1. C UIDADOS INTEGRADOS NO CONTEXTO DOS SISTEMAS DE SAÚDE
1.2 Integração, coordenação e continuidade de cuidados de saúde
O tema da integração e coordenação de cuidados tem vindo a ganhar cada vez mais importância, particularmente em países com uma população cada vez mais envelhecida e com um número crescente de doentes crónicos, uma realidade que caracteriza os países mais desenvolvidos. Os sistemas de saúde, e particularmente nas economias mais desenvolvidas, servem também uma população com padrões de exigência mais elevados e com uma relação com a doença bem diferente da que existia no passado, ou seja, com expectativas de viver mais anos e cada vez com mais autonomia. A par do aumento das expectativas desta população mais exigente e mais envelhecida, é de esperar um aumento crescente dos custos em saúde, daí que a integração de cuidados de saúde surja como uma resposta viável para garantir uma maior abrangência na prestação de cuidados, bem como a prestação de cuidados numa lógica mais individualizada e mais adequada a cada caso. A integração de cuidados tem, ainda assim, um âmbito mais vasto do que
aquele que será considerado neste trabalho, dizendo respeito às possibilidades de colaboração entre diferentes sectores e seus profissionais, bem como com os prestadores informais de cuidados, através de um esforço de coordenação das suas tarefas e trabalho em equipa, com vista a responder às necessidades integrais dos utentes. Pode abranger cuidados de saúde, apoio social, bem como outro tipo de serviços, nomeadamente de alojamento e transporte, assegurando‐se a continuidade na prestação de cuidados para além das fronteiras físicas das instituições envolvidas, nomeadamente a prestação de cuidados e/ou serviços em casa. No essencial, o objectivo da integração de cuidados é garantir que os utentes tenham acesso aos serviços que necessitam, no tempo e lugar adequados. A integração de cuidados aparece como necessária quando os serviços prestados pelas instituições e/ou profissionais individualmente não cobrem as necessidades integrais de cuidados da procura (Raak, Mur‐Veeman, Hardy, Steenbergen & Paulus, 2003). Trabalhos de revisão de literatura sobre o tema da integração de cuidados (Armitage, Suter, Oelke, & Adair, 2009) não encontram uma definição universalmente aceite, ainda que se encontre uma associação muito frequente com a dimensão de continuidade na prestação de cuidados, bem como com a inclusão da área social, para além dos cuidados de saúde. Algumas definições incluem ainda a necessidade de se ser mais “custo‐efectivo” na prestação de cuidados de saúde, a aplicabilidade da integração a doentes com necessidades complexas de saúde ou a abordagem da gestão e prestação dos cuidados de saúde numa base populacional. Existem ainda outros conceitos de integração, nomeadamente a integração virtual, vertical, horizontal, funcional, clínica, podendo ainda a integração ser entendida ao nível do sistema, ou ao nível da coordenação dos serviços ou dos programas dirigidos a uma determinada população. Tentar‐se‐á, no entanto, clarificar e aprofundar estas temáticas, nomeadamente a associação do tema da integração de cuidados à continuidade de cuidados e à coordenação de cuidados. Importa, por isso, propor definições, para saber do que falamos quando falamos em integração de cuidados.
São considerados cuidados integrados iniciativas de cooperação intersectoriais entre prestadores de cuidados da área social e da saúde, com vista à disponibilização de cuidados de forma contínua, a pessoas vulneráveis e com múltiplas necessidades. Os cuidados integrados são vistos como uma solução para a fragmentação e descontinuidade que caracterizam os sistemas sociais e de saúde na Europa (Raak et al., 2003).
A OMS sugere uma outra definição para os “cuidados integrados”, considerando que se trata de um conceito que abarca os inputs, os processos, a gestão e a organização de serviços relacionados com o diagnóstico, o tratamento, os cuidados e a reabilitação para a saúde. A integração é, assim, vista como o meio para conduzir à melhoria dos serviços no que se refere ao acesso, qualidade, satisfação dos consumidores e eficiência (Gröne & Garcia, 2002).
