Analgesia convencional

a. Paracetamol 1 g ev em 15min de 8/8h (associar obrigatoriamente caso não haja contraindicação).

b. Parecoxib 40mg ev diluídos em 5 ml de SF 12/12h ou diclofenac 50mg ev de 12/12h.

c. Metamizol magnésio 2 g diluídos em 100mL de soro fisiológico 0,9%, a infundir ev em 15 min de 8/8h (como analgesia de resgate). d. Tramadol 100 mg em 100 ml de SF de 8/8h (como algesia de resgate) 

Atenção à dose, caso esteja com DIB ou PCA endovenosa de tramadol de forma a não exceder a dose máxima diária de 400mg.

e. Petidina 25 a 50mg diluídos em 100mL de SF ev em 5min de 8/8h (analgesia de resgate).

Vigiar sinais de depressão respiratória (naloxona 0,1 mg a 0,4mg ev), prurido (naloxona 0,1 mg ou ondansetrom 4 mg ev), náuseas/vómitos (ondansetrom 4mg ev) que podem advir da administração de opióides.

Quando analgesia com anestésicos locais vigiar parestesias, bloqueio motor, mioclonias e convulsões, suspendendo perfusão nestes casos. Pode ocorrer hipotensão (avaliar necessidade de reforço de soros e vasopressores – efedrina 5 a 10mg, repetir se necessário).

Perdas sanguíneas estimadas: 2

• 100-250 ml

Complicações pós-operatórias:

• Hipertensão arterial: após eliminação das causas comuns (dor, hipoxémia, hipercápnia, hipervolémia, retenção urinária), deve-se descartar a possível clampagem da artéria renal.15,16

No caso dos feocromocitomas, em 50% dos casos é transitória (catecola- minas ainda em circulação). A presença de hipertensão arterial sustentada, neste caso, deve fazer suspeitar da presença de outro feocromocitoma não diagnosticado. 15,16

Recomenda-se perante uma crise hipertensiva, tensão arterial (TA) sistólica > 180 mmHg e/ou TA diastólica >110 mmHg: 15,16

– Nitroprussiato de sódio: 0,3 a 10 mcg/Kg/min ev. Ação rápida e curta duração de ação.

É fotossensível e apenas deve ser diluído em glicose a 5% em água. Deve ser iniciado a 0,3 mcg/Kg/min e titulado até 10 mcg/Kg/min. A dose máxima não deve ser infundida durante mais de dez minutos. – Nitroglicerina: 0,5 a 10 mcg/Kg/min.

– Sulfato de magnésio: bólus 2-4 g ev, infusão 1-2 g/h ev. – Fentolamina: 2,5 a 5 mg ev a cada 5 min até controlo da TA.

• Hipotensão arterial: é necessário descartar a subestimação das perdas sanguíneas intraoperatórias. Outras causas podem ser a reposição de volémia insuficiente, bloqueio alfa residual, falta de resposta vascular às catecolaminas por dessensibilização dos recetores adrenérgicos e insu- ficiência cardíaca por miocardiopatia. Recomenda-se aumentar a FiO2, avaliar o balanço hídrico e perdas hemáticas, aumentar a reposição de volume e utilização de fármacos vasoativos (infusão de fenilefrina de 25-50 mcg/min tem eficácia superior à administração de bólus de 50 a 100 mcg; como alternativa, administração de efedrina em bólus, 5 mg cada 3-5min até pressão arterial sistólica >90 mmHg). 13

• Insuficiência suprarrenal: deve instituir-se terapêutica substitutiva desde o início da cirurgia.17

– 1º dia: 200mg hidrocortisona ev – 2º e 3º dia: 100mg de hidrocortisona ev

– A partir do 4º dia: 50mg de hidrocortisona ev, devendo existir moni- torização por parte do Serviço de Endocrinologia

– Quando há necessidade de reposição de mineralocorticoides – desoxi- corticosterona 5mg/d intramuscular e posteriormente 9–alfa–fluorhi- drocortisona por via oral.

