M odelos de regulación profesional
de los médicos en América Latina:
elementos teóricos para su análisis
Mo d e ls fo r p hysicians’ p ro fe ssio nal re g ulatio n
in Latin Ame rica and the o re tical e le me nts
fo r its analysis
1 Cen tro d e In vestigación en Sist em a s d e Sa lu d , In st it u t o N a cion a l d e Sa lu d Pú b lica . Av en id a Un iv ersid a d 655, St aMaAh u a ca t it la n , 62508, Cu ern a v a ca , M orelos, M éx ico. 2 Escola Nacion al d e Saú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões, 1480, sa la 702,
Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. Gu st a v o N igen d a 1 M a ria Helen a M a ch a d o 2
Abst ract T h i s p a p er rev i ew s regu la t i on of m ed i ca l w ork b a sed on con cep t s a v a i la b le i n t h e sp ecia liz ed lit era t u re. It p rop oses t h e m od el d ev elop ed b y M ora n a n d Wood t o a n a lyz e t h e regu -lat ory p rocess in t h e Lat in Am erican con t ex t . How ever, an y con cep t u al m od el u sed for t h e an aly-sis of regu la t ion sh ou ld con sid er t h e ch a n ges gen era t ed by t h e reform in t h e in t era ct ion bet w een fin a n cia l a n d regu la t ory a gen t s a n d h ea lt h ca re p rov id ers. Th e regu la t ory fu n ct ion is in volv in g a n in crea sin g n u m b er of grou p s in t erest ed in t h e a p p rop ria t e p erform a n ce of h ea lt h serv ices. Regu lat ion of m ed ical w ork is a d yn am ic issu e requ irin g close an alysis.
Key words Healt h Occu p at ion s; Ph ysician s; Healt h Care Reform ; Healt h M an p ow er
Resumen El p resen t e t rabajo d iscu t e el fen óm en o d e la regu lación d el t rabajo m éd ico u t iliz an -d o con cep t os -d isp on ib les en la lit era t u ra esp ecia liz a -d a . Se p rop on e el m o-d elo -d esa rrolla -d o p or M ora n y Wood com o u n b u en p u n t o d e p a rt id a p a ra est a d iscu sión en el á m b it o d e Am érica La -t in a . Sin em ba rgo, se con sid era qu e cu a lqu ier m od elo con cep -t u a l u -t iliz a d o p a ra la com p ren sión d el fen óm en o d eb e con sid era r los ca m b ios gen era d os p or la reform a en la in t era cción en t re los agen t es fin an cieros y regu lad ores con los p rest ad ores d e serv icios. La fu n ción regu lat oria es cad a d ia u n fen óm en o q u e in v olu cra m á s gru p os in t eresa d os en el fu n cion a m ien t o a d ecu a d o d e los serv icios d e sa lu d . La regu la ción d el t ra b a jo p rofesion a l es u n fen óm en o d in á m ico q u e req u iere ser an aliz ad o d e form a cercan a.
Introducción
El p resen te tra b a jo revisa y d iscu te a sp ectos cien tes sob re los ca m b ios en los m od elos d e re-gu la c ió n d e l e je rc ic io p r o fe sio n a l m é d ic o e n p e rsp e ctiva te ó rica . Co n e llo se b u sca id e n tifi-ca r la fo rm a e n la q u e e sto s m o d e lo s p e rm ite n e n t e n d e r e l p a p e l d e lo s p r o fe sio n a le s e n la p ro d u cció n d e servicio s d e la sa lu d ta n to en su ca rá cter d e a gen tes eco n ó m ico s co m o d e a cto -res co n in terés p o lítico.
En la p ro d u cció n d e servicio s d e sa lu d p a r-ticip a n d istin tos a gen tes econ óm icos. A p rin cip io s d e l siglo, e n m u ch o s cip a íse s, se id e n tifica -b a n -b á sica m en te d o s: u n o era el p ro d u cto r y el o t r o e l re c e p t o r d e lo s se r vic io s. Lo s a ge n t e s t e rcia rio s e ra n p rá ct ica m e n t e in e xist e n t e s. En los h ech os esto se tra d u cía en estrech a rela ción t e ra p e u t a -p a cie n t e t a n t o e n t é r m in o s clín ico s co m o fin a n cie ro s. Est e t ip o d e p rá ct ica ca ra c-terizó a lo q u e com u n m en te se le con oce com o m e d icin a lib e ra l. En la id e o lo gía d e lo s m é d i-co s lib era les el p a go d irecto a l m éd ii-co ga ra n ti-za b a u n a re la c ió n t e ra p é u t ic a a p r o p ia d a e n d on d e el p a cien te p od ía con fia r p len a m en te en la c a p a c id a d d e l p r im e r o p a ra la so lu c ió n d e su s p ro b lem a s d e sa lu d ( Wild in g, 1982).
