As políticas e as experiências de integração de cuidados em Portugal O objectivo deste subcapítulo é avaliar o grau de importância que tem sido dado à integração e 

continuidade de cuidados nas políticas públicas em Portugal, não só nas políticas dirigidas à prestação de  cuidados de saúde, mas também à prevenção da saúde e ao exercício da influência sobre outros sectores  cuja actividade tem impacto na saúde das populações.   De facto, as preocupações de integração e continuidade de cuidados estão já bem presentes na Lei de Bases  da Saúde. De acordo com a Lei N.º 48/90 de 24 de Agosto,  e mais concretamente segundo a  Base II, “os  serviços de saúde estruturam‐se e funcionam de acordo com o interesse dos utentes, e articulam‐se entre  si e ainda com os serviços de segurança e bem‐estar social”. Relativamente aos níveis de saúde, na Base XIII,  postula‐se que “deve ser promovida a intensa articulação entre os vários níveis de cuidados, reservando a  intervenção  dos  mais  diferenciados  para  as  situações  deles  carecidas  e  garantindo  frequentemente  a  circulação  recíproca  e  confidencial  da  informação  clínica  relevante  sobre  os  utentes”.  Em  Portugal,  assistimos  já  a  algumas  iniciativas  com  o  objectivo  de  integrar  cuidados  de  saúde,  tendo  sido  a  reorganização da oferta de cuidados de saúde uma intenção manifestada no programa de governo (XVII): “o  desenvolvimento  de  experiências  de  financiamento  global,  de  base  populacional,  por  capitação  ajustada,  integrando cuidados primários e hospitalares, numa linha de Unidades Integradas de Saúde, respeitando a  autonomia e a cultura técnico‐profissional de cada instituição envolvida” (Santana & Costa, 2008, p. 31). No  SNS português, o primeiro ponto de contacto com o sistema deve ser o médico de família nos cuidados de  saúde primários que é quem, teoricamente, assume o papel de gatekeeper. O problema parece estar não  no modelo conceptual, mas na sua operacionalização, e já em 2007 se afirmava que existiam dificuldades  na  coordenação  entre  níveis  de  cuidados,  nomeadamente  entre  os  cuidados  primários  e  hospitalares  (Barros  &  Simões,  2007),  à  semelhança  de  outros  países  analisados.  Já  o  Decreto‐Lei  nº  11/93,  de  15  de  Janeiro, que aprovou o Estatuto do SNS, veio estabelecer o conceito de unidades integradas de cuidados de  saúde,  formadas  pelos  hospitais  e  grupos  personalizados  dos  centros  de  saúde  de  determinada  área 

