Financiamento e contratualização dos cuidados hospitalares e dos cuidados de saúde primários em Portugal 

Seguindo a tendência de outros países, em Portugal, a partir de 1996, iniciou‐se um processo de clarificação  do papel do Estado financiador e do Estado prestador, com o começo do processo de contratualização, ou  seja da realização de compromissos explícitos, tanto com as estruturas regionais de administração, como  com os próprios dirigentes das unidades de saúde e até com os próprios profissionais. Estabelecia‐se assim  uma nova lógica de distribuição de recursos no SNS assente em contratos, por oposição à lógica tradicional  de actuação da administração pública. O contrato‐programa passou a ser, assim, a principal ferramenta a  que a entidade pagadora passou a recorrer para incentivar os prestadores a responder às necessidades de  saúde  da  população,  onde  estavam  explícitos  os  objectivos  de  saúde  a  atingir,  com  uma  maior  responsabilização das administrações. Estes contratos constituíram assim a materialização do processo de  contratualização  e  onde  se  passou  a  definir  a  relação  a  estabelecer  entre  o  prestador  e  o  pagador.  A  primeira  agência  de  contratualização  foi  criada  na  região  de  Lisboa  e  Vale  do  Tejo  em  1996,  tendo  sido  criadas nos anos seguintes estruturas semelhantes nas restantes quatro regiões de saúde. Estas estruturas  tinham  como  objectivos:  identificar  as  necessidades  da  população,  negociar  objectivos  e  metas  com  os  prestadores,  monitorizar  e  acompanhar  a  actividade  desenvolvida  e  avaliar  os  resultados  alcançados  (Escoval & Matos, 2009). Estes mesmos autores referiram, no entanto, que se verificou um desinvestimento  no  processo  de  contratualização  a  partir  do  ano  de  2000,  para  ser  retomado  em  2005,  quando  se  reconheceu de novo o valor deste instrumento e quando foram reactivadas as Agências de Contratualização  e que, desde aí, terão vindo a ser adoptadas um conjunto de medidas que consideraram traduzir um claro  investimento na continuidade deste processo. Destacaram‐se, nomeadamente, a negociação, celebração e  a  publicitação  dos  contratos‐programa  estabelecidos  entre  a  Administração  Central  do  Sistema  de  Saúde  (ACSS),  as  ARS  e  os  hospitais,  passando  também  pelo  estabelecimento  de  protocolos  com  Universidades 

para  o  desenvolvimento  de  projectos  de  investigação  nesta  área,  medidas  associadas  à  própria  reestruturação da ACSS, com a integração dos Departamentos de Contratualização. 

Não  se  deixou,  no  entanto  de  considerar  que,  apesar  de  alguns  desenvolvimentos  organizacionais  (e.g.  a  criação  das  ULS),  a  alocação  dos  restantes  recursos  financeiros  do  SNS  continuava  a  ser  feita  numa  base  sobretudo histórica, mantendo os cuidados de saúde primários um ainda reduzido grau de autonomia. Daí  se ter considerado importante dar força às USF e aos vários instrumentos relacionais com a administração,  o que se considerou que seria crucial para a melhoria do desempenho deste nível de cuidados (Ferreira et  al., 2010).  

Relativamente  à  aplicação  de  fundos  do  SNS  em  Portugal,  e  atendendo  à  evolução  da  sua  situação  económico‐financeira, concretamente no período 2005‐2010, observou‐se (Tabela 5): 

 O peso das transferências para os hospitais, realçando a importância crescente das PPP a partir de  2007; 

 A  diminuição,  ainda  que  ligeira,  do  peso  relativo  das  transferências  para  o  domínio  dos  CSP,  mesmo considerando o efeito ULS;   A  partir de 2007, o surgimento da nova realidade dos Cuidados Continuados Integrados (CCI), a  assimilar cada vez mais fundos do SNS.  Tabela 5 ‐ Aplicação de fundos do SNS (Ferreira & Teixeira, 2011)         

Relativamente  ao  financiamento  e  contratualização  dos  cuidados  hospitalares  em  Portugal,  o  modelo  estava estruturado de acordo com os princípios gerais da Tabela 6 (GTRH, 2011).  

