Piomiosite tropical: apresentações atípicas
Tropical pyomyositis: atypical presentations
Paula S. Azevedo
1, Mirna Matsui
1, Luiz S. Matsubara
1, Sérgio A.R. Paiva
1,
Roberto M.T. Inoue
1, Marina P. Okoshi
1, Mauricio Morceli
2e Leonardo A.M. Zornoff
11 . Disc iplina de Clínic a Médic a Geral do Departamento de Clínic a Médic a da Fac uldade de Me dic ina de B o tuc atu da Unive r sidade Estadual Paulista, B o tuc atu, SP. 2 . Disc iplina de Radio diagnó stic o do Departamento de Radio diagnó stic o e Mo léstias Infec c io sas da Fac uldade de Medic ina de B o tuc atu da Universidade Estadual Paulista, B o tuc atu, SP.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dra Paula Sc hmidt Azevedo . Depto de Clínic a Medic a/FMB /UNESP. Distrito de Rubião Jr s/n, 1 8 6 1 8 -0 0 0 B o tuc atu SP.
e-mail: paulasazevedo @ ho tmail.c o m Rec ebido para public aç ão em 8 /8 /2 0 0 3 Ac eito em 1 9 /4 /2 0 0 4
A piomiosite tropic al ( PT) também pode ser c hamada de pio m io s ite pr im á r ia , m io s ite in fe c c io s a , pur ule n ta o u supurativa, miosite purulenta tropic al, absc esso epidêmic o ou miosite bac teriana5. Trata-se de uma infec ç ão primária
de qualquer grupamento musc ular, geralmente c ausada pelo
Sta p h ylo c o c u s a u re u s. Existe m 3 e stágio s dife r e nte s da doenç a: infec ç ão musc ular difusa, formaç ão de absc esso e se pse . O diagnó stic o pr e c o c e c o m tr atame nto ade q uado ( dr enagem c ir úr gic a e antib io tic o ter apia adequada) , são fundamentais para o suc esso da terapêutic a. Complic aç ões graves ou óbitos são raros, sendo que a grande maioria dos c asos apresenta c ompleta rec uperaç ão, sem seqüelas.
A denominaç ão de PT se deve à sua maior inc idênc ia em regiões tropic ais c omo Améric a Latina e Áfric a3 4. Hec kman
et al1 9, em 1 9 9 7 , observaram que na tribo Chiquitano, no sul
da Amazônia, essa patologia c orrespondia a 1 0 % de todas as
RESUMO
A pi o m i o si te tro pi c a l é u m a i n f e c ç ã o pri m á ri a do s m ú sc u lo s, q u e o c o rre pri n c i pa lm e n te e m pa í se s tro pi c a i s. In i c i a lm e n te , su a s m a n i f e sta ç õ e s sã o le ve s e i n e sp e c í f i c a s, o q u e d i f i c u lta o d i a gn ó sti c o . A h i stó ri a n a tu ra l d e ssa d o e n ç a c o stu m a se r b e n i gn a , c o m ra ra s c o m p li c a ç õ e s. Essa a p re se n ta ç ã o d e sc re ve q u a tro c a so s d e p i o m i o si te , c o m m a n i f e sta ç õ e s e c o m p li c a ç õ e s p e c u li a re s.
Pal avr as-chave s: Pi o m i o si te tro p i c a l. Mi o si te . Staphyloc oc us aureus. Ab c e sso m u sc u la r.
ABSTRACT
Tro pica l pyo m yo sitis is a prim a ry infe ctio n o f the sk e le ta l m uscle s, tha t o ccurs m a inly in tro pica l co untrie s. At o nse t its m a nife sta tio n is no nspe cific, the re b y hinde ring the dia gno stic. The na tura l histo ry o f this dise a se is co m m o nly b e nign, with ra re co m plica tio ns. This pre se nta tio n de scrib e s fo ur ca se s o f pyo m yo sitis with pe culia r m a nife sta tio ns a nd co m plica tio ns.
