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Helena Sofia Antão da Silva - nº 2009428
Junho 2014
The Hospital at 4am, Douglas Manry, 2011
“Pratiquer la médecine implique la réussite, arracher quelqu’un à la mort donne sens à la vie”
Lorraine Fouchet (1956 - )
“Medical science has proven time and again that when the resources are provided, great progress in the treatment, cure and prevention of disease can occur" Michael J. Fox (1951- ) “Só havia três coisas sagradas na vida: a infância, o amor e a doença. Tudo se podia atraiçoar no mundo, menos uma criança, o ser que nos ama e um enfermo” Miguel Torga (1907 -1995)
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Índice
Introdução ……….. 3
Corpo de Trabalho ……….. 3
Estágio Parcelar de Medicina Interna ……….. 4
Estágio Parcelar de Cirurgia ………. 5
Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar ……… 5
Estágio Parcelar de Pediatria ……… 6
Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ………. 6
Estágio Parcelar de Saúde Mental ……… 7
Unidades Curriculares Integradora e Opcional ……… 7
Elementos Valorativos ……….. 7
Reflexão Crítica Final ………. 8
Identificação de objetivos atingidos/ não atingidos; Autoavaliação ……… 8
Conclusão ……… 9
Agradecimentos ………..10
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Introdução
Com o presente relatório pretendo resumir a aprendizagem adquirida ao longo do Estágio, bem como o papel que esta experiência de quase dez meses desempenhou na minha preparação final para o exercício da Medicina.
Para tal, no Corpo de Trabalho, começo por detalhar os objetivos pessoais globais que defini no passado mês de setembro e que me guiaram ao longo desta desafiante caminhada. Em seguida, apresento um breve resumo das principais atividades desenvolvidas em cada estágio parcelar. Por constrangimentos inerentes às limitações de espaço, esse resumo privilegia as atividades mais representativas e enriquecedoras.
Após uma breve referência a Elementos Valorativos, termino com uma Reflexão Crítica, em que avalio o cumprimento dos objetivos a que previamente me propus e onde procuro antecipar o meu futuro contributo para a Medicina que, espero, venha a ser longo, frutuoso, gratificante e inspirador.
Corpo de Trabalho
A fim de poder retirar o máximo proveito do último ano do Mestrado Integrado em Medicina, pareceu-me fundamental não só dedicar-me ao cumprimento das metas parcelares de cada estágio, mas também definir alguns objetivos globais, relacionados com a aquisição de conhecimentos e competências básicas transversais, que acrescentassem valor ao arranque da minha atividade profissional médica. Foram eles:
1. Consolidar as competências nucleares esperadas de um licenciado em medicina, nomeadamente: conduzir entrevistas clínicas, realizar adequadamente o exame objetivo, pedir exames complementares de diagnóstico, elaborar hipóteses de diagnóstico, fazer diagnósticos diferenciais, propor planos terapêuticos e de seguimento, prescrever fármacos de forma adequada, executar corretamente técnicas médicas e cirúrgicas básicas, prestar suporte básico de vida, ajudar equipas prestadoras de suporte avançado de vida,
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comunicar de forma eficaz com doentes, familiares de doentes, enfermeiros e colegas médicos, integrar a realidade psicológica e social do doente na sua avaliação e tratamento, atuar segundo os princípios éticos definidos para a profissão tendo em conta os aspetos legais inerentes à prática médica, utilizar a informação e respetivas tecnologias em contexto médico, aplicar os princípios, competências e conhecimentos da medicina baseada na evidência, aplicar os conhecimentos e princípios científicos à prática médica e, finalmente, promover comportamentos saudáveis junto dos doentes e seus familiares, conseguindo a sua adesão
2. Reunir bibliografia de índole prática e rápida consulta, recomendada por vários especialistas e/ou fruto de pesquisas e trabalhos pessoais: manuais de bolso, tabelas, algoritmos de decisão, guidelines terapêuticas, sites e resumos diversos
3. Estabelecer contactos com profissionais de excelência, que me inspirem pelo exemplo 4. Perceber as bases da gestão de unidades de saúde, incluindo definição de objetivos,
contratualização e avaliação de desempenho
5. Refletir em como a minha experiência e formação anteriores* poderão tornar-se úteis à Medicina que vou exercer
Estágio Parcelar de Medicina Interna (Hospital de São Francisco Xavier, Medicina IV)
Neste estágio foram-me atribuídas responsabilidades diretas sobre doentes de enfermaria. Trabalhei no “sistema de apoio ao médico” do CHLO, no registo de diários clínicos, pedidos de análises, exames de imagem e consultas de outras especialidades, prescrição de terapêutica e elaboração de notas de alta. As patologias consistiam maioritariamente em pneumonias, infeções urinárias, insuficiências cardíacas agudizadas, AVCs e doenças oncológicas. Contactei com familiares de doentes por diversas vezes. Durante as visitas médicas apresentei alguns casos clínicos. Participei semanalmente em serviços de urgência,
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bem como em consultas de doenças auto-imunes e de diabetes de grávidas. Apresentei, ainda, um trabalho sobre doenças ocupacionais e cancro.
