SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Estudo
retrospectivo
de
haste
intramedular
estável
elástica
de
titânio
em
fraturas
deslocadas
do
terc¸o
médio
da
clavícula
夽
Rajesh
Govindasamy
∗,
Saravanan
Kasirajan,
Jimmy
Joseph
Meleppuram
e
Fawas
Thonikadavath
VinayakaMissionsMedicalCollegeandHospital,DepartmentofOrthopaedics,Pondy,Índia
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem13dejunhode2016 Aceitoem21dejulhode2016
On-lineem12deabrilde2017
Palavras-chave:
Clavícula Fixac¸ãodefratura Intramedular Hastesósseas Titânio
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Analisarodesfechofuncionalapósousodehasteintramedularestávelelásticade titânio(HIEET)emfraturasdeslocadasdoterc¸omédiodaclavícula(FDMC).
Métodos:Fez-seumestudoretrospectivode60pacientes,selecionadoscombasenos cri-tériosdeinclusão,entremarc¸ode2009emarc¸ode2015.Houveperdadeseguimentode seis.Dos54restantes,39eramhomense15mulheres.Amédiadeidadefoide30,6anos. OdesfechofuncionalfoianalisadopelaescaladeConstant,taxadeuniãoóssea,taxade complicac¸ãoepelotempoderetornoaotrabalho.
Resultados:Todasasfraturasapresentaramboaunião,emumamédiade7,5semanas.O períododeacompanhamentovariouentre12e18meses(média:14).Em24dos54 pacien-tesusou-sereduc¸ãofechadacomhastesintramedulares;nosoutros30,foiusadaareduc¸ão abertacomfixac¸ãomínima.OtamanhomédiodaHIEETfoide2mm(variac¸ão:1,5-3mm). AmédiadaescaladeConstantfoide97,8(variac¸ão:95-99).Nenhumpacienteapresentou complicac¸õesdegrandeporte,masalgumascomplicac¸õesdepequenoporteforam observa-das,asaber:irritac¸ãodapeleem15,parestesiatemporáriaemcincoeinfecc¸õessuperficiais emtrês.Observou-seumcasodemigrac¸ãodoimplanteeperfurac¸ãonocórtexlateral;um casoteveuniãoatrasada.Ataxadeproblemasrelacionadosaoimplantefoibaixa,umavez queosautoresusaramumprotocolopadrãopararemovê-loapósauniãoradiológica.Todos ospacientesretornaramaotrabalhoematédezsemanasapósacirurgia.
Conclusão:A HIEETé um método seguro,minimamente invasivo,quegeracicatrizac¸ão rápidacomboacosmesiseproporcionaumexcelenteresultadofuncionalemtermosde satisfac¸ãodopaciente,commenoscomplicac¸ões.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.07.005. 夽
TrabalhodesenvolvidonoVinayakaMissionsMedicalCollegeandHospital,DepartmentofOrthopaedics,Pondy,Índia.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:drgrortho@yahoo.com(R.Govindasamy).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.010
A
retrospective
study
of
titanium
elastic
stable
intramedullary
nailing
in
displaced
mid-shaft
clavicle
fractures
Keywords:
Clavicle Fracturefixation Intramedullary Bonenails Titanium
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Theaimofthisstudyistoanalyzethefunctionaloutcomefollowingtitanium elastic stableintra-medullary nailing(ESIN)fordisplacedmid-shaft clavicularfractures (DMCF).
Methods: Aretrospectivestudyof60patientsbetweenMarch2009andMarch2015was conducted.Patientswereselectedbasedontheinclusioncriteria.Sixpatientswerelost duringfollowup.Outoftheremaining54patients,therewere39malesand15females.The meanagewas30.6years.ThefunctionaloutcomewasanalyzedusingtheConstantscore, rateofboneunion,complication,andearliesttimeofreturntowork.
Results:Allfracturesunitedwell,withanaveragetimeof7.5weeks.Follow-upperiodranged between12monthsand18months(average,14months).24outof54patientshadclosed nailing,while30hadminimalopenreduction.TheaveragesizeofESINwas2mm(range, 1.5–3mm).TheaverageConstantscorewas97.8(range,95–99).Therewerenomajor com-plications,butminorcomplicationsoccurred,viz.skinirritationin15patients,temporary paresthesiainfivepatients,andthreepatientswhodevelopedsuperficialinfections.One casehadimplantmigrationandperforationatthelateralcortex,andonecasehaddelayed union.Therewerefewimplant-relatedproblems,astheauthorsusedastandardprotocol toremoveitafterradiologicalunion.Allpatientsreturnedtoworkwithin10weeksofthe post-operativeperiod.