Ke y-words: Tro p i c a l p yo m yo si ti s. Myo si ti s. Staphyloc oc c us aureus. Mu sc le a b sc e sse s.
c onsultas médic as, sendo à doenç a musc ular mais freqüente da área1 9. Em regiões afric anas, c omo Uganda, é desc rito que
esse diagnóstic o é responsável por aproximadamente 4 % das in te r n a ç õ e s p o r c a us a s c ir úr gic a s2 0 3 7. J á e m r e giõ e s
temperadas, sua inc idênc ia é menor, sendo que o primeiro c aso reportado nos Estados Unidos foi em 1 9 7 12 5. Lo et al2 6,
em 1 9 9 3 , observaram que havia 1 0 0 c asos desc ritos de PT nos últimos 2 0 anos, na Améric a do Norte. B ic kels et al5, em
2 0 0 2 , r e a liza r a m um a r e visã o do s c a so s de ssa do e nç a public ados na língua inglesa, enc ontrando 6 7 6 pac ientes.
Caso 1 - Paciente masculino, de 24 anos, etilista crônico,
procurou o pronto socorro de outro serviço há 3 dias devido à febre e dor em articulação coxo femoral direita há 5 dias, sem outros sinais ou sintomas acompanhantes. Dois dias após, retornou ao mesmo serviço, com piora da dor, febre 3 9oC, dispnéia e
impossibilidade de deambulação. Ao exame físico, apresentava-se desidratado, taquicárdico, taquipnéico, com pressão arterial ( PA) de 80x50mmHg, dor e limitação à movimentação do quadril a direita. Foi, então, transferido para o nosso serviço, no qual chegou apresentando confusão mental, freqüência respiratória ( FR) : 40 movimentos por minuto ( mpm) , freqüência cardíaca ( FC) :150 batimentos por minuto ( bpm) , PA inaudível, temperatura de 39oC, bulhas cardíacas rítmicas com sopro sistólico em todos
os focos e atrito pericárdico, edema doloroso e endurecido nos membros superiores bilateralmente e dor à movimentação da articulação coxo-femoral direita, sem sinais flogísticos. Foram c o lhidas duas hemo c ulturas. Instituiram-se medidas para tratamento de choque séptico e antibioticoterapia.
Exames co mplementar es r ealizado s. He m o gra m a :
glóbulos branc os ( GB) : 7 .7 0 0 /mm3 c om neutrofilos ( 9 0 % ) ,
linfócitos ( 7,8%) , monócitos ( 1,5%) ; hematócrito ( Ht) : 41,2%; hemoglobina ( Hb) : 14,3g%; plaquetas ( Pl) :138.000/mm3.Enzima
fosfocreatinoquinase ( CPK) : 5775mUI/ml; creatinina: 2,4mg/dL; uréia: 1 7 4 mg/dL; potássio: 6 ,1 mEq/L, transaminase glutâmico pirúvica ( TGP) : 82mUI/ml, transaminase glutâmico oxalacética ( TGO) : 196mUI/ml, tempo de protrombina 56%, PCR: 100mg/%, albumina: 1 ,8 g% , fo sfatase alc alina ( FA) e gama glutamil transpaptidase( gamaGT) , não constam no prontuário. Ultrassom ( US) e cintilografia com Gálio: múltiplos abscessos musculares em membros superiores, coxas e região escapular direita, além de pioartrite em quadril direito e osteomielite em cabeça de fêmur à direita ( Figura 1 ) .
Devido à hiper po tassemia, fo i nec essár ia uma sessão de diálise perito neal. O pac iente apresento u insufic iênc ia respiratória, derrame pleural e peric árdic o. Após punç ão,
essas c oleç ões foram c arac terizadas c omo empiema, sendo necessário drenagem pleural e pericárdica. A articulação coxo-femoral direita e os abscessos ( membros superiores e coxa) também foram drenados. As hemoculturas foram positivas para
Sta phylo co cus a ure us. O paciente permaneceu em ventilação mecânica por 27 dias e após dois meses de internação teve alta, em bom estado geral, apresentando osteoartrose de quadril direito.
CASO 2 - Paciente de 17 anos, masculino, com queixa de dor em região anterior da coxa há 3 dias, de moderada intensidade. No mesmo dia jogou futebol e nadou em rio. Houve piora da dor e queda do estado geral que levaram-no a procurar o serviço médico, onde chegou em regular estado geral, febril ( 38,5oC) ,
de sidr atado , taquic ár dic o ( FC: 1 2 0 b pm) , hipo te nso ( PA: 70x40mmHg) e dispnéico com FR: 22mpm. Exame pulmonar e cardíaco normais. A perfusão periférica estava diminuída. O paciente apresentava edema, eritema, aumento de temperatura e dor intensa em área de aproximadamente 10cm em coxa esquerda. Foram colhidas duas hemoculturas e tomadas medidas iniciais pa r a tr a ta m e nto de se pse : infusã o de c r ista ló ide s e antibioticoterapia empírica com ciprofloxacina. Após infusão de soro fisiológic o ( 5 0 0 ml) , a pressão arterial aumentou para 100x60mmHg.
