Ciênc. saúde coletiva vol.1 número1

Comentários a partir do Texto de Elizabeth Barros zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Am é li a Co h n

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E

partem da co nco rd ância c o m as teses p

re-sentes no texto d a A uto ra. N esse sentid o , o s

co m entário s q u e aqui serão ap resentad o s

visam tão so m ente d estacar algumas d

imen-sõ es ap o ntad as p ela auto ra, ressaltand o

al-guns p o nto s.

O p rimeiro d eles é a imp o rtância d e se

d eslo car o d eb ate ag end ad o p elo id eário

neo liberal d a eq u aç ão "mais Estad o / meno s

M ercad o ", o u v ice-v ersa, no q u e diz resp eito

à qualid ad e e à natureza d o Estad o . Mais q ue

isso , ressalto o p ap el central e imp rescind ív el

d o Estad o — d e um Estad o fo rte e d em o

crá-tico , c o m o chama a atenção Peter Ev ans —

so bretud o em so cied ad e marcad as p o r p ro

-fund as d esiguald ad es so ciais, c o m o é o caso

brasileiro .

O seg und o p o nto a ser d estacad o é a

imp o rtância d o p ap el regulad o r d o Estad o

nas três esferas d e p o d er. E aqui faz -se

n e c e s s ári o d e stac ar d u as d i m e n s õ e s : a

p ri m e i ra d e l as d iz r e s p e i to ao p a p e l

redistributivo da União e d o s Estad o s, não só

na alo c aç ão d e recurso s, mas no p ró p rio

ap o io técnico à imp lementação d o SUS através

d e uma real d escentraliz ação d o sistema.

Tarefa sem dúvida co m p lexa, à med id a em

que implica a necessária d escentraliz ação d e

p o d er a favo r d o nível municip al, o q ue está

em co nflito c o m a ló gica p rev alecente d e

imp lantação d o SUS, em q ue, so bretud o , o

p red o m ínio d o m ec anism o "co nv enial" d e

rep asse d e recurso s, asso c iad o ao "d esfi¬

1 _{Dep artamento d e Med icina Preventiva/ FMUSP &}

CEDEC, São Paulo , SP.

nanciam ento " q ue v em o co rrend o no seto r e

à i n s ta b i l i d a d e d e s u as f o n te s d e

f i n a n c i a m e n t o , i m p r i m e u m p e rf il d e

rec o nc entraç ão d e p o d er ao p ro c esso d e

d escentraliz ação nas esferas fed eral e, em

m eno r grau, estad ual.

Em d eco rrência, um terceiro p o nto a ser

d estacad o , e tam b ém ab o rd ad o no texto ,

em b o ra talv ez sem a d ev id a ênfase, é a

nec essid ad e d e se d eslo c ar o d eb ate d a

e q u aç ão "fo c aliz aç ão / u niv ersaliz aç ão " d as

p o líticas so ciais — e d e saúd e, em particular

— p ara a articulação entre am bas. Essa

arti-culação , no entanto , d ev e ser regid a p elas

d iretrizes o rientad as p ela necessid ad e d e

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peração da pobreza, q ue imp rimirão a ló gica

so bre as p o líticas e p ro g ramas ho je v o ltad o s

para o alívio da pobreza.

Há, no entanto , q u e se ter c o nsc iênc ia

d a c o m p le x id ad e d esse d esaf io . Isso p o

r-q u e , d e um lad o , ele c o lid e c o m a o p ç ão

atual p o r um m o d e lo d e ajuste estrutural

d a e c o n o m ia e d e estab iliz aç ão m o netária

ab so lu tam ente inc o m p atív el c o m inv

estim ento s d e p o rte na área so c ial. Caso exeestim

-p lar d esse f e n ô m e n o é o -p ró -p rio CPMF,

q u e sig nifica b u sc a d e rec u rso s

alternati-v o s, não fiscais, p ara o f inanc iam ento d a

saú d e.