Tabela 6 ‐ Princípios gerais do actual modelo de financiamento dos cuidados hospitalares em Portugal (GTRH, 2011) 

Concretamente,  no  que  se  refere  aos  hospitais  EPE,  e  tal  como  já  foi  referido  neste  trabalho,  Ferreira  e  Teixeira (2011) salientaram que, nos processos de contratualização anual o Estado, comprador de serviços,  teria reconhecido o excesso de custos em relação ao financiamento disponível para o nível de cuidados que  se entendeu necessário adquirir, tendo‐se admitido, portanto, à partida, um défice anual no sector. Várias  análises,  aliás,  evidenciaram  que,  por  comparação  com  outros  países,  o  SNS  português  estava  subfinanciado,  atendendo  ao  seu  grau  de  abrangência  e  nível  de  serviço  prestado  (Ferreira  &  Teixeira,  2011). Neste contexto, considerou‐se ser fundamental salvaguardar as vantagens da introdução de formas  inovadoras  de  gestão  e  da  generalização  da  contratualização,  privilegiando  sempre  a  dimensão  de  equidade.  Portanto,  num cenário  de  reforço  da  contratualização  e  de mais  autonomia  organizacional  dos  prestadores em sistemas mais descentralizados, considerou‐se que seria fundamental desenvolver sistemas  de  incentivos  e  mecanismos  de  avaliação  de  desempenho  adequados,  bem  como  novas  formas  de  regulação.  Foi,  inclusivamente,  sustentado  pela  ACSS  que  o  modelo  de  financiamento  hospitalar  implementado em 2003 se encontrava técnica e economicamente obsoleto, o que levou este organismo a  propor  em  2009  a  sua  actualização,  com  vista  a  ultrapassar  alguns  constrangimentos  do  modelo  de  financiamento vigente, assente em técnicas de clustering, que considerou estatisticamente desactualizadas 

e que resultava em grupos de hospitais para efeitos de financiamento o que, do seu ponto de vista, estaria  excessivamente  orientado  para  a  compra  de  produção,  não  incentivando  devidamente  a  contenção  de  custos  ou  o  alcance  de  metas  da  qualidade  no  SNS.  O  facto  de  os  clusters  de  hospitais  para  efeitos  de  financiamento  já  não  reflectirem  a  situação  das  entidades  (em  termos  de  estrutura  de  custos  e  complexidade),  terá  tido,  para  a  ACSS,  como  consequência  o  subfinanciamento  de  algumas  instituições,  resultado  da  sua  subclassificação  para  efeitos  de  financiamento,  bem  como  o  sobre‐financiamento  de  outras instituições, face às características de eficiência com as quais comparam. No caso particular das ULS,  considerou‐se ter sido já possível introduzir inovações no modelo de financiamento, nomeadamente com a  adopção  em  2010  de  uma  metodologia  actualizada  de  capitação  com  base  no  risco  de  morbilidade,  que  incorporava  já,  em  paralelo,  incentivos  adicionais  à  contenção  de  custos,  à  sustentabilidade  económico‐ financeira e à qualidade, cujos efeitos se considerou ser relevante avaliar (Ferreira & Teixeira, 2011).  Não  se  pode  deixar  no  entanto  de  ressalvar  que,  a  partir  de  2011,  e  como  resultado  da  imposição  de  medidas restritivas do gasto público propostas no ME, a despesa pública em saúde tem vindo a diminuir.  Concretamente,  a  despesa  corrente  pública  em  saúde  diminuiu  1,1%  em  2013,  após  registar  reduções  significativas em 2011 (‐8,2%) e em 2012 (‐9,9%) (INE, 2014). Eterá sido, concretamente nos hospitais que  terão sido estabelecidas as medidas mais complexas e aplicadas um conjunto de medidas mais restritivas  com vista à redução dos custos operacionais, assistindo‐se a uma redução da despesa nos hospitais públicos  (‐7,7% em 2011 e ‐8,2% em 2012) (INE, 2014). Este esforço de redução de custos operacionais, com uma  forte  pressão  sobre  os  gestores  hospitalares,  que  terão  visto  reduzida  a  sua  autonomia  na  gestão  destas  instituições, tem tido consequências nomeadamente na área dos recursos humanos e na área das compras  (Campos & Simões, 2014).