O conceito de cuidados integrados é amplo, envolvendo não só a perspectiva do utente, mas também as implicações em termos de organização e gestão dos serviços integrados. Os cuidados integrados não são um fim em si mesmos, devendo ser entendidos como um garante de qualidade, em termos de acesso, eficácia, eficiência e satisfação do consumidor (Figura 7).
Figura 7 ‐ Cuidados integrados (adaptado de Gröne & Garcia, 2002)
Para que as estratégias de cuidados integrados sejam bem sucedidas, é fulcral envolver todos os stakeholders (utentes, prestadores de cuidados, responsáveis pelo planeamento, instituições), mas as estratégias conducentes a melhorar os cuidados ou os serviços prestados aos utentes poderão levar a perdas ao longo do sistema, nomeadamente de poder e controlo de alguns profissionais e/ou instituições, o que gerará, naturalmente, resistências.
O conceito de cuidados integrados pode ser também entendido como uma resposta impulsionada pela procura com o objectivo de resolver ou atenuar um conjunto de problemas com que se deparam os sistemas organizados de saúde, nomeadamente no que diz respeito ao acesso a cuidados de saúde, à qualidade da prestação, à fragmentação dos serviços e da prestação de cuidados, bem como às ineficiências inerentes ao funcionamento do próprio sistema e às dificuldades no controlo de custos. Muitos destes problemas são resultado de uma tradição de especialização, diferenciação e segmentação na prestação de cuidados, que foi transferida para praticamente todos os aspectos inerentes à organização dos sistemas de saúde: a política de saúde, a regulação em saúde, o financiamento, a organização da prestação de cuidados e a própria cultura organizacional e profissional. Existe também ainda, tal como já foi referido, uma grande incompatibilidade entre, por um lado, uma procura crescente de cuidados de saúde por doentes crónicos, com perfis de doença bastante complexos, que exigem do sistema de saúde um acompanhamento mais sistemático e continuado e, por outro lado, uma oferta ainda muito orientada para os cuidados agudos e para contactos episódicos com os utentes dos serviços de saúde (Kodner, 2009).
Outros autores resumem a integração como um processo que envolve a criação e a manutenção ao longo do tempo de uma estrutura comum entre parceiros independentes com o objectivo de coordenar a sua
Saúde da População Qualidade (acesso, satisfação, eficiência, eficácia) Continuidade na prestação de cuidados (experimentada por profissionais e e/ou utentes) Cuidados integrados (visão, cultura, modelo e estratégia)
interdependência, para permitir o seu funcionamento conjunto no âmbito de um projecto colectivo (Santana, Marques, Lopes, & Barreto, 2010).
Neste trabalho, destaca‐se a definição de integração de cuidados de saúde proposta pela OMS em 2008, designadamente: “A organização e gestão dos serviços de saúde por forma a que as pessoas recebam os cuidados de que necessitam, quando necessitam, de uma forma simples, que permitam alcançar os resultados desejados e garantir uma boa relação custo‐benefício na prestação” (WHO, 2008a, p.5).
A opção por destacar esta definição neste trabalho resultou, antes de mais, do facto de se tratar de uma definição simples e abrangente, que atribui ao utente um papel central, que acentua a necessidade de ser garantida uma prestação de cuidados com continuidade, e que passa, ainda que implicitamente, a mensagem da importância de organização da oferta em função das necessidades da procura, com vista à obtenção dos melhores resultados em saúde, bem como a maximização da eficiência na prestação.
