A integração de cuidados de saúde e os recursos humanos 

A doença crónica introduz mais complexidade nos problemas de saúde e exige também, por isso, bastante  mais  dos  prestadores  de  cuidados,  organizações  e  profissionais,  nomeadamente  no  que  respeita  às  qualificações dos profissionais, aos modelos de organização e às suas actividades (Busse et al., 2010). E está  perfeitamente  identificado  também  na  literatura  a  importância  das  opções  que  são  feitas  na  área  dos  recursos humanos, no redesenho dos modelos de prestação de cuidados e na adequação das respostas às  exigências  da  doença  crónica.  Existe,  a  este  respeito,  algum  consenso  em  relação  ao  relevo  que  os  profissionais dos CSP podem assumir, defendendo‐se que a constituição de equipas multidisciplinares neste  nível de cuidados serão capazes de permitir obter respostas mais completas e mais coerentes com as novas  necessidades em saúde, nomeadamente no que diz respeito à gestão da doença crónica. Concretamente,  no âmbito do modelo de Gestão Integrada da Doença, os CSP assumem um lugar central, já que lhes cabe,   em primeiro lugar, a responsabilidade da promoção da saúde e da prevenção da doença. E será também a  equipa de medicina geral e familiar quem melhor conhecerá o potencial de risco familiar e a história clínica  de  cada  doente,  daí  a  importância  destes  profissionais  como  garante  da  continuidade  na  prestação  de  cuidados de saúde (Escoval et al., 2010).  

Os  critérios  de  referenciação  dos  doentes  ao  longo  de  todo  o  processo  de  prestação  de  cuidados,  identificando‐se  os  profissionais  que  assumem  a  responsabilidade  da  gestão  das  transições  dos  doentes  entre  níveis  de  cuidados,  dão‐nos  também  alguma  informação  sobre  as  práticas  de  coordenação  de  cuidados. Defende‐se, assim, que uma maior sofisticação no planeamento de altas e no acompanhamento  dos  doentes  após  a  alta,  bem  como  um  maior  envolvimento  dos  médicos  nas  transições  entre  níveis  de  cuidados, favorecerá a integração dos cuidados. Num estudo feito em países da OCDE (Hofmarcher et al.,  2007),  em  mais  de  metade  dos  países  analisados  os  médicos  de  família  são  vistos  como  importantes  na  coordenação de cuidados de saúde, mas os resultados também revelam que, assim que os doentes entram  no  hospital  ou  prosseguem  para  cuidados  de  longa  duração,  o  papel  destes  profissionais  de  saúde  na  coordenação perde importância. Os resultados deste estudo demonstram também que, em praticamente  todos  os  países  alvo  do  estudo,  existem  actividades  de  coordenação  de  cuidados  que,  de  alguma  forma,  guiam os utentes pelos sistemas de saúde. No entanto, o “coordenador de cuidados”, na maior parte das  situações, difere em cada uma das transições entre níveis de cuidados.  

Experiências  levadas  a  cabo  nos  EUA    (Hofmarcher  et  al.,  2007)  no  âmbito  da  gestão  da  doença  crónica,  trazem  também  a  debate  questões  como  a  importância  da  revisão  dos  perfis  de  competências  dos  profissionais  de  saúde  o  que  pode  no  futuro  resultar,  nomeadamente,  na  especialização  de  alguns  profissionais na coordenação de cuidados, bem como na gestão dos recursos disponíveis para a prestação  integral  de  cuidados,  de  saúde  e  sociais.  Importante  será,  também,  avaliar  as  necessidades  de  formação  destes profissionais, face às novas exigências da procura. Os médicos de família assumem um papel central 