Con el tiem p o y d eb id o a m ú ltip les circu n st a n cia s re la cio n a d a s a la b ú sq u e d a p o r ra cio -n a liza r la p r ovisió -n d e se r vic io s d e sa lu d , lo s m e ca n ism o s p a ra p ro d u cir y fin a n cia r d ich o s servicios se volvieron m á s com p lejos y ello p er-m itió la p a rticip a ción d e n u evos a gen tes. En tre lo s n u e vo s a ge n t e s se e n c o n t r a b a e l Est a d o q u e, a d em á s d e co n vertirse en fin a n cia d o r im p o rta n te, in ició u n a p a rticip a ció n so b resa lien t e t a n t o e n a sp e ct o s a d m in ist ra t ivo s co m o re -gu la torios (Na rro & Moctezu m a , 1992). No ob s-ta n te, a p esa r d e q u e la esfera d e in flu en cia d el Esta d o co m o fin a n cia d o r y p r o d u cto r d e ser vi-cio s se vió e n o r m e m e n t e a m p lia d a a p a rt ir d e lo s a ñ o s 40, p rá ct ica m e n t e e n t o d o s lo s p a íse s d e la Am érica La tin a se p rotegió u n esp a cio p a -ra la m e d ic in a p r iva d a . En e st e á m b it o o t r o s a ge n t e s d ist in t o s a l Est a d o e n co n t ra ro n t e rre -n o p a ra d e sa r ro lla r su p a r t icip a ció -n . El p a p e l d e l Est a d o co m o re gu la d o r d e lo s gr u p o s p ro -fesio n a les sin em b a rgo se m a n tu vo, ta n to en el á m b ito p ú b lico co m o en el p r iva d o (Aca d e m ia Na cio n a l d e Med icin a , 1993).
A p e sa r d e la m a gn it u d d e la s t ra n sfo r m a cio n e s su ce d id a s e n la a ctu a lid a d e n la p ro d u -cción d e servicios d e salu d , los m éd icos m an tien etien u tien p a p el p red om itien a tien te com o a getien tes p ro -d u ctores. Un o -d e los ca m b ios m á s im p or ta n tes en ese p rocesso, en el p resen te siglo, fu e la ap ari-ción d e u n id ad es p rod u ctoras caracterizad as p or su alta com p lejid ad organ izacion al. Un a vez in
-corp orad os a esas u n id ad es, los m éd icos fu eron ca p a ces d e ju ga r u n p a p el im p o rta n te en la d e-fin ición d e las estrategias d e aten ción , en la d is-trib u ción d e los recu rsos d isp on ib les y en la to-m a d e d ecision es técn icas. Tod o ello en fu n ción d e la s ca ra cterística s d e su fo rm a ció n técn ica y d e su ca rá cter d e p ro fesio n a les. El esta tu s p ro -fesio n a l gesta d o d esd e el p erío d o d e la m ed ici-n a lib era l b riici-n d ó a lo s m éd ico s ca p a cid a d p a ra d eterm in ar los están d ares d e su p ráctica así co-m o ob ten er au ton oco-m ía técn ica resp ecto a otros gru p o s p ro fesio n a les. Lo a n terio r fu e d esa rro lla d o co n e l o b je tivo d e n o so m e te rse a lo s m e -can ism os d e racion alización d e la p rod u ción d e se r vicio s vin cu la d o s a la b ú sq u e d a d e la e fi-cien cia en el u so d e lo s recu rso s y el co n tro l d e lo s co sto s d e la a ten ció n en la s in stitu cio n es.
Lo s m e ca n ism o s e sp e cífico s a tra vé s d e lo s cu a les la p rofesión m éd ica logró el esta tu s p ro-fe sio n a l se e n cu e n t ra n ín t im a m e n t e liga d o s a su re la ció n co n lo s d ive rso s a ge n t e s, sie n d o e l m á s im p o r t a n t e d e e llo s, d e n u e va c u e n t a , e l Est a d o. Es e st e ú lt im o e l q u e o t o rga o n o a lo s gr u p o s p ro fe sio n a le s la c a p a c id a d d e re gu la r su p ro p ia p rá ct ica . Lo s re su lt a d o s d e e se p ro -ceso h a n sid o d istin to s en ca d a p a ís y d istin to s m o d e lo s d e re gu la c ió n p r o fe sio n a l h a n sid o d e sa r r o lla d o s. En u n e xt re m o se e n c u e n t r a n a q u ellos m od elos en q u e el Esta d o m a n tien e el c o n t r o l, p o r m e d io d e su s a ge n c ia s, so b re la s m o d a lid a d e s d e la p ro d u cció n d e m é d ico s, su en tra d a a l m erca d o, su p a rticip a ción en la s in s-titu cio n es d e sa lu d , su d istrib u ció n geo grá fica , la form a p or la cu a l los m éd icos son rem u n era -d o s y o t ra s ca ra ct e ríst ica s. En e l o t ro e xt re m o se e n cu e n tra n lo s m o d e lo s d o n d e la p ro fe sió n e s a lt a m e n t e in d e p e n d ie n t e y q u e t ie n e n a m p lia ca p a cid a d p a ra d e te rm in a r to d o s o la m a -yo ría d e eso s a sp ecto s.
p ro d u cció n d e se r vicio s se h a re d u cid o, o t ro s a gen tes, in clu íd a la p o b la ció n co n su m id o ra d e se r vicio s d e sa lu d , lu ch a n p o r m a n t e n e r o a u -m e n t a r su p a r t icip a ció n e n la d e fin ició n d e la p rá ctica p ro fesio n a l a fin d e vigila r q u e lo s ser-vicio s sea n p ro d u cid o s co m el m á xim o d e ca li-d a li-d y eficien cia en fu n ción li-d e la li-d isp on ib ilili-d a li-d fin a n ciera (Gó m ez-Da n tés & Zo rrilla , 1994).