Estágio Parcelar de Cirurgia (Hospital Beatriz Ângelo)
A experiência que adquiri neste estágio foi de encontro às minhas necessidades de consolidação do reconhecimento da patologia cirúrgica (em consulta e situação de urgência), da avaliação de um doente em pós-operatório cirúrgico, de aquisição de alguma experiência em pequena cirurgia (nomeadamente na realização de suturas) e de intervir em algumas cirurgias como ajudante. Acompanhei várias intervenções do foro colorretal, hernioplastias, excisões de sinus pilonidalis e apendicectomias, bem como procedimentos de menor dimensão (substituição de cuff, drenagem de hematomas, biópsia ganglionar e limpeza de feridas). Consultei registos de doentes (diários clínicos, meios complementares de diagnóstico e registos de consultas externas), redigi alguns diários clínicos e acompanhei a elaboração de notas de alta. Apresentei um trabalho sobre ruptura atraumática de baço num doente com antecedentes de pseudoquisto pancreático. Durante o estágio intercalado de Gastrenterologia observei várias endoscopias digestivas altas, colonoscopias e uma CPRE. Participei em consultas gerais de gastrenterologia, de hepatologia e de proctologia.
Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar (USF Conde de Oeiras e UCSP de Corroios)
Este estágio permitiu-me praticar a abordagem holística, centrada no utente e nas circunstâncias que o rodeiam - incluindo a sua família, comunidade e sociedade. Pude conhecer melhor as normas da Direção Geral de Saúde, adquirir uma perspetiva de duas diferentes realidades (urbana e rural) e perceber o circuito do doente no sistema de saúde bem como os recursos disponíveis em cuidados de saúde primários. Saliento o facto de ter presenciado consultas em contexto preventivo e curativo, referentes às patologias mais prevalentes no país (com destaque para diabetes, hipertensão, patologia osteoarticular, depressão/ansiedade e doenças respiratórias), consultas de saúde da mulher, saúde infantil e
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domiciliárias e de ter adquirido alguma perceção sobre a eficiência da referenciação a cuidados de saúde secundários. Elaborei uma análise de situação (suspeita de tuberculose) e uma apresentação de caso (perturbação depressiva e estado de ansiedade). Tive, ainda, oportunidade de conhecer o desempenho de uma das unidades de saúde onde estagiei, que contemplava indicadores de cobertura de população, número de consultas/ano a doentes diabéticos, despesa com medicamentos e com meios complementares de diagnóstico.
Estágio Parcelar de Pediatria (Hospital de São Francisco Xavier)
Como principais ganhos pessoais neste estágio saliento: a oportunidade de rever e aprofundar conhecimentos sobre as patologias mais frequentes em pediatria, em contexto de enfermaria, serviço de urgência e consulta externa, de adquirir experiência em berçário de forma bastante autónoma e de melhorar as minhas competências de comunicação com crianças e pais. As patologias mais prevalentes em urgência e enfermaria consistiam em gastrenterites, bronquiolites, infeções urinárias, amigdalites e otites médias agudas. Pude acompanhar algumas consultas de pediatria geral, imuno-alergologia, desenvolvimento e adolescentes e de passar pela unidade de cuidados intensivos de neonatologia. Elaborei e apresentei uma história clínica (um caso de varicela e gastrenterite) bem como uma monografia sobre correção de desidratação em contexto de gastrenterite aguda.
Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia (Hospital de São Francisco Xavier)
Neste estágio pude consolidar e aprofundar várias competências teóricas e práticas das quais destaco a identificação das situações de urgência mais frequentes e a aquisição de autonomia clínica em vigilância da grávida, exame ginecológico e colheita de citologias, competências que foram de encontro às minhas expetativas. Acompanhei o trabalho de enfermaria (de ginecologia, obstetrícia e puerpério), as consultas de ginecologia, patologia do colo e saúde materno-fetal, a ecografia (ginecológica e obstétrica), o bloco de ginecologia e o
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serviço de urgência, incluindo o acompanhamento de partos eutócicos e distócicos. Realizei um trabalho tipo “journal club” sobre prevenção de recorrências em vaginoses bacterianas.
Estágio Parcelar de Saúde Mental (Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca, HD)
Neste estágio pude adquirir experiência no contacto com o doente psiquiátrico, reconhecer as principais entidades nosológicas, identificando fatores de bom e mau prognóstico, sistematizar o arsenal terapêutico mais utilizado e conhecer outras disciplinas complementares à reabilitação destes doentes. Assisti à utilização de técnicas de grupanálise na condução de grupos psicoterapêuticos. Contactei, sobretudo, com doentes que sofriam de esquizofrenia e doença bipolar. Escrevi uma vinheta clínica (um caso de doença bipolar), realizei o teste de avaliação do estado mental “Minimal Mental State” e a “Mini International Neuropsychiatric Interview”. Elaborei, em grupo, um trabalho sobre Neuro-Imunologia.
Unidades Curriculares Integradora e Opcional
A Unidade Integradora, apesar de versar sobre temas amplamente estudados ao longo de todo o mestrado integrado, proporcionou um refrescamento de caráter prático das patologias que mais observei no decorrer da Unidade Opcional (Serviço de Urgência - atendimento geral e balcão de medicina, HSFX), sobretudo dor torácica e abdominal, síncope, febre e cansaço.
Elementos Valorativos
Participação em Congressos e Seminários (certificados de presença em Anexos).
Ao longo do Estágio assisti a três congressos, tendo duas das inscrições sido gentilmente oferecidas pelos Serviços onde estagiei (Pediatria e Medicina, HSFX):
11ª Reunião Pediátrica do Hospital S.Francisco Xavier (4-5 abril 2014) XXI Congresso Português de Aterosclerose (26-27 de outubro 2013) I Congresso SNS: Património de Todos (27-28 de setembro de 2013)
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Reflexão Crítica Final
Rever os meus relatórios parciais, confrontando os objetivos aí estabelecidos com a aprendizagem global adquirida, permitiu-me constatar que, sem esta prévia definição de rumo, teria sido difícil organizar-me de forma a recolher todos os ensinamentos que procurava. No entanto, esta mesma reflexão impede-me de esquecer que uma fatia considerável dos meus conhecimentos práticos foram adquiridos por “serendipity” e estimula-me a manter-estimula-me aberta e atenta ao que o dia a dia estimula-me traz.
Identificação de objetivos atingidos/ não atingidos; Autoavaliação
Os objetivos que defini para os estágios parcelares (detalhados nos respetivos relatórios) foram maioritariamente atingidos. Atendendo a que pretender ganhar autonomia era transversal a todos eles, destaco os meus estágios de Medicina Interna, o módulo de Berçário em Pediatria e o meu Estágio Opcional, realizado em Serviço de Urgência, em que, sem deixar de ser supervisionada, me foi dada bastante responsabilidade bem como a possibilidade de interagir de forma autónoma com o doente e de definir estratégias de atuação. No que toca aos objetivos globais, faço a seguinte autoavaliação:
Objetivo nº 1: Considero ter adquirido a maior parte das competências básicas de um licenciado em medicina. Exceção serão, talvez, algumas atividades insuficientemente treinadas por falta de oportunidade, tais como colocação de cateteres venosos, administração de injeções intravenosas e intramusculares, paracentese, toracocentese, prestação de tratamento em situações de urgência (choque anafilático, fraturas e reanimação), pequena cirurgia, prescrição de fármacos e alguns atos médico-legais (eg certificados de óbito, requisição de autópsias). Penso que teria beneficiado de mais prática de análise e interpretação de alguns exames complementares de diagnóstico como ECG, TC e ecografia. Objetivo nº 2: fiquei satisfeita com o atingimento deste objetivo. Consegui reunir várias referências bibliográficas de qualidade que me serão úteis ao esclarecimento de dúvidas de
9 ordem prática que vão, inevitavelmente, surgir no dia a dia do exercício profissional.
