont áneo ( Tab l a 1 ) . Tasas sem ej an t es d e t r au m a p er i n eal f u e r o n e n co n t r a d a s e n u n e st u d i o( 4 ) co n p a r t o
t r an sv agin al, sien do qu e 7 3 , 3 % de las pr im ípar as ad o p t ar o n el p ar t o en l a p o si ci ó n l at er al , sem i
-reclinada o de rodillas. Ot ro est udio( 10) que evaluó el
e f e ct o d e l m a sa j e p e r i n e a l u t i l i za n d o g e l a t i n a lubrificante soluble en agua en el período de expulsión const at ó t asas sem ej ant es de laceración espont ánea
( 60,9% grupo del m asaj e vs 63,6% en el de control)
sin diferencia est adíst ica.
Por ot r o lado, el est u dio( 6 ) pr ospect iv o n o
aleat or io q u e ev alu ó 1 . 2 1 1 p ar t os t r an sv ag in ales espon t án eos asist idos por en fer m er as obst ét r icas, con clu y ó q u e el u so d e com p r esas calien t es y la lubricación perineal durant e el período de expulsión est aban asociados con el aum ent o de las t asas de laceraciones perineales. La proporción de laceraciones f u e est ad íst i cam en t e m ay o r en l as m u j er es q u e hicieron uso de lubrificant e a base de agua ( 50% vs 26% ; p< 0,001) .
Un est udio( 2) de 3.049 part os realizados por
en f er m eir as ob st ét r icas y est u d ian t es ev alu ó los fact or es r elacionados al t r aum at ism o per ineal en el nacim ento. La posición lateral en el parto y el uso de com presas calientes fueron asociados con la redudción del traum a, en razón del aum ento del fluj o de sangre que facilitó el relaj am iento de los tej idos. En el m odelo de regresión logíst ica, el uso de aceit e o lubrificant e en el perineo, durant e el período de expulsión, elevó el r iesgo de lacer ación en el gr u po de m u lt ípar as ( OR= 1,7) .
Promedio
Grupo experimental Grupo de control
Íntegro Trauma p Íntegro Trauma p
(n=14) (n=24) (n=15) (n=23)
Promedio de duración del período de expulsión (min)
33.0±16.2 37.6±19.3 0.445 38.7±20.2 31.5±16.6 0.238
Promedio del peso materno
(Kg) 68.7±7.6 73.7±9.1 0.094 64.8±5.9 64.6±10.5 0.952
Promedio del peso del recién-nascido (g)
3,230±260 3,240±440 0.878 3,020±340 3,130±310 0.309
En un reciente estudio aleatorio( 14), con 1.211
p ar t o s asi st i d o s p o r o b st et r as, h u b o u n n ú m er o elevado de t raum a en el t ract o genit al en m uj eres a las que se les ofreció una de las t res int ervenciones usadas en el período de expulsión - com presas tibias, m asaj e con lubrificant e soluble en água, o la t écnica de pr ot ección per ineal. La fr ecuencia de lacer ación fue igual en los tres grupos de intervención con 77% ; siendo que 40% de todas las participantes del estudio eran nulíparas y en aproxim adam ent e 80% de ellas el part o ocurrió en la posición de genuflexión.
El análisis de regresión m últ iple reveló una asociación est ad íst icam en t e sig n if icat iv a en t r e la p osición d el p ar t o y el r esu lt ad o p er in eal, con la posición lat er al asociada a la alt a t asa de per ineo int act o ( 66,6% )( 15).
Recien t em en t e, en t r e 1 9 en say os clín icos in clu ídos en u n a r ev isión de la Coch r an e sobr e la posición de la m uj er en el período de expulsión, el uso de cualquier posición v er t ical o lat er al, cuando com par ado con la posición supina o lit ot óm ica, fue a so ci a d o co n : m e n o r d u r a ci ó n d e l p e r ío d o d e ex pulsión; r educción de episiot om ía y aum ent o de
laceración perineal de segundo grado( 11).
En e st e e st u d i o , e n r e l a ci ó n a l t r a u m a perineal, 72,3% present aron laceraciones de prim er grado considerando las m uj eres que necesit aron de sut ura y 27,7% de segundo grado. La laceración de prim er grado fue m ás frecuent e en el grupo cont rol con 7 8 , 3 % con t r a 6 6 , 7 % en el ex p er im en t al, sin diferencia estadística ( p= 0,347) ( Tabela 1) . No fueron const at adas lacer aciones de t er cer y cuar t o gr ado, que t r aen m ay or t r aum a per ineal en r elación a la incontinencia anal, dolor en el post parto, infección y disfunción sexual.
Dat os sem ej ant es fuer on obser v ados en el est udio con m asaj e en el período de expulsión, con 35,7% de laceración de segundo grado en el grupo de m asaj e y 35,5% en el grupo de control. Los autores concluyeron que el m asaj e perineal usado en el parto
no aum ent a la ocurrencia de perineo int egro( 10).