No caso dos cuidados de saúde primários, pode‐se afirmar que têm ocorrido mudanças significativas desde  a criação dos centros de saúde em 1971. Silva (2010) recordou o percurso feito e destacou, nomeadamente,  a criação do Regime Remuneratório Experimental (RRE) dos Médicos da Carreira de Clínica Geral (Decreto‐  Lei  117/98,  de  5  de  Maio),  cuja  adesão  era  voluntária  e  que  tinha  como  principal  objectivo  diferenciar  o  desempenho  dos  médicos,  constituindo  a  sua  remuneração  também  uma  medida  desse  mesmo  desempenho. Concretamente, a remuneração dos médicos que aderiram a este regime era composta por  uma componente fixa ‐ em função da categoria e escalão do médico, bem como da dimensão da lista de  utentes  ‐  e  uma  componente  variável,  dependente  de  um  conjunto  de  factores,  nomeadamente  da  prestação de cuidados domiciliários, do alargamento do período de cobertura e da tipologia de utentes da  lista  (e.g.  grávidas  e  crianças  no  primeiro  ano  de  vida).  Este  modelo  remuneratório  acabou  por  inspirar  mudanças posteriores nos modelos de pagamento aos profissionais das actuais USF. Em 1999 estabeleceu‐ se  também um  novo  modelo  organizativo  para  os  centros  de  saúde,  os  designados  “centros de  saúde  de  terceira  geração”,  com  uma  matriz  baseada  na  unidade  de  saúde  familiar  (Decreto‐Lei  157/99,  de  10  de  Maio)  e  em  2003  foi  criada  uma  rede  de  cuidados  de  saúde  primários,  assente  em  princípios  como  o  da 

diversidade  da  oferta  e  liberdade  de  escolha,  em  que  se  previa  a  possibilidade  de  celebrar  contratos  de  gestão  de  centros  de  saúde  com  entidades  públicas,  sociais  ou  privadas,  com  ou  sem  fins  lucrativos  (Decreto‐Lei 60/2003, de 1 de Abril), assente num diploma legal  que acabou por ser revogado. A partir de  2005, a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (Resolução do Conselho de Ministros nº 157/2005, de  12 de Outubro) assumiu a condução da estratégia de reconfiguração dos centros de saúde e implementação  das  USF  (Despachos  Normativos  9/2006,  de  16  de  Fevereiro  e  10/2007,  de  26  de  Janeiro),  dotadas  de  autonomia  organizativa,  funcional  e  técnica,  compostas  por  equipas  multiprofissionais  (especialistas  em  medicina geral e familiar, enfermeiros, administrativos e outros). Tal como acontecia no RRE, foi aplicado  aos  profissionais  da  equipa  nuclear  um  regime  de  suplementos  associados  a  vários  factores,  nomeadamente:  a  dimensão  da  lista  de  utentes,  ponderada  pelas  suas  características;  a  contratualização  anual  de  actividades  específicas  de  vigilância  a  determinados  utentes;  o  alargamento  do  período  de  cobertura  assistencial;  e  carteira  adicional  de  serviços.  Passou  ainda  a  ser  obrigatória  a  avaliação  de  desempenho destas unidades, com recurso a indicadores, relativamente a ganhos de eficiência, ganhos em  saúde e níveis de satisfação de utilizadores e profissionais.  

Outro aspecto relevante, destacado por Barros (2009), no âmbito da ligação do hospital com o exterior, ao  nível  do  financiamento,  dizia  respeito  à  referenciação  de  doentes.  Concretamente,  a  referenciação  de  doentes dos cuidados de saúde primários para o hospital não implicava qualquer transferência financeira  entre as parte o que, segundo Barros (2009), deveria acontecer, particularmente num contexto de evolução  face a um modelo de pagamento prospectivo no pagamento aos hospitais e pagamento por capitação aos  cuidados de saúde primários. Segundo este autor, quer pela via da integração funcional entre cuidados de  saúde primários e hospitalares (e.g. ULS), quer através da replicação dos efeitos dessa integração, havendo  um  sistema  de  pagamentos  de  cuidados  de  saúde  aos  hospitais  pelos  cuidados  de  saúde  primários,  presumia‐se que ocorresse uma diminuição da taxa de referenciação. Do lado do hospital, era expectável  que  se  verificasse  um  aumento  do  custo  médio  por  doente  tratado,  mas  também  que  acontecesse  uma  redução do número de doentes tratados neste nível de cuidados, efeito que, segundo este autor, deveria  também  ser  reconhecido  no  próprio  sistema  de  pagamento,  para  que  não  se  avaliasse  erradamente  os  ganhos de eficiência que poderiam ser alcançados com uma menor referenciação. Outra preocupação que  este  autor  considerava  que  deveria  existir,  entre  outras,  relativamente  ao  sistema  de  pagamento  prospectivo  assente  no  sistema  de  classificação  de  doentes  adoptado  em  Portugal  (GDH),  era  a  da  necessidade  de  levar  a  cabo  auditorias  de  classificação  em  GDH,  por  forma  a  garantir  que  não  se  assumiriam  comportamentos  de  “ajustamento”,  como  o  da  reclassificação  de  doentes  em  tipos  de  episódios (GDH) mais compensadores financeiramente para o hospital.  

