SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
O
etanol
pode
ser
usado
como
adjuvante
na
curetagem
ampla
a
fim
de
reduzir
a
taxa
de
reincidência
de
cisto
ósseo
aneurismático?
夽
Saeed
Solooki,
Yaghoob
Keikha
e
Amir
Reza
Vosoughi
∗ShirazUniversityofMedicalSciences,BoneandJointDiseasesResearchCenter,Shiraz,Irã
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem20dedezembro de2015
Aceitoem28deabrilde2016
On-lineem2demaiode2017
Palavras-chave:
Cistoósseoaneurismático Etanol
Álcool Neoplasmas
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Aindanãosesabequalomelhortratamentoparacistosósseosaneurismáticos (COA).Esteestudotevecomoobjetivoavaliarautilidadedacuretagemestendidaedoetanol comoadjuvanteparareduzirareincidêncialocaldeCOAs.
Métodos:Retrospectivamente,68casosquereceberamtratamentoparaCOAsprimáriose secundárioscausadosportumoresbenignosentre2003e2013foramchamadosparauma consultadeseguimento,emumintervaloentreumedezanosapósacirurgia.Oprotocolo detratamentofoiressecc¸ãoembloco,biópsiaecuretagem;acuretagemestendidaconsistiu emcuretagem,broqueamentoemaltavelocidade,etanol96%eeletrocauterizac¸ão (abor-dagemcombinadaemquatroetapascomálcool),seguidadopreenchimentododefeito,de formaconsecutiva.
Resultados: Entre os 36 pacientes com COAs primárias (16 do sexo masculino, 20 do feminino,média de16anos,intervalo3-46),29 casosforamtratados coma abordagem combinada em quatro etapas com álcool,quatro pacientes comressecc¸ão e três com biópsiaecuretagem;32casosapresentavamCOAssecundáriasemlesõesbenignas(17do sexomasculino,15dofeminino).Ataxadereincidênciafoide5,88emtodososcasosde COAsprimáriase secundárias;duasreincidências foramobservadasentre29pacientes comCOAsprimária(6,9%)eumareincidênciaentreos22casos(4,5%)deCOAssecundária.
Conclusão:Sugere-sequeaabordagemcombinadaemquatroetapascomálcoolpode resul-taremumataxadereincidênciamuitobaixaemlesõesCOAsprimáriasesecundárias.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.04.007. 夽
TrabalhodesenvolvidonoShirazUniversityofMedicalSciences,BoneandJointDiseasesResearchCenter,Shiraz,Irã.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:vosoughiar@hotmail.com(A.R.Vosoughi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.04.001
Can
ethanol
be
used
as
an
adjuvant
to
extended
curettage
in
order
to
reduce
the
recurrence
rate
of
aneurysmal
bone
cyst?
Keywords:
Aneurysmalbonecyst Ethanol
Alcohol Neoplasms
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Thebesttreatmentofaneurysmalbonecyst(ABC)isstillunclear.Thisstudyaimed toevaluatetheusefulnessofextendedcurettageandethanolasanadjuvanttoreducelocal recurrenceofABCs.
Methods:Retrospectively,68casestreatedforprimaryandsecondaryABCscausedbybenign tumorsfrom2003to2013wereenrolledtoafollow-upvisitbetweenonetotenyearsafter thesurgery.Thetreatmentprotocolwasen-blocresection,biopsyandcurettage,extended curettageconsistedofcurettage,high-speedburring,ethanol96%,andelectrocauterization (combinedfour-stepalcohol-usingapproach)followedbydefectfilling,consecutively.
Results: Among36patientswithprimaryABCs(16male,20female,meanageof16years, range3–46years),29casesweretreatedwiththecombinedfour-stepalcohol-using appro-ach,fourpatientswithresection,andthreewithbiopsyandcurettage.Thirty-twocaseshad secondaryABCsonbenignlesions(17male,15female).Therecurrenceratewas5.88inall primaryandsecondaryABCcases;tworecurrencesamong29patientswithprimaryABCs (6.9%)andonerecurrenceamongthe22caseswithsecondaryABCs(4.5%).
