JPediatr(RioJ).2015;91(6):603---605
www.jped.com.br
CARTAS
AO
EDITOR
Maternal
hypertension
and
infant
growth
夽Hipertensão
materna
e
crescimento
infantil
CaroEditor,
OJornaldePediatriapublicouemsua91aedic¸ãoum inte-ressanteartigointitulado‘‘Crescimentodeprematurosde baixo peso atéa idade de 24 mesescorrigidos: efeito da hipertensão materna’’.1 Os autores combateram um
pro-blema muito importante no contexto de saúde infantil e maternaaoredordomundo,principalmentenoquediz res-peitoaoimpactodoperíodogestacionalsobreasaúdeeo padrãodedoenc¸asdosfilhosaolongodavida.Contudo, gos-taríamosdedestacaralgunspontosafimdecontribuirpara esseassunto.
De acordo com a Forc¸a-Tarefa de Hipertensão na Gra-videz, sabe-se que as doenc¸as hipertensivas na gravidez sãoclassificadasem:pré-eclâmpsia/eclâmpsia;hipertensão crônica; pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica; e hipertensão gestacional.2 Em nossa análise sistemática
inédita, analisamos 45 trabalhos (de 2008 a 2015) sobre aassociac¸ãoentredoenc¸ashipertensivasnagravideze os resultados na saúde dos filhos em médio e longo prazo. Descobrimos que a elevada heterogeneidade nos resul-tados entre os estudos foi principalmente causada pela classificac¸ãodiferentedehipertensãomaternaepela quali-dadedosajustesfeitospelosautores.Assim,nessetrabalho, surgiramalgumasperguntasmetodológicas.
Primeiramente, os autores definiram dois grupos de estudodeacordocomaexposic¸ãoounãoàsíndrome hiper-tensivagestacional;contudo,emseuestudodescritivo,não ficaclaroseasmulherescomhipertensãocrônicatambém foram incluídas no grupo com hipertensão. É importante destacar que cada doenc¸a hipertensiva tem um quadro clínico diferente e complexo e diferentes consequências
DOIssereferemaosartigos:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.07.008,
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.005
夽 Como citar este artigo: Pinheiro TV, Goldani MZ, Bernardi
JR. Maternal hypertension and infant growth.J Pediatr (Rio J). 2015;91:603---4.
para os filhos. Portanto, é importante que os estudos abordemasdoenc¸ashipertensivasdemaneiraindependente (ouseja,hipertensãocrônicaemcomparac¸ãocoma hiper-tensãogestacionalemcomparac¸ãocomapré-eclâmpsia)em suaanálise.
Em segundo lugar, a respeito da selec¸ão de amostras usadapelos autores,todasascrianc¸asincluídasnoestudo nasceram prematuramente (idade gestacional < 37 sema-nas) e apresentaram baixo peso ao nascer (BPN: 1.500g a 2.499g). Sabe-se que o nascimento prematuro e o BPN sãoacontecimentos anormais e os caminhos que levam a essascondic¸ões são majoritariamente patológicos;3 dessa
forma,mães normotensas tambémdevem tersido expos-tasacondic¸õesadversasdurante agravidez.Portanto,ao restringira amostra a neonatos prematuros com BPN, os autores consideram que as mães normotensas têm maior chancede apresentaressas outrascondic¸õesadversas em comparac¸ão com a populac¸ão média. A razão de chance (RC)de0,47,comrelac¸ãoaopesoinadequado,e0,20,com relac¸ãoaocomprimentoinadequado,em24mesesdescritos pelosautoresrefleteesseviés.Oefeitoprotetorda hiper-tensãomaternasobreocrescimentoprovavelmenteresultou de causas não medidas de BPN e nascimento prematuro nogruponormotenso.Essasoutrasdisfunc¸õesnãomedidas oudesconhecidaspodeminfluenciarocrescimentoinfantil tantoquantoahipertensãomaterna.
Em terceiro lugar, para reduzir o viés de selec¸ão, os autores deveriam ter controlado o resultado das causas denascimentoprematuro e BPN,como infecc¸ão intraute-rina, distúrbios nutricionais, fumo, consumo de álcool e drogas,violência, baixasituac¸ão socioeconômica e outras doenc¸ascrônicas.Contudo,osautoresselimitaramausar emseumodelogestacionalderegressãologísticaas variá-veis:idade, sexo e adequac¸ãodo peso ao nascer à idade gestacional;umaescolhadevariáveisque,alémde insufici-ente,podeserumafontedeviés.
Concluindo,osestudosdecoortetêmgrandeimportância nasinvestigac¸õescientíficaseoestudofeitopelosautores contribuirápara essecampodepesquisa essencial. Entre-tanto,aanálisedosestudosobservacionaiséextremamente desafiadoraedeveserfeitacomcuidado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.
604 CARTASAOEDITOR
Referências
1.KiyAM,RugoloLM,DeLucaAK,CorrenteJE.Growthofpreterm lowbirthweightinfantsuntil24monthscorrectedage:effectof maternalhypertension.JPediatr(RioJ).2015;91:256---62.
2.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.TaskForce onHypertensioninPregnancy.Hypertensioninpregnancy.Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122---31.
3.Greenwood C, Yudkin P, Sellers S, Impey L, Doyle P. Why is there a modifying effect of gestational age on risk factors
forcerebralpalsy?ArchDisChildFetal NeonatalEd.2005;90: F141---6.
TanaraVogelPinheiro,MarceloZubaranGoldani e JulianaRombaldiBernardi∗
DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicina, HospitaldeClínicasdePortoAlegre,UniversidadeFederal doRioGrandedoSul,PortoAlegre,RS,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:juliana.bernardi@yahoo.com.br(J.R.Bernardi).
