J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 número6

JPediatr(RioJ).2015;91(6):512---514

www.jped.com.br

EDITORIAL

Epidemiology

of

febrile

seizures

and

epilepsy:

a

call

for

action

夽

,

夽夽

Epidemiologia

das

convulsões

febris

e

epilepsia:

um

apelo

à

ac

¸ão

Pierre-Marie

Preux

,

Voa

Ratsimbazafy

e

Jeremy

Jost

a_{INSERM,UMR1094,TropicalNeuroepidemiology,Limoges,Franc¸a}

b_{UniversitédeLimoges,UMR1094,TropicalNeuroepidemiology,InstitutodeNeuroepidemiologiaeNeurologiaTropical,}

CNRSFR3503GEIST,Limoges,Franc¸a

c_{DepartamentodeFarmácia,CentreHospitalierUniversitaireLimoges(CHULimoges),Limoges,Franc¸a}

Asconvulsõesdesencadeadasporfebreequalificadascomo convulsõesfebristêmsido,hádécadas,umgrandeproblema para crianc¸as em países desenvolvidos e ainda mais em locaiscomrecursoslimitados.Cercade2%a5%dascrianc¸as sofrem desse tipode convulsão.Vários estudosvisaram a descrever,medireanalisarváriashipótesesqueincluema avaliac¸ão dos mecanismos fisiopatológicos, osindicadores epidemiológicos,agestãodecuidadoseseuimpactosobre suasdeficiênciasneurológicas posteriores,como epilepsia, porémmuitoscontinuamconhecidas.

Nestaedic¸ãodoJornaldePediatria,Dalbemetal.1

rela-taramumestudotransversaldebasepopulacionalfeitona

cidadedeBarradoBugres,Brasil,paraavaliaraprevalência

deconvulsõesfebrisbenignasduranteainfância.O

princi-palresultadofoiumaprevalênciade6,4/1.000habitantes

[intervalodeconfianc¸a(IC)de95%,3,8-10,1],queémuito

menordoqueosresultadosrelatadosemdoisestudos

tam-bémfeitos noBrasil, quevariaram de13,9 a 16/1.000,2,3

porémnaliteratura,de3,5/1.000emumapopulac¸ãoárabe4

a 17/1.000 em uma populac¸ão rural americana.5 _{Um dos}

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.003

夽 _{Comocitaresteartigo:PreuxP-M,RatsimbazafyV,JostJ.}

Epide-miologyoffebrileseizuresandepilepsy:acallforaction.JPediatr (RioJ).2015;91:512---4.

夽夽_{VerartigodeDalbemetal.naspáginas529---34.} ∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:jostjeremy@gmail.com(J.Jost).

pontos fortes do estudo é que quase toda a populac¸ão

pediátrica na área estudada foi incluída. Várias

hipóte-ses foram discutidas para explicar esse menor resultado.

