Tendencia en la mortalidad por fiebre
reumática aguda y cardiopatía reumática
crónica en Venezuela, 1955-1994
Mo rtality tre nd s fo r ac ute rhe umatic fe ve r and
c hro nic rhe umatic he art d ise ase in Ve ne zue la,
1955-1994
1 Un id ad d e In vestigación , Cen t ro Ca rd iov a scu la r Cen tro-Occid en tal – ASCARDIO. Ap a rt a d o Post a l 495. Ba rq u isim et o 3002, Ven ez u ela . jgra n ero@con icit .v e
Césa r Isa a cu ra 1
Rica rd o Gra n ero 1
Abstract Th is st u d y rep ort s on d eat h s d u e t o acu t e rh eu m at ic fev er (ARF) an d ch ron ic rh eu m at -ic h ea rt d isea se (CRHD) in Ven ez u ela from 1955 t o 1994. Cen su s p u b l-ica t ion s a n d ot h er off-icia l sou rces p rov id e t h e p op u la t ion d a t a . Yea rly a ge a n d sex sp ecific m ort a lit y ra t es p er 100,000 in -h a bit a n t s w ere ca lcu la t ed a n d a d ju st ed by t -h e d irect m et -h od t o t -h e W HO’s st a n d a rd p op u la t ion . Th e RF-a d ju st ed m ort a lit y ra t e (AM R) d eclin ed : t ot a l from 7.68 t o 1.08 (-85.9%); m a le from 7.53 t o 0.84 (-88.8%); an d fem ale from 7.83 t o 1.33 (-83.0%). In all cases fem ale RF-AM Rs w ere h igh er t h a n m a le. T h ere w a s a red u ct i on of 88.5% i n t h e ra t i o of RF d ea t h s t o ca rd i ov a scu la r d ea t h s (ICD- 6 330- 334,400- 447; ICD- 7 330- 334,400- 447; ICD- 8 390- 438; ICD- 9 390- 438). ARF- AM R d e-clin ed (- 93.5%) a s d id CRH D- AM R (- 85.1%). Prop ort ion a l d ea t h b y ARF a n d CRH D in p a t ien t s 45 years old an d you n ger in creased . Ven ez u ela ex p erien ced a con t in u ou s d eclin e in RF-AM R from 1955 t o t h e 1980s, follow ed by a p eriod of st abiliz at ion last in g u n t il 1994. Th e red u ct ion cou ld be t h e con sequ en ce of im p rov em en t in socioecon om ic st at u s an d of RF p reven t ion w it h p en icillin , a st a n d a rd p ra ct ice in t h e h ea lt h ca re syst em . Th e 1980s a n d 1990s RF-AM R st a biliz a t ion cou ld be associat ed w it h econ om ic set back s in Ven ez u ela an d ch an ges in t h e agen t ’s v iru len ce p at t ern s. Key words M ort alit y; Rh eu m at ic Fever; Rh eu m at ic Heart Disease; Ep id em iology
Resumen Est e est u d io in clu ye d efu n cion es p or fiebre reu m át ica agu d a (FRA) y card iop at ía reu -m á t ica crón ica (CRC) regist ra d a s en Ven ez u ela d e 1955 a 1994, segú n ed a d y sex o. Se ca lcu la ron t a sa s d e m o rt a li d a d p o r 100.000 h a b i t a n t es, a ju st a d a s segú n m ét o d o d i rect o a la p o b la ci ó n m u n d ia l est á n d a r d e la OM S. Se p rod u jo u n d escen so en la t a sa a ju st a d a d e m ort a lid a d ( TAM ) p or FR p a ra a m b os sex os d e 7,68 a 1,08 ( Va ria ción Porcen t u a l [VP] - 85,9%); sex o m a scu lin o d e 7,53 a 0,84 ( VP - 88,8%) y sex o fem en in o d e 7,83 a 1,33 ( VP - 83,0%). La s TAM fu eron m a yores en el sex o fem en in o. La p rop orción d e m u ert es p or FR sobre las p rod u cid as p or en ferm ed ad es circu la t oria s (CIE 6 330 334,400 447; CIE 7 330 334,400 447; CIE 8 390 438; CIE 9 390 438) d escen -d ió en 88,5%. Se ob serv ó, p a ra a m b os sex os, u n -d escen so en la s TAM p or FRA ( VP - 93,5%) y CRC ( VP - 85,1%). El p orcen t a je d e d efu n cion es p or FRA y CRC ocu rrid a s en m en ores d e 45 a ñ os m os-t ró u n a os-t en d en cia ascen d en os-t e. La red u cción en las TAM p or FR p u ed e ser aos-t ribu ible a m ejoras so-cioecon óm ica s, a sí com o a p rev en ción con p en icilin a . La est a b iliz a ción en la s TAM a p a rt ir d e 1980 p od rí a ex p li ca rse p or el d et eri oro soci oecon óm i co ex p eri m en t a d o en Ven ez u ela y p or la ap arición d e cep as m ás v iru len t as d el EBHA.