A OMS, neste documento técnico (WHO, 2008a), sustenta ainda que há muitas questões importantes por detrás desta definição e que é útil olhar para a integração a partir de diferentes perspectivas. Para o utilizador do sistema, a integração significa ter acesso a cuidados de saúde contínuos, sem interrupções e “fáceis de navegar”. Estes utilizadores desejam serviços coordenados, que valorizem o seu tempo, e profissionais de saúde que se preocupem com a sua saúde como um todo (e não necessariamente apenas com os aspectos clínicos), bem como profissionais que sejam capazes de comunicar entre si através dos vários níveis de cuidados de saúde, relativamente ao seu caso. Desejam, portanto, continuidade de cuidados. Para os prestadores, a integração significa que serviços formalmente separados são prestados, geridos, financiados e avaliados ou conjuntamente ou de uma forma coordenada. Ao nível macro, quer na perspectiva da gestão de topo quer dos decisores políticos, a integração acontece quando as decisões sobre as políticas, financiamento, regulação ou prestação não são, inadequadamente, segmentadas.
A integração de cuidados pode ainda ser definida, genericamente, como a medida em que as funções e actividades são coordenadas através das várias unidades envolvidas na prestação de cuidados, com o objectivo principal de maximizar o valor para o cliente, considerando‐se que, de acordo com Gillies, Shortell, Anderson, & Mitchell (1993) existem três tipos de integração: integração clínica; integração médica e integração funcional. A integração clínica está relacionada com a medida de coordenação dos cuidados prestados aos utentes ao longo das várias funções, actividades e unidades do sistema, sendo que as exigências de coordenação dependerão muito das necessidades específicas de cada utente e das decisões do médico responsável. Na perspectiva dos autores, este é o tipo mais relevante de integração, uma vez que o foco é colocado no utente. A integração clínica considera tanto a integração horizontal como a integração vertical. Na integração horizontal, há uma procura da coordenação de funções, actividades ou unidades que estão no mesmo nível no processo de prestação de cuidados (e.g. fusão de hospitais). Na
integração vertical, esse esforço de coordenação envolve funções, actividades ou unidades que estão em diferentes fases do processo (e.g. CSP e hospitais).
Relativamente aos restantes tipos de integração propostos por Gillies et al. (1993), argumenta‐se que, o grau em que o médico se encontra integrado no sistema, bem como o grau em que algumas actividades de suporte (e.g. gestão recursos humanos, gestão da informação) estão integradas, condicionam a integração clínica. Ou, melhor, a integração médica e a integração funcional são vistas como actividades que, quando bem executadas, contribuem para a integração clínica. A integração médica diz respeito ao grau em que o médico está ligado ao sistema, nomeadamente relativamente ao seu grau de envolvimento no planeamento, gestão e governação do sistema. Sustenta‐se que médicos mais integrados desta forma no sistema partilham objectivos comuns e respondem melhor a incentivos que promovem a cooperação com o sistema. A integração funcional traduz a medida em que funções e actividades de suporte (e.g. gestão financeira, gestão de recursos humanos e gestão da informação) estão coordenadas ao longo do sistema, através de diferentes unidades funcionais, com o objectivo de garantir o máximo valor para o sistema. A relação entre as várias dimensões de integração propostas pode ver‐se na Figura 8, e importa ainda a este nível realçar que a integração, para estes autores, não pode ser vista como um fim em si mesma, mas sim como um meio para melhorar o desempenho do sistema, para a comunidade em geral, para os utentes e para os compradores dos serviços. Outra ressalva que é também feita pelos autores diz respeito à influência dos diferentes contextos em que os sistemas estão integrados, ou seja, existem variáveis de contexto que influenciam estes factores, nomeadamente a geografia e até a forma como o sistema evolui ao longo do tempo, a sua história. Por exemplo, é de esperar que, num sistema em que as unidades envolvidas na prestação estejam fisicamente mais próximas seja mais fácil integrar funções, médicos e promover a integração clínica. Será também expectável que, numa organização que se desenvolveu internamente desde a sua criação, por oposição a uma outra que se desenvolveu como resultado de uma fusão, a primeira consiga atingir níveis de integração superiores.