Conclusion: ESINisasafe,minimallyinvasive,engendersrapidhealingwithgoodcosmesis, andprovidesanexcellentfunctionaloutcomeintermsofpatientsatisfaction,withfewer complications.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aarticulac¸ão doombro funciona como ummecanismo de cadeiafechadaeéformadaporquatroarticulac¸ões;duas des-sassearticulamcomaclavícula.Portanto,qualquerfratura declavículaafetatodaacinturaescapular.Aclavículaéo pri-meiroossoaseossificareéumdosossosmaiscomumente fraturados(2,6% a5% detodas asfraturas).1 Cercade 80% dasfraturasocorremnoterc¸omédio,jáqueessaéumazona detransic¸ãoentreapartelateralachatadaeapartemedial túbulo-triangular,alémdesertambémosegmentomaisfino erelativamentenãoprotegido,umavezquenãoéestabilizado poralgumligamento.2
Queda ou trauma direto no ombro são os mecanismos maiscomunsdelesãoemqualquerfraturadeclavícula.As fraturasdoterc¸omédiotendemaencurtarquando desloca-das,devidoàatuac¸ão conjunta doesternocleidomastóideo, quepuxaofragmentomedialsuperioreposteriormente,edo peitoralmaior,dodeltoideedagravidade,quepuxao frag-mentolateralinferiormenteeanteriormente.Issoresultaem desvioeencurtamentodafratura(fig.1).Maisde50%das fra-turasdeclavículasãodesviadas.2Afrequênciaglobaldenão consolidac¸ãoemfraturasnãodesviadasédecercade5%,é maiornasfraturasdesviadas(15,1%).3
Como anatureza dotoua clavículade excelentes pode-resreparadores, essas fraturas sãogeralmente tratadas de formaconservadora,masdoisterc¸osdasfraturasdesviadas
doterc¸omédiodaclavícula(FDMC)apresentamalgumgrau deconsolidac¸ãoviciosa,comencurtamentoesintomas.4
Ocomprimentodaclavículadesempenhaumpapel impor-tantenamanutenc¸ãodarelac¸ãoanatômicaedafunc¸ão da cinturaescapular.4Dessaforma,otratamentocirúrgico pre-cocenaFDMCmelhoraoresultadofuncional,diminuiastaxas denãoconsolidac¸ão edeconsolidac¸ãoviciosasintomática. Assim,acirurgiatemsidoindicadaparafraturas completa-mentedeslocadas,comperfurac¸ãodapele,queapresentem encurtamentodemaisde20mm,lesãoneurovascular, fratu-rasbilateraiseombroflutuante.5
OtratamentopadrãodaFDMCéaosteossíntesecomplaca, umavezquerestauraocomprimentoeoalinhamento anatô-mico;alémdisso,oimplanteémecanicamentemaisforte,mas temsuascomplicac¸ões.5Afixac¸ãointramedularsurgiucomo umaexcelenteopc¸ão,umavezquesecomportacomouma tala interna,compartilhaacargaemantémoalinhamento semfixac¸ãorígida.5
Músculo esternocleidomastoideo
Ligamentos esternoclaviculares Fratura do terço
médio da clavícula
Músculo trapezoide
Ligamento coracoclavicular
Peso do braço
Músculo peitoral
Músculo grande dorsal
Figura1–Fraturadesviadadoterc¸omédiodaclavícula.
Opresenteestudotevecomoobjetivoavaliarotratamento deFDMCcomousodeHIEET.Foramanalisados:(1)taxade consolidac¸ão, (2) resultado funcional, com o uso da escala deConstant,11(3)tempomínimoparaoretornoaotrabalhoe (4)complicac¸ões.
Material
e
métodos
Fez-seumarevisãoretrospectivadeumacoortede60FDMC unilateraistratadascomHIEETnapresenteinstituic¸ãoentre marc¸ode2009emarc¸ode2015.Seispacientesforam perdi-dosduranteoseguimento.Dosrestantes54,39eramdosexo masculino(72%)e15 dofeminino(28%).Foram observadas 28 fraturas nolado esquerdo e26 no lado direito. Aidade médiafoide30,6anos(intervalo:23-50).Omodomaiscomum delesãofoiaquedasobreoombro,sejadevidoaacidentes automobilísticos (n=35) ou queda de altura(n=19). O pre-senteestudoincluiutodasasFDMCclassificadasdeacordo comaclassificac¸ãodaOrthopaedicTraumaAssociation(OTA);12 26pacientesapresentaramfraturasdotipoAe28,fraturasdo tipoB.