Introducción
Las evid en cias ep id em iológica, clín ica e in m u n o ló gica in d ica n q u e a lgu n o s tip o s d e estrep -tococo b eta -h em olítico d el gru p o A d e La n ce-field (EBHA) tien en la facu ltad d e p rod u cir fieb re reu m ática (FR), com o com p licación n o su -p u ra tiva d e in feccio n es en la fa rin ge (Mu ñ oz, 1977). La s ce p a s d e EBH A q u e ca u sa n e p id e -m ias d e farin gitis estrep tocócica tien en -m ayor p ro b a b ilid a d d e se r re u m a t o gé n ica s (St o lle r-m a n , 1991). Típ ica r-m e n t e, la fie b re re u r-m á t ica a gu d a (FRA) o cu rre d e 1 a 3 sem a n a s d esp u és d e la farin gitis p or EBHA (Mu ñ oz, 1977).
A n ive l m u n d ia l se ca lcu la u n a in cid e n cia an u al d e 15 a 20 m illon es d e casos d e FR, p rin -cip a lm en te en esco la res (5 a 15 a ñ o s d e ed a d ) d e se cto re s d e b a jo s in gre so s d e n a cio n e s e n d esarrollo. En estas p ob lacion es la card iop atía re u m á tica co n stitu ye la p rin cip a l ca u sa d e m u erte p o r en ferm ed a d ca rd ía ca en tre lo s 5 y 24 a ñ o s d e e d a d (Mu ñ oz, 1977; Sto lle rm a n , 1991; Sto lle rm a n , 1991b ; Fyle r, 1994; PAH O, 1985).
La tasa d e ataqu e d e la FR d esp u és d e farin -gitis estrep to có cica sin to m á tica es d e a p roxi-m ad aroxi-m en te 0,3% b ajo con d icion es en d éroxi-m icas y d e 3% b ajo con d icion es ep id ém icas (Mu ñ oz, 1977; Sto lle rm a n , 1991; Sto lle rm a n , 1991b ; Fyle r, 1994; PAH O, 1985; OMS, 1988; Mu ñ oz, 1995). Un ep isod io d e FR p revio au m en ta la ta-sa d e ataqu e lu ego d e in fección estrep tocócica, d e scrib ié n d o se h a sta 50% d u ra n te e l a ñ o si-gu ien te al ataq u e in icial. La tasa d e ataq u e d is-m in u ye p ro gre siva is-m e n te e n lo s 4 o 5 a ñ o s si-gu ien tes a l p rim er a ta q u e, esta b ilizá n d o se en a p roxim a d a m e n te 10% p o r a ñ o e n lo s su b sigu ien tes. Se estim a qu e u n tercio d e los p acien -te s co n FRA d e sa rro lla rá le sio n e s va lvu la re s. No ob stan te, sólo la m itad d e los casos d e car-d iop atía reu m ática crón ica (CRC) tien en h isto-ria p revia d e FRA (PAH O, 1985). La frecu en cia d e recu rren cia s reu m á tica s lu ego d e in feccion es estrep to có cica s es co feccion sistefeccion tem efeccion te m a -yo r e n p a cie n te s co n ca rd io p a tía re u m á tica q u e en aq u ellos sin lesion es card íacas (Stoller-m an , 1991; Stoller(Stoller-m an , 1991b ).
La in cid en cia d e FR en los p aíses in d u stria-liza d o s co m en zó a d ism in u ir a co m ien zo s d el siglo XX y se en cu en tra actu alm en te p or d eb a-jo d e 5 ca so s p o r 100.000 h a b ita n te s a l a ñ o (OMS, 1988). La FRA está lejos d e ser u n a en ti-d a ti-d su p e ra ti-d a , co m o lo e viti-d e n cia n lo s b ro te s ep id ém icos esp orád icos en p ob lacion es in d u s-trializad as, d on d e el en torn o social y econ óm i-co es satisfactorio (Ayou b, 1992). En el p resen te trab ajo p resen tam os la ten d en cia d e la m orta-lid ad p or FRA y CRC en Ven ezu ela.