Conclusions: Itcouldbesuggestedthatthecombinedfour-stepalcohol-usingapproachmay resultinaverylowrecurrencerateofprimaryandsecondaryABClesions.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
O cisto ósseo aneurismático (COA), uma lesão óssea rara, benignaelocalmenteagressiva, éumacavidadeexpandida repletadesanguedentrodeumaregiãodoosso,comreduc¸ão deespessuradocórtexcircundante.1Foidescritapelaprimeira
vezporJaffeeLichtenstein2em1942.Elepodeseapresentar
comoumcistoósseoprimárioouumalesãosecundária decor-rentedeoutrascondic¸õesósseas,taiscomotumordecélulas gigantes,condroblastoma, displasia fibrosa, osteoblastoma, fibroma não ossificante e osteosarcoma telangiectásico.3,4
EmboraaexatapatogênesedoCOAaindanãoestejaclara, várias teoriastêm sido propostas.Eventos translocacionais específicosnoscromossomos16 e17foramdescritoscomo a principal etiologia de COAs primários5,6 e hemorragias
intraósseasousubperiosteaisdevidoacirculac¸ãovenosa anor-malforamdescritascomocausade COAssecundários.7 Os
COAs são frequentemente observados nas duas primeiras décadasde vida,comligeiropredomíniodosexofeminino. Elespodemocorreremtodososossos, masametáfisedos ossoslongosedoselementosposterioresdasvértebrassãoos locaismaiscomuns.8,9
O tratamento de COAs nos ossos longos é comumente feitocomcuretagemamplacomenxertoósseoouressecc¸ão embloco extensadotumor.3,8,10 Algunsautorestêmusado
adjuvantes,comooperóxidodehidrogênio,8fenol,11cimento
ósseoàbasedepolimetilmetacrilato,12nitrogênio líquido,13
feixede argônio14 ebroqueamento de alta velocidade,15 a
fimdediminuirataxaderecorrênciadosCOAs.1Oprincipal
objetivodesteestudoéavaliarautilidadedoetanolcomoum adjuvanteemumprocedimentocombinadodequatroetapas, inclusivecuretagem,broqueamentodealtavelocidade,etanol
a96%eeletrocauterizac¸ão,seguidoporenxertiaparareduzir arecorrêncialocaldoCOAprimárioesecundárioemtumores benignos.
Material
e
métodos
Apósaaprovac¸ãodoestudopelocomitêdeéticadessa uni-versidade,foifeitaumarevisãoretrospectivadosprontuários clínicos em casos de COAtratados entre2003 e2013 pelo autorsêniornoprincipalcentroortopédicodosuldoIrã.Após exclusãodecasoscomCOAsecundáriosdecorrentesde tumo-resmalignos,68pacientes,cujoseguimentofoideumadez anos, assinaramo termo deconsentimentolivree esclare-cido.Foramincluídosnoestudo36casoscomCOAprimário e32pacientescomCOAsecundárioemtumoresbenignos.Os dadosdemográficos(idadenomomentodacirurgia,sexo), sin-tomaprimáriodopaciente,localizac¸ãoexatadoCOA,relatos patológicoseoutrascirurgiasforamrevisadosdeacordocom osregistrosmédicoseosestudosdeimagemdisponíveis.Para avaliaracuraourecorrência,consideraram-seasradiografias maisrecentes.
Tabela1–Distribuic¸ãodosCOAporlocalanatômico
Fêmur Tíbia Úmero Rádio Pé Fíbula Mão Ulna Clavícula Pélvis Patela
COAprimário 11 6 5 3 3 2 2 1 1 1 1
COAsecundário 13 9 5 – 1 1 1 1 1 1 –
aplicadona lesão com o uso de umaseringa, de forma a
preenchê-lacompletamente.Qualquerpossívelvazamentode
etanolnostecidoscircundantesfoiimediatamenteaspirado. Apósumminuto,oetanolfoiaspiradocomumtubodesucc¸ão eaáreafoiirrigadacomsoluc¸ãosalinanormal.Esseciclofoi repetidotrês vezes.Apósirrigac¸ão paraeliminaroriscode explosão,alesãofoieletrocauterizadacomcoagulac¸ão mono-polarpordiatermiaajustadapara50Wemtodaaparededa
lesão.Oprotocolodeabordagemcombinadaemquatro
eta-pascomálcoolfoifeitoemlesõesdequalquerossodocorpo,
independentemente do tamanho ou da localizac¸ão, exceto
naregiãoespinhal.Finalmente,oespac¸ofoipreenchidopor autoenxerto,aloenxertooucimentoósseo.Osautores rotinei-ramenteusaramautoenxertodacristailíacaparapreenchero defeito,masoaloenxertodeveserusadoemdefeitosmaiores nascrianc¸as.Alémdisso,cimentoósseofoiusadopara pre-encheroespac¸oemlesõesperiarticulareseCOAssecundários
emtumores decélulasgigantes.Otratamento dasfraturas
patológicasfoiumpoucodiferente;apóscuretagemampla,a fraturafoireduzidaefixada.Apóscobriraperiferiadafratura comváriasgazeseusartubodesucc¸ãoparareduziroriscode vazamento,despejou-seetanolderramadonalesão.Depoisda eletrocauterizac¸ão,oenxertoósseofoicolocadonodefeito.