Critériosdeinclusão
Pacientesesqueleticamente maduroscomfraturas doterc¸o médiocommaisde20mmdedeslocamentodotipoA (fra-turasimples)oudotipoB(fraturacomflexãodecunha)na classificac¸ãoOTA,atésetediasapósalesão.
Critériosdeexclusão
(1)fraturasexpostas,(2)ombroflutuante,(3)fraturas proxi-maisoudistais,(4)lesõesneurovasculares,(5)fraturascom maisdeumasemana,(6)pacientescompatologia subacro-mialpreexistente, (7)comorbidades comrisco anestésicoe
cirúrgico, (8) uso de técnicas cirúrgicas que não a HIEET, (9) fraturas grosseiramente cominutivas – tipo C (OTA), (10)nãoconsolidac¸ãoe(11)consolidac¸ãoviciosa.
Técnicacirúrgica
Apósaassinaturadotermodeconsentimentolivree escla-recidoedousodeantibióticosprofiláticos,ospacientes,sob anestesiageral,foramposicionadosnaposic¸ãodecadeirade praiasupinacomumatoalhadobradasobreabordamedial doombroafetado.Apartelesionadafoipreparadaeenvolvida da linha medial até a parte superior do brac¸o. Tomou--se cuidado para assegurar a acessibilidade da articulac¸ão esterno-clavicularparaaentrada,oquefoiconfirmadocom ousodeumintensificadordeimagem.OtamanhodaHIEET foimedidocomaseguintefórmula:−0,4Xdiâmetrodocanal emmm.9
Umapequenaincisãofoifeitasobreapele,1cmlateralem direc¸ão àextremidade medialda clavícula. Agordura sub-cutânea foi incisada juntamente com o platisma. A fáscia peitoral foidividida,alinhadaàincisãoda pele,seguidade elevac¸ãocuidadosadamusculaturasubjacentedaclavícula. Emseguida,paraainserc¸ãodahaste,umpontodeentradafoi feitocomumfuradornocórtexanteriordoosso;umabroca de3,2mmfoiusadaparaoutrasentradas.Ahastedetitânio foidobradaacercade15grausparafacilitarainserc¸ão.Um caboemTfoiusadoparaempurraregirarahastena cavi-dademedularsobcontrolefluoroscópicoatéatingirofocoda fratura(fig.2A-D).
Ponto de entrada da haste
Após a inserção
Posicionamento
Incisão cutânea
Figura2–Técnicacirúrgica(A)posicionamento;(B)incisãocutânea;(C)pontodeentradadahaste;(D)apósainserc¸ão.
neuromascutâneosecicatriciais.Ahastefoientãoavanc¸ada manualmenteaté que estivesse medialà articulac¸ão acro-mioclavicular.Manobrasprecisassobcontrolefluoroscópico foram necessárias na introduc¸ão da haste, para evitar penetrac¸ãonofinocórtexdorsal.Apósencaixeadequadono segmentolateral,afraturafoicomprimidaeahastefoicortada apósserligeiramentedobradapróximaaopontodeentradano ladomedianoeenterradasobapeleparaminimizarairritac¸ão dos tecidos moles, bemcomo para facilitar a extrac¸ão no futuro.Afásciaeapeleforamfechadasemcamadas.
Protocolopós-operatório
Nopós-operatório,os pacientesusaram umatipoiae rece-beram alta no dia seguinte, após exames de raios X pós-operatórios,foramestimuladosafazermobilizac¸ão pre-coce do ombro com exercícios pendulares. A sutura foi removidanodécimodia, quandoforamautorizados exercí-ciosdeamplitudedemovimentoativos.Ousodetipoiafoi descontinuadonofimdaterceirasemana;elevac¸ãodobrac¸o acimadacabec¸asófoiautorizadaapósaquartasemana. Sub-sequentemente,asatividadesdavidadiáriaforaminiciadas, masaquelasqueexigiamolevantamentodepesospesados foramadiadasatéqueaconsolidac¸ãofossealcanc¸ada.
