A avaliação da integração de cuidados 

Assumindo  que  avaliar,  “medir  a  integração”  representa  determinar  até  que  ponto  as  organizações  prestadoras  de  cuidados  de  saúde  estão  a  conseguir  implementar  o  conceito,  colocam‐se  a  este  respeito  duas questões essenciais (Santana et al., 2010): 

 Qual o grau óptimo de integração para determinada realidade?    Qual o grau de integração actual de determinada organização?   

Recordam  ainda  os  mesmo autores  que, nesta  avaliação,  não podem  ser  ignorados  aspectos de  contexto  que  influenciam  o  desempenho  das  organizações  no  que  diz  respeito  aos  objectivos  da  integração  de  cuidados,  ou  seja,  que  as  características  da  oferta  e  da  procura  de  cuidados  condicionam  bastante  o  processo e os resultados, chegando por isso a afirmar‐se que cada estádio de plena integração é único e  que deve ser determinado individualmente. 

Da revisão de literatura sobre este tema, pode concluir‐se que esta é ainda escassa, até porque é também  reconhecido  que  a  falta  de  um  consenso  sobre  a  terminologia  e  sobre  os  conceitos  relacionados  com  a  integração de cuidados, faz com que não exista unanimidade sobre as medidas e os resultados (Suter et al.,  2007). Outros autores referem ainda que os poucos estudos que têm sido feitos para avaliar os outcomes  de iniciativas de integração de cuidados ainda se baseiam muito em benefícios percebidos, em percepções  acerca  da  integração  de  cuidados,  revelando  também  que  existem  de  facto  algumas  lacunas  no  que  diz 

respeito à existência de ferramentas padronizadas para medir a integração de cuidados, nomeadamente no  que diz respeito à eficiência e eficácia do sistema (Armitage et al., 2009). Salientam‐se, no entanto, alguns  trabalhos desenvolvidos no âmbito da doença crónica e também outros mais orientados para a avaliação  dos sistemas de saúde. 

A avaliação de estratégias no âmbito da gestão da doença crónica procura compreender como os factores  sociais,  modelos  de  financiamento,  estruturas  organizacionais,  processos,  tecnologias  e  comportamentos  dos  indivíduos  afectam  o  acesso,  a  qualidade  e  o  custo  dos  cuidados  de  saúde  e,  mais  recentemente,  a  saúde e o bem estar dos cidadãos. Esta avaliação pode ser feita num nível macro (sistema de saúde), num  nível micro (interacção doente/prestador de cuidados) e num nível meso (foco nas organizações de saúde e  nos serviços que prestam). No nível meso podem avaliar‐se os programas de gestão de doença e existem já  alguns  projectos  de  menor  escala  que  procuram  avaliar  o  impacto  de  elementos  particulares  destes  programas.  No  entanto,  até  à  data,  têm  sido  desenvolvidos  poucos  estudos  em  larga  escala,  de  base  populacional, no âmbito da doença crónica (Busse et al., 2010).  

Destacam‐se algumas recomendações que Busse et al. (2010) fazem relativamente à dimensão avaliação:   Ao nível governamental e com um interesse particular para as entidades reguladoras no sector da 

saúde,  deve  ser  interiorizada  a  importância  e  os  requisitos  metodológicos  básicos  inerentes  à  avaliação, devendo ser assegurado que a avaliação é parte integrante dos programas destinados a  gerir  a  doença  crónica.  Exemplificando,  deveria  existir  um  controlo  sistemático  da  qualidade  das  intervenções, obrigatório, particularmente no caso de programas com financiamento público;   É  necessário  desenvolver  internacionalmente  padrões  e  métodos  de  avaliação  baseados  em 

evidência, bem como conferir maior transparência às decisões políticas; 

 A necessidade de avaliação não deve nem impedir a inovação, nem justificar a implementação de  determinados  programas  de  forma  desequilibrada.  Devem  privilegiar‐se  as  abordagens  step‐by‐ step, faseadas, nomeadamente com a implementação de experiências piloto avaliando o impacto  da utilização de uma determinada tecnologia ou estratégia, num grupo restrito de doentes;   Os  Governos  devem  também  assegurar  que  a  informação  produzida  pelo  sistema  de  saúde  está 

disponível  aos  investigadores  independentes  que  queiram  fazer  este  tipo  de  avaliações,  nomeadamente de “custo‐efectividade” e eficácia das intervenções. 