Casoqualquerrecorrênciafosse encontradaemraiosX,
outrosexames deimagem, taiscomo tomografia
computa-dorizadaouressonância magnética,foramsolicitados,com
basenascaracterísticasdalesão.Sealesãofossegrande,com possibilidadedefraturanofuturo,acirurgiaerafeitacoma
abordagemcombinadaemquatroetapascomálcool.
Resultados
COAprimário
O estudo incluiu 36 pacientes com COA primário
histo-logicamente confirmado: 16 homens (44%) e 20 mulheres
(56%),com médiade 16 anos(intervalo 3-46)no momento
dacirurgia.Metadedosindivíduostinhaentre10e20anos (19%doscasos<10anos,31%doscasos>20anos);21casos
(58%)apresentavam lesão nosmembros dolado direito do
corpo e 15 tinham COA dos membros esquerdos (42%). A
tabela1mostraadistribuic¸ãodosCOAporlocalanatômico. Nomomentodaapresentac¸ão,12indivíduosforam encami-nhadosaesseservic¸ocomfraturaemossopatológico,10com tumorac¸ão e11com dor.COAsforam encontradosemtrês casosincidentalmente.Ométododetratamentoeataxade recorrênciaforamdescritosnatabela2.
DoiscasosdeCOAsrecorrentesforamobservadose trata-doscomabordagemcombinadaemquatroetapascomálcool (6,9%). Oprimeirocaso foiodeummeninode6anoscom COAdistaldorádiodireito,tratadocomcuretagemamplae inserc¸ãodealoenxerto.Eledesenvolveurecidivalocaldalesão umanoapósacirurgia.Osegundocasofoiodeumamenina de3anossubmetidaacuretagemeautoenxertoprolongado paraCOAdorádiodistalesquerdo.
COAsecundário
TrintaedoiscasosapresentaramCOAssecundáriosemlesões benignas(sexomasculino:17,feminino:15).Amédiados paci-entesfoide29anos,variouentre7e51.Doisindivíduos(6%) tinhamidadeinferiora10anos,12(38%)tinhamentre10e 20anose18(56%)erammaioresde20anos.Aslocalizac¸ões anatômicasdosCOAsecundáriosforamlistadasnatabela1. Asqueixasdospacientesnomomentodavisitainicialforam dorem23casos,tumorac¸ãoemseis,fraturaemosso patoló-gicoemdoiseachadosincidentaisemum.Aslesõesprimárias foramtumordecélulasgigantesem13casos(40%),displasia fibrosaemsete(22%),condroblastomaemseis(19%),fibroma nãoossificanteemcinco (16%)ehistiocitomaemum(3%). Novedos13casosemtumoresdecélulasgigantesforam tra-tadoscomcuretagemamplaecimentoósseosemrecorrência, comomostradonatabela2.Apenasumcasoentreos13 trata-doscomabordagemcombinadaemquatroetapascomálcool apresentourecorrênciadalesão.OpacienteapresentavaCOA secundárioemfibromanãoossificante.Abiópsiadesecc¸ão congeladaduranteasegundacirurgiaconfirmoua recorrên-cia de COA emfibroma não ossificantecicatrizado; assim, a abordagem combinada emquatro etapas com álcool foi feita.