Todosospacientesforamreavaliadosambulatorialmente nasegunda, quartae sexta semanas eno terceiro esexto mês após a cirurgia. Em cada visita, os pacientes foram avaliadosclinicaeradiologicamente quanto aosresultados primáriosesecundários.Ashastesforamremovidas
rotinei-ramenteaosseismeses,apósaconfirmac¸ãoradiológicada consolidac¸ãocompleta,definidacomopontedecalovisívelou obliterac¸ãocompletadaslinhasdefratura.Todosospacientes foramacompanhadosduranteumano;oseguimentomáximo foidedoisanos.
Na ausênciade escoresvalidados para traumas da cla-vícula, o resultado funcional foi avaliado com a escala de Constant.11 A presenc¸a de quaisquer complicac¸ões foi registrada.Ascomplicac¸õesmaioresforamaquelasque neces-sitaramcirurgiaadicionalpararevisarouremoverafixac¸ão como resultado de nãoconsolidac¸ão, consolidac¸ão viciosa, infecc¸ões profundas e quebra de implante. Complicac¸ões menores foramaquelas quenãonecessitaram cirurgia adi-cional, tais como infecc¸ões superficiais, irritac¸ão no local do implante, migrac¸ão, neuromas cicatriciais e problemas neurovasculares.13,14
Resultados
Nofim,oestudoincluiu54pacientes,queretornarampara avaliac¸ãoclínicaeradiológica.Oseguimentoclínicomédiofoi de14meses(intervalo12-18meses).Todasasfraturas apre-sentaramconsolidac¸ãoemumtempomédiode7,5semanas (7-10semanas).Umcasodeconsolidac¸ãotardiafoiobservado (figs.3-6):afraturaapresentouuniãonofimdedezsemanas comimobilizac¸ão,semnecessidadedeprocedimentos adicio-nais,taiscomoenxertiaóssea.
Figura3–FraturaOTAtipoBfixadacomHIEETcomousodereduc¸ãoabertacomfixac¸ãomínima. HIEET,hasteintramedularestávelelásticadetitânio.
hastesde2mm;emapenascincocasos, queapresentaram cominuic¸ãomínima,usaram-sehastesde3mmpara aumen-taraestabilidade.Foinecessárioacessominiopenparareduc¸ão dafraturaem30pacientes(55%);nosdemais24(45%)foifeita atécnicafechada.
Não foram observadas complicac¸ões maiores que pre-cisassem de procedimentos cirúrgicos adicionais. Foram observadas complicac¸ões menores: a mais comum foi a irritac¸ão medialda pele,no localda entrada da haste, em 15pacientes(27%).Emtrêscasos(5,6%),houveinfecc¸ão super-ficial no local de inserc¸ão das hastes; essas infecc¸ões se resolveram com o uso de antibióticos orais. Em um caso, observou-semigrac¸ãodoimplantecomperfurac¸ãona extre-midadelateral(fig.7).Nessecaso,foifeitaaextrac¸ãodahaste naextremidadelateral.Cincopacientes(9,2%)apresentaram parestesiatemporáriaqueseresolveuemduassemanas.No
presente estudo, não foram observados muitos problemas relacionadosaoimplante,devidoàexistênciadeumprotocolo padrãoparasuaremoc¸ãoaosseismeses,apósaconfirmac¸ão radiológicadaconsolidac¸ão.
Oscomprimentosclavicularesfinaisapósaconsolidac¸ão radiológicacompletaearemoc¸ãodoimplanteforam compa-rados.NasfraturasOTAtipoB,umencurtamentoclavicularde 1cmfoiobservadoemseispacientes(21%).Emquatrocasos (14%),oencurtamentofoide0,5cm.Nãoseobservou encur-tamentosignificativonasfraturasOTAtipoA.
Todosospacientesretornaramaotrabalhodentrodedez semanas pós-operatórias. O resultado funcional foi avali-ado com a escalaConstant em cada seguimento.Todos os pacientes com acompanhamento de umano foram incluí-dos no estudo; a pontuac¸ão média na escala de Constant foi de 97,8 (Máx: 99; Min: 95). Os dados estatísticos da
Figura4–Fraturacomuniãotardia,comHIEETinsitu.
Figura5–Afratura,finalmenteconsolidada,foisubmetida àremoc¸ãodoimplante.
pontuac¸ãonaescalade Constantno presenteestudo apre-sentaramdesviopadrãode2,4,variac¸ãodaamostra=5,7,erro padrão=0,25,assimetria=0,57eoestudofoiconsiderado sig-nificativo(p≤0,05).