Figura 8 ‐ A relação entre as várias formas de integração (Gillies et al., 1993)
Para tratar o conceito da integração de cuidados de forma mais aprofundada Kodner (1999) propõe uma análise em torno de cinco dimensões: foco da integração, tipos de integração, níveis de integração, amplitude da integração e grau de integração. No que diz respeito ao foco da integração de cuidados, os
esforços podem ser dirigidos a uma determinada população, independentemente do seu estado/perfil de saúde; a subgrupos mais vulneráveis ou em situação de dependência; ou a doentes com patologias complexas (e.g. doenças crónicas). Já relativamente aos tipos de integração de cuidados, é possível diferenciar: integração funcional (o grau de coordenação entre as diferentes organizações no que diz respeito às actividades de suporte, nomeadamente a gestão financeira, a gestão de recursos humanos, a gestão administrativa e a gestão da informação); integração organizacional (relações/parcerias entre diferentes organizações de saúde); integração profissional (relações/parcerias entre profissionais dentro da organização e entre diferentes organizações); integração clínica (coordenação entre os vários serviços e/ou organizações, traduzida num processo único, procurando transpor algumas barreiras, nomeadamente temporais, espaciais ou profissionais); integração normativa (missão, valores e cultura organizacional e profissional partilhada) e integração sistémica (alinhamento de políticas e incentivos ao nível organizacional). São ainda atribuídos cinco níveis distintos de integração, muito relacionados com as tipologias de integração de cuidados, atrás descritas. São eles: integração do financiamento; integração administrativa; integração organizacional; integração da prestação/serviço e integração clínica. No que se refere à amplitude da integração, identificam‐se possibilidades de ligação entre diferentes organizações para assegurar a prestação de um conjunto de serviços, clínicos e/ou de suporte, concretamente: integração horizontal (entre organizações integradas num mesmo nível de prestação de cuidados) e integração vertical (entre organizações posicionadas em níveis distintos de prestação de cuidados). Relativamente ao grau de integração, recorda‐se a proposta feita por Leutz (1999, como referido em Kodner, 2009), com três configurações possíveis, que se aprofundarão mais à frente neste trabalho: articulação; coordenação; e integração plena.
Kodner (2009) sintetiza ainda um conjunto de métodos e ferramentas para integração de cuidados, nomeadamente ao nível do financiamento (e.g. financiamento por capitação), ao nível administrativo (e.g. central de compras, consolidação de funções), ao nível organizacional (e.g. critérios para referenciação de doentes, alianças estratégicas, rede, fusão), na prestação cuidados (e.g. formação conjunta, gestão de caso, gestão de doença, equipas multidisciplinares, integração de sistemas de informação) e ao nível clínico (e.g. ferramentas conjuntas de suporte à decisão clínica, planeamento conjunto de cuidados, registo clínico partilhado, monitorização contínua do doente e apoio à família). Outro aspecto que é enfatizado é o de que não existe uma “melhor forma” para integrar cuidados, ou seja, que será importante atender ao contexto, nomeadamente institucional, populacional, profissional, até porque, para fomentar uma cultura de colaboração e de partilha, em prol do doente, será fundamental desenvolver uma cultura própria, uma configuração à medida das circunstâncias específicas.
A dimensão de continuidade na prestação de cuidados integra vários aspectos, nomeadamente: o período de tempo durante o qual o utente se relaciona com o prestador; o tempo e a qualidade da relação com o prestador; a capacidade de adaptação da oferta de cuidados às necessidades do utente, em constante
mudança; a gestão da informação sobre o utente; os meios disponibilizados para comunicação à distância entre o prestador e o utente (e.g. telefone, internet); e a experiência global do utente relativamente ao processo integral da prestação de cuidados (Solinís, 2008). A continuidade de cuidados traduzirá, portanto, a experiência do utente no sistema de saúde, no que se refere ao seu grau de coerência e coesão (Kodner, 2009). Já o termo coordenação de cuidados é, muitas vezes utilizado alternadamente com o termo integração de cuidados e, de facto, as fronteiras entre os dois conceitos são muito ténues. Ainda assim, o primeiro estará muito mais relacionado com as questões de organização da prestação de cuidados, muito focado na gestão dos processos e na articulação entre prestadores de cuidados (Hofmarcher et al., 2007), enquanto que o conceito de integração de cuidados pode implicar mudanças que vão muito para além da gestão dos processos organizacionais. Integrar cuidados pode implicar mudanças mais profundas, designadamente ao nível da estratégia das organizações envolvidas (e.g. prestação, gestão, financiamento, avaliação) e abarca diferentes perspectivas, nomeadamente a dos utilizadores do sistema, a dos prestadores e a dos decisores políticos.