Uma  publicação  que  resultou  de  uma  revisão  sistemática  de  literatura  sobre  o  tema  da  avaliação  da  prestação integrada de cuidados de saúde (Strandberg‐Larsen & Krasnik, 2009) permite concluir que estão a  emergir  algumas  medidas  de  desempenho,  ainda  que  sejam  ainda  demasiado  “recurso‐intensivas”  e  que  não  estejam  ainda  disponíveis  medidas  genéricas  que  possam  ser  adequadas  a  determinados  propósitos.  Esta  análise  reforça,  no  entanto,  a  ideia  de  que  é  fundamental  investir  mais  no  desenvolvimento  de  medidas  mais  concretas,  ou  seja,  que  é  uma  área  em  claro  desenvolvimento.  É  indispensável  clarificar  a  relação entre dimensões e conceitos centrais na integração de cuidados e os resultados com os doentes e 

em termos de custos da prestação. Considera‐se ainda ser essencial o desenvolvimento de medidas, tanto  qualitativas  como  quantitativas,  adequadas  à  monitorização  sistemática  dos  modelos  e/ou  experiências  implementadas, ou seja, como suporte à decisão para o decisor político. 

De  acordo  com  Gillies  et  al.  (1993),  o  potencial  retorno  de  cada  sistema  não  reside  no  seu  desempenho  financeiro  isoladamente,  mas  no  seu  desempenho  clínico,  ou  seja  na  sua  capacidade  de  prestar  um  continuum integrado de serviços coordenados com o objectivo de satisfazer as suas necessidades efectivas.  O  foco  tem  que  estar  na  manutenção,  na  reabilitação  ou  na  recuperação  da  saúde  dos  doentes,  o  que  consideram que só será possível se o foco estiver menos nos cuidados agudos e mais na coordenação de  cuidados  ao  longo  de  todo  o  sistema.  E  a  hipótese  formulada  pelos  autores  é  a  de  que  a  variável  nesta  transição  é  a  capacidade  de  integrar  funções  e  actividades  das  várias  unidades  envolvidas  na  prestação.  Concretamente,  defendem  que  a  integração  funcional  e  a  integração  médica  servem  de  suporte  à  coordenação  clínica,  mas  será  à  medida  que  a  integração  clínica  for  melhorando,  que  o  sistema  globalmente melhora o seu desempenho. Os autores partem do pressuposto que a integração clínica dos  serviços é central para melhorar o desempenho do sistema. A integração clínica implica, nomeadamente o   desenvolvimento  e  utilização  mais  generalizada  de  protocolos  para  determinadas  condições  que  são  especificadas  e/ou  o  desenvolvimento  de  programas  de  gestão  de  caso.  Os  cuidados  de  saúde  passam  a  centrar‐se na gestão dos cuidados e, com a integração clínica, deve ser possível, nomeadamente, reduzir a  duplicação de utilização de determinados recursos, quando esta é desnecessária (e.g. serviços, tecnologia),  o  que deverá, também, resultar em menores custos  e em mais qualidade dos cuidados. Para o utente, a  integração clínica deve representar não só mais qualidade no tratamento, mas também mais continuidade  de  cuidados,  melhor  acesso  e  menos  carga  burocrática.  Concretamente,  estes  autores,  no  seu  trabalho,  partiram do pressuposto que a integração funcional e a integração médica facilitam a integração clínica e  que esta, por sua vez, favorece o desempenho do sistema. Trata‐se de um modelo teórico, porque nada se  sabe sobre a relação entre estas dimensões.  

Este estudo (Gillies et al., 1993) resultou, maioritariamente, da avaliação de percepções relativamente aos  níveis  de  integração  clínica,  integração  médica  e  integração  funcional  em  12  sistemas  de  prestação  de  cuidados  de  saúde  norte  americanos,  com  recurso  a  questionários  a  gestores  das  várias  unidades  funcionais,  membros  dos  Conselhos  de  Administração  e  médicos  (aproximadamente  900  indivíduos  no  total).  Os  resultados  sugerem  níveis  moderados  de  integração  funcional,  particularmente  nas  áreas  da  gestão  financeira,  planeamento  estratégico  e  cultura  organizacional,  e  níveis  reduzidos  de  integração  médica e integração clínica, particularmente no que diz respeito aos sistemas de informação e actividades  não clínicas de suporte. Outro resultado digno de nota é a relação entre o grau de integração percepionado  e a eficácia percepcionada do sistema. E isto sugere que a percepção de uma maior coordenação entre as  várias  funções  do  sistema,  conduz  a  uma  percepção  de  maior  eficácia  das  mesmas  e,  globalmente,  o  sistema  é  também  percepcionado  como  mais  eficaz.  O  estudo  aponta  ainda  áreas  para  estudo  futuro  e, 