Discussão
Desdeaerahipocrática,asfraturasdoterc¸omédiodaclavícula têmsidotradicionalmentetratadasdeformaconservadora.15 Inúmeras opc¸õesde tratamentos fechados foram descritas paraimobilizarealinhar afratura.Quasetodos osautores
Figura6–Opacienteteveumbomresultadofuncional, com97pontosnaescalaConstant.
Figura7–Migrac¸ãolateraldaHIEET.
HIEET,hasteintramedularestávelelásticadetitânio.
pensavamquemanteroalinhamentoapósareduc¸ãofechada daFDMCeraumaesperanc¸avã.16Osmétodosdetratamento fechados incluem tipoia simples ou bandagemem oito. A FDMCapresentaumataxamuitoelevadadenãoconsolidac¸ão e consolidac¸ão viciosa.3 Dois terc¸os das FDMC tratadas de forma conservadora apresentarão algum grau de con-solidac¸ãoviciosa.Oencurtamentode1,4-2cmtemsido des-crito como um déficit crítico para o desenvolvimento de consolidac¸ãoviciosasintomática.Issoresultaemdor,perdade forc¸a,fadigarápida,parestesiadobrac¸oedamão,problemas comdornascostasequeixasestéticas.4
A incidência de resultados insatisfatórios após o trata-mento fechado de FDMC varia entre 4,4% e 31%.4,17,18 O sintomamaiscomumédorresidualduranteaatividade(ou mesmoemrepouso)eperdadeforc¸a.Ossintomasocorrem principalmentedevidoaoencurtamentodobrac¸odealavanca dacinturaescapular,quemudaaorientac¸ãodaglenoidecom discinesia da escápula. A mudanc¸a na orientac¸ão da gle-noide aumenta a forc¸a de cisalhamentona articulac¸ão do ombro,resultaemprotusão,bemcomoeminclinac¸ãoda escá-pula,quepoderesultaremdorquandoopacientedeita de costas.19,20
A clavícula encurtada tem um efeito negativo na ten-são do tendão do músculo, resulta em perda de forc¸a e endurecimento.20,21 Elatambémmudaoânguloderepouso da articulac¸ão esterno-clavicular, resulta em alterac¸ão de carga,tantonaarticulac¸ãoesternoclavicularquantona acro-mioclavicular,comaumentodeincidênciadeartrite acromio-clavicular.17,20 Uma grande formac¸ão de calo ósseo após consolidac¸ãoviciosapodelevaraproblemasneurovasculares, resultantesdasíndromedodesfiladeirotorácico.22
modalidadedeintervenc¸ãocirúrgica temsuasvantagens e desvantagens.
Ousode placaséoprocedimentocirúrgico padrãoouro para FDMC, umavez querestaurao comprimento eo ali-nhamentoanatomicaemecanicamente,mesmoemfraturas cominutivas,éoimplantemaisresistente.23,24 Estudostêm demonstradoquefraturasdeclavículacominutivassãoum indicador de prognóstico negativo.29 O uso de placas é o método maisdiscutido esua longa descric¸ão na literatura émencionada.Éumprocedimentomenosexigenteque for-nece fixac¸ão rígida e compressão, permite a reabilitac¸ão precoce.Noentanto,essatécnicapodeexigirmaiorincisãoe exposic¸ãoextensa,oquepoderiacausarcomplicac¸õescomo infecc¸ões, falha do implante, refratura após a remoc¸ão do implante,lesão neurovascular, nãoconsolidac¸ão, disestesia ecicatrizqueloide.30,31Umestudoprospectivorandomizado recenterelatouumaincidênciadeeventosadversosde37%; noentanto,aproporc¸ãodecomplicac¸õesnogruponão opera-tóriofoide63%.23
O dano neurovascular com a colocac¸ão do parafuso na fixac¸ãocomplacas podeserreduzidosefeito anteroinferi-ormente,masafixac¸ãoanterossuperiorémaissegura.32Os problemasrelacionados ao implante na fixac¸ão porplacas têm sido abordados com o uso de placas especificamente projetadascomestabilidadeangular.24,33Afixac¸ãocom pla-caséumatécnicafácileexperiênciasdelongoprazoforam relatadas.Commelhoresimplantes,usodeantibióticos pro-filáticos e melhor manuseio dos tecidos moles, a fixac¸ão de placas tem sido uma técnica confiável e reprodutível. Apesar da experiência e da melhoria da fixac¸ão com uso de placas, o procedimento não é livre de complicac¸ões. A fixac¸ão externa raramente é usada em fraturas clavicula-res.Suaindicac¸ãoabsolutaéapenasemfraturasexpostade clavícula.25