Es d e im p orta n cia recon ocer q u e los d istin -to s a gen tes q u e p a rticip a n en la p ro d u cció n d e se r vic io s d e sa lu d lo h a c e n p e r sigu ie n d o su s p ro p io s o b jetivo s e in tereses, q u e en o ca sio n es co in cid e n p e ro q u e co m u n m e n te d ifie re n . Po r e llo la ca p a cid a d p a ra t o m a r d e cisio n e s t a n t o e n n ive l e st ra t é gic o c o m o e n n ive l o p e ra t ivo c o m u n m e n t e e s e l re su lt a d o d e la h a b ilid a d q u e ca d a a gen te tien e p a ra p a rticip a r en el p ro-ceso, d e lo s recu rso s co n lo s q u e cu en ta y d e la ca p a cid a d p a ra a p rove ch a r la s o p o r t u n id a d e s e n m o m e n to s d e d e fin ició n (Im m e rgu t, 1992). Ba jo esa p ersp ectiva se h a lo gra d o en ten d er en a lgu n o s p a íse s in d u stria liza d o s la re la ció n e n -t re la p rá c-t ica p ro fe sio n a l y e l a u m e n -t o d e lo s co sto s d e p ro d u cció n d e lo s se r vicio s d e sa lu d (Ston e, 1980).
Sin d u d a , la p ro fe sió n m é d ica e s u n a ge n te co n in t e re se s p ro p io s e n p o se sió n d e u n a a m -p lia ga m a d e recu rsos, q u e va n d esd e los técn i-c o s h a st a lo s id e o ló gii-c o s, q u e n o r m a lm e n t e so n p u e sto s e n ju e go a l m o m e n to d e d e fe n d e r su s in tereses. En a lgu n o s ca so s el Esta d o h a logra d o d o m in a r e l p ro ce so d e t o m a d e d e cisio n es p ero ello n o q u iere d ecir q u e lo h a ga sin in -vo lu cra rse e n u n p ro ce so d e n e go cia ció n ( Willia m so n , 1989). En ge n e ra l lo s a ge n t e s fin a n ciero s, in clu íd o el Esta d o cu a n d o ju ega ese p a -p e l, so n “d e -p e n d ie n t e s” d e lo s m é d ico s co m o p ro d u cto res d irecto s, a l ser la p ro fesió n el ú n i-co gru p o a u t o riza d o, le ga l y so cia lm e n t e, p a ra t o m a r u n sin n ú m e r o d e d e c isio n e s t é c n ic a s p a ra la p re sta ció n d e lo s se r vicio s. Un co m p o -n e-n te fu -n d a m e-n ta l e-n la ra cio -n a liza ció -n d e la s d e c isio n e s e n la p r o d u c c ió n d e lo s se r vic io s, d en tro d e la s p rop u esta s d e reform a sigu e sien -d o la c a p a c i-d a -d q u e t ie n e n lo s m é -d ic o s p a r a to m a r ta les d ecisio n es en el n ivel o p era tivo.
El e st u d io d e lo s m o d e lo s d e re gu la ció n se h a lle va d o a c a b o a m p lia m e n t e e n lo s p a íse s in d u st r ia liza d o s d e Am é r ic a y Eu r o p a . En d iversos ca sos los estu d ios h a n tom a d o u n ca rá c -ter co m p a ra tivo lo cu a l, d e a cu erd o a su s a u to-res, h a p erm itid o en ten d er en m a yo r p ro fu n d i-d a i-d la s ca ra ct e ríst ica s i-d e ca i-d a ca so p a r t icu la r (Ga rp en b y, 1990; Wilsfo rd , 1991). El in terés p o r e st u d ia r e l p a p e l d e lo s m é d ic o s e n lo s sist e -m a s d e sa lu d y e n c o n se c u e n c ia lo s d ist in t o s m od elos d esa rrolla d os p a ra su regu la ción se h a e xt e n d id o a o t r o s p a íse s. En u n lib ro re cie n t e
ed ita d o p o r Ha fferty & Mckin la y (1993), se p re-se n t a n ca so s d e d ive rso s p a íre-se s co m o Est a d o s Un id o s, In gla t e rra , Fra n cia y Ca n a d á q u e h a n sid o a m p lia m e n t e d o c u m e n t a d o s. A e llo s se su m a n lo s d e la Fe d e ra c ió n d e Est a d o s In d e -p en d ien tes, la ex-Ch ecoslova q u ia , Ch in a y Gre-cia , q u e h a n sid o esca sa m en te referid o s a la li-t e ra li-t u ra e sp e cia liza d a . Lla m a la a li-t e n ció n q u e lo s ed ito res señ a la n la a u sen cia d e estu d io s d e la p rofesión m éd ica en otra s region es d el m u n -d o, p a rticu la rm en te en Am érica La tin a , lo cu a l e s a t r ib u id o p r in c ip a lm e n t e a la in c a p a c id a d d e id e n t ific a r gr u p o s d e in ve st iga c ió n q u e se h a ya n esp ecia liza d o en el estu d io d el tem a .
Es d e d e st a ca r q u e u n a co n se cu e n cia d e la reform a d e los sistem a s d e sa lu d es el ren ova d o in t e r é s q u e e xist e p o r e l e st u d io d e la s p r o fe -sion es d e la sa lu d d esd e los d istin tos en foq u es. Si b ie n e xiste n e stu d io s a n te ce d e n te s e n Am érica La tin a , su a p lica ción , sistem a tiza ción y a c -t u a liza ció n so n n e ce sa r ia s ya q u e su s a n á lisis n o s d e b e n lle va r a e n t e n d e r lo s a sp e ct o s fu n -d a m e n t a le s, t a n t o e xp lícit o s co m o im p lícit o s, d e la s m o d a lid a d es d e p a rticip a ción d e los d itin to s gru p o s p ro fe sio n a le s d e n tro d e la re -e s-tru ctu ra ció n d e lo s sistem a s d e sa lu d .