para além de apontar a necessidade de validação destas medidas perceptivas, considera ser fundamental o  desenvolvimento  de  mais  estudos  que  relacionem  a  integração  com  o  desempenho  dos  sistemas,  recordando, no entanto, ser primordial atender a variáveis de contexto, nomeadamente geográficas ou de  percurso das organizações envolvidas. 

A  avaliação  da  integração  requer,  assim,  uma  abordagem  diferente  da  que  tradicionalmente  é  usada  na  avaliação  em  saúde,  facto  justificado,  designadamente,  pela  necessidade  de  medir  o  desempenho  das  parcerias  inter‐organizacionais  e  interprofissionais.  Na  avaliação  de  desempenho,  geralmente  o  foco  são  dois tipos de objectivos: os mais relacionados com os outcomes (impacto) e os que estão mais directamente  ligados  à  implementação  do  programa/modelo/experiência.  Nos  primeiros,  incluem‐se  medidas  como  a  satisfação dos utentes, condição clínica, qualidade de vida e custos da prestação de cuidados. Na avaliação  do  processo  da  integração  de  cuidados,  o  objectivo  é  identificar  as  razões  que  podem  estar  a  contribuir  para  o  sucesso  ou  insucesso  de  determinada  experiência,  podendo  fornecer  pistas  sobre  as  razões  e/ou  barreiras  que  condicionaram  o  alcance  de  determinados  outcomes.  E,  para  isso,  serão  claramente  mais  adequadas  as  ferramentas  de  avaliação  qualitativa,  particularmente  as  entrevistas  com  peritos  e  focus  groups, que permitirão compreender de forma mais aprofundada dimensões como a cultura organizacional,  central  na  questão  da  prestação  integrada  de  cuidados  de  saúde  (Jong  &  Jackson,  2000).  Estes  autores  propõem ainda, para a avaliação do processo de integração, o recurso ao modelo dos 3 C: 

 Comunicação  e  acesso  (e.g.  número  de  protocolos  produzidos;  número  de  doentes  cuja  informação da alta ou admissão do doente no hospital foi remetida ao médico de família nas 48  horas seguintes); 

 Cultura, valores e trabalho de equipa (e.g. stakeholders envolvidos; percentagem de stakeholders  com envolvimento na partilha de informação); 

 Compromisso  e  incentivos  (e.g  duração  da  estadia;  taxas  de  readmissão;  redução  duplicação  de  MCDT). 

Também  Linden  (2001),  nos  seus  estudos  exploratórios  sobre  a  já  referida  experiência  holandesa  com  o  “transmural  care”  propõe  o  que  considera  poder  ser  um  ponto  de  partida  para  a  discussão  sobre  a  aplicabilidade da utilização de indicadores de desempenho no sistema de saúde holandês em experiências  piloto  nesta  área.  São,  no  seu  trabalho,  propostos  alguns  indicadores  potencialmente  relevantes  para  avaliar o desempenho de experiências de “transmural care”, dos quais se destacam: 

 Indicadores  de  efectividade:  resultados  em  saúde  (e.g.  níveis  de  glicose  sangue  nos  diabéticos;  qualidade de vida dos doentes em cuidados paliativos); acontecimentos adversos (e.g. incidência  de  readmissões  hospitalares);  adesão  a  protocolos  e  guidelines  (percentagem  de  diabéticos  a  receber cuidados de saúde especificados em guidelines; percentagem de doentes oncológicos que  morrem em casa); 

 Indicadores de orientação para o utente: experiências dos doentes (e.g. grau de satisfação com a  prestação); 

 Indicadores  da  qualidade,  no  que  respeita  à  continuidade  de  cuidados:  tempos  de  espera  no  decurso do tratamento (e.g. nos cuidados de saúde primários, na consulta externa, na admissão ao  hospital);  disponibilidade  da  informação  sobre  os  cuidados  prestados  fornecida  por  outros  prestadores (e.g. informação adequada e fornecida em tempo útil pelo médico de família, na carta  de referenciação; informação adequada e fornecida em tempo útil pelo especialista hospitalar).   