Assim,ummododefixac¸ãoemergenteéafixac¸ão intra-medularpercutânea comHIEET.9,34,35 Essemétodotambém éminimamenteinvasivo, conservao hematomada fratura e doperiósteo, o que incentiva uma copiosa formac¸ãode calosemelhora acosmese.Estudostêm demonstrado que otempo médiode união ésignificativamente mais rápido, pois esse método fornece estabilidade relativa. Ele pode ser feito com uma técnica anterógrada ou retrógrada. A fixac¸ão intramedular com hastes ou pinos tem caracterís-ticas minimamente invasivas, inclusive incisões menores, menorremoc¸ãode tecidosmoles,menorperda desangue, menortempocirúrgico,menortempodeinternac¸ão,menor tempoatéaconsolidac¸ãoepoucascomplicac¸õesmaiores.36 A fixac¸ão intramedular é tecnicamente mais exigente e o resultado da cirurgia pode ser influenciado pela curva de aprendizadodocirurgiãoenvolvido.36,37Oresultadotambém depende do grau de flexibilidade do implante, bem como doseu tamanho, já queele deve ser pequenoo suficiente para passaratravés do canalmedularestreito eoferecer a estabilidade rígida necessária para a clavícula. Em aproxi-madamente50%doscasos, umaincisãoextra énecessária parafacilitarareduc¸ãoeguiaropinopelolocaldafratura.13 Isso pode afetar negativamente o resultado, devido ao aumentonotamanhodaincisãoenotempodeconsolidac¸ão das fraturas devido à lesão ao periósteo e hematoma da fratura.
Asprincipaiscomplicac¸ões daHIEETsãoamigrac¸ão ea perfurac¸ãododispositivo.Emborasejamcomplicac¸ões meno-res, os relatosna literaturaindicam queocorrem em5,2% a38,8%doscasos,34,36,38deve-seprincipalmenteaumcorte inadequadodaextremidademedialdahastedurantea cirur-gia e, secundariamente, ao encurtamento clavicular. Essas complicac¸õespodemserreduzidascomocorteadequadoda haste,usodetampasmediais,boareduc¸ãoanatômicae com-pressãointraoperatória,oqueevitaaabduc¸ãodeombroacima de90grausnasduasprimeirassemanasdepós-operatório.
No presente estudo, excelentes taxas de consolidac¸ão foramobservadasemtodososcasos.Aconsolidac¸ãofoi tar-dia em umcaso, umafratura OTAtipo Bna qual foi feita umareduc¸ãoabertaporacessominiopen.Areduc¸ãoaberta foifeitaem55%doscasos,oquefoicomparávelcomoutros estudos.13Aincidênciadereduc¸ãoabertadependedacurva deaprendizadodocirurgião.36,37Nopresenteestudo,atécnica foi executada por dois cirurgiões bem treinados. A princi-palcomplicac¸ãoobservadafoiirritac¸ãomedialdapele(27%); assim,ahastefoiremovidadeformarotineiraapósaunião dafratura.Emumcaso,opacientetevequedaemigrac¸ãode implantenaextremidademedialeperfurac¸ãonaextremidade lateral;ahastefoiremovidapormeiodeumaincisão sepa-radanaextremidadelateralapósauniãodafratura.Todasas outrascomplicac¸õesmenores,taiscomoinfecc¸ões superfici-aiseparestesiatemporária,foramresolvidas.Oencurtamento clavicularfinalfoide1cmemfraturasdotipoOTAB,oque indicaaausênciadeconsolidac¸ãoviciosasintomática.No pre-senteestudo,oresultadofuncionaldoombrofoiavaliadopela escaladeConstant,apresentouresultadosmelhoresdoqueas FDMCstratadasdeformaconservadora,emconsonânciacom outrosestudoscomHIEET.26,27
O presente estudotambém tem limitac¸ões. Trata-se de uma série retrospectiva relativamente pequena de pacien-tes,comacompanhamentomédiode14meses;nãofoifeita comparac¸ãocomoutrosmétodosdefixac¸ão,ascomplicac¸ões forammenoresdevidoàremoc¸ãorotineiradashastesenão foi possível tirar conclusõesquanto àconsolidac¸ão viciosa sintomática, uma vez que não foi feito acompanhamento em longo prazo. Além disso, as fraturas OTA tipo C, nas quais aHIEETproduz maisencurtamento,foram excluídas do presente estudo. Assim, a fixac¸ão com placas ainda é o procedimento cirúrgico de escolha, pois oferece melhor manutenc¸ãodocomprimentodaclavícula.5
Conclusão
AHIEETéumatécnicaseguraeminimamenteinvasivanos casos indicados. Os autores observaram resultados favorá-veiscomessatécnica,maselarequermuitaexperiência.Os autoresnãorecomendamessatécnicaemFDMCsgravemente cominuídas.