Exames complementares realizados. He m o gra m a : GB: 6900/mm3 com neutrofilos ( 12%) , bastões ( 56%) , metamielócitos
( 7 %) e mielóc itos ( 1 %) , linfóc itos ( 9 %) , monóc ito ( 1 4 %) , eosinófilo ( 1%) ; Ht: 46%; Hb: 16,1 g%, Pl: 214.000/mm3 , CPK:
1925mUI/ml, Cr: 1,3 mg%, U: 54,7mg%, TGO: 46mUI/ml, TGP: 32mUI/ml, albumina: 2,5g%, FA: 227 U/L, gama GT: 104 U/L, tempo de protrombina: 50%.US: Presença de edema da musculatura da coxa e ausência de coleções sugestivas de abscesso.
No dia seguinte, houve piora do estado geral e hipotensão, necessitando de droga vasoativa. Realizado novo US que evidenciou coleção em coxa esquerda. Realizada punção e colhida cultura. No mesmo dia, foi submetido à drenagem cirúrgica e exploração do local que mostrou importante comprometimento do músculo vasto lateral. Optou-se por associar vancomicina ao antibiótico anterior, devido ao quadro grave de choque séptico. O paciente, porém, continuou com sinais de toxemia e extensão do edema local, sendo necessário nova intervenção cirúrgica. Durante o ato, evidenciou-se necrose de toda musculatura da coxa atingindo os glúteos. Como não foi possível drenagem ou retirada do material necrótico, devido à extensão do acometimento, o paciente foi submetido à desartic ulaç ão c oxo-femoral. A seguir, houve melhora clínica, mas exames seriados de ultra-som mostraram desorganização das fibras musculares do reto-abdominal e de musc ulatura para-vertebral. Nesse momento, obtivemos os resultados de hemoculturas e culturas de secreção, que foram todas positivas para Sta phylo co cus a ure us, resistente apenas à penicilina. Assim, a antibioticoterapia foi modificada para oxacilina. Com a manutenção do tratamento,houve melhora progressiva e, após 6 semanas de tratamento, o paciente teve alta hospitalar em bom estado geral. Após 6 meses do ocorrido, o paciente se e nc o ntr a e m b o m e sta do ge r a l, e m a c o m pa nha m e nto psicoterápico, mas ainda na incerteza da possibilidade do uso de prótese em membro inferior esquerdo, devido ao fato de ter sido ralizada desarticulação de todo o membro.
CASO 3 - Paciente masculino, de 1 8 anos, que há 4 dias c omeç ou a sentir dor em artic ulaç ão c oxo-femoral direita. Negava trauma local. É dançarino de da nça de rua e sua última apresentação fora há cinco dias. Procurou serviço médico, mas c omo não apresentava sinais flogístic os foi medic ado c om antinflamatório para distensão muscular. Houve piora da dor, febre não medida e queda do estado geral. Chegou ao nosso serviço após cinco dias do início da dor. Apresentava-se febril ( 3 9 ,9oC) , desidratado, hipotenso ( 9 0 x5 0 mmHg) e taquicárdico
( FC: 1 2 0 bpm) , taquidispnéico ( FR: 6 0 mpm) , consciente, com exame pulmonar e cardíaco normais. Abdome discretamente tenso, sem ruídos hidroaéreos, presença de dor e limitação à movimentação da articulação coxo femoral direita, sem sinais flogístic os. Com este quadro, foram inic iadas medidas para tratamento de sepse e investigação diagnóstica.
He m o gra m a : GB: 1 4 2 5 0 /mm3, neutrofilos ( 8 3 %) , bastões
( 8%) , linfocitos ( 5%) , monócitos ( 3%) , eosinófilos ( 1%) ; Ht: 41,7%; Hb: 15,4%; Pl: 145.000/mm3, CPK: 242mUI/ml., Cr: 0,8
mg%, U: 26,7 mg%, TGO: 75 mUI/ml, TGP: 54mUI/ml, GamaGT: 155 U/L. Tempo de protrombina: 60%, albumina: 1,8g/%, VHS: 4 8 mm/h. US: Presenç a de área hipoec oic a na musc ulatura proximal da coxa em face lateral. Presença de coleção linear de pequeno volume, entre os planos musculares, também na face lateral da coxa ( Figura 2) . Tomografia computadorizada ( TC) : pequena imagem hipodensa, de contornos bem definidos, de 2,0 x 3 ,5 cm, localizada entre o glúteo mínimo e médio ( coleção) ( Figuras 3 e 4 ) .