M ateriales y métodos
Se in clu yen las d efu n cion es p or FRA y CRC sgú n la Clasificación In tern acion al d e En ferm e-d a e-d e s (CIE) e n su s 6a, 7a, 8a y 9a re visio n e s
(CIE-6 416; CIE-7 400-402,410-416; CIE-8 398; CIE-9 390-392,393-398). La s d e fu n cio n e s p o r FR (su m a to r ia d e FRA y CRC), segú n gru p os d e ed ad y sexo, p ara Ven ezu ela, en tre 1955 y 1994, se ob tu vieron d el Registro Cen tral d e Casos d e la División d e En -fe r m e d a d e s Ca rd iova scu la re s d e l Min ist e r io d e San id ad y Asisten cia Social (MSAS). Las d efu n cio n es esp ecífica s p o r FRA y CRC se o b tu -vieron d e los An u a rios d e Ep id em iología y Es-tad ística Vital d el MSAS. Deb id o a la d ificu lEs-tad p ara ob ten er tod os los an u arios d e la serie cro-n ológica 1955-1994, se d ecid ió p resecro-n tar las ta-sa s co rre sp o n d ie n te s a lo s a ñ o s 1955, 1966, 1975, 1985 y 1994, los cu a les son a p roxim a d a -m en te eq u id istan tes (MSAS, 1994).
La s ta sa s cru d a s d e m orta lid a d esp ecífica s p or sexo fu eron calcu lad as em p lean d o estim a-cion es d e p ob lación b asad as en los cen sos ofi-cia le s d e p o b la ció n y vivie n d a (a ñ o s 1950, 1961, 1971, 1981 y 1990) (OCEI, 1990). Tam b ién se u tilizaron d atos p rop orcion ad os p or la Divisió n d e Ep id em io lo gía d el MSAS y p o r la Fu n -d ación p ara el Desarrollo -d e la Región Cen tro-Occid en ta l d e Ve n ezu ela (FUDECO). La s esti-m a cio n e s d e p o b la ció n in te rce n sa le s fu e ro n calcu lad as p or in terp olación lin eal.
Las tasas d e m ortalid ad p or FR, segú n sexo, p or 100.000 h ab itan tes fu eron aju stad as segú n e l m é to d o d ire cto a la p o b la ció n m u n d ia l e s-tán d ar d e la Organ ización Mu n d ial d e la Salu d (Colton , 1974). Se calcu ló la variación p orcen -tu a l ( VP) en la s ta sa s a ju sta d a s d e m o rta lid a d ( TAM) e n tre e l p r im e r a ñ o y e l ú ltim o a ñ o d e cad a serie estu d iad a.
Las TAM fu eron graficad as sigu ien d o el m tod o d e p rom ed ios m óviles d e 3 añ os. Este m étod o p rod u ce u n a cu r va con u n p u n to p or ca -d a a ñ o. El p rim er p u n to es el p ro m e-d io -d e la s TAM d e los d os p rim eros añ os d e la serie. El ú l-tim o p u n to d e l grá fico e s e l p ro m e d io d e la s TAM d e lo s d o s ú ltim o s a ñ o s d e la se r ie. Lo s o tro s p u n to s d el grá fico co rresp o n d en a l p ro -m ed io d e la s TAM d e tres a ñ o s: la d el a ñ o q u e coin cid e con el p u n to, la d el añ o in m ed iato an -terior y la d el añ o in m ed iato p os-terior (Folsom et al., 1987).
CIE-7 330-334,400-44CIE-7; CIE-8 438; CIE-9 390438). Se d eterm in ó el p orcen taje d e las d efu n -cion es p or FRA y CRC qu e ocu rrieron en m en o-res d e 45 añ os.
Resultados
En e l p e río d o 1955-1994, se p ro d u jo u n d e scen so en la TAM p or FR en Ven ezu ela, p ara am -b os sexos, d e 7,68 a 1,08 (VP -85,9%); sexo m as-cu lin o d e 7,53 a 0,84 (VP -88,8%) y sexo fem en i-n o, d e 7,83 a 1,33 (VP -83,0%). La figu ra 1 m u es-tra la ten d en cia d e la TAM p o r FR (p ro m ed io s m ó viles d e 3 a ñ o s). Se o b serva n u n d esce n so sosten id o h asta el fin al d e la d écad a d e los se-ten ta y u n a estab ilización a p artir d e 1980. Las TAM co rre sp o n d ie n te s a l se xo fe m e n in o so n con sisten tem en te m ayores q u e las corresp on -d ie n te s a l se xo m a scu lin o, e n to -d o e l p e río -d o e stu d ia d o. En 1955, la FR fu e re sp o n sa b le d e l 5,2% d el total d e m u ertes p or afeccion es circu -la to ria s, m ie n tra s q u e, e n 1994, e sa cifra d e s-cie n d e a 0,6%, u n a VP d e -88,5%. El d e sce n so en la TAM p or FR en Ven ezu ela h a sid o, en p ro-m ed io, 0,17 p or 100.000 h ab itan tes, p or añ o.