Ao conceito dos cuidados integrados está ainda associado, na literatura sobre o tema, os conceitos de gestão de caso e de gestão da doença, prosseguindo‐se com algumas propostas de definição destes termos, utilizados em diferentes países da OCDE.
Na gestão de caso, há uma preocupação em coordenar os vários elementos que compõem o sistema de saúde, de forma a obter resultados concretos. Pressupõe a avaliação das múltiplas necessidades dos utentes no longo prazo e inclui recomendações para os cuidados a prestar, monitorização e seguimento dos utentes. A gestão de caso engloba, nomeadamente, a avaliação de necessidades e a responsabilidade pela coordenação e monitorização de todos os cuidados que o utente necessita. O objectivo é evitar os reinternamentos e o recurso a serviços de urgência de indivíduos com múltiplas patologias, que necessitam de um acompanhamento mais intensivo. Trata‐se de um processo abrangente e sistemático de triagem, avaliação, planeamento, organização, coordenação e acompanhamento no que se refere à prestação de cuidados de saúde a utentes com necessidades de cuidados continuados e/ou que apresentem condições de alto risco. Este processo proactivo tem quatro objetivos principais: melhorar a coordenação, adequação e consistência entre os serviços; melhorar a escolha e flexibilidade na prestação de serviços; garantir mais eficiência do serviço e melhorar os resultados em saúde dos utentes.
A estratégia de gestão da doença, a primeira grande iniciativa relevante para prevenir e gerir a doença crónica, surgiu nos Estados Unidos, na década de 90 do século passado, e rapidamente se disseminou por vários países, nomeadamente o Canadá, o Reino Unido e a Nova Zelândia. A gestão da doença, geralmente focada em utentes com uma só doença crónica, tem como objectivo, através de um processo contínuo e coordenado de prestação de cuidados, melhorar o estado de saúde de grupos específicos da população ao
longo dos vários estádios de evolução da doença. Esta segmentação da população é feita para grupos de doentes crónicos, com risco elevado de agravamento do seu estado de saúde e que representam custos elevados para os sistemas de saúde. A gestão da doença pode ser ainda definida como uma abordagem sistemática e de base populacional, que pressupõe a identificação de pessoas em risco de ter uma determinada doença, as intervenções ao longo de todo o ciclo de vida da doença, a gestão dos tratamentos e a coordenação dos serviços a envolver, com o objectivo de alcançar melhores resultados em saúde, e que sejam também estes mais custo‐efectivos. Os programas de gestão da doença desenvolvem‐se em torno de condições crónicas específicas (e.g. diabetes, asma, depressão), e recorre‐se a uma diversidade de ferramentas, nomeadamente à gestão de caso, a normas de orientação clínica e a iniciativas de educação dos utentes (Kodner, 2009). Importa referir que o conceito de gestão da doença não tem estado, no entanto, imune a críticas, já que muitas vezes tem sido associado a iniciativas de curto prazo, de redução de custos, e não como tendo um foco no doente e na qualidade de vida das populações. Ainda assim, considera‐se ser fundamental fazer a avaliação do risco que lhe está subjacente, pois será com uma abordagem mais proactiva e de prevenção da doença, que se acredita ser possível melhorar os resultados em saúde (Escoval et al., 2010).