geográfica.  Previa‐se,  neste  diploma  legal  que  tanto  os  hospitais  como  os  cuidados  de  saúde  primários  tivessem  personalidade,  autonomia  e  gestão  próprias.  No  caso  dos  centros  de  saúde,  esta  autonomia  traduzia‐se  na  criação  da  figura  jurídica  dos  Grupos  Personalizados  de Centros  de  Saúde,  o  que  nunca  se  concretizou,  justificado  pela  ausência  de  uma  cultura  e  de  práticas  de  gestão  adequadas  a  este  nível  de  cuidados que garantissem equidade na capacidade negocial entre os dois níveis de cuidados (Ramos, 2009).  Decorridos mais de cinco anos sobre a aprovação do Estatuto do SNS, verificou‐se, todavia, que o modelo  nele  consagrado  para  as  unidades  de  saúde  prevendo  conselhos  internos,  compostos  apenas  por  representantes dos hospitais e dos centros de saúde, só muito dificilmente possibilitaria a articulação entre  hospitais, centros de saúde e outras instituições da mesma área geográfica, com vista à partilha de recursos  e maior disponibilidade de oferta de serviços. Daí que tenha surgido a proposta de evolução do conceito de  unidade funcional de saúde para serem criados mecanismos de convergência de recursos, de participação  activa e co‐responsabilização de outros serviços e instituições, públicos e privados, que, numa determinada  área geográfica, desenvolvessem actividades na área da saúde, ou actividades conexas, nomeadamente as  autarquias  locais  e  instituições  do  sector  social.  Nestes  termos,  foram  instituídos  pelo  Decreto‐Lei  n.º  156/99 os sistemas locais de saúde, “conjuntos de recursos articulados na base da complementaridade e  organizados  segundo  critérios  geográfico‐populacionais,  que  se  pretendem  facilitadores  da  participação  social  e  que,  em  articulação  com  a  rede  de  referenciação  hospitalar,  concorram  para  o  efectivo  desenvolvimento e fortalecimento do SNS e do sistema de saúde português.” Esperava‐se que os sistemas  locais de saúde conduzissem à forma ideal de articulação entre níveis de cuidados, públicos e privados. O  objectivo  principal  inerente  à  sua  criação  era  introduzir  mudanças  no  cenário  de  desarticulação  entre  serviços e introduzir um sentido mais lato de cuidados de saúde, mais focado na população. Os orçamentos  a  serem  alocados  aos  prestadores  nas  regiões  seriam  baseados  num  levantamento  das  necessidades  de  saúde  locais  (Barros  &  Simões,  2007).  O  conceito  de  sistema  de  saúde  era  o  de  um  sistema  aberto  e  adaptativo,  envolvendo  parceiros  da  comunidade  local,  directa  ou  indirectamente  ligados  à  prestação  de  cuidados de saúde, pressupondo um conjunto de mecanismos integradores de regulação, nomeadamente  (Ramos,  2009):  planeamento  flexível  e  ajustado  de  necessidades  em  saúde  com  garantia  de  respostas  adequadas  à  população  abrangida;  financiamento  de  base  populacional  ajustado  por  necessidades;  mecanismos  de  contratualização  e  de  avaliação  de  desempenho;  participação  e  envolvimento  da  comunidade.  No  entanto,  os  sistemas  locais  de  saúde  não  chegaram  a  ser  implementados  e,  a  grande  afluência de utentes aos hospitais sem referenciação do médico de família fez com que se seguissem novas  propostas  de  reforma  com  o  objectivo  de  melhorar  a  articulação  entre  níveis  de  cuidados,  com  consequências,  nomeadamente  no  desenvolvimento  do  modelo  de  unidade  local  de  saúde,  tendo  sido  a  ULS de Matosinhos, criada em 1999, a primeira experiência em Portugal.  

O objectivo deste modelo foi o de articular um ou vários hospitais com um determinado número de centros  de saúde, baseado na proximidade geográfica, no equilíbrio de especialidades e na existência de um serviço 

de  emergência  médica  (Barros  &  Simões,  2007).  De  facto,  as  exigências  das  populações  em  matéria  de  acesso  e  satisfação das  suas necessidades em  saúde com  níveis  de  qualidade  acrescidos,  impunham  uma  gestão integrada dos recursos existentes numa determinada área geográfica. Assistiu‐se já, posteriormente,  ainda que apenas oito anos depois da criação da ULS de Matosinhos, à criação de mais seis unidades locais  de saúde em Portugal, concretamente: no Norte Alentejano, em 2007 (Decreto‐Lei n.º 50‐B/2007. DR nº 42  Série I 2º Suplemento de 2007‐02‐28), posteriormente, em 2008, na Guarda, no Baixo Alentejo e no Alto  Minho (Decreto‐Lei n.º 183/2008, DR n.º 171, Série I de 2008‐09‐04), seguida da criação, em 2009, da ULS  de  Castelo  Branco (Decreto‐Lei  n.º  318/2009.  DR  n.º  212,  Série  I  de 2009‐11‐02)  e,  em  2011,  foi  criada  a  Unidade  Local  de  Saúde do  Nordeste  (Decreto‐Lei  n.º  67/2011.  DR n.º 107,  Série  I  de  2011‐06‐02), todas  com  gestão  empresarial.  Importa,  no  entanto,  realçar  que  no  modelo  de  unidade  local  de  saúde  foram  abrangidas  apenas  instituições  da  área  da  saúde,  o  que  faz  com  que,  na  prática,  o  modelo  possa  ainda  evoluir  para  outras  configurações.  Exigiu‐se,  para  isso,  um  conhecimento  mais  profundo  destas  experiências,  bem  como  a  avaliação  dos  resultados  já  conseguidos  e  o  potencial  de  desenvolvimento  futuro.  Defendeu‐se,  aliás,  que  o  próprio  processo  de  reforma  nos  cuidados  de  saúde  primários  poderia  fazer  emergir  novos  modelos  de  organização  mais  flexíveis  e  de  nível  intermédio,  com  relações  de  cooperação  assentes  em  contratos  entre  organizações  autónomas,  interdependentes,  e  em  rede  (Ramos,  2009).  