La s ta b la s 1 y 2 m u e stra n u n d e sce n so e n las TAM p or FRA (VP -93,5%) y CRC (VP -85,1%) e n e l p e río d o 1955-1994. Esta te n d e n cia se m an tien e al con sid erar las TAM esp ecíficas p or sexo. Las TAM p or CRC son m ayores en el sexo fem en in o, m ien tras qu e, en las d e FRA, n o exis-te p re d o m in io fra n co d e n in gú n se xo. El p o cen ta je d e la s d efu n cio n es p o r FRA q u e o cu r-r ie r-ro n e n m e n o r-re s d e 45 a ñ o s e s m a yo r-r a l
c o r re sp o n d ie n te p o r CRC, a p re ciá n d o se, e n am b os casos, u n a ten d en cia ascen d en te d e es-te in d icad or.
Discusión
Pa ra lo s clín ico s d e p a íse s d e sa r ro lla d o s, e s d ifícil en con trar u n caso d e FR en su vid a p ro-fe sio n a l. En lo s Esta d o s Un id o s d e Am é r ica (EUA), Can ad á y Esp añ a, la in cid en cia y p reva-le n cia d e FR h a d e sce n d id o a b r u p ta m e n te, d esd e la d écad a d e 1960 h asta la d e 1980 (Stol-lerm an , 1991b ; Rab kin & Ch u -Ch u n -Lin , 1988; Cortin a et al., 1991). La red u cción en la m orta-lid a d p o r FR ta m b ién se h a p ro d u cid o en p a íses m en o s d esa rro lla d o s y a ú n en p a ííses su b -d e sa rro lla -d o s. De 1955 a 1973, Ch ile e xp e r i-m en tó 22,8% d e red u cción en la tasa d e i-m orta-lid a d p o r FR p o r 100.000 h a b ita n te s (Mu ñ o z, 1977). De 1963 a la d écad a d e los och en ta, Cu -b a e xp e rim e n tó u n a re d u cció n e n la ta sa d e m ortalid ad p or FR (6,0 a 2,0), con u n a tasa p or FRA m en or d e 0,2 p or 100.000 h ab itan tes (Nor-d et et a l., 1991). Sim ila rm en te, el (Nor-d escen so en la TAM p or FR en Ven ezu ela h a sid o, en p rom e-d io, 0,17 p or 100.000 h ab itan tes, p or añ o.
Se h a n p ro p u esto d iferen tes exp lica cio n es p ara el d escen so en la in cid en cia p or FR. En tre ellas p od em os citar la m ejoría d e las con d icio -n es sociales y eco-n óm icas, el tratam ie-n to p re-ven tivo d e la FR con an tib ióticos y cam b ios en la d istrib u ción geográfica y viru len cia d e sero-tip o s d e l EBH A (Sto lle rm a n , 1991b ; PAH O, 1985; Ka sse m & Za h e r, 1992). En lo s ú ltim o s
Fig ura 1
Fie b re re umátic a: p ro me d io s mó vile s d e tasas d e mo rtalid ad ajustad as a la p o b lac ió n mund ial e stánd ar.
Ve ne zue la, 1955-1994.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Varo ne s
He mb ras
1994 1985
1975 1965
1955
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150 a ñ o s, se h a o b se r va d o u n a te n d e n cia a la re d u cció n d e la FR, p re ce d ie n d o p o r m u ch a s d é ca d a s e l u so d e la p e n icilin a co m o m e d id a p reven tiva, lo q u e resalta el p ap el ejercid o p or lo s ca m b io s so cio e co n ó m ico s (Qu in n , 1989), ten d en cia q u e h a sid o fortalecid a p or el u so d e an tib ióticos en la p reven ción d e FR. Por ejem -p lo, Costa Rica ex-p erim en tó 85% d e red u cción en la in cid en cia d e FR en tre 1970 y 1980, lu ego d e in tro d u cir la p e n icilin a b e n za tín ica e n la p reven ción p rim aria d e FR (Moh a, 1985; Mcla-ren et a l., 1994). De la m ism a m a n era , en Bo s-to n (EUA), se evid en ció q u e la m o rta lid a d d eb id a a ca rd itis re u m á tica d e sce n d ió rá p id a -m en te a cero d esd e el ad ven m ien to d e la p en i-cilin a, alred ed or d e 1946 (Massell et al., 1988).