Foram c olhidas duas hemoc ulturas e a punç ão loc al foi negativa.
Apó s o s e xam e s, instituiu- se antib io tic o te r apia c o m vancomicina e amicacina, devido ao quadro de choque séptico. Não houve melhora do quadro, e no dia seguinte, o paciente foi submetido à drenagem cirúrgica. No procedimento, observou-se a preobservou-sença de uma loja contendo material purulento, no glúteo mínimo e reto femoral. Colhido material para cultura e realizada
Fi gu ra 3 - TC, se m c o n tra ste , e vi d e n c i a n d o h i p o d e n si d a d e d e glú te o m í n i m o . Co le ç ã o e sp o n ta n e a m e n te h i p e rd e n sa , e n tre o s m ú sc u lo s glú te o m í n i m o e m é d i o . Glú te o m á x i m o p re se rva d o ( Gm a x ) .
Fi gu ra 2 - US e vi d e n c i a n d o : c o le ç ã o la m i n a r e n tre o s m ú sc u lo s glú te o m í n i m o ( Gm i n ) e m é d i o ( Gm e d ) .
Fi gu ra 4 - TC, se m c o n tra ste , e vi d e n c i a n d o . A: h i p o d e n si d a d e e m glú te o m í n i m o . B: c o le ç ã o e sp o n ta n e a m e n te h i p e rd e n sa , e n tre o s m ú sc u lo s glú te o m í n i m o e m é d i o ( i m a ge m a m p li a d a ) .
limpeza local. No entanto, houve piora do quadro clínico do pac iente, que desenvo lveu abdo me agudo inflamató rio . A abordagem c irúrgic a mostrou a presenç a de líquido sero-sanguinolento livre em cavidade. Além disso, desenvolveu quadro de pneumonia com derrame pleural à esquerda, cuja punção do líquido identificou empiema, sendo necessário drenagem.
Os resultado s das hemo c ulturas e c ulturas do líquido drenado foram todos positivos para Sta phylo c o c u s a u re u s
resistentes à penicilina, tetraciclina, gentamicina e amoxacilina/ c lavulanato.
Houve piora do quadro clínico e ultra-sonográfico da região glútea à direita, sendo nec essária outra abordagem c irúrgic a c o m ressec ç ão c o mpleta do músc ulo glúteo mínimo , po r enc ontrar-se nec rótic o.
O pac ie nte c o me ç o u a apr e se ntar me lho r a c línic a; a vanc o m ic ina fo i tr o c ada po r o xac ilina, po is o pac ie nte de s e nvo lve u ne utr o pe nia , pr o va ve lm e nte induzida pe lo antibiótic o. O tratamento teve duraç ão de seis semanas e o paciente recebeu alta hospitalar em bom estado geral.
CASO 4 - Paciente de 13 anos, masculino, que há 8 dias, após ter jogado futebol, iniciou quadro de dor em região glútea de moderada intensidade, sem outros sintomas. No oitavo dia, houve piora da dor e febre não medida. Procurou o serviço médic o, sendo diagnosticada contusão muscular e prescrito antiinflamatório. Após dois dias, retornou ao PS, em bom estado geral, referindo dor importante em região sac ral e glútea à esquerda, com irradiação para face lateral da coxa e febre de 38,3oC. Ao exame físico, apresentava aumento da consistência da
região glútea com calor local, ausência de hiperemia, dificuldade para deambulação e limitação à flexão do tronco. Com as hipóteses de celulite em região glútea e sinovite coxo-femoral, as orientações da da s a o pa c ie nte fo r a m r e po uso , a ntiinfla m a tó r io e antibioticoterapia com cafalexina. O paciente ficou mais dois dias em casa, quando retornou ao hospital, dando entrada na sala de emergência clínica queixando-se de dor insuportável em região sacral, glútea e abdome. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, afebril, fácies com toxemia, FC de 110bpm, FR de 22 mpm, PA de 80x40 mmHg, impossibilidade de deambulação, além de dor e limitação da movimentação do quadril. Exame pulmonar e cardíaco normais. Abdome apresentando distensão moderada e ausência de ruídos hidroaéreos. Foram tomadas as medidas para sepse, colhidas duas hemoculturas e instituída antibioticoterapia com clindamicina e amicacina.