Tabela2–MétododetratamentodeCOAsetaxasderecorrência
Tratamento COAprimário COAsecundário
Númerodeparticipantes: Númeroderecidivas Númerodeparticipantes: Númeroderecidivas
Biópsiaecuretagem 3 0 1 0
Curetagemampla+autoenxerto 18 1 7 1
Curetagemampla+aloenxerto 10 1 6 0
Curetagemampla+cimentoósseo 1 0 9 0
Ressecc¸ão+autoenxerto 1 0 7 0
Discussão
O método ideal de tratamento para COA ainda não está claro.Emborainjec¸õesdediferentesmateriaise esclerotera-piapercutâneatenhamsidointroduzidoscomotratamentos eficazes,16–18 acuretagemamplacomousemenxertoósseo
éomodomaisclassicamenteaceitodetratamentonosossos longos.Aressecc¸ãoamplaemblocoéumaexcelenteopc¸ão para prevenir qualquer recorrência, mas a ressecc¸ão com-plexadotumor deveser limitadaa ossosexpandidos, tais como ulna distaloufíbula proximal. Ospresentes resulta-dosmostraram100%decontrolelocaldas lesõesCOAapós ressecc¸ãocompletadetumores seguidade enxertia.O uso decirurgiaderessecc¸ãoextensaembloco,associadaadanos neurovasculares,morbidadeconsiderávelecirurgias recons-trutivascompletas,nãoéviávelemmuitoslocaisnosistema esqueléticohumano.
Alémda ressecc¸ãoampla, acuretagemeenxertiaóssea apresentaramtaxasdefalhademenosde30%.1,3,8,10,19,20 O
usodediferentesadjuvantesparareduzirataxaderecorrência temsidoassociadoaresultadoscontraditórios.Kec¸ecietal.21
nãorelataramdiferenc¸asignificativaemtermosde recorrên-cialocalentreospacientestratadoscomcuretagemeenxerto ósseosemadjuvanteseaquelestratadoscomcuretagem e enxertoósseocombinadocombroqueamentoouusodefenol. Poroutrolado,ousodecuretagem,broqueamentoeenxerto ósseoresultaram emtaxas derecorrênciamaisbaixas.15,22
Outrosautorestambémsugeririamcombinar ousode ele-trocautérioefenolaobroqueamento.23Amudanc¸adefenol
paraetanolpareceracional,considerando-seosefeitos cor-rosivos,asqueimadurasquímicas,osdanosneurovasculares, osdanosnasmucosasdosistemarespiratório,aparalisiadas terminac¸ões nervosas periféricas eaté mesmo intoxicac¸ão sistêmica.24
Atualmente,ainjec¸ão intracavitáriade álcool (polidoca-nol) tem apresentado bons resultados com baixa taxa de complicac¸ões,22foiadotadaporalgunscentroscomotécnica
deescolha.1Oetanoléummaterialinofensivoefacilmente
disponívelnamaioriadassalasdecirurgia.Aliteratura des-creveaeficáciadoetanolnotratamentodetumoresdecélulas gigantes,25osteoma osteoide,26 metástases esqueléticas27 e
outras lesõesósseas.28 Noentanto, aeficácia doetanol na
reduc¸ãodataxaderecorrênciadoCOAaindanãofoidescrita. Osautoressugeremousodeálcoolcomoadjuvanteno tra-tamentodeCOAsprimáriosesecundários,comumataxade recorrênciadecercade6%.Nopresenteestudo,observou-se apenasumarecorrênciaentre22casos(4,5%)comCOA secun-dárioeduasrecorrências(6,9%)entre29pacientescomCOA primário.
Oestudoapresentacomolimitac¸ãoonúmeroreduzidode pacienteseacurtadurac¸ãodoseguimento.Entretanto,é evi-dentequeseguimentodenomínimodoisanosénecessário paradiagnosticaramaioriadasrecorrênciasdaslesõesCOA, umavezqueamaioriadelasocorredentrode12-18meses.29
Nopresenteestudo,todosospacientestratadoscom aborda-gemcombinadaemquatroetapascomálcoolforamavaliados 2anosapósacirurgia.Assim,ospresentesresultadospodem serconfiáveis.Apenasdoispacientescomressecc¸ãoembloco foramavaliadosumanoapósacirurgia.
Conclusão
Sugere-se que a abordagem combinada em quatro etapas comálcoolpodereduzirataxaderecorrênciaempacientes com COAs primários esecundários. Além disso, a taxa de recorrênciaémenordoquearelatadanaliteraturacomouso deoutrosadjuvantes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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