La relación Estado-profesión
El d e sa rro llo d e u n m e ca n ism o d e re gu la ció n p ro fe sio n a l e s p ro d u ct o d e u n p ro ce so h ist ó r ico d o n d e e l e st u d io d e la s fo r m a s d e in t e ra -cció n q u e existen en tre la p ro fesió n y el Esta d o e s p re p o n d e ra n t e. Pa ra lo s p ro p ó sit o s d e e st e t ra b a jo se c o n sid e ra q u e e l Est a d o t ie n e in -flu e n cia e n d o s n ive le s: e n la re gu la ció n d e la s re la cio n e s so cia le s y e co n ó m ica s e n ge n e ra l y en su p a rticip a ció n en el sistem a d e sa lu d .
Pa ra le la m e n t e a e so s c a m b io s e n e l n ive l m a cro, ta m b ién se está lleva n d o a ca b o la red e-fin ic ió n d e l Est a d o c o m o p r ove e d o r d e se r vi-cio s so cia les y a sisten cia les. Po r a ñ o s el Esta d o ju gó u n p a p e l d in á m ico e n la s t r a n sfo r m a cio n es d el sistem a d e sa lu d . Un a sp ecto im p orta n -te d e e llo fu e la cre a ció n d e lo s sis-te m a s d e segu rid a d so cia l e n la re gió n b a jo su co n t ro l a d -m in istra tivo, ten ien d o co -m o o b jetivo p rin cip a l la restitu ció n d e la fu erza d e tra b a jo in vo lu cra -d a e n e l se c t o r fo r m a l -d e la e c o n o m ía . En e l ca m p o d e la sa lu d , la refo rm a a ctu a l d e lo s sis-tem a s sa n ita rio s en m u ch o s p a íses d e Am ér ica La tin a refleja la red efin ición d el p a p el d el Esta-d o. Ese c a m b io b u sc a re sp o n Esta-d e r a la s n e c e sid a sid es sid e la n u eva estra tegia sid e sid esa rro llo eco -n ó m ico vía la a p e rt u ra d e lo s m e rca d o s i-n t e r-n o s. Co m o co r-n se cu e r-n cia d e lo a r-n t e rio r e xist e u n p ro ce so d e re a co m o d o d e la re la ció n e n t re e l Est a d o y e l re st o d e lo s a ge n t e s q u e p a rt icip a n en la icip ro d u cció n d e ser vicio s d e sa lu d , in c lu id o s e n t re e llo s lo s t ra b a ja d o re s d e la s a -lu d .
No o b st a n t e , n o t o d a s la s c a t e go r ía s d e l p e r so n a l d e sa lu d se e n cu e n t ra n e n la m ism a p o sic ió n p a ra o b t e n e r m a yo re s b e n e fic io s d e e ste re a co m o d o. Se sa b e p o r d ive rso s e stu d io s q u e los m éd icos en p a rticu la r se en cu en tra n en p o sició n p rivile gia d a e n la to m a d e d e cisio n e s e n e l n ive l o p e ra tivo y, m u ch a s ve ce s, e n e l n i-vel estra tégico d el sistem a . Esto les h a p erm iti-d o se r p a rtícip e s iti-d e la iti-d e fin ició n iti-d e lo s m o iti-d e-lo s d e regu la ció n d e e-lo s cu a les so n su jeto s. Lo s m o d elo s d e regu la ció n se d efin en b á sica m en te a p a r t ir d e la s c a r a c t e r íst ic a s d e la p a r t ic ip a -ció n d e lo s p ro fesio n a les co m o p ro d u cto res d e ser vicio s d e sa lu d .
El modelo de regulación
Al tra ta r d e en ten d er los m eca n ism os d efin id os p a ra regu la r la p a rticip a ció n d e lo s p ro fesio n a -le s e n la p ro d u cció n d e se r vicio s d e sa lu d , h a y q u e t o m a r e n c o n sid e r a c ió n la s p r o p u e st a s p la n tea d a s en la litera tu ra . Un a p ro p u esta q u e p a re ce a p ro p ia d a co m o p u n t o d e p a r t id a e s la ela b o ra d a p o r Mo ra n & Wo o d (1993). Esto s a u -to re s d e fin e n e l m o d e lo d e re gu la ció n co m o e l m e ca n ism o u t iliza d o p a ra d e fin ir la s ca ra ct e -rística s d e la p rá ctica y lo s está n d a re s té cn ico s q u e é st a t ie n e q u e a lc a n za r. Mo ra n y Wo o d c o n sid e ra n q u e e l m o d e lo d e re gu la c ió n se com p on e d e la s sigu ien tes va ria b les: a ) los m e -ca n ism o s d e e n t ra d a a l m e r-ca d o (in clu id o s li-ce n cia m ie n t o y li-ce r t ifica ció n ), b ) e l co n t r o l d e la com p eten cia p rofesion a l, c) la estru ctu ra d el m erca d o d e tra b a jo y d ) el m eca n ism o d e p a go.