As  próprias  USF,  criadas  no  âmbito  da  reforma  dos  cuidados  de  saúde  primários,  podem  ser  entendidas  como  promotoras  da  integração  de  cuidados  e,  concretamente,  as  USF  integradas  em  ULS  podem  ter  vantagens, nomeadamente pela proximidade com os órgãos de gestão, ainda que com o risco de perda de  protagonismo dos cuidados de saúde primários, percepcionado por muitos. Será sim importante assegurar  a presença de todas as partes na administração destas novas estruturas. Considerou‐se inclusivamente que  a  criação  dos  conselhos  clínicos  nos  ACES,  no  âmbito  da  reforma  dos  cuidados  de  saúde  primários,  abria  caminho  a  desenvolvimentos  importantes  no  âmbito  da  governação  clínica  dos  processos  de  interface,  nomeadamente  entre  cuidados  primários,  hospitais  e  cuidados  continuados,  concretamente  através  do  planeamento  conjunto  de  necessidades  de  saúde  das  populações  abrangidas,  com  vista  a  garantir  uma  resposta mais atempada, optimizada e efectiva a essas necessidades (Ramos, 2009). 

Em  Portugal,  têm  existido  algumas  resistências  relativamente  à  implementação  de  modelos  clássicos  de  gestão de doença, daí que na implementação de um modelo experimental de Gestão Integrada da Doença  se  tenha  optado  por  uma  abordagem  mais  ampla,  integrando  as  perspectivas  clínica,  financeira  e  de  informação,  e  cuja  aplicação  experimental  em  Portugal  se  iniciou  com  três  patologias  escolhidas  por  motivos de oportunidade: Insuficiência Renal Crónica, Obesidade e Esclerose Múltipla. Identificaram‐se, no  entanto, para futuras aplicações do modelo 10 patologias consideradas prioritárias (Tabela 7). 

Tabela 7 ‐ Priorização das doenças a necessitar de uma ação estratégica (Escoval et al., 2010)  Número Patologia 1 Diabetes 2 Insuficiência cardíaca 3 Hipertensão arterial 4 Asma

5 Doença pulmonar obstructiva crónica

6 HIV/Sida

7 Cancro da mama feminino

8 Depressão

9 Cancro do colo rectal

10 Doenças reumáticas degenerativas

Em  Portugal,  a  implementação  deste  modelo  experimental  de  Gestão  Integrada  da  Doença  resultou  da  colaboração  entre  a  Direcção‐Geral  da  Saúde,  a  Administração  Central  do  Sistema  de  Saúde  e  a  Escola  Nacional  de  Saúde  Pública  e,  na  fase  de  conceptualização  do  modelo  português,  foram  considerados  os  seguintes factores (Escoval et al., 2010, p. 111): 

 “Utilização  de  um  sistema  de  informação  integrado  com  dados  individuais  e  agregados  da  população;   Identificação dos doentes com doença crónica;    Estratificação das populações de risco;    Participação activa dos profissionais e doentes na gestão da doença;   Coordenação de cuidados (utilizando diferentes gestores, nomeadamente os gestores de caso, de  doente e da doença);    Constituição de equipas multidisciplinares;    Integração de peritos, especialistas e generalistas;    Integração de cuidados ao longo dos diferentes níveis de cuidados, sem barreiras organizacionais;   Preocupação constante em diminuir as visitas e as admissões hospitalares desnecessárias”.   Teve‐se  também  em  linha  de  conta  os  alertas  de  alguns  autores  que  tinham  mencionado  que  esta  implementação  deveria  ser  feita  ao  nível  regional,  local  ou  dirigida  a  uma  população  específica  para  que  fosse  possível  controlar  as  variáveis  envolvidas,  monitorizar  e  corrigir  adequadamente  os  resultados  em  saúde (Escoval et al., 2010). 