Objetivo nº 3: considero ter, neste momento, uma boa base de partida, no sentido em que conheci muitos médicos de várias especialidades a quem, no futuro, enviarei os meus doentes com confiança e a quem sei que poderei recorrer para ajuda profissional. Naturalmente, trata-se de um processo dinâmico que nunca será dado por encerrado.
Objetivo nº 4: foi parcialmente atingido, uma vez que o envolvimento direto do médico no trabalho por objetivos relacionados com indicadores de gestão me parece aplicar-se, de momento, quase exclusivamente à Medicina Geral e Familiar (estágio onde pude consultar algumas análises de desempenho, conforme referi anteriormente).
Objetivo nº 5: os conhecimentos e competências que adquiri com a minha formação e experiência de trabalho prévias podem constituir uma mais-valia no meu exercício médico e espero ter a oportunidade de me tornar útil a outros colegas e instituições onde vier a trabalhar. De áreas que me são familiares - como gestão de operações, finanças, contabilidade financeira e analítica, inteligência emocional e estratégia - dependem a viabilidade, a criação de valor e, portanto, o sucesso das instituições de saúde que, pelo que me foi dado observar, se encontram crescentemente orientadas para resultados mensuráveis.
Conclusão
As experiências que tenho reunido ao longo dos anos permitem-me avaliar com alguma clareza o que a Medicina nos exige em comparação com outras atividades. Enfoque na excelência e na determinação em fazer o melhor, atuação num enquadramento ético exigente e tomada de decisões num clima de incerteza não lhe são, talvez, exclusivos. Mas são-no, seguramente, as repercussões que o erro tem, a facilidade com que uma vida pode deteriorar-se nas nossas mãos, a diferença que podemos fazer nos doentes e a imperiosidade de mantermos uma atitude de humildade perante a dúvida, de percebermos que não nos cabe julgar o doente mas antes prolongar-lhe a vida com qualidade e bem-estar,
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a despeito das suas vulnerabilidades ou mesmo por causa delas. Ao longo do estágio e de todo o curso tem-nos sido transmitida uma grande preocupação com contenção de custos e com a custo-efetividade das opções diagnósticas e terapêuticas, o que nos cria desafios adicionais: defendermos de forma fundamentada as nossas opções, mantermo-nos fiéis aos princípios do nosso código deontológico e esforçarmo-nos para que a Saúde seja considerada prioritária aquando da distribuição de recursos. Espero poder exercer uma Medicina de excelência, alinhada com “standards” de países desenvolvidos, e que os esforços aplicados à prevenção da doença e à redução de despesa se reflitam em maior abrangência dos cuidados que prestamos e em mais acesso à inovação quando tal se justifica.
Agradecimentos
Por constrangimentos de espaço, serei inevitavelmente injusta ao deixar de fora desta pequena nota inúmeras pessoas que me ensinaram, me aconselharam, me apoiaram ou, simplesmente, com quem trabalhei ao longo do estágio. Espero que me perdoem a omissão. Agradeço aos meus tutores, Dra Ana Lynce (Medicina), Dra Maria João Martins e Dra Eugénia Silva (MGF), Dr João Carlos Melo (Psiquiatria), Dr Edmundo Santos (Pediatria), Dr João Grenho (Cirurgia) e Dra Lurdes Gonçalves (Ginecologia e Obstetrícia), pelo gosto com que me receberam, pela generosidade com que me transmitiram os seus ensinamentos e pela constante disponibilidade demonstrada.
Agradeço aos diretores dos serviços hospitalares onde estagiei, Dr Luís Campos, Dra Teresa Maia Correia, Dr José Guimarães, Prof Doutor Rui Maio, Dr Fernando Cirurgião e Dra Micaela Seemann Monteiro pelo empenhamento em assegurarem as condições necessárias a estágios enriquecedores.
Agradeço, por fim, às dezenas de doentes com quem interagi, pela naturalidade com que me aceitaram e pela confiança com que se expuseram à minha vontade de aprender.
11 Doctor examining patient, VanceVasu, 2013
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