Ca d a u n o d e e st o s a sp e ct o s se d e scrib e a co n -tin u a ción .
a ) Co n tro l d el m erca d o. Este a sp ecto señ a la la form a en la q u e se regu la la en tra d a a l m erca d o d e lo s in d ivid u o s h a b ilit a d o s p a ra e je rce r co m o m é d ic o s. Pa ra e llo n o r m a lm e n t e se e n -c u e n t ra n e st ip u la d a s la s -c o n d c io n e s q u e d ich o s in d ivid u o s d e b e n cu m p lir p a ra su in gre -so. De b id o a la a lt a c o m p le jid a d q u e c o r re s-p o n d e a l t ra b a jo d e u n m é d ic o, lo s m e c a n ism o s d e e n t ra d a a l ism e rc a d o su e le n se r su ism a -m e n t e so fist ic a d o s p a ra d e fin ir q u ié n y b a jo q u e circu n sta n cia s se p u e d e p ra ctica r m e d ici-n a . La e st ra t e gia m á s co m ú ici-n p a ra co ici-n t ro la r la en tra d a a l m erca d o es el esta b lecim ien to d e u n m eca n ism o d e licen cia m ien to a tra vés d el cu a l se o t o r ga la a u t o r iza c ió n le ga l, d e sp u é s d e cu m p lir con ciertos req u isitos ta les com o esco la rid a d , la p erten en cia a a socia cion es p rofesio n a le s y o t ro s, a t o d o s a q u e llo s a sp ira n t e s a in -gresa r a l m erca d o.
b ) Re gu la c ió n d e p r á c t ic a s d e c o m p e t e n c ia . Est e a sp e ct o d e la re gu la ció n su e le e st a r re la -c io n a d o a la -c o m p e t e n -c ia q u e o t r o s gr u p o s p ro fe sio n a le s h a c e n a lo s m é d ic o s. Da d o q u e lo s m éd ico s su elen ten er u n virtu a l m o n o p o lio d e l c o n o c im ie n t o q u e e s a p lic a d o e n la p r o -d u c c ió n -d e se r vic io s -d e sa lu -d , e l a c c e so -d e o tro s gru p o s a e se co n o cim ie n to p u e d e se r re -gu la d o t a n t o e n e l n ive l e d u ca t ivo co m o e n e l d e la p ro d u cció n m ism a d e lo s servicio s, en la s in stitu cio n es d e sa lu d . Así existen m eca n ism o s le ga le s o e xtra le ga le s (id e o ló gico s) p a ra re gu -la r -la co m p eten cia d e o tro s m o d elo s d e p rá cti-ca m éd icti-ca co m o so n la h o m eo p a tía o la h erb o-la r ia . La c o m p e t e n c ia , n o o b st a n t e , t a m b ié n p u ed e ser regu la d a en tre los p rop ios m iem b ros d e la p ro fesió n . Po r ejem p lo, en a lgu n o s p a íses e xiste n re gla m e n ta cio n e s so b re la p ro h ib ició n o p e r m isivid a d e n e l u so d e p ro p a ga n d a p a ra la p ro m o ció n d e lo s se r vicio s q u e o t o rga n lo s p ra ctica n tes.
p rá ctica s va ría , co m o ta m b iém lo h a cen a q u e-llo s m é d ico s q u e n o p ro d u ce n se r vicio s ya se a p o rq u e lleven a ca b o o tro tip o d e a ctivid a d es o p o rq u e n o en cu en tren la fo rm a d e vin cu la rse a la p rod u cción d e ser vicios. Den tro d e la estru c-t u ra d e l m e rc a d o se c o n sid e ra n c-t a m b ié n lo s p a tro n es d e d istrib u ció n geo grá fica d e lo s m é-d ic o s, lo s c u a le s p u e é-d e n e st a r é-d e t e r m in a é-d o s p o r u n a le gisla ció n e sp e cífica o p o r m e ca n is-m o s d e fin id o s p o r e l Est a d o p a r a in c e n t iva r cie r t o t ip o d e d ist r ib u ció n . La s ca ra ct e ríst ica s d e l p r o c e so d e t ra b a jo fo r m a n t a m b ié n p a r t e d e la e st r u ct u ra d e l m e rca d o. En a ñ o s re cie n -tes la s in stitu cio n es h a n p u esto en p rá ctica d ive rso s m e ca n ism o s p a ra b u sca r q u e la p ro d u c ció n d e se r vicio s re d u zca su s co st o s y in cre -m e n t e su s n ive le s d e e fic ie n c ia y c a lid a d , lo cu a l a fecta la ca p a cid a d q u e esa s in stitu cio n es tien en p a ra em p lea r m éd ico s.
d ) Me ca n ism o d e p a go. La fo rm a p re fe rid a d e lo s m éd ico s p a ra p ercib ir su s in greso s es a tra -vé s d e l p a go p o r se r vicio. No o b st a n t e, a n ive l m u n d ia l, e l m e c a n ism o m á s d ifu n d id o e s e l a sa la r ia m e n t o. En m u ch o s p a íse s la p ro fe sió n h a t e n id o la ca p a cid a d d e h a ce r va le r su s p re feren cia s so b re la fo rm a en la q u e se lleva a ca -b o su rem u n era ció n . Den tro d e u n m ism o p a ís la s in st it u cio n e s p ú b lica s p u e d e n p a ga r sa la -r io s d ist in t o s a lo s m é d ico s. En a ñ o s -re cie n t e s la s estra tegia s p a ra in cen tiva r la p ro d u ctivid a d y la ca lid a d a tra vés d el m eca n ism o d e p a go se h a n e xp a n d id o, n o sin d isp u ta s e n tre la p ro fe -sión y la s in stitu cion es sob re la m ejor form a d e logra r ese ob jetivo.