No  caso  dos  cuidados  continuados,  tradicionalmente,  em  Portugal,  têm  sido  as  famílias  e/ou  outros  prestadores  informais  de  cuidados,  a  assumir  a  primeira  linha  na  prestação  deste  tipo  de  cuidados,  particularmente  nas  zonas  rurais.  No  entanto,  mudanças  sociodemográficas,  como  os  fenómenos  migratórios  para  as  zonas  urbanas,  o  aumento  do  número  de  mulheres  com  uma  profissão  e  o  envelhecimento  da  população,  fizeram  com  que  tivessem  que  ser  encontradas  alternativas  ao  apoio  informal, hoje bastante mais frágil. E, face a uma população envelhecida, as necessidades de cuidados de  saúde e de apoio social numa lógica continuada têm vindo a aumentar em Portugal, esperando‐se que esta  seja uma tendência crescente. Algum apoio social é já disponibilizado nas regiões através do Ministério da  Solidariedade,  Emprego  e  Segurança  Social,  no  entanto,  as  Misericórdias,  organizações  caritativas  independentes,  são  os  prestadores  de  serviços  sociais  por  excelência,  a  par  de  uma  diversidade  de  Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS). O apoio domiciliário está também em expansão, mas  acredita‐se que o potencial de integração saúde/social nos cuidados ao domicílio é grande e existe espaço  para  muitos  desenvolvimentos  no  futuro.  Serão  também  de  acompanhar  os  resultados  da  criação  das  unidades  de  cuidados  na  comunidade,  no  âmbito  da  reforma  dos  cuidados  de  saúde  primários,  com  o  objectivo de satisfazer uma procura com necessidades de saúde, psicológicas e sociais. Da maior relevância  foi a criação da já referida RNCCI, produto de uma colaboração entre o Ministério da Saúde e o Ministério  do  Trabalho  e  Solidariedade  Social,  e  resultado  da  manifesta  insuficiência  em  Portugal  de  recursos  para  cuidados  de  convalescença,  reabilitação,  longa‐duração  e  paliativos,  face  ao  peso  crescente  da  doença  crónica. A RNCCI, ainda que com uma oferta que se encontra aquém das necessidades reais identificadas no  país (ERS, 2013), traduz já um esforço no sentido de gerir a doença crónica, mas as unidades de cuidados na  comunidade, no âmbito da reforma dos cuidados de saúde primários, podem também ajudar a satisfazer  necessidades de uma procura com um padrão distinto. 

Uma  outra  experiência  particular  de  articulação  de  cuidados  de  saúde  em  Portugal,  com  relevo  na  área  materno‐infantil,  são  as  Unidades  Coordenadoras  Funcionais  (UCF).  As  UCF  da  Saúde  Materna  e  Infantil,  criadas  em  1991  e  reestruturadas  em  1998  pelo  Despacho  nº  12917/98,  com  o  alargamento  das  suas  competências para a saúde da criança e do adolescente, têm tido um papel importante na articulação entre  os  cuidados  primários  e  hospitalares  na  área  materno‐infantil  (ACS,  2009).  Esta  experiência  resultou  da  necessidade de promover a colaboração de diferentes estruturas que intervêm na prestação de cuidados, e  de  garantir  que  as  diferentes  partes  envolvidas  se  encontram,  com  vista  a  melhorar  o  acompanhamento  dos  doentes  na  sua  área  de  influência.  Este  trabalho  em  conjunto  não  interfere  com  a  autonomia  das  instituições envolvidas, nem com os seus processos de gestão. As UCF são normalmente constituídas por  elementos dos Cuidados de Saúde Primários e dos hospitais de uma determinada área de influência, e será  aqui que serão definidos consensos sobre as intervenções de cada nível de cuidados, bem como as opções  de articulação entre níveis. Alguns dos objectivos inerentes à sua criação foram o estabelecimento de metas  adequadas  às  especificidades  locais,  a  promoção  da  recolha  de  dados  epidemiológicos  e  estatísticos,  o  desenvolvimento de ações de formação contínua na área da saúde com formadores e formandos dos dois 