Não se pode deixar ainda de recordar o recurso a modelos contratuais inovadores que têm procurado dar  resposta a prioridades da política de saúde e que têm contribuído para aumentar a compreensibilidade do  SNS,  nomeadamente  na  área  da  saúde  oral  e  na  insuficiência  renal  crónica.  No  caso  da  saúde  oral,  foi  a 

partir de 2008 que, procurando melhorar o acesso à saúde oral de determinados grupos de utentes (e.g.  crianças,  mulheres  grávidas  em  vigilância  pré‐natal  no  SNS),  foram‐lhes  atribuídos  cheques‐dentista  com  total  liberdade  de  escolha  do  prestador  que  conste  da  lista  de  aderentes  ao  programa.  Já  na  área  da  insuficiência  renal  crónica,  também  em  2008,  se  iniciou  a  aplicação  de  uma  modalidade  de  preço  compreensivo,  considerado  um  modelo  de  gestão  integrado  da  doença,  em  que  prestadores  públicos  e  privados passaram a concorrer por um preço compreensivo para a prestação  de cuidados de saúde na área  da diálise. A elegibilidade dos prestadores dependia, neste caso, do cumprimento de indicadores clínicos da  qualidade (Ferreira et al., 2010). 

Relativamente  ao  futuro,  e  tendo‐se  assumido  como  evidente  que  a  estratégia  de  financiamento  de  cuidados de saúde adoptada pelos países seria determinante nas opções de racionalização e de organização  das  instituições  prestadoras  de  cuidados  de  saúde,  era  de  esperar  um  investimento  cada  vez  maior  no  processo de contratualização, ainda que se propusessem, de facto, alterações ao modelo vigente. Também  Escoval  e  Matos  (2009)  tinham  já  sugerido  mudanças,  nomeadamente  com  a  necessidade  de  existir  uma  maior  responsabilização  dos  níveis  intermédios  de  gestão,  replicando‐se  exemplos  como  o  dos  CRI.  Genericamente, sustentou‐se que a lógica da contratualização externa que se tinha vindo a desenvolver em  Portugal, com os hospitais e com parte dos cuidados de saúde primários (USF), devia ser transposta para o  interior das organizações através da designada contratualização interna. Até porque, segundo as autoras,  sendo  este  um  modelo  de  gestão  participado,  e  sendo  os  objetivos  desagregados  e  contratualizados  internamente,  seria  de  esperar  que  a  instituição  ficasse  globalmente  alinhada,  potenciando‐se  assim  a  possibilidade  de  cumprimento  dos  compromissos  assumidos.  Esta  já  parecia  ser,  segundo  as  autoras,  a  realidade  dominante  nas  USF.  Considerou‐se,  assim  que,  neste  processo,  era  crítico,  nomeadamente:  a  descentralização da estrutura interna; a liderança; a eficácia da comunicação organizacional; a adequação  do  sistema  de  incentivos  e,  transversalmente,  os  sistemas  de  informação.  Para  além  da  valorização  das  formas de contratualização interna, as autoras consideraram ainda que o modelo contratual vigente deveria  ainda evoluir no sentido de uma análise mais prospectiva das necessidades em saúde das populações, do  desenvolvimento  de  um  sistema  de  recompensas  e  penalizações  a  nível  gestionário  e  também  para  um  processo  de  contratualização  cada  vez  mais  assente  em  resultados  e  não  apenas  em  actividades  e  em  aspectos de processo. 