Conflitos
de
interesses
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e
r
ê
n
c
i
a
s
1. PostacchiniF,GuminaS,SantisP,AlboF.Epidemiologyof claviclefractures.JShoulderElbowSurg.2002;11(5):452–6.
2. NordqvistA,PetersonC.Theincidenceoffracturesofthe clavicle.ClinOrthopRelatRes.1994;(300):127–32.
3. RobinsonCM,Court-BrownCm,McQueenMM,WakefieldAE. Estimatingtheriskofnonunionfollowingnonoperative treatmentofaclavicularfractures.JBoneJointSurgAm. 2004;86(7):1359–65.
4. LazaridesS,ZafiropoulosG.Conservativetreatmentof fracturesatthemiddlethirdoftheclavicle.Therelevanceof shorteningandclinicaloutcome.JShoulderElbowSurg. 2006;15(2):191–4.
5. SmekalV,OberladstaetterJ,StruveP,KrappingerD.Shaft fracturesoftheclavicle:currentconcepts.ArchOrthop TraumaSurg.2009;129(6):807–15.
6. PeroniL.Medullaryosteosynthesisinthetreatmentof claviclefractures.ArchOrtop.1950;63(4):398–405.
7. LeeYS,LinCC,HuangCR,ChenCN,LiaoWY.Operative treatmentofmidclavicularfracturesin62elderlypatients: knowlespinversusplate.Orthopedics.2007;30(11):959–64.
8. MuddCD,QuigleyKJ,GrossLB.Excessivecomplicationsof openintramedullarynailingofmidshaftclaviclefractures withtheRockwoodClaviclePin.ClinOrthopRelatRes. 2011;469(12):3364–70.
9. MuellerM,RanggerC,StriepensN,BurgerC.Minimally invasiveintramedullarynailingofmidshaftclavicular fracturesusingtitaniumelasticnails.JTrauma. 2008;64(6):1528–34.
10.MillettPJ,HurstJM,HoranMP,HawkinsRJ.Complicationsof claviclefracturestreatedwithintramedullaryfixation.J ShoulderElbowSurg.2011;20(1):86–91.
11.SmithMV,CalfeeRP,BaumgartenKM,BrophyRH,WrightRW. Upperextremity-specificmeasuresofdisabilityand
outcomesinorthopaedicsurgery.JBoneJointSurgAm. 2012;94(3):277–85.
12.O’NeillBJ,HirparaKM,O’BriainD,McGarrC,KaarTK.Clavicle fractures:acomparisonoffiveclassificationsystemsand theirrelationshiptotreatmentoutcomes.IntOrthop. 2011;35(6):909–14.
13.FerranNA,HodgsonP,VannetN,WilliamsR,EvansRO. Lockedintramedullaryfixationvsplatingfordisplacedand shortenedmid-shaftclaviclefractures:arandomizedclinical trial.JShoulderElbowSurg.2010;19(6):783–9.
14.ChenYF,ZengBF,ChenYJ,WangHM,XueJF,ChaiYM,etal. Clinicaloutcomesofmidclavicularfracturestreatedwith titaniumelasticnails.CanJSurg.2010;53(6):379–84.
15.NeerCS.Fracturesoftheclavicle.In:RockwoodCA,GreenDP, editors.Fracturesinadults.Philadelphia:JBLippincott;1984. p.707–13.
16.RoweCR.Anatlasofanatomyandtreatmentofmidclavicular fractures.ClinOrthopRelatRes.1968;58:29–42.
17.HillJM,McGuireMH,CrosbyLA.Closedtreatmentof displacedmiddle-thirdfracturesoftheclaviclegivespoor results.JBoneJointSurgBr.1997;79(4):537–9.