níveis  de  cuidados  e  a  instituição  da  figura  do  pediatra  consultor  para  cada  centro  de  saúde.  O  acompanhamento da criança e do adolescente pelo médico de família é visto como fundamental mas, em  situações  particulares,  acredita‐se  poder  haver  benefícios  muito  significativos  como  resultado  da  cooperação entre as unidades de cuidados hospitalares de pediatria e os cuidados primários. E a Comissão  Nacional  de  Saúde  da  Criança  e  do  Adolescente  e  a  Missão  para  os  Cuidados  de  Saúde  Primários  procuraram  reforçar  esta  cooperação,  nomeadamente  estimulando  a  actividade  das  UCF  e  instituindo  a  figura dos Pediatras Consultores em sede de ACES. Considerou‐se que estes Pediatras Consultores deveriam  ser  elementos  de  proximidade  no  desenvolvimento  profissional  contínuo  dos  médicos  de  família,  disponibilizando consultoria técnica e constituindo‐se como primeira referência pediátrica, participando na  discussão  e  orientação  de  casos  clínicos  e  até,  sempre  que  necessário,  fazendo  observação  conjunta.  Entendeu‐se que estes consultores deveriam ser os pivots no relacionamento funcional e assistencial entre  o  ACES  e  o  Serviço  de  Pediatria  de  Referência,  integrando  a  respectiva  UCF  e  deveriam  cooperar  no  desenvolvimento de programas de formação em serviço elaborados com base nas prioridades dos médicos  do Centro de Saúde (ACS, 2009). Tem‐se defendido que este é um modelo que, para além de ter tido um  papel  crucial  na  promoção  da  saúde  materna  e  neonatal,  da  criança  e  do  adolescente,  é  um  modelo  consensual entre os cuidados primários e os cuidados hospitalares, pelo que deveria ser estendido a outras  áreas de cuidados (GTRH, 2011), o que acabou por acontecer com a criação das Unidades Coordenadoras  Funcionais para a Diabetes (UCFD)1resultado de uma colaboração estreita com as unidades funcionais dos  ACES  e  dos  serviços  hospitalares.  O  projecto  arrancou  em  quatro  hospitais  e  em  quatro  USF,  respectivamente, Faro, Viseu, Coimbra e Barreiro,  e com as USF, Âncora, Viseu, Briosa e Lavradio, com o  objectivo de garantir que o utente não necessitasse de tantas deslocações ao hospital, podendo encontrar  nos  cuidados  de  saúde  primários  a  rede  de  cuidados  multidisciplinares  necessária  para  controlar  a  sua  diabetes (Portal da Diabetes, 2013). 

Relativamente à referenciação entre os cuidados primários, cuidados hospitalares e cuidados continuados,  foi  possível  identificar  outras  experiências,  nomeadamente  a  Consulta a  Tempo  e  Horas,  para  referenciar  doentes dos cuidados primários para as consultas nos hospitais, bem como as equipas de gestão de altas  dos  hospitais,  no  âmbito  da  Plataforma  da  RNCCI,  a  referenciar  doentes  para  a  RNCCI.  Continuavam,  no 

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Despacho nº 3052/2013. Diário da República Electrónico: http://dre.pt/pdf2sdip/2013/02/040000000/0752707529.pdf

entanto, por cobrir muitas das especialidades hospitalares, bem como muitas situações com indicação para  referenciação (GTRH, 2011). 

Importa ainda referir os esforços que foram desenvolvidos na articulação entre o Ministério da Saúde e o  Ministério  do  Trabalho  e  Solidariedade  Social  no  que  respeita  ao  Sistema  Supletivo  de  Atribuição  e  Financiamento  de  Ajudas  Técnicas/produtos  de  apoio  (Despacho  N.º  731/2009,  de  29  de  Dezembro  (II  Série)),  revelando  uma  preocupação  em  adequar  a  oferta  a  novas  necessidades,  nomeadamente  ao  aumento do número de pessoas com limitações ao nível da funcionalidade resultantes do envelhecimento  da população e da maior incidência de doenças crónicas.  