Ahgren e Axelsson (2005) usaram também uma escala de integração funcional para determinar o grau de  integração  das  várias  unidades  numa  rede  de  saúde  local  sueca  (semelhante  a  uma  rede  de  cuidados  primários). Diferentes grupos profissionais das várias unidades de saúde foram solicitados a classificar a sua  percepção  de  integração  da  sua  unidade  relativamente  às  restantes.  As  categorias  genéricas  propostas  foram:  separação,  articulação,  coordenação  em  redes,  cooperação  e  integração  plena  (Figura  23),  escala  que,  segundo  os  autores,  pode  ser  utilizada  para  analisar  a  integração  intra‐organizacional,  inter‐ organizacional, a integração horizontal e  a integração vertical. 

  Figura 23 ‐ Escala de Integração Funcional (Ahgren & Axelsson, 2005) 

É  relevante  recordar  também  um  estudo  de  carácter  exploratório  (Gillies,  Chenok,  Shortell,  Pawlson,  &  Wimbush,  2006),  com  o  objectivo  de  averiguar  o  impacto  de  determinadas  opções  de  organização  da  prestação  de  cuidados,  nomeadamente  no  que  diz  respeito  ao  modelo  organizacional,  às  opções  de  organização dos próprios profissionais (e.g. grupos de médicos), aos processos (e.g. plano de cuidados) e ao  recurso  aos  sistemas  de  informação,  na  qualidade  dos  cuidados  e  na  satisfação  dos  utentes.  O  estudo  revelou que o modelo de organização da prestação pode estar relacionado com alguns outcomes clínicos,  mas não com a percepção dos doentes relativamente aos cuidados prestados, enfatizando‐se a importância  das  opções  que  são  feitas  em  termos  de  organização  da  prestação,  bem  como  a  necessidade  de  serem  efectuados mais estudos que averiguem a relação entre essas opções e o desempenho em saúde. 

Gillies et al. (1993) são referidos como proponentes do Balanced Scorecared para o sector da saúde, uma  ferramenta  já  amplamente  utilizada  noutros  sectores  (Kaplan  &  Norton,  1992;  Kaplan  &  Norton,  1993),  como  resposta  à  desadequação  das  ferramentas  de  avaliação  que  tradicionalmente  eram  usadas,  muito 

orientadas  apenas  para  o  desempenho  financeiro  das  organizações.  Esta  ferramenta  é  vista  como  muito  flexível, uma vez que foi concebida por forma a ser ajustada à missão, estratégia, tecnologia e cultura de  cada  organização  (Kaplan  &  Norton,  1993).  Assim  sendo,  cada  organização  escolhe  as  dimensões  para  a  avaliação e depois identifica os indicadores dentro de cada uma das dimensões (Figura 24). O objectivo é  fornecer  ao  gestor  um  conjunto  mais  abrangente  de  medidas,  definir  pontos  de  referência  e  identificar  alterações relevantes nas várias dimensões. 

  Figura 24 ‐ Balanced Scorecard‐ adaptado de Kaplan & Norton (1996) 

Referindo, mais uma vez, Suter et al. (2007), estes concluem que na literatura sobre o tema existe ainda um  número  muito  limitado  de  ferramentas  para  medir  os  resultados  da  integração,  tendo  sido,  de  facto,  o  Balanced Scorecared o mais reportado, o que já foi reforçado noutras revisões de literatura (Armitage et al.,  2009). Foram ainda identificados alguns indicadores de resultados que podem indicar sucesso na integração  dos sistemas e, numa perspectiva de sistema, sugerem‐se os seguintes: redução do número de casos não  urgentes  a  recorrer  ao  serviço  de  urgência;  redução  da  estadia  média  no  hospital;  melhor  desempenho  financeiro; e achatamento das estruturas organizacionais.  