Ferreira  et  al.  (2010)  consideraram  que  o  comprador,  em  Portugal,  tinha  vindo  a  depender  maioritariamente  da  capacidade  instalada  de  prestação  de  cuidados  de  saúde,  não  se  centrando  nas  necessidades em saúde das populações, considerando assim estes autores que, entre as diversas formas de  alocar  recursos  no  sistema  de  saúde,  as  de  base  populacional  seriam  as  que  melhor  traduziriam  as  necessidades  e  garantiriam  a  equidade.  Estes  autores  não  deixaram  no  entanto  de  tecer  algumas  considerações para o futuro da contratualização em Portugal, nomeadamente: 

 A importância de sofisticar as modalidades de pagamento na contratualização, dando prioridade a  modalidades de pagamento mistas, considerando a capitação ajustada pelo risco, associada a uma  componente variável de pagamento por desempenho;   Assumir como prioridade o estabelecimento de um conjunto de indicadores standard, assente num  sistema de informação robusto, que permitisse determinar com rigor e regularidade a evolução da  carga de doença entre diferentes populações; a ausência destes meios torna difícil a avaliação do  valor que é criado com o investimento nos cuidados de saúde e compromete a relevância do seu  financiamento;   A necessidade de publicitar os métodos utilizados e os resultados alcançados pelos prestadores, o  que facilitaria a sua comparabilidade e a competição por melhores resultados;   A premência de promover a participação activa dos cidadãos na gestão da sua saúde, bem como da  autonomia das equipas de saúde na gestão de saúde das populações; 

 A  importância  de  adequar  o  processo  de  contratualização,  já  relativamente  consistente  para  os  hospitais,  à  reforma  dos  cuidados  de  saúde  primários,  nomeadamente  qualificando  e  profissionalizando a gestão no âmbito dos ACES; 

 O  interesse  em  considerar  novos  modelos  de  gestão  de  doença,  nomeadamente  da  doença  crónica, que possam beneficiar de contratualização adequada a essas novas realidades; 

 Na  ausência  de  um  modelo  ideal  de  contratualização,  e  com  as  devidas  adaptações,  considerar  outras  experiências,  nomeadamente  de  outros  países,  que  possam  inspirar  e  contribuir  para  aprimorar o modelo actual, necessariamente em evolução. 

Alves  (2014)  tece  algumas  considerações  sobre  o  sistema  actual  de  financiamento  dos  hospitais  em  Portugal, considerando que “(...) o sistema atual promove a ligação dos recursos à produção dos hospitais,  incentiva a diferenciação e induz algum risco nos prestadores”(p. 294) e que se sustenta em metodologias  seguras,  não  deixando  no  entanto  de  lhe  apontar  um  conjunto  de  problemas,  nomeadamente:  a  má  utilização  do  modelo,  por  exemplo  com  cobertura  de  défices;  a  manutenção  do  pagamento  ao  acto  no  ambulatório1  sem  penalização  da  inapropriação;  a  insuficiência  no  que  diz  respeito  aos  incentivos  à  qualidade  e  ao  tempo  de  resposta  e  o  potencial  desajustamento  no  financiamento  de  alguns  hospitais.  Relativamente  à  contratualização,  meio  pelo  qual  se  faz  a  distribuição  do  financiamento,  o  mesmo  autor  considera que subsistem dúvidas sobre a sua eficácia, chegando a apontar algumas falhas ao modelo, tais  como:  formas  de  pagamento  mais  baseadas  na  oferta  do  que  nas  necessidades;  fraca  aproximação  à 

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qualidade  clínica;  exígua  consideração  do  benchmarking  e  da  coordenação  dos  cuidados;  informação  assente em dados administrativos e falta de auditorias sistemáticas; bem como a  falta de quantificação das  necessidades em saúde. Relativamente à questão concreta da informação, o autor questiona a fiabilidade  da  mesma,  muito  pelas  limitações  das  aplicações  informáticas  que  são  utilizadas,  que  segundo  ele  são  cruciais  para  a  necessária  integração  da  informação  sobre  o  doente  nos  vários  serviços  de  saúde,  informação essa que é decisiva para medir a eficiência e a qualidade dos serviços e também para melhorar  o sistema de financiamento. Está assim, dadas as limitações apontadas pelo autor, condicionada a definição  de metas, bem como a avaliação dos serviços e da gestão. Relativamente à definição de objectivos, o autor  considera ainda que seria fundamental a existência de objectivos nacionais, para garantir um maior foco em  metas comuns, bem como um mínimo de equidade, eficiência e qualidade. O autor aponta ainda fraquezas  à  monitorização,  que  afirma  incidir  maioritariamente  sobre  aspectos  económico‐financeiros  e  sobre  o  tempo  de  resposta,  considerando  que  esta  “(...)  está  prejudicada  por  debilidades  na  tecnoestrutura  e  no  sistema de informação (...)” e “(...) pela auditoria quase inexistente (...)” (p. 296) e realça ainda o problema  da não difusão sistemática de informação sobre o desempenho dos hospitais, bem como a não existência  de avaliação e consequências para a sua gestão.