En Ven ezu ela , la red u cció n en la s TAM p o r FR, d esd e 1955 h asta la d écad a d e los och en ta, p u ed e ser atrib u ib le a m ejoras socioecon óm icas, así com o a la p reven ción p rim aria y secu n -d a ria co n p e n icilin a , co m ú n m e n te a p lica -d a p or el sistem a d e salu d , y al avan ce tecn ológico
en el tratam ien to d e las com p licacion es d e FR. La e sta b iliza ció n e n la s TAM a p a r tir d e 1980 p o d ría exp lica rse en virtu d d el d eterio ro d e la con d ición socioecon óm ica d el p aís en este p e-ríod o y d e la ap arición d e cep as m ás viru len tas d e l EBH A, la s cu a le s h a n sid o d e te cta d a s e n o tro s p a íses (Clea ry et a l., 1992). De igu a l fo r-m a, se h a ob servad o, en otros p aíses qu e las ta-sa s d e m o r ta lid a d p o r FR d e l se xo fe m e n in o son con sisten tem en te m ayores qu e las d el sexo m ascu lin o (Rab kin & Ch u -Ch u n -Lin , 1988).
En n u estros resu ltad os se ob ser va u n a ten -d en cia a scen -d en te en el p o rcen ta je -d e la s -d e-fu n cio n e s p o r FRA y CRC q u e o cu rrie ro n e n m e n o re s d e 45 a ñ o s. Esto p o d ría se r co n se -cu en cia d e d os h ech os: a) la ap arición d e cep as m ás viru len tas q u e con d icion arían u n a m ayor letalid ad en este gru p o etario; b ) u n a d ism in u -ció n en la m o rta lid a d p o r CRC en m a yo res d e 45 añ os, d eb id o a la p reven ción secu n d aria y a lo s a va n ces tecn o ló gico s en el tra ta m ien to d e las secu elas.
Tab la 2
Card io p atía re umátic a c ró nic a: d e func io ne s se g ún se xo y tasas e stand arizad as d e mo rtalid ad p o r 100.000 hab itante s.
Ve ne zue la: 1955, 1966, 1975, 1985 y 1994.
Año Varones Hembras Ambos Sexos %< 45 años
Mue rte s Tasa Mue rte s Tasa Mue rte s Tasa
1955 113 6.83 123 7.30 236 7.06 26.3
1966 76 2.65 100 3.42 176 3.04 36.4
1975 203 0.78 47 0.78 250 0.78 44.5
1985 82 1.22 138 2.10 220 1.66 45.5
1994 71 0.80 110 1.30 181 1.05 47.0
% < 45 año s = p o rc e ntaje d e las d e func io ne s p o r Card io p atía Re umátic a Cró nic a q ue o c urrie ro n e n me no re s d e 45 año s. Ajuste se g ún la p o b lac ió n mund ial e stánd ar d e la O rg anizac ió n Mund ial d e la Salud .
Fue nte : Anuario s d e Ep id e mio lo g ía y Estad ístic a Vital, Ministe rio d e Sanid ad . Tab la 1
Fie b re re umátic a ag ud a: d e func io ne s se g ún se xo y tasas e stand arizad as d e
mo rtalid ad p o r 100.000 hab itante s. Ve ne zue la: 1955, 1966, 1975, 1985 y 1994.
Año Varones Hembras Ambos Sexos %< 45 años
Mue rte s Tasa Mue rte s Tasa Mue rte s Tasa
1955 16 0.70 14 0.53 30 0.62 56.7
1966 8 0.16 19 0.53 27 0.35 77.8
1975 84 0.22 119 0.28 203 0.25 80.0
1985 8 0.08 5 0.05 13 0.06 100.0
1994 4 0.04 3 0.03 7 0.04 71.4
Si b ien la FR h a d escen d id o n otab lem en te, se m an tien e la p osib ilid ad d e u n a resu rgen cia d e la en ferm ed ad , com o lo d em u estran los b ro-tes esp orád icos d etectad os en p aíses in d u stria-lizad os (Ayou b, 1992). Cab e m an ten er u n a vigi-lan cia ep id em iológica con stan te, en razón d el d e te rio ro so cio e co n ó m ico q u e e xp e r im e n ta Ven ezu ela, lo cu al p od ría p rom over u n rep u n te d e esta en ferm ed ad .
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