No  que  diz  respeito  à  informação  do  utente,  e  ainda  antes  de  mencionar  os  esforços  que  foram  desenvolvidos no âmbito do “Registo de Saúde Electrónico (RSE)” é de recordar um projecto levado a cabo  em 2007 na Universidade de Aveiro, o Projecto “RTS – Rede Telemática da Saúde”, desenvolvido no âmbito  do  Programa  Aveiro  Digital,  com  apoio  financeiro  dos  fundos  do  “Fundo  Europeu  de  Desenvolvimento  Regional/Fundo  Social  Europeu”  (FEDER),  através  do  “Programa  Operacional  Sociedade  de  Informação”(POSI). O projecto “RTS – Rede Telemática da Saúde” (RTS, 2007) propunha tornar mais ágil a  comunicação e a partilha de informação clínica entre profissionais de saúde e entre estes e os cidadãos ao  nível regional, através do recurso a uma plataforma informática distribuída e acessível por tecnologia web.  O  acesso  a  esta  plataforma,  depois  de  autorizado,  permitiria  obter  um  “Processo  Clínico  Regional  Resumido”  dos  utentes,  resultante  do  acesso  integrado  às  aplicações  informáticas  em  utilização  nas  diferentes  instituições  de  saúde  envolvidas.  A  RTS  oferecia  ainda  outras  possibilidades  de  comunicação  electrónica entre os vários profissionais envolvidos bem como entre estes e os utentes nomeadamente no  que se referia à marcação de consultas ou à renovação do receituário sem necessidade de deslocação do  cidadão à instituição respectiva.   Relativamente ao RSE, foi constituído em 2009 um grupo de trabalho para a criação do RSE (Despacho nº  86/2009, de 30 de Junho), assumindo‐se que “(...) a criação de um registo de saúde electrónico (RSE) dos  cidadãos, que permita aos profissionais de saúde o acesso à informação clínica relevante para a prestação  de  serviços,  independentemente  do  momento  e  local  da  sua  prestação,  poderá  contribuir  de  modo  significativo para a qualidade e celeridade da prestação do serviço ao utente (…)”. No entanto, o RSE, à data  da elaboração deste trabalho, não havia sido ainda implementado.  

O que acabou por ser implementado em 2012, foi a “Plataforma de Dados da Saúde (PDS)” que, se define  como  sendo  “(…)  uma  plataforma web,  que  disponibiliza  um  sistema  central  de  registo  e  partilha  de  informação  clínica  de  acordo  com  os  requisitos  da  Comissão  Nacional  de  Proteção  de  Dados  (CNPD).  A  plataforma permite o acesso a informação dos cidadãos que tenham número de utente do Serviço Nacional  de Saúde, aos profissionais de saúde em diversos pontos do SNS (hospitais, urgências, cuidados primários,  rede nacional de cuidados continuados), sem os deslocar do local seguro onde agora estão guardados. Este 

acesso  pode  ser  auditado  e  gerido  pelo  próprio  utente  através  do  Portal  do  Utente”(SPMS,  2013).  Relativamente a esta plataforma, não foi possível obter muita informação, mas de acordo com uma notícia  do Jornal Público de 28 de Setembro de 2014 1, “(…) o projecto do RSE era bastante mais ambicioso, sendo  que hoje, nesta plataforma (PDS), apenas se encontram inscritos 838 mil utentes, quando a  expectativa era  ter  cerca  de  dois  milhões  durante  o  ano  de  2014”.  Salientou‐se  nesta  notícia  a  necessidade  da  “plena  implementação” de “um registo de saúde electrónico universal”, constatando‐se  que “(...) no sistema que  existe os dados de um sistema não podem ser utilizados por outros (entre hospitais, por exemplo) e os que  são necessários em situações de emergência não são acedidos por não estarem disponíveis em arquivo”.  Referiu‐se  também  na  mesma  notícia,  e  de  acordo  com  o  actual  presidente  dos  Serviços  Partilhados  do  Ministério  da  Saúde  (SPMS),  empresa  pública  a  quem  cabe  gerir  várias  valências  tecnológicas  do  Serviço  Nacional de Saúde, que, “(…) quando o RSE foi pensado, o objectivo era adquirir um software de raiz, o que  não  foi  possível  fazer,  optando‐se  assim  por  usar  os  software  antigos”.  O  projecto  inicial  do  RSE  esteve  também condicionado pelas limitações impostas pela própria CNPD que, de acordo com a mesma notícia