na  orientação  do  doente  através  do  sistema  de  saúde,  daí  ser  fundamental  este  estar  qualificado  para  coordenar actividades. No modelo integrado de cuidados, em que teoricamente o médico de família exerce  o  papel  de  prestador  de  primeira  linha  na  prestação  de  cuidados  médicos  e  as  restantes  especialidades  médicas, em sede hospitalar, constituem uma segunda linha de intervenção, existirá eventualmente espaço  para um gestor de caso que garanta a articulação interinstitucional e que seja também a pessoa de contacto  com o utente e/ou respectiva família. Poderá também ser avaliada a necessidade de existir um gestor de  caso intrainstitucional, concretamente, dentro do hospital, que garanta a articulação entre especialidades e  que seja também a pessoa de contacto com o utente e a família. Outra discussão que importa fazer é a do  tipo  de  especialidades  que  devem  ser  disponibilizadas  aos  utentes  dos  cuidados  de  saúde  primários,  nomeadamente  avaliando‐se  as  possibilidades  de colaboração de  alguns  especialistas  com  os  médicos  de  família no acompanhamento de casos clínicos, sob a forma de consultoria técnica (Hofmarcher et al., 2007).   Muitos países já reconheceram que as tradicionais fronteiras profissionais, particularmente as que separam  os enfermeiros dos médicos não respondem também às necessidades actuais da procura, daí terem já dado  início  à  redistribuição  de  responsabilidades.  São  disso  exemplo  as  nurse  practitioners  (Reino  Unido,  Holanda, EUA, Canada, Austrália e Nova Zelândia) que, para além das tradicionais tarefas de enfermagem,  têm  poder  para  prescrever  alguns  medicamentos  e  assumir  tratamentos  de  menor  complexidade.  A  Alemanha  adoptou  já  a  profissão  de  enfermeira  comunitária,  que  faz  visitas  domiciliárias  e  que  se  responsabiliza por cuidados primários básicos, o que tem vindo, por um lado, a garantir o acesso a cuidados  básicos de saúde a doentes crónicos que vivem em zonais rurais e, por outro, a libertar tempo médico para  outras  tarefas.  Outros  exemplos  são  as  liaison  nurses,  já  introduzidas  em  muitos  países  europeus  que,  genericamente,  seguem  o  doente  após  a  alta  hospitalar,  nomeadamente  monitorizando  as  tomas  da  medicação e educando o doente. Podem também assumir o papel de case managers, essencialmente uma  função  de  coordenação,  particularmente  relevante  e  necessária  para  doentes  que  exigem  cuidados  de  longa  duração  e/ou  com  necessidades  sociais  e  de  saúde  de  maior  complexidade.  Esta  função  abrange  a  assumpção  de  tarefas  como  a  avaliação  de  necessidades,  o  desenvolvimento  de  planos  de  cuidados,  o  auxílio aos doentes no acesso a cuidados adequados, a monitorização da qualidade dos cuidados prestados,  bem  como  a  manutenção  da  ligação  com  o  doente  e  a  respectiva  família.  Também  outros  grupos  profissionais,  nomeadamente  farmacêuticos  e  assistentes  sociais,  têm  sido  capazes,  designadamente  em  Inglaterra, de assumir algumas destas tarefas (Busse et al., 2010).  

Este  tema  tem  sido,  em  Portugal,  amplamente  estudado  por  Dussault  et  al.  (2014)  que  defendem  a  necessidade  de  passar  a  tratar  a  questão  dos  recursos  humanos  de  forma  proactiva,  através  de  um  compromisso verdadeiro dos dirigentes políticos na definição de uma estratégia global para a gestão dos  recursos humanos. Fazem um conjunto de propostas concretas para Portugal, nomeadamente através da  optimização  da  utilização  dos  actuais  profissionais  de  saúde,  dando‐lhes  não  só  melhores  condições  de  trabalho,  mas  também  modelos  organizativos  e  planos  de  formação  mais  adequados,  para  assim  ser 