Os autores relataram um viés de selec¸ão, a falta de um

método padronizado que não possibilitaria comparac¸ões

entreosestudos.Alémdessasdivergências,admite-seque

aspesquisascomentrevistase/ouquestionáriostêmníveis

menores de comprovac¸ão principalmente nesse caso. As

convulsõesfebris commanifestac¸õesmotorasforam

espe-cialmenteidentificadas,levaramaumasubselec¸ãodecasos

prevalentes e geraram um viés de informac¸ão. Com isso,

a fasedeselec¸ão desteestudo usou umhistóricode

con-vulsãofebrilpara identificarcasosque podemlevar aum

viés de memória. Contudo, esses estudos foram

essenci-ais para aumentar os dados epidemiológicos. Dentre 12

dosprincipais estudosqueavaliaramconvulsõesfebrisem

todo o mundo, apenas cinco avaliaram a prevalência, o

recrutamento de pacientes foi amplamente diferente e

não houve homogeneidade com relac¸ão aos dados

regis-trados.Essasvariac¸õesnosresultadosnãonecessariamente

resultamirremediavelmentedosproblemasmetodológicos,

porém,commaisfrequênciadoqueoesperado,podemestar

relacionadosàscaracterísticasdapopulac¸ão(idade,razão

sexual, fatores genéticos, origens, impactos ambientais

etc.), diferentes etiologias (por exemplo,

heterogenei-dade daprevalência dedoenc¸as infecciosas) e/oufatores

desconhecidos. A título de exemplo e para comparac¸ão,

Yemadje et al.6 _{investigaram as diferenc¸as na}

prevalên-cia da epilepsia em regiões tropicais. Suas conclusões

corroboram as suposic¸ões mencionadas aprimoradas pela

Epidemiologyoffebrileseizuresandepilepsy 513

estigmatizac¸ãodaspessoas comepilepsia,quefazemcom

queaprevalênciasejasubestimada,mesmoemestudosbem

conduzidos.

Uma convulsãofebriléumaconvulsãoem umacrianc¸a

causadaporfebre,normalmenteocorreemfamíliasemuito

comumenteemcrianc¸asentrenovemesesecincoanos,de

acordocomosInstitutosNacionaisdeSaúde(INS).

A maioria das convulsões febris ocorre nas primeiras

24 horas de umadoenc¸a e a febre representa um

impor-tantefatorderisco;temperaturacorporalacimade38,3◦_C

aumentaofatorderiscoemcomparac¸ãocomafebreabaixo

de 38,3◦_{C. Infecc¸ões virais das vias aéreas superiores,}

como resfriados, bem como suas complicac¸ões,

represen-tam os principais fatores motivadores. Mais comumente,

a convulsão febril apresenta remissão espontânea e não

exige tratamento com medicamentos. Em alguns casos,

quando a durac¸ão da convulsãoultrapassa cincominutos,

infusãodelorazepamoumidazolampodecontrolaras

con-vulsões. Caso não haja remissão espontânea, a convulsão

febrildeveserconsiderada epiléticae otratamento deve

seguir a recomendac¸ão médica adequada para esse tipo

de convulsão. Contudo, nesse sentido, várias orientac¸ões

recomendam o uso de fenobarbital. Farwell et al.7

rela-taramem 1990 que umtratamento comfenobarbital (em

comparac¸ão com placebo) pode ser pior para casos de

convulsõesfebriseobservaramdeficiênciascognitivas

iatro-gênicas. Esse resultado pode ser explicado pelo efeito

farmacológicofundamentaldobarbitúrico,um

anticonvulsi-onantecomefeitocolateralhipnótico,emvezdequalquer

ac¸ãosobreafebre.