Exames co mplementar es r ealizado s. US da re gi ã o glúte a e a b do m ina l: compatível com a normalidade. Devido à distensão abdominal estar aumentando, foi realizada TC de urgência que evidenciou: processo inflamatório/infeccioso no músculo íleopsoas à esquerda com algumas áreas de abscesso no seu interior, sem coleções em glúteos ou musculatura para-vertebral. Hemograma: GB: 1 2 .4 0 0 /mm3, neutrófilos ( 8 0 %) ,
linfóc itos ( 8 ,6 % ) , monóc itos ( 8 ,5 % ) , eosinófilos ( 1 ,3 % ) , basófilos ( 1 ,3 %) ; Ht: 4 5 ,7 %; Hb: 1 5 ,7 g%; Pl: 2 0 7 .0 0 0 /mm3;
VHS: 6 4 mm/h. CPK: 1 3 7 U/L; U: 3 9 mg/dL; Cr: 0 ,8 mg/dL; PCR: 2 0 ,9 mg/dL; albumina: 2 ,6 g/dl.
O pac iente foi submetido à intervenç ão c irúrgic a para drenagem dos absc essos no músc ulo íleopsoas. Por manter feb r e e do r em r egião sac r al e glútea esquer da, o pac iente fo i s ub m e tido a r e s s o n â n c ia m a gn é tic a q ue m o s tr o u: hiperintensidade do sinal em T1 c om c ontraste e T2 , nos músculos glúteo máximo, médio e mínimo, musculatura para-vertebral lombar a esquerda, nos músculos piriforme, obturador interno e ilíaco, com grande conteúdo rechaçando o ileopsoas e preenchendo toda a fossa ilíaca esquerda. Exame compatível com processo inflamatório extenso acometendo musculatura da região glútea e pélvica, com coleção local.
De vido a o b o m e s ta do ge r a l do pa c ie n te , a e q uipe c irúrgic a optou por tratamento c onservador. Os resultados das 3 he mo c ultur as fo r am po sitivo s par a Sta p h ylo c o c u s a u re u s, resistentes a penic ilina, sulfametoxazol-trimetropin e c iprofloxac ino. O pac iente rec ebeu antibiotic oterapia por seis semanas, tendo alta em bom estado geral, mas ainda c om limitaç ão à movimentaç ão do quadril. Em retorno, após 4 m e s e s da a l ta , a i n da a p r e s e n ta va di fi c u l da de p a r a deambulaç ão e limitaç ão da movimentaç ão do quadril, mas sem sinais de infec ç ão, sendo programada investigaç ão para osteoartrose de quadril.
DISCUSSÃO
A PT é definida c omo infec ç ão bac teriana sub aguda do músc ulo e sq ue lé tic o , q ue po de c ar ac te r izar-se pe lo se u ac ometimento difuso, pela formaç ão de absc essos ou por p r o c e s s o m i o n e c r ó ti c o p r o gr e s s i vo . Qu a l q u e r gr u p o m u s c u l a r e s q u e l é ti c o p o d e s e r a ti n gi d o , i s o l a d a o u c onc omitantemente a outros, sendo que os mais c omuns são os músc ulo da c oxa5, glúteos5 6 7 e os do tronc o4 7 2 9. Outros
ac o metimento s musc ulares j á desc rito s são abdo minais2 2,
antebraç o2 9, ilíac o3 3 e psoas2 4. Nossos pac ientes apresentaram
manife staç õ e s tanto de de so r ganizaç ão difusa das fib r as m us c ula r e s , q ua n to a b s c e s s o s e n e c r o s e e x te n s a . Os gr upame nto s musc ular e s atingido s fo r am o s c o mume nte enc o ntr ado s: c o xa, glúteo s e tr o nc o . Evidenc io u-se, c o m freqüênc ia, a presenç a de infec ç ão em mais de um grupo.