possível  obter ganhos  de  eficiência.  Segundo  estes  autores,  as  tradicionais  opções  de divisão  do  trabalho  não parecem estar a responder eficientemente às novas necessidades em saúde, recomendando por isso  uma  reflexão  mais  profunda  sobre  as  futuras  necessidades  de  recursos  humanos,  quer  em  termos  de  quantidade, quer em termos de competências mais adequadas aos novos perfis de saúde e às expectativas  dos  cidadãos.  Propõem  concretamente  uma  nova  abordagem  à  organização  do  trabalho,  através  da  promoção do trabalho em equipa e da “medicina colaborativa”, devendo a prestação de cuidados de saúde  estar mais organizada em torno das necessidades dos doentes e menos nas necessidades das profissões de  saúde. Os autores alertam ainda para os resultados negativos de uma ineficiente combinação das profissões  médica  e de  enfermagem no  desempenho do  sistema  de  saúde português,  enfatizando  a  importância  do  tema da expansão do papel dos enfermeiros e, concretamente da relevância que o  enfermeiro de família  poderia  assumir  nos  CSP,  um  papel  que,  em  Portugal,  está  ainda  por  definir.  É  ainda  referido  por  estes  autores  que  existe  margem,  em  Portugal,  para  uma  utilização  mais  racional  de  profissões  como  a  de  farmacêutico  e  dos  técnicos  de  diagnóstico  e  terapêutica,  cujas  competências  consideram  estar  insuficientemente exploradas.  

Santana e Vaz (2009) abordaram também esta questão, realçando aspectos como a importância da  aposta,  em  Portugal,  em  cuidados  de  saúde  baseados  em  médicos  generalistas  (e.g.  medicina  geral  e  familiar,  pediatria e medicina interna) em articulação com outras especialidades; a necessidade da transferência de  funções  tradicionalmente  assumidas  por  médicos,  para  outros  profissionais  (e.g.  secretários  clínicos,  enfermeiros);  a  criação  de  novas  funções,  nomeadamente  na  interface  entre  as  várias  tipologias  de  cuidados  (e.g.  gestor  de  caso);  bem  como  a  integração  de  outras  profissões  em  novas  funções  (e.g.  psicólogos especialistas na gestão de comportamentos).  

Também  Barros (2011a) se dedicou a este tema, elaborando um estudo em que se focou na intensidade de  utilização de médicos e enfermeiros em centros de saúde e hospitais portugueses, e relacionou‐a com o seu  salário  relativo.  A  principal  conclusão  do  estudo  é  que,  de  facto,  existe  e  é  usada  uma  “margem  de  substituição”, no sentido em que nos centros de saúde a utilização mais intensiva de enfermeiros permitiu  ter,  para  idênticos  níveis  de  actividade,  menores  custos.  Na  gestão  da  doença  crónica,  sustenta‐se  que  existe, de facto, um espaço que pode ser ocupado por profissionais de saúde não médicos, inclusivamente  por  profissionais  com  menos  educação  formal  e  voluntários,  com  treino  adequado.  Reforça‐se  ainda  a  necessidade  de  se  investir  mais  no  desenvolvimento  de  competências  de  comunicação,  de  educação  do  utente e de aconselhamento no acompanhamento dos doentes crónicos (WHO, 2002) .  

Também as práticas profissionais estão já a sofrer alterações significativas em muitos países. Cada vez mais  se defende que a prática individual na saúde é desadequada e a tendência tem sido a dos grupos de prática,  que se defende serem mais  orientadas para o doente e mais “custo‐efectivas”. No Canadá, por exemplo,  tem  havido  um  esforço  no  sentido  de  dispor  de  cuidados  de  saúde  primários  multidisciplinares,  melhor  coordenados  e  acessíveis  24  horas  por  dia,  apostando‐se  num  modelo  em  que  os  médicos  trabalham 

inseridos  numa  equipa  de  enfermeiros,  assistentes  sociais,  psicólogos,  nutricionistas,  parteiras  e  fisioterapeutas.  Também  em  muitos  países,  cujo  sistema  de  prestação  de  cuidados  de  saúde  assenta  essencialmente nos cuidados primários (e.g. Reino Unido, Holanda e Escandinávia), a responsabilidade pela  gestão  da  doença  crónica  como  a  diabetes,  a  hipertensão,  a  asma,  a  insuficiência  cardíaca  e  a  doença  mental  tem  vindo  a  ser  transferida  para  as  denominadas  nurse‐led  clinics.  Estas  iniciativas  têm  também  resultado da necessidade e da importância de criar novas oportunidades de carreira na enfermagem (Busse  et al., 2010).