A evoluc¸ão mais frequente é mais convulsões, porém

existeumriscoderecorrênciade15a70%nosdoisprimeiros

anosapósumaconvulsãofebrilinicial.Nestetrabalho,

ape-nasumcaso(5,5%)de18apresentoumaisdeumaconvulsão

eoutro(5,5%)umaterceiraconvulsão.Osfatores

predito-resderecorrêncianormalmentesãoidadenoinício(maior

risco para crianc¸as que sofrem de convulsão febril antes

dos18meses),temperatura(curiosamente,febrebaixaestá

maisrelacionadaarecorrênciadoquefebrealta)ehistórico

familiarpositivodeconvulsõesfebris.8,9

Bem como convulsão e epilepsia não provocadas, as

convulsões provocadas são muito comuns em países com

recursos limitados, em áreas tropicais, devido

principal-mente àselevadas taxas deinfecc¸ões nosistemanervoso

central(SNC),comomaláriacerebral,tuberculose,

esquis-tossomose,HIVe, namaioria dasvezes,neurocisticercose

(NCC). A NCC é umelevado fator derisco paraa

epilep-sia,porémlevaaumaconvulsãoafebril.Valedestacarque

aconvulsãofebrildeveser diferenciadadaconvulsãoque

ocorre durante uma infecc¸ão intracraniana ouum

distúr-biometabólico.Defato,aconvulsãofebrilfoireconhecida

comoumasíndromedistintaseparadadaepilepsia.ALiga

Internacional Contra Epilepsia (ILAE) a definiu como uma

convulsão que ocorre na infância após um mês de idade

associadaaumadoenc¸afebrilnãocausadaporinfecc¸ãodo

SNC,semconvulsõesneonataisanterioresouconvulsãonão

provocada anteriore sem atender aoscritérios de outras

convulsõessintomáticas agudas. Contudo, apesarda

exis-tênciadeumadivergênciadeorigem,arelac¸ãosignificativa

entreambasasinfecc¸õeséqueaconvulsãofebrilrepresenta

um importante fator de risco para o desenvolvimento de

epilepsia.

Aepilepsiainfecciosaéumadasprincipaisetiologias

des-critasem vários estudos.Bhalla et al.10 _{descreveram em}

2011,dentre fatorgenético,tumores cerebraise

trauma-tismo craniano, que as infecc¸ões cerebrais têm um peso

significativosobreacargamundialdeepilepsia.Conforme

mencionado,a NCC está altamente associada a epilepsia

(30-50%detodaepilepsiaemzonasendêmicas)eaAmérica

doSuléprofundamenteafetadaporessaquestãodesaúde

pública,bem como aÁsia e a África.Mac etal.11

relata-ram,emumarevisãodaliteraturapublicadaem2007sobre

aepidemiologia,aetiologiaeotratamentoclínicoda

epi-lepsia na Ásia, que asprincipais causas foram trauma ao

nascimento,traumacranioencefálicoe infecc¸ões

intracra-nianas,comoNCCoumeningoencefalite.Adicionalmente,a

revisãodestaca aescassez deestudosmetodológicosede

maiorpoderanalítico nesses países, que fortaleceriam as

comprovac¸ões.Essessãoosmesmosproblemasenfrentados

naÁfricasubsaarianasugeridosporPreux&Druet-Cabanac

epublicados em200512 _{em umarevisãoe atualizadospor}

Ba-Diopetal.em2014.13_{Osprincipaisfatoresderiscopara}

epilepsianessaregião domundosão histórico familiarde

convulsão,convulsõesfebrisanteriores, trauma perinatal,

traumacranioencefálicoeinfecc¸õesnoSNC,comoNCC.Eles

confirmaramque asconvulsões febris normalmente estão

associadasaconvulsõesepiléticasna populac¸ãopediátrica

(6-38%dos pacientescom epilepsia apresentamum

histó-ricodeconvulsõesfebris).Emáreasendêmicasdemalária,

a maioria das convulsões agudas é causada por malária,

porém ainda não está claro se elas são convulsões febris

ouconvulsõessintomáticasagudas.Alguns estudos

avalia-rama relac¸ãoentrea epilepsiaeamalária cerebral (MC)

comoconsequência principalmente na África subsaariana.

EmGabon,umestudocaso-controlemostrouumrazãode

chanceajustado de3,9([IC de95%,1,7-89,0], p =0,001)

para o desenvolvimento de epilepsia após MC. Um fator

derisco adicional foramconvulsões febris (RCa= 9,2,[IC

de95%,4,0-21,1],p<0,0001).14 _{Umestudoexpostoenão}

expostofeitoemMalirelatouumriscorelativode14,3([IC

de95%,1,6-132,0],p=0,01)ajustadocomrelac¸ãoàidade

eà durac¸ão doacompanhamentopara o desenvolvimento

de epilepsia após MC.15 _{Da mesma forma, as convulsões}

causadasporinfecc¸õespormaláriapodemresultarapenas

de febre (e, então, convulsões febris), porém as

convul-sõestambémpodem ocorrersem febrena malária.16 _Eles

assumiramqueasinterleucinasenvolvidasemumareac¸ão

inflamatória podemestar associadasa convulsões e MC e

epilepsiasequelar, as mesmasinterleucinas envolvidas na

gerac¸ãodeconvulsõesfebriseepileptogênese.