El co n ju n t o d e e st o s cu a t ro a sp e ct o s co n s-t is-t u ye e l m o d e lo d e re gu la ció n . Pa ra Mo ra n & Wood (1993), existen tres va ria n tes regu la toria s p r in cip a le s. La p r im e ra se d e n o m in a a u t o re -gu la ció n y está ca ra cteriza d a p o r p erm itir a lo s p ro p io s p ro fe sio n a le s d e fin ir lo s m e ca n ism o s d e e n t ra d a a l m e rc a d o y d e c o m p e t e n c ia . La se gu n d a se d e n o m in a a u t o - re gu la c ió n b a jo sa n ció n esta ta l y se ca ra cteriza p o r q u e la s in
st ist u c io n e s e n c a r ga d a s d e fo r m u la r y im p le -m e n t a r e l -m e ca n is-m o d e re gu la ció n (n o r-m a l-m en te co l-m p u esta s p o r lo s p ro p io s p ro fesio n a-le s) a ct ú e n co n e l co n se n t im ie n t o y a p o yo d e l Est a d o. Fin a lm e n t e la ú lt im a va r ia n t e e s la re -gu la c ió n d ire c t a d e l Est a d o. En e lla la a u t o r i-d a i-d p a ra re gu la r i-d e sca n sa i-d ire ct a m e n t e e n e l Est a d o o e n su s a ge n c ia s. Así la re gu la c ió n se lleva a ca b o p or in stitu cion es p ú b lica s esp ecia -liza d a s en d ich a fu n ció n (Figu ra 1).
La a p lica ció n d e e st a p ro p u e st a a d ist in t o s p a íse s d e b e co n sid e ra r su a d a p t a ció n e n ca d a u n o d e ellos. Si b ien la p ro p u esta p a rece in co r-p o ra r la s á re a s m á s im r-p o r t a n t e s e n la s q u e la re gu la ció n se lle va a ca b o, su o rie n t a ció n e co n ó m ica n o in co rp o ra a p ro p ia d a m e n t e e l co n -ten id o p olítico d e la in tera cción . De esta form a h a b ría q u e a n a liza r, p o r e je m p lo, la e xist e n cia o a u se n c ia d e a gr u p a c io n e s o a so c ia c io n e s p ro fe sio n a le s y e l p a p e l q u e ju e ga n e n la d e fi-n iciófi-n d el p a p el d e los m éd icos efi-n la s d istifi-n ta s á rea s d el m o d elo. En lo s h ech o s, la s a so cia cio -n e s p r o fe sio -n a le s ju e ga -n u -n d o b le p a p e l ya q u e , p o r u n la d o, su e xist e n c ia m ism a p u e d e ser regu la d a p o r el Esta d o (o o tro s a cto res) y a l m ism o t ie m p o p u e d e n fu n cio n a r co m o a ge n -tes regu la d ores.
Redefiniendo el objeto de estudio
El e st u d io d e la s p r o fe sio n e s d e sa lu d d e sd e d istin to s e n fo q u e s te ó rico s h a m a n te n id o u n a gra n d in á m ica e n lo s ú ltim o s a ñ o s. Ello h a lle -va d o los fren tes en d iscu sión a cu estion a rse n o só lo lo s in st r u m e n t o s co n lo s q u e se p re t e n d e lle va r a c a b o e l a n á lisis d e la re a lid a d sin o e l ob jeto m ism o q u e se está estu d ia n d o. Si b ien la n o ció n d e l m o d e lo d e re gu la ció n n o s p e rm it e a co ta r u n a p a rte d e l o b je to d e e stu d io, é ste n o se a go ta en la d efin ició n d el m o d elo m ism o. El d eb a te en la a ctu a lid a d em p ieza a d esp ren d ese cla ra m en te d e la d iscu sió n so sten id a en to
r-Fig ura 1
Tre s mo d e lo s re g ulato rio s. Are as d e re g ulació n.
ingreso al prácticas estrutura del remuneración mercado competitivas mercado
auto -re g ulació n
co n sanció n e statal
re g ulació n e statal
n o a l m o d elo p ro p u esto p o r Elio t Freid so n h a -c e ya m á s d e 20 a ñ o s. Hoy d ía se e m p ie za a c u e st io n a r la d ist in c ió n m ism a d e l b in o m io Est a d o -p ro fe sió n (m é d ica ) so b re la cu a l e st á n b a sa d os p rá ctica m en te tod os los m od elos exis -ten tes.
Se gú n Jo h n so n (1995), la p ro p u e sta q u e h a d o m in a d o la d isc u sió n d u ra n t e e st e p e r io d o, e n la q u e se d e fin e a l Est a d o y a la p r o fe sió n c o m o d o s e n t id a d e s se p a r a d a s d o n d e e l p r i-m e ro a p a re c e e xt e n d ie n d o su s a p a ra t o s d e co n t ro l a t o d a la so cie d a d m ie n t ra s q u e la se -gu n d a se p resen ta en la b ú sq u ed a p erm a n en te p o r a u t o n o m ía , a p e rd id o se n t id o a la lu z d e a n á lisis a ltern a tivo s. Reto m a n d o a lgu n o s co n -cep to s p ro p u esto s p o r Fo u lca u lt co m o n orm a
-liz ación y gobern am en talid ad, Jo h n so n p ro p o -n e q u e ta l se p a ra ció -n -n o e xiste si se co -n sid e ra q u e, e n t o d o s a q u e llo s p a íse s d o n d e la p r ovisió n d e se r vicio s se re a liza e n fo rm a so cia liza d a , la p ro fe sió n m é d ica se h a d e sa rro lla d o co m o p a rte d el Esta d o m ism o. El con cep to d e go -b e rn a m e n ta lid a d se re fie re a l d e sa rro llo d e u n t ip o d e go b ie r n o a so c ia d o a in st it u c io n a liza -ció n d e co n o cim ie n to s e sp e cífico s y su u so e n la in t e rp re t a ció n d e la re a lid a d so cia l. El p ro -ceso h istórico p or lo cu a l se h a llega d o a esa si-tu a ción p erm ite en ten d er com o la crea ción d el Est a d o y e l d e sa rro llo d e u n co n o cim ie n t o e xp e r t o ge n e ra d o xp o r lo s xp r o fe sio n a le s se e n -cu en tra n ín tim a m en te liga d os. Posteriorm en te el con ocim ien to exp er to se con vierte en con d ició n p a ra el co n tro l so cia l y el ejercicio d el p o -d e r p o lít ico. En e l á re a -d e la sa lu -d , e l é xit o -d e lo s p ro fe sio n a le s m é d ico s p a r a co n st r u ir u n a re a lid a d so cia l co n va lid ez u n ive rsa l se p o d ría in t e r p re t a r co m o u n a co n se cu e n cia d e l re co -n ocim ie-n to o ficia l d e su p a p el d e exp erto s.