A populaç ão mais atingida é do sexo masc ulino, em sua pr im e ir a o u s e gun da dé c a da de vida , n a a us ê n c ia de pa to lo gia s de b a s e5 3 8. Adulto s a c im a de 3 0 a n o s q ue
desenvolvem a doenç a, em 5 0 % das vezes, apresentam uma patologia assoc iada c omo diabetes mellitus1 5 3 2 3 6, infec ç ão
por HIV3 8 ou doenç as hematológic as ( anemia falc iforme1 1 3 1,
leuc emia, mielodisplasia, Síndrome de Felty3 8) entre outras.
Nossos pac ientes são do sexo masc ulino, c om idades entre 1 5 e 2 4 anos, sendo um deles etilista c rônic o e os outros sem fatores que pudessem predispor à doenç a.
A e ti o l o gi a da P T é a tr i b u í da p r i n c i p a l m e n te a o
St a p h ylo c o c u s a u r e u s ( 8 5 % a 9 5 % )8 1 7, s e guida po r
Stre p to c o c u s sp, Esc h e ri c h i a c o li , Sa lm o n e la e n te ri ti d u s, My c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s e Câ n d i d a a l b i c a n s5.
Observamos, também em nossos c asos, o S. a u re u s c omo o agente etiológic o enc ontrado.
A pato ge nia da pio m io site ainda é inc e r ta. Entr e as h ipó te s e s le va n ta da s pa r a e x plic a r s e u a pa r e c im e n to de sta c a m - se : tr a um a tism o pr é vio7 1 7 2 7 3 2 3 8 , e s tr e s s e da
musc ulatura durante o exerc íc io físic o9 2 1 2 3 3 0, desnutriç ão1 2 2 9,
hipovitaminose5 8 1 3, infec ç ão parasitária e viral7 2 9 3 9. Os fatores
Em relação às manifestações clínicas, podemos identificar três fases5 3 8: a) f a se I o u i n va si va : geralmente ignorada pelas
manifestações inespecíficas como febre variável, geralmente baixa, dor e rigidez muscular que podem simular câimbras, sem edema ou eritema, devido à profundidade da musculatura e proteção pela fáscia. Podem ocorrer leucocitose e eosinofilia; b) fa se II o u supura tiva : ocorre 10 a 21 dias após o início dos sintomas. O quadro c línic o é mais c laro, c om definiç ão do grupamento muscular envolvido, que se apresenta doloroso e com rigidez impo r tante, desc r ita c o mo c o nsistênc ia lenho sa. Feb r e e leucocitose estão presentes. A punção local pode evidenciar a presença de material purulento. Nessa fase, 90% dos diagnósticos são realizados; c) fa se III o u ta rdia : dor importante, febre alta e flutuação dos músculos geralmente estão presentes, além das manifestações sistêmicas decorrentes de septicemia.
A evoluç ão da piomiosite c ausada pelo Sta p h ylo c o c u s a ure us geralmente é benigna, sendo que a doença raramente leva ao óbito5. Complicações como síndrome compartimental,
absc essos metastátic os, pneumonia, osteomielite, destruiç ão articular e sepse podem ser encontradas5 2 9. Alguns casos de
insuficiência renal por mioglobinúria foram descritos3 2 9. Já a
piomiosite causada por Stre pto co cussp, principalmente os beta-hemolíticos do grupo A, pode ser muito agressiva levando a extensa necrose e septicemia, apesar da antibibioticoterapia e a b o r da ge m c ir úr gic a a de q ua da s1 1 8. Es s e fa to s e de ve ,
principalmente, à presença de fatores como a proteína M e à exotoxina pirogênica estreptocóccica4 0.
Nos pacientes relatados nesse artigo, é interessante observar a gravidade das manifestações clínicas e as complicações da PT. Todos os pacientes chegaram na fase III e tiveram complicações peculiares, como choque séptico, pneumonia com empiema, insuficiência renal, osteoartrite, osteomielite, abdome agudo, pericardite, miocardite, ressecção muscular e amputação de membro ( Tabela 1 ) . Não houve óbitos, apesar dos pacientes apresentarem complicações graves que deixaram algum grau de seqüela ( osteartrose, desarticulação do membro, ressecção do glúteo mínimo e limitação da movimentação do quadril com alteração da marcha) .