Avaliaraepidemiologiadadoenc¸aéumdeverpara

apro-fundar o conhecimento da medicina, porém toda doenc¸a

pode ter uma variabilidade de expressão e uma

variabi-lidade de etiologia devido a muitos fatores conhecidos e

desconhecidos. Esse postulado enfatiza a importância de

fazerestudosemmuitomaispaíses,áreas(rural,urbana)e

populac¸õesparaobteromáximodedadosúteiserelevantes

possível.OsexemplosdaNCC,queéendêmica emmuitas

regiõesnas quais são criadosporcos, incluindo a América

Latina,ÁfricaeÁsia,porémmaiscomumenteumproblema

desaúdepública em regiõescom recursoslimitados, têm

sidobastanteinvestigados.Atéagora,alémdosdados

epi-demiológicos que foram avaliados, novas abordagens de

514 PreuxP-Metal.

oportunidades para entender os mecanismos básicos das

convulsões.17 _{O Brasil não tem as mesmas preocupac¸ões}

queospaísesderendabaixaemédiarenda(PRBMs).

Con-tudo,asafecc¸õesneurológicas,como aepilepsia,nãosão

insignificantes.Em umaavaliac¸ão transversaldas doenc¸as

neurológicas em uma região rural doBrasil, os grupos de

doenc¸as mais comuns foram cefaleia (32,2%) e epilepsia

(16,3%).18 _{Porém, em contrapartida comáreas tropicais e}

subtropicais,doenc¸as tropicais(inclusiveamalária) foram

observadas em uma menor proporc¸ão do que o esperado

nesseestudo,apesardeoBrasilserumpaísqueapresenta

amaioriadasprincipaisdoenc¸astropicais,segundoaOMS.

Cadaumdesseselementosdestacaasdificuldadeseorisco

degeneralizarumresultado emtodasassituac¸ões,devido

principalmenteaeventosaleatórioseimprevisíveis.Fazer

umestudobemconduzido exigeváriascaracterísticasque

nãosão facilmente atingíveis em todas ascircunstâncias.

Bharucha et al.19 _{listaram as dificuldades metodológicas}

na conduc¸ão de estudos epidemiológicos em PRBMs. Para

especificar, os LMICs enfrentam questões regulatórias e

falta deinfraestrutura (falta de dadosdo censo,falta de

um sistema de saúde bem desenvolvido etc.), com uma

grande variedade de características principais (percepc¸ão

dadoenc¸a, idioma, padrões migratórios etc.) que

depen-demdas condic¸ões regionaise dos fatoresambientais. As

ferramentasmédicasfrequentementeusadasnosprincipais

estudos,como o questionáriopara identificar oscasos no

estudo de Dalbem, devem ser adaptadas e validadas nas

condic¸õeslocaisparafornecerdadosrelevantese

significati-vos.Apenascomumametodologiauniformeecomparávelos

principaisestudospodemfornecerdadosúteisparaas

revi-sõessistemáticas emetanálises. Essasrecomendac¸ões são

aindamaisimportantesparaquestõesdesaúdepública,pois

aepilepsiacontinuaaserumadasdoenc¸asnegligenciadas

maisimportantes.Defato,aproximadamente70milhõesde

pessoasemtodoomundopodemterepilepsiaequase80%

vivemem paísescom recursoslimitados.Thurmanetal.20

estabeleceram,em2011,padrões(definic¸õesoperacionais,

métodos,análises úteis etc.) que considerarama

variabi-lidadedosrecursosdopaíse asdiferentesfinalidadesdos

estudos.Cadaestudo, como oestudo de Dalbemfeito no

Brasil, deve ser apoiado e incentivado para fornecer as

informac¸õesessenciaisnecessáriasparaaprimoraro

enten-dimentodadoenc¸a,parapromoverprevenc¸ãoeassistência

médicaefetivaeparacontribuirparaodesenvolvimentode

programasoperacionaisdeapoio.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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