• Hipoglicémia: é a complicação mais frequente e aparece devido ao desaparecimento do estímulo adrenérgico, diminuição da lipólise e glucogenólise e diminuição da inibição da secreção de insulina, com aumento dos níveis plasmáticos desta. Em casos extremos pode produzir encefalopatia e paragem respiratória. A glicémia deve ser monitorizada cada 30 min durante as primeiras 6h após a cirurgia.18

• Sonolência: especialmente nos doentes com feocromocitoma excisado, é habitual nas primeiras 48h, pela descida brusca das catecolaminas plasmáticas e pelo bloqueio alfa residual, levando também a uma maior sensibilidade aos narcóticos. 13

• Pneumotórax: manifestando-se com dor pleurítica, dispneia, diminuição do murmúrio vesicular à auscultação pulmonar, hipoxémia ou alteração do estado mental. Diagnosticado através de radiografia do tórax. Quando confirmado, deve ser considerada a necessidade de colocação de dreno torácico.2

• Dor referida ao ombro: na abordagem por laparoscopia, recomenda-se cetorolac 30mg ev. 11

• Mortalidade: nos doentes com Síndrome de Cushing submetidos a su- prarrenalectomia, a mortalidade no pós-operatório imediato oscila entre os 2 a 15%, sendo maioritariamente de causa cardiovascular por efeitos do hipercortisolismo. 13

3. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

A cirurgia urológica abrange uma elevada diversidade de procedimentos. Nos cuidados pós-operatórios, devem ser considerados o tipo de cirurgia, a respetiva complexidade e o grau de dor associado, assim como a posição assumida pelo doente durante a cirurgia.

Uma monitorização adequada da dor, sinais vitais, parâmetros hemodinâmicos, estado da ferida cirúrgica e integridade dos órgãos operados e subjacentes é essencial para uma recuperação pós-operatória adequada.

REFERÊNCIAS

1. Longnecker D, Zapol W, Newman M, Brown D. Anesthesiology. US: McGraw-Hill Education; 2008.

2. Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s Manual of Surgical Proce- dures. EUA: Wolters Kluwer Health; 2014.

3. Allman K, Wilson I. Oxford Handbook of Anaesthesia. EUA: OUP Oxford; 2011. 4. Garcia M. Protocolos em Analgesia Pós-Operatória. Portugal: Permanyer Portugal;

2006.

5. Lobo C, Pêgo J. Manual de Sonoanatomia aplicada a bloqueio de nervos periféricos. 1ª edição ed. Portugal: Clube de Anestesia Regional.

6. Caseiro JM, Serralheiro I, Medeiros L, Teles I, Regateiro ML, Valentim J, et al. Manual de Procedimentos 2015 - Procedimentos e Protocolos utilizados em anestesia Clínica e Analgesia do Pós-Operatório. Portugal: Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE - Serviço de Anestesiologia; 2014.

7. Levine WC, Allain RM, Alston TA, Dunn PF, Kwo J, Rosow C. Manual de Anestesio- logia Clínica , Procedimentos do Massachusetts General Hospital. 8 ed. EUA: Nova Guanabara; 2012.

8. Machado H. Manual de Anestesiologia. Portugal: Lidel; 2013.

9. Baptista A, Lourenço S, Araújo A, Rodrigues A, Antunes A, Alves A, et al. O Guia do Jovem Internista. Portugal: Sociedade Portuguesa de Medicina Interna; 2012. 10. Longmore M, Wilkinson I, Baldwin A, Wallin E. Oxford handbook of clinical medicine:

Oxford University Press; 2014.

11. Pollard BJ. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3 ed. Grã-Bretanha: Hodder Arnold; 2011.

12. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan M, Stock CM, Ortega R. Clinical Anesthesia, 7e: Print + Ebook with Multimedia. EUA: Wolters Kluwer Health; 2013.

13. Jiménez AC, de Lis MSA, AstraZeneca. Anestesia en enfermedades poco frecuentes: correlaciones fisiopatológicas y clínicas. Espanha: Ergon; 1999.

14. Domi R, Sula H, Kaci M, Paparisto S, Bodeci A, Xhemali A. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res. 2015 Jan;7:1-7.

16. Salinas A, Lorenzo J, Segura M, Hernández H, Pastor J, Rodríguez J. Patología suprarrenal quirúrgica. Experiencia de 10 años y Revisión de la literatura. Arch Esp Urol. 1998;51:227-40.

17. Goldmann DR. Surgery in patients with endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 1987 May;71:499-509.

18. Hull CJ. Phaeochromocytoma. Diagnosis, preoperative preparation and anaesthetic management. Br J Anaesth. 1986 Dec;58:1453-68.

13 – PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE SUBMETIDO