A ressonância magnética é o método mais útil e indicado no diagnóstico da piomiosite, já que em estágios iniciais consegue detec tar inflamaç ão difusa da musc ulatura5 1 0 2 9. A TC e o US
( Figuras 1, 2, 3, 4) são bastante úteis, mas são menos sensíveis em estágios iniciais da doença29 38. A planigrafia, a cintilografia
com Gálio 67 e a biópsia muscular, também podem ser úteis no diagnóstico5 13 16 29 35. O US foi o método de imagem mais usado,
inclusive no seguimento dos pacientes, seguido pela TC, RM e c intilografia c om Gálio 6 7 , em nossos c asos. A ressonânc ia magnétic a não foi muito utilizada pela falta de disponibilidade desse exame no atendimento inic ial dos pac ientes. Os outros métodos utilizados c onseguiram evidenc iar o ac ometimento musc ular, provavelmente pelo fato dos pac ientes c hegarem ao hospital já em estágios avanç ados da doenç a. No quarto c aso apresentado, o US não foi útil e a TC evidenc iou a presenç a de c o l e ç ã o n o m ú s c u l o i l e o p s o a s , m a s n ã o m o s tr o u o ac ometimento da musc ulatura glútea e da c oxa, que só foi c onfirmada pela RM ( Figura 5 ) .
Tabela 1- Com plicações raras encontradas em 4 casos clínicos de piom iosite tro pica l a tendido s no HC-UNESP, Bo tuca tu-SP.
Complicações Pacientes/ total Complicações Pacientes/total Choque séptico 4/4 insuficiência renal 1/4 Osteoartrite 1/4 abdome agudo 2/4 Pneumonia com empiema 2/4 miocardite 1/4 Ressecção muscular 1/4 derrame pericárdico 1/4 Amputação de membro 1/4 limitação para deambulação 4/4 Osteomielite 1/4
Considerando os métodos diagnósticos, as hemoculturas são positivas em menos de 4 0 % dos c asos6 2 8 3 2 3 8. Bic kels et al5
identificaram o patógeno por hemocultura em 16% a 38% e por cultura de secreção em 21% a 41% de 144 pacientes, em 8 estudos analisados. Nossos pacientes tiveram hemoculturas e culturas de secreção positivas para S. a ure us em todos os casos. Esse valor foi surpreendente, já que não existem relatos na literatura de positividade das culturas em 100% dos casos.
Fi gu ra 5 - RM, e m STIR, e vi d e n c i a n d o . Pro c e sso i n f la m a tó ri o e x te n so , a c o m e te n d o m u sc u la tu ra d a re gi ã o glú te a e p é lvi c a , c o m c o le ç ã o lo c a l.
Outros exames complementares inespecíficos podem auxiliar no diagnóstico e acompanhamento. A leucocitose e o aumento da velocidade de sedimentação geralmente estão presentes3 8. As
enzimas musculares, por sua vez, raramente estão alteradas5 16 29.
No e ntanto , o b se r vam o s q ue as e nzim as m usc ular e s se apresentaram de forma incomum, com elevação importante em dois casos.
O tratamento deve ser realizado c om antibiotic oterapia ade q uada par a Sta p h ylo c o c u s a u re u s, c o m dr e nage m e de b r idam e nto do lo c al ac o m e tido5. A antib io tic o te r apia
recomendada é a administração de penicilinas semi-sintéticas não inativadas pelas beta-lac tamases estafiloc óc ic as c omo o xa c ilin a , m e tic ilin a , c lo xa c ilin a o u c e fa lo s po r in a s de primeira a terceira geração. A associação dessas drogas com aminoglicosídeo é indicada em casos de sepse. Sendo assim, a administração devancomicina e ciprofloxacina para alguns dos pacientes desse relato pode não ter sido adequada. No entanto, a mesma foi realizada devido à gravidade dos casos, à presença de choque séptico e por receio da existência de Sta phylo co cus
Em c onc lusão, observamos que os c asos de piomiosite tropic al, atendidos em nosso serviç o, tiveram manifestaç ões e evoluç oes mais graves que as enc ontradas na literatura, semelhantes às que oc orrem quando o agente etiológic o é do grupo Stre p to c o c u s sp. No entanto , desc artamo s essa possibilidade quando enc ontramos Sta p h ylo c o c u s a u re u s
presente em todos os c asos. Sendo assim, é importante atentar para quadros de dor e rigidez musc ular, ac ompanhados de febre em pac ientes jovens ou em adultos c om patologias que le ve m a im un o s s up r e s s ã o . O dia gn ó s tic o p r e c o c e da pio mio site tr o pic al é fundame ntal par a a instituiç ão do tratamento adequado e o c ontrole das c omplic aç ões.
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