18.NowakJ,HolgerssonM,LarssonS.Sequelaefromclavicular fracturesarecommon:aprospectivestudyof222patients. ActaOrthop.2005;76(4):496–502.
19.AndermahrJ,JubelA,ElsnerA,ProkopA,TsikarasP,JupiterJ, etal.Malunionoftheclaviclecausessignificantglenoid malposition:aquantitativeanatomicinvestigation.Surg RadiolAnat.2006;28(5):447–56.
20.LedgerM,LeeksN,AcklandT,WangA.Shortmalunionsof theclavicle:ananatomicandfunctionalstudy.JShoulder ElbowSurg.2005;14(4):349–54.
21.McKeeMD,WildLM,SchemitschEH.Midshaftmalunionsof theclavicle.JBoneJointSurgAm.2003;85(5):790–7.
22.OnstenkR,MalessyMJ,NelissenRG.Brachialplexusinjury duetounhealedorwronglyhealedclavicularfracture.Ned TijdschrGeneeskd.2001;145(50):2440–3.
23.CanadianOrthopaedicTraumaS.Nonoperativetreatment comparedwithplatefixationofdisplacedmidshaftclavicular fractures.Amulticenter,randomizedclinicaltrial.JBone JointSurgAm.2007;89(1):1–10.
24.MullajiAB,JupiterJB.Low-contactdynamiccompression platingoftheclavicle.Injury.1994;25(1):41–5.
25.SchuindF,Pay-PayE,AndrianneY,DonkerwolckeM, RasquinC,BurnyF.Externalfixationoftheclaviclefor fractureornon-unioninadults.JBoneJointSurgAm. 1988;70(5):692–5.
26.KhalilA.Intramedullaryscrewfixationformidshaftfractures oftheclavicle.IntOrthop.2009;33(5):1421–4.
27.KlewenoCP,JawaA,WellsJH,O’BrienTG,HigginsLD, HarrisMB,etal.Midshaftclavicularfractures:comparisonof intramedullarypinandplatefixation.JShoulderElbowSurg. 2011;20(7):1114–7.
28.LiuHH,ChangCH,ChiaWT,ChenCH,TarngYW,WongCY. Comparisonofplatesversusintramedullarynailsforfixation ofdisplacedmidshaftclavicularfractures.JTrauma. 2010;69(6):E82–7.
29.NowakJ,HolgerssonM,LarssonS.Canwepredictlong-term sequelaeafterfracturesoftheclaviclebasedoninitial findings?Aprospectivestudywithninetotenyearsof follow-up.JShoulderElbowSurg.2004;13(5):479–86.
30.BöstmanO,ManninenM,PihlajamäkiH.Complicationsof platefixationinfreshdisplacedmidclavicularfractures.J Trauma.1997;43(5):778–83.
31.PoigenfürstJ,RappoldG,FischerW.Platingoffreshclavicular fractures:resultsof122operations.Injury.1992;23(4): 237–41.
32.KloenP,WernerCM,StufkensSA,HelfetDL.Anteroinferior platingofmidshaftclaviclenonunionsandfractures.Oper OrthopTraumatol.2009;21(2):170–9.
33.KabakS,HaliciM,TuncelM,AvsarogullariL,KaraogluS. Treatmentofmidclavicularnonunion:comparisonof dynamiccompressionplatingandlow-contactdynamic compressionplatingtechniques.JShoulderElbowSurg. 2004;13(4):396–403.
34.SmekalV,IrenbergerA,StruveP,WambacherM,KralingerFS. Elasticstableintramedullarynailingversusnonoperative treatmentofdisplacedmidshaftclavicularfractures–a randomized,controlled,clinicaltrial.JOrthopTrauma. 2009;23(2):106–12.
35.JubelA,AndemahrJ,BergmannH,ProkopA,RehmKE.Elastic stableintramedullarynailingofmidclavicularfracturesin athletes.BrJSportsMed.2003;37(6):480–3.
36.FriggA,RillmannP,PerrenT,GerberM,RyfC.Intramedullary nailingofclavicularmidshaftfractureswiththetitanium elasticnail:problemsandcomplications.AmJSportsMed. 2009;37(2):352–9.
37.WitzelK.Intramedullaryosteosynthesisinfracturesofthe mid-thirdoftheclavicleinsportstraumatology.ZOrthop Unfall.2007;145(5):639–42.