Um estudo levado a cabo em 2001 (Wan, Ma, & Lin, 2001) havia já também estudado o efeito da integração  sobre  a  eficiência  e  a  viabilidade  financeira  do  grupo  das  top  100  “redes  de  prestação  de  cuidados  integrados  de  saúde”  americanas,  tendo  sido,  para  isso,  utilizados  múltiplos  indicadores  para  estudar  a  relação entre as características destas redes e o seu desempenho (Figuras 1 e 2 Anexo E). Não foram, no  entanto encontradas associações positivas entre os esforços de integração e o desempenho das redes em  termos de eficiência ou lucros, concluindo‐se que são necessários mais estudos, bem como a definição de  mais  critérios,  rigorosamente  concebidos,  para  avaliar  este  efeito.  São,  concretamente,  sugeridos  mais  estudos para avaliar as possibilidades de trade‐off entre qualidade (e.g. ganhos em saúde) e eficiência, bem 

como  os  possíveis  efeitos  a  curto  e  a  longo  prazo,  para  apoiar  a  tomada  de  decisão  no  que  diz  respeito,  concretamente às iniciativas de integração de cuidados. 

Um  outro  trabalho  desenvolvido  em  2004  teve  como    objectivo  construir  uma  ferramenta  para  medir  a  implementação de componentes específicos de um sistema integrado de prestação de cuidados de saúde a  idosos  dependentes  (“PRISMA  Model  ‐  Program  of  Research  to  Integrate  Services  for  the  Maintenance  of  Autonomy”), comparando o desempenho deste serviço em três áreas geográficas distintas na província do  Québec, no Canadá (Hebert & Veil, 2004). Os mecanismos e ferramentas cuja implementação foi objecto de  avaliação foram: a coordenação de todas as organizações envolvidas na prestação de serviços sociais e de  saúde;  a  “porta  de  entrada  única”  no  sistema;  a  gestão  de  casos;  uma  ferramenta  de  avaliação  única  assente  num  sistema  de  classificação  por  case‐mix;  um  plano  individualizado  de  serviços/cuidados;  e  um  sistema  informático  de  informação  clínica.  Recorreu‐se  neste  estudo  a  focus  groups,  que  incluiram  investigadores, médicos, gestores e decisores políticos, onde foram identificados indicadores quantitativos  para cada uma das componentes atrás referidas. Foram então definidos um conjunto de indicadores para  cada  componente,  bem  como  foi  atribuído  um  peso  para  cada  componente  que  determina  a  sua  importância relativa (Figura 3 Anexo E). Foi avaliado o período entre Julho de 2001 e Julho de 2003, e 30  meses  depois  do  momento  zero,  a  coordenação  foi  a  componente  mais  desenvolvida  nas  três  áreas  experimentais avaliadas. Globalmente, em Julho de 2003, o sistema estava implementado em cerca de 70%  nas três áreas. 

Outro estudo (Suter, Hyman, & Oelke, 2007), levado a cabo na cidade de Calgary, também no Canadá, teve  como objectivo  avaliar o desempenho do modelo de prestação integrada de cuidados de saúde adoptada  na  região,  o  “SCHC  –  South  Calgary  Health  Centre”,  que  entrou  em  funcionamento  em  2004,  bem  como  testar  o  modelo  de  avaliação  proposto  (Figura  4  Anexo  E).  Os  serviços  que  integram  o  centro  incluem  serviços de urgência, diagnóstico por imagem, reabilitação, saúde mental, saúde pública, diálise e algumas  clínicas  de  especialidade  a  tempo  parcial,  nomeadamente  na  área  do  planeamento  familiar  e  acompanhamento de adultos com diabetes. Uma das fontes utilizadas no modelo de avaliação proposto foi  o  “Clinical  Microsystem  Assessment  Tool”  (Figura  5  Anexo  E),  uma  ferramenta  de  avaliação  assente  em  características como: interdependência na equipa; formação; foco na comunidade/mercado; integração da  informação; compromisso com a melhoria dos processos e avaliação de desempenho. Uma diversidade de  stakeholders foram envolvidos na avaliação, que considerou como outcomes‐chave do sistema a integração  clínica,  funcional  e  da  comunidade,  recorrendo‐se  a  múltiplas  fontes,  e  a  metodologias  qualitativas  e  quantitativas. Do estudo resultou que os índices de satisfação, tanto de utentes como de profissionais, são  elevados e, embora o modelo não tenha atingido os resultados pretendidos em termos de plena integração  clínica, os participantes na avaliação defendem que o modelo tem potencial para atingir os objectivos que  se  propõe  nomeadamente  em  termos  de  integração.  Este  modelo  compreensivo  de  avaliação  revelou‐se 

útil  para  avaliar  diferentes  aspectos  da  integração,  bem  como  as  percepções  dos  prestadores  e  dos  utilizadores relativamente à avaliação do centro. 