Po r o t ra p a r t e Ligh t (1995), a l re fe r irse a la re la ció n e n t re Est a d o y p ro fe sió n , p re fie re h a b la r d e m o d e lo s d e c o n t r o l b a sa d o s e n e l su p u esto d e q u e d ich a rela ción reb a sa el con cep to lla n o d e u n a rela ció n d e m erca d o e n tre e m -p le a d o re s y e m -p le a d o s, o e n t re -p ro d u ct o re s y co n su m id o re s. De h e ch o in sta la la re la ció n e n u n m a rco p o lítico d o n d e lo s gru p o s in vo lu cra -d os se en cu en tra n en p roceso con tin u o y con s-t a n s-t e d e b a la n ceo d e p od eres.El c o m p o n e n t e h ist ó r ic o e n la p r o p u e st a d e Ligh t e s b á sic o. Pr o p o n e q u e e l m o d e lo d e c o n t r o l e s c o n se -cu en cia d e lo s ca m b io s -cu a lita tivo s q u e se d a n e n la in t e ra cció n e n t re lo s a ct o re s p a r t icip a n -t e s e n u n p e r io d o d e -t ie m p o. Só lo a sí e s p o si-b le en ten d er, p o r ejem p lo, la p o sició n d e fu er-za q u e a ct u a lm e n t e go er-za la p ro fe sió n m é d ica en Alem a n ia , sien d o q u e, a p rin cip ios d el siglo, su p o sició n fren te a lo s a gen tes fin a ciero s y re-gu la d o re s e ra d e su m a d e b ilid a d . La p o lít ic a
sa n ita ria d u ra n te el n a zism o co n tó co n el a p oyo d e la p ro fe sió n lo cu a l p e r m it ió a é st a co n -so lid a r su e st a t u s p ro fe sio n a l, in cre m e n t a r su c a p a c id a d d e n e go c ia c ió n re sp e c t o a o t r o s a ge n t e s y e n co n se cu e n cia o b t e n e r u n a p o si-ció n d e fu e rza e n la a re n a p o lítica (Ligh t & Le-vin e, 1988). A p a r t ir d e o t ro s h e ch o s, e n la a c-tu a lid a d , la p osición d e fu er za d e la q u e goza la p ro fe sió n m é d ic a e n e se p a ís se re fle ja e n su c a p a c id a d e c o n ó m ic a y e n e l p re st igio so c ia l ob ten id o.
Pa ra Ligh t la re la c ió n p r o fe sió n - Est a d o, y p or ta n to el m od elo d e con trol, se esta b lece so -b re d o s ejes p rin cip a les. El p rim ero d e ello s gra e n to rn o a l co n ce p to fre id so n ia n o d e d o m i-n io q u e, ei-n su versió i-n o rigii-n a l, sigi-n ifica i-n o sólo e l co n tro l so b re e l tra b a jo té cn ico sin o ta m -b ién so -b re lo s a sp ecto s fin a n ciero s, la s estru c-t u ra s in sc-t ic-t u c io n a le s, lo s p o d e re s a lc-t e r n o s, e l c a r ism a c u lt u ra l y in c lu so so b re la c o n st r u c -c ió n d e la re a lid a d so -c ia l. El se gu n d o gira e n to rn o a la u b ica ció n d e lo s m é d ico s e n e l m e r-ca d o la b ora l. Se con ju ga n p or lo ta n to u n cr ite-rio p o lítico -so cia l co n u n o d e tip o eco n ó m ico. En u n o d e lo s e xtre m o s d e l p rim e r e je a p a re ce e l d o m in io p ro fe sio n a l m ie n tra s q u e, e n e l e x-trem o con tra rio, lo h a ce el d om in io d el Esta d o. Eje m p lo cla ro d e l p r im e r ca so e s la p ro fe sió n m é d ica n o r t e a m e r ica n a , m ie n t ra s q u e d e l se -gu n d o lo es la p rofesión m éd ica en la ex-Un ión Soviética la cu al carecía d e con trol sob re asp ec-tos fin a n cieros, d istrib u ción d e recu rsos y d ivi-sió n d el tra b a jo d e lo s p ro fesio n a les d e sa lu d .