D e o utro lad o , p o rq ue co lid e também

c o m a ag end a d o d ebate atual ditada uma

v ez mais p elo s p receito s neo liberais, d e

en-fatizar a pobreza e não as desigualdades

sociais. Enq uanto estas estratégias v êm

sen-d o asen-d o tasen-d as c o m resultasen-d o s limitasen-d o s p elo s

co nstrang imento s d a o p ç ão ec o nô m ic a d o s

g o v erno s recentes, p o líticas d e superação da

pobreza d em and am iniciativas redistributivas,

Um quarto p o nto a ser d estacad o diz

resp eito ao fato d e q u e ap esar d o s av anço s

que a imp lementação d o SUS v em

alcançand o ( c o m o alcançand emo nstra emp iricamente a A uto

-ra), em q ue p ese o co ntexto ad v erso em q ue

o sistema v em o p erand o , as co nquistas até

ago ra o btid as estão so b sev era am eaça —

haja vista a p ro p o sta d o MARE/ MS, analisad a

no co ntexto . A p esar d essas ameaças, há q ue

se reco nhecer q ue em bo ra a d escentraliz ação

efetiva da saúd e fav o reça a sua d emo

cratiza-ção e em tese a interseto rialid ad e d as po

líti-cas so ciais no nível lo cal dirigidas para a

p ro m o ção da qualid ad e d e vid a, ela p o r si só

não garante am bo s o s fato res.

E se d o p o nto d e vista da d imensão

administrativa da g estão lo cal a interseto

riald ariald e p o riald e ser equacio nariald a, inverter a ló g

i-ca d as p o lítii-cas so ciais — d e rep ro d uto ras

d as d esig uald ad es so ciais p ara c o m p e

nsa-tó rias d essas d e sig u ald ad e s, e p o rtanto

red istributiv istas — imp lica nec essariam

en-te a c o nstru ç ão d e um no v o p ro jeto p ara

a so c ied ad e e a rec o nstru ç ão d e um

Esta-d o c o nEsta-d iz ente c o m esse p ro jeto . O q u e

está em jo g o aqui é a f o rm u laç ão d e um

no v o p ro jeto q u e articule d em o c rac ia p o

-lítica e d em o c rac ia so c ial. N o c aso esp ec

í-fico da saúd e, lem b rem o s q u e a im p lem

en-taç ão d o SUS c o ntem p la um sistema d e

saúd e d esc entraliz ad o v ertical e ho riz o

ntal-m ente, q u e d isting ue o estatal d o p riv ad o ,

mas articula am b o s esses seto res so b a

ég id e d o interesse p ú b lic o e da cid ad ania.

Talv ez ho je o maio r risco q ue o d ireito

à saúd e e o s p rincíp io s d o SUS co rrem não

resid a na p riv atização da saúd e, tal c o m o

esta é classicamente entend id a, mas sim no

transplante — em no m e da eficiência e da

eficácia d o s serv iço s

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para o seto r estatal. Exem p lo s d esse fenô m

e-no não faltam, haja vista a exp eriência d o

PAS no municíp io d e São Paulo . Não se trata

aqui d e neg ar a necessid ad e e a urgência d e

se imprimir maio r eficiência e eficácia ao

Estad o , mas sim d e p rev enir q ue para tanto

há q u e se p ensar na rec o nstru ç ão d esse

Estad o a partir da fo rmulação d e um no v o

p ro jeto d e so cied ad e, e so bretud o co m p

re-end er q ue a racio nalid ad e da garantia d o s

d ireito s da cid ad ania é inco mp atív el c o m a

ló gica d o m ercad o . Aí está o nó gó rd io da

questão , que resid e na inco mpatibilid ad e entre

as fo ntes d e financiamento para o seto r, q ue

não estão assentad as so bre bases universais

e p ro g re ssi v as, f re n te às p ro p o stas d e

univ ersalização d o ac esso à atenção à saúd e.

Reto ma-se assim, a urg ência d a fo

rmula-ção d e um p ro jeto efetiv amente d emo crático

para a so cied ad e — a saúd e aí co ntemp lad a

na sua esp ecificid ad e, c o m ung and o co m a

necessária interseto rialid ad e — e d e refo rma

d e um Estad o q ue seja, d e fato , red istributivo

e v o ltad o para a sup eração d as abismais d

e-siguald ad es so ciais p rev alecentes, inco mp

atí-veis c o m qualquer ap ro fund amento da o