Ainda  no  âmbito  da  avaliação  de  desempenho,  identificou‐se  um  estudo  publicado  em  2008  (Kruk  &  Freedman, 2008), que resultou numa proposta de um modelo para avaliação dos sistemas de saúde (Figura  25),  estudo  esse  que  se  considerou  relevante  apresentar  neste  trabalho,  por  se  ter  entendido  que  a  sua  estrutura poderia ser adaptada a um modelo para a avaliação da integração de cuidados de saúde.  

  Figura 25 ‐ Estrutura para avaliação de desempenho de sistemas de saúde (Kruk & Freedman, 2008) 

As  três  dimensões  principais  de  avaliação  de  desempenho  que  foram  aqui  consideradas  foram  a  efectividade, a equidade e a eficiência.  

Relativamente  à  dimensão  de  efectividade,  para  o  utente,  um  sistema  efectivo  será  o  que  consegue  garantir‐lhe acesso atempado a todos os serviços de que necessita, de forma segura, sem interrupções, com  respeito pelo doente, conduzindo a ganhos em saúde. Os autores, na sua proposta, focaram‐se  no acesso e  qualidade (outputs) e, no que diz respeito aos outcomes, no estado de saúde e na satisfação do doente. No  que diz respeito aos outcomes, e como exemplos de indicadores de estado de saúde mais usados nos países  em vias de desenvolvimento, são, nomeadamente: a mortalidade infantil, a mortalidade perinatal/neonatal,  o  baixo  peso  à  nascença  e  a  incidência  de  doenças  infecciosas.  Os  países  desenvolvidos  incluem,  por  exemplo, as taxa de sobrevivência a diversos tipos de cancro, embora se admita que esta possa ser também  uma  medida  da  qualidade  dos  cuidados.  Relativamente  à  satisfação  dos  doentes,  a  revisão  de  literatura 

feita  pelos  autores  deste  trabalho  identificou  vários  critérios  comuns:  cuidados  centrados  no  doente;  acesso;  comunicação  e  informação;  cortesia  e  apoio  emocional;  qualidade  técnica;  eficiência  no  atendimento;  e  infraestruturas.  Voltando  aos  outputs,  a  dimensão  acesso  tem  pelo  menos  três  componentes:  disponibilidade,  utilização  e  cuidados  atempados.  A  disponibilidade  de  serviços  é  um  indicador de processo ligado às políticas, aos níveis de financiamento e modelos organizacionais vigentes  em  cada  país.  Disponibilidade  é  assumido  como  relativo  a  volume  de  recursos  disponíveis  (e.g.  médicos,  enfermeiros,  hospitais)  por  população  ou  dentro  de  uma  área  geográfica.  Relacionado  também  com  o  conceito  de  disponibilidade  é  o  acesso  organizacional,  mais  concretamente  a  existência  ou  ausência  de  barreiras  estruturais  aos  cuidados,  tais  como  a  ausência  de  referenciação  para  um  nível  adequado  de  cuidados, mesmo quando este está disponível. O acesso a cuidados em tempo útil é visto como essencial  para  salvar  vidas  em  algumas  condições  e  para  minimizar  o  sofrimento  e  as  incapacidades.  Também  os  internamentos inadequados, evitáveis, para determinadas condições, podem indicar problemas no acesso a  outro  tipo  de  cuidados,  nomeadamente  aos  cuidados  primários.  Talvez  a  componente  mais  estudada  ao  nível da efectividade seja a qualidade de cuidados no seu sentido mais amplo e, na ausência de uma única  definição, os autores propõem que os cuidados de  qualidade sejam entendidos como os cuidados seguros,  eficazes, centrados no doente, oportunos, eficientes e equitativos (Kruk & Freedman, 2008). Exemplos de  indicadores comummente utilizados são, para determinadas intervenções cirúrgicas, a taxa de mortes após