La u b ica ción en el m erca d o d e tra b a jo va ría ta m b ié n e n tre d o s e xtre m o s. Un o d e e llo s e stá re p re se n t a d o p o r u n a p ro fe sió n cu yo s m ie m b ro s so n p e q u e ñ o s e m p re sa r io s q u e se e m -p le a n a sí m ism o s, o lo q u e se c o n o c e c o m o p r á c t ic a lib e ra l. En e l e xt re m o c o n t ra r io, lo s m ie m b r o s d e la p ro fe sió n se e n c u e n t ra n e n co n d ició n a sa la r ia d a ya se a p o r in st it u cio n e s p ú b lica s o p riva d a s. En t re a m b o s e xt re m o s se en cu en tra n u n a gra n ca n tid a d d e va ria n tes, es-p e cia lm e n t e cu a n d o lo s m é d ico s so n ca es-p a ce s d e co m b in a r tra b a jo s e n e l se cto r p ú b lico y e n el sector p riva d o.
Discusión
-ra 2). Re cie n te m e n te e n m u ch o s p a íse s in d u st r ia liza d o s se h a b u sca d o co n st ra r re sst a r e l p o -d er -d e los p rofesion a les a tra vés -d e -d iversa s es-tra tegia s. Au to res co m o Klein (1989) y Fred d i & Bjo rkm a n (1989) h a n se ñ a la d o e l gr a n p o d e r d e sa r r o lla d o p o r lo s m é d ic o s e n lo s sist e m a s sa n ita rios p ú b licos d e Eu rop a a sí com o los m e -ca n ism o s p u e st o s e n p r á ct i-ca p o r lo s a ge n t e s fin a n ciero s p a ra logra r su co n tro l. Un o d e ello s e s la lla m a d a com p et en cia m a n eja d aq u e in -t e n -t a sim u la r la s c o n d ic io n e s d e u n m e rc a d o n o re gu la d o a fin d e o b t e n e r la m e jo r re la ció n e n t re p re c io y e fic ie n c ia e n lo s se r vic io s y e n ú ltim a in sta n cia lo gra r el co n tro l d e lo s co sto s, tod a vía b a jo u n cla ro co n tro l esta ta l.
No o b st a n t e , u n a d e la s d ific u ld a d e s m á s im p o rta n tes en la s q u e se en fren ta n lo s m erca -d o s -d e servicio s está rela cio n a -d a a la n a tu ra leza co m p le ja y e so t é r ica d e l t ra b a jo d e lo s p ro -fe sio n a le s. Est o d e t e r m in a e n gra n m e d id a la s im p erfeccion es y la s fa lla s d e los m erca d os. Los “p ro d u cto s” q u e o fre ce n lo s p ro fe sio n a le s, su s cu a lid a d es y su s costos son frecu en tem en te d ifíciles d e m ed ir. Da d o el b a jo n ivel d e in fo rm a -ció n q u e lo s co n su m id o re s p o se e n , p a ra e llo s es u n a d ifícil ta rea h a cer la selecció n d el m ejo r p roveed o r en fu n ció n d el p recio y d e la ca lid a d q u e é st e o fre ce. En ú lt im a in st a n cia e l co n su -m id o r t ie n e q u e c o n fia r e n la c a p a c id a d d e l
p roveed or m u ch a s veces en b a se a a ctos d e fé y n o so b re u n a b a se d e in fo rm a ció n p erfecta . En con secu en cia el m erca d o d e ser vicios d e sa lu d , a d em á s d e su s co n n o ta cio n es eco n ó m ica s, in -vo lu cra o tra s d e tip o so cia l, cu ltu ra l y p o lítico. Se p u ed e d ecir q u e m u ch a s d e la s lla m a d a s im p e rfe ccio n e s d e l m e rca d o “e n re a lid a d so n p a -t ro n e s d e in -t e ra c c ió n d e -t e r m in a d o s so c ia l y c u lt u ra lm e n t e q u e fa lla n (o so n im p e rfe c t o s) e n e l se n tid o d e q u e n o ca b e n e n lo s e stre ch o s m o d elo s eco n ó m ico s” (Ligh t, 1995:39).
Fin a lm e n t e d e b e se ñ a la rse q u e lo s e sfu e r -zo s p o r re gu la r o c o n t r o la r e l t ra b a jo d e lo s p ro fesio n a les se en cu en tra n h oy en u n p ro fu n d o p e r io d o d e re d e fin ició n . En t re o t ra s va r ia b le s re la c io n a d a s c o n e se p r o c e so e n c o n t ra -m os el p a p el q u e ju ega h oy el Esta d o en la p ro-d u cción ro-d e ser vicios ro-d e sa lu ro-d , el in crem en to ro-d e la p a r t ic ip a c ió n d e o t r o s a ge n t e s y la p e r m a -n e -n t e -n e ce sid a d p o r ra cio -n a liza r e l u so d e lo s recu rso s d isp o n ib les y a u m en ta r la eficien cia y la ca lid a d d e los ser vicio s. En su s p rim era s eta -p a s e st e -p r o c e so d e re d e fin ic ió n -p a re c e e st a r m in a n d o la ca p a cid a d d e lo s p ro fe sio n a le s e n t o m a r d e cisio n e s a l t ie m p o q u e o t ro s a ge n t e s ga n a n t e rre n o. No o b st a n t e e s t e m p ra n o p a ra se ñ a la r la s ve rd a d e ra s co n se cu e n cia s. Só lo e l a n á lisis co n tin u o d e d ich a rea lid a d n o s p erm i-tirá o b ten er la s resp u esta s b u sca d a s.
Fig ura 2
Dife re ncias e ntre e l e nfo q ue e co nó mico y p o lítico e n e l análisis d e la p articip ació n d e la p ro fe sió n mé d ica e n la p ro d ucció n d e se rvicio s d e salud .
enfoque definición objetivos campo de acción
e co nó mico ag e nte e co nó mico o fe rta d e se rvicio s me rcad o ase so ría al p acie nte
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Agradecimientos