Author’s
reply:
Maternal
hypertension
and
infant
growth
夽Resposta
do
autor:
Hipertensão
materna
e
crescimento
infantil
Agradecemososcomentáriosequestionamentossobrenosso estudo,que revelam aavaliac¸ãocrítica e corretaque foi feitacomfocoemumaspectodepreocupac¸ãonosestudos decoorte:possibilidadedeviésdeselec¸ão.1
Aproveitamosestaoportunidade dediscussãocientífica para esclarecer alguns aspectos metodológicos do estudo esuaslimitac¸ões,quegarantiram avalidadeexternadele econtribuíramparaaprofundaroconhecimentosobreesse tema,aindapoucoestudadoemnossopaís:crescimentode prematurosdebaixopeso;efeitodahipertensãomaterna.
O primeiro aspecto a ser comentado refere-se à classificac¸ãodahipertensãomaterna,queemnossoestudo foiefetuadapelocritériodoNational HighBloodPressure Education ProgramWorking Group onHigh BloodPressure inPregnancy.2Conformeapresentadonoprimeiroparágrafo
dosresultados,apré-eclâmpsiafoi amanifestac¸ão predo-minantenogrupo dashipertensas, correspondeu a80% (n = 63), o que é classicamente descrito na literatura.3 Os
demais 20% desse grupo apresentaram hipertensão gesta-cional.Nenhumagestantetevehipertensãocrônica.
O segundo aspecto apontado é motivo de grande dis-cussãonaliteratura:qualseriao grupocontroleidealnos estudossobreprognósticodeprematuros?
Nosestudossobredesenvolvimento,éimportanteavaliar oprejuízodosprematurosemrelac¸ãoàpopulac¸ãogeral.4
Emrelac¸ãoaocrescimento,essacomparac¸ãoéobtidapela análisedosescoresZdasmedidasantropométricas.
Nossoobjetivofoianalisar opadrãodecrescimentode prematurosdebaixopesoeoefeitodahipertensãomaterna, comdelineamentodeumestudodecoorte.Assim,osgrupos foram constituídos com base na exposic¸ão ou não à sín-dromehipertensivamaternaeforamexcluídososcasosde
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.005
夽 Como citar este artigo: Kiy AM, Rugolo LM. Author’s reply:
Maternal hypertension and infant growth. J Pediatr (Rio J). 2015;91:604---5.
gestac¸ões múltiplas, infecc¸ões/malformac¸ões congênitas, que sãofatores clássicosassociados aalterac¸ões do cres-cimento. As características neonatais nãodiferiram entre osgrupos,bemcomoosfatorespós-nataisquesabidamente influenciamnocrescimento,comomorbidade,internac¸ãoe padrãoalimentar.Paracontrolarpossíveisfatoresde confu-sãoforamconstruídosmodelosderegressãologística.
Emboraaselec¸ãodeumgrupocontroleconstituídopor prematurospossalimitarainterpretac¸ãodosresultados,não consideramosqueelessejamatribuídosaviésdeselec¸ão.Os dadosobtidospermitiramrespondera perguntadoestudo sobreo efeito dahipertensãomaternanocrescimentode prematuros de baixo peso: não houve efeito de risco ou protec¸ão. Ainda,foramevidenciados doisfatoresderisco importantesepotencialmenteevitáveis:adequac¸ãodopeso aonascerecrescimentonoprimeiroanodevida;aspectos essesderelevânciaclínica,quecontribuemparanorteara condutaobstétricaepediátricanapráticadiária.
Emrelac¸ãoaoterceiroquestionamento,osautores con-siderambaixapossibilidadedeviésdeselec¸ão,umavezque acasuísticadesseestudofoiconstituídaporumapopulac¸ão atendidapeloSistemaÚnicodeSaúde,bastantehomogênea nascondic¸õessociodemográficas,quenãodiferiramnos gru-posestudados.Tabagismonãofoifrequente,ocorreuem10% dashipertensase20%dasnormotensas(p=0,103).Háque sedestacardois aspectosderigor metodológicoem nosso estudo:ocontroledoefeitodotemponaevoluc¸ãodas medi-dasantropométricaseaavaliac¸ãodanutric¸ãopós-natal,que sabidamenteéimportantefatormoduladordocrescimento nosprimeirosanosdevida.5
Finalizando,a expectativa é que os aspectosaqui dis-cutidoscontribuamparamelhorarainterpretac¸ãodenosso estudo e estimulara feituradenovos estudospara inves-tigaroutrosfatoresquepodeminfluenciarnocrescimento dosprematurosdebaixopeso.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
CARTASAOEDITOR 605
2.Report oftheNationalHighBloodPressureEducationProgram WorkingGrouponhighbloodpressureinpregnancy.AmJObstet Gynecol.2000;183:S1---22.
3.Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. SeminPerinatol.2009;33:130---7.
4.Saigal S, DoyleLW. Anoverviewof mortalityand sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet. 2008;371: 261---9.
5.Nzegwu NI, Ehrenkranz RA. Post-discharge nutrition and the VLBW infant: to supplement or not supplement? A review of the current evidence. Clin Perinatol. 2014;41: 463---74.
AliceMariaKiya,∗ e LígiaMariaSuppodeSouzaRugolob
aUnidadeNeonatal,HospitaldasClínicas,Faculdadede
MedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista (Unesp),Botucatu,SP,Brasil
bDepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicina
deBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista(Unesp), Botucatu,SP,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