Un est u d io p r osp ect iv o d e ob ser v ación( 4 )
encont ró en nulíparas, asist idas por obst et ras, baj a frecuencia de laceración de prim er grado ( 34,8% ) y m ay or fr ecu en cia de lacer ación de segu n do gr ado ( 38,5% ) , cuando fue com parado con el actual estudio. Ot r o est udio pr ospect iv o que incluy ó 1.068 par t os asist idos por enfer m er as obst ét r as, const at ó q u e las lacer acion es d e p r im er g r ad o est u v ier on present es en 22,2% de las nulíparas y en 11,7% de
las m ult ípar as. Las lacer aciones de segundo gr ado ocurrieron en 31,5% de las nulíparas y en 10,5% de las m ult íparas. Los aut ores concluyeron que em las nulíparas el fact or asociado al t raum at ism o perineal
fue debido al m asaj e en el parto( 16).
En cuant o a la localización de la laceración, los result ados dem onst raron que no hubo diferencia est adíst ica ent re los grupos, sin em bargo, la región post erior del perineo present ó una m ayor frecuencia d e t r a u m a e n l o s d o s g r u p o s – 5 4 , 2 % e n e l experim ental y 52,2% en el de control, con predom ínio en la región m ediana ( Tabla 1) . La j ust ificación para la m ayor presencia del t raum a en la región post erior podría ser la presión ej ercida por una de las m anos sobre la cabeza fet al que im pide su m ovim ient o de extensión, alej ándola del arco púbico en direción a la región post erior del perineo, facilit ando la ocurrencia
de la laceración( 1).
Un est u d io( 4 ) q u e ev alu ó el t r au m a
per in eal en el par t o de 1 . 2 9 6 n u lípar as con y sin episiot om ía obser v ó lacer ación de pr im er gr ado en l a r e g i ó n a n t e r i o r d e l p e r i n e o e n e l g r u p o d e ep isiot om ía – 3 8 , 9 % , sem ej an t e a los d at os d el p r esen t e est u d io ( 3 0 , 3 % ) . En est a in v est ig ación , tam bién se verificó que 66,1% de las laceraciones de p r im er y seg u n d o g r ad o ocu r r ier on en la r eg ión post er ior del per ineo, sem ej ant es a los r esult ados del present e est udio ( 60,6% ) .
En e st e e st u d i o n o f u e e n co n t r a d a u n a int erfencia ent re la condición perineal y la duración del período de expulsión. Resultados diferentes fueron
obser v ados en el est udio( 17) que encont r ó m ay or es
t asas de perineo ínt egro en las m uj eres con período d e e x p u l si ó n m a y o r ( 8 3 , 5 v s 3 9 , 8 m i n u t o s)
( p= 0,001) . Ot ro t rabaj o( 4) dem ostró que el análisis de
regresión logística relacionó la duración de la segunda et apa de los part os, que t ubieron un t iem po m ayor que 60 m inut os, a la lacer ación de segundo gr ado ( OR= 1,307; 95% I C= 1,027 – 1,663) .
Un a in v est ig ación( 7 ) sob r e los f act or es d e
r iesgo par a lacer ación de t er cer gr ado en el par t o encontró un aum ento significativo de riesgo de traum a ( OR= 1,12) cuando la duración del período de expulsión fue m ayor que 15 m inut os. Los aut ores concluyeron que el est ir am ient o de la m usculat ur a del per ineo, por m ayor t iem po, puede llevar a la isquem ia local, ocasionando el aum ent o de rupt uras.
ocurrieron en el grupo experim ental ( Tabla 2) . El peso d el r ecién n acid o n o f u e asociad o con el t r au m a per ineal cuando los dat os fuer on aj ust ados par a la v a r i a b l e n ú m e r o d e h i j o s y o t r a s v a r i a b l e s
relacionadas en el estudio( 2). En otra investigación( 4) ,
el análisis de regresión logíst ica reveló que el m ayor peso del r ecién nacido fue asociado con lacer ación d e seg u n d o g r ad o ( OR= 1 , 8 0 1 ; 9 5 % I C= 1 , 5 2 9 – 2,123) .
CONCLUSI ÓN
La lesión perineal es una ocurrencia com ún d u r an t e el p ar t o t r an sv ag in al, in d ep en d ien t e d el
núm ero de hij os de la m uj er. El dolor es una quej a co n st a n t e d e l a s p u é r p e r a s e i n t e r f i e r e e n su s act ividades diarias, así com o en la int eracción con el recién nacido y con los fam iliares. Este estudio abordó la eficacia de la v aselina par a pr ot eger el per ineo d u r a n t e e l p a r t o . Co n b a se e n l o s r e su l t a d o s encontrados, es posible afirm ar que el uso de vaselina líquida en el perineo durant e el período de expulsión no dism inuye la ocurrencia y el grado de laceración perineal. Es m uy im portante reducir la tasa de traum as perineales después del part o. Mant ener la int egridad de la r egión per in eal es u n gr an desaf ío par a los profesionales que asist en a la part urient a.
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