4- PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE SUBMETIDO
A CIRURGIA DA TIROIDE
Carolina Ribeiro, Daniela Chaló INTRODUÇÃO
A cirurgia da tiroide pode envolver procedimentos simples, como a remoção de um nódulo, mas também pode englobar cirurgias complexas com excisão de grandes massas com extensão retroesternal. A duração da cirurgia é depen- dente da sua extensão, durando em média 1 a 2 horas.1 É importante realçar que, embora a cirurgia da tiroide esteja associada a uma perda hemorrágica mínima (50-75ml), existe a possibilidade de hemorragia major devido à pro- ximidade com estruturas vasculares importantes e à grande vascularização da glândula tiróide.1-3
A dor após cirurgia da tiroide é considerada ligeira a moderada e de curta duração. Contudo, nas primeiras 24h a dor pós-operatória pode ser severa, com necessidades analgésicas superiores.4
CONTROLO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA
O bloqueio bilateral do plexo cervical superficial no pré-operatório está as- sociado a redução da dor pós-operatória e da necessidade de suplementação analgésica com opióides.1,5-7 Por outro lado, a infiltração da ferida cirúrgica com anestésico local é uma técnica com resultados controversos relativamente ao benefício analgésico.1,4
Vários estudos têm demonstrado piores resultados no controlo da dor com a utilização de remifentanil no intra-operatório, comparativamente a outros opióides.8,9 Este fármaco têm sido largamente utilizado na cirurgia da tiroide por proporcionar analgesia intra-operatória, contribuir para a hipotensão necessária para um campo cirúrgico com menor hemorragia e por atenuar os reflexos laríngeos permitindo reduzir a dose de relaxante muscular.1,10 No entanto, este efeito negativo na dor no pós-operatório imediato pode estar relacionado com as características farmacocinéticas que tornam o remifentanil muito popular na anestesia: início de ação curto e tempo de semivida curto.8 Adicionalmente, a perfusão de remifentanil no intra-operatório também tem sido associada à hiperalgesia induzida por opióides (HIO) e a tolerância aguda a opióides, especialmente quando utilizado em doses elevadas.8,9 A etiopa- togenia da HIO e da tolerância aguda de opióides parece ter um mecanismo
comum que envolve os recetores NMDA, tendo sido sugerido o uso de infusões de remifentanil em associação com antagonistas dos recetores NMDA (por exemplo, ketamina) no controlo da dor pós-operatória.9
Com o bloqueio do plexo cervical superficial, a utilização de paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) no perioperatório são geralmente suficientes no controlo da dor pós-operatória, podendo ser necessário com- plementar com um opióide fraco como o tramadol.1,2,5,10,11 O uso de opióides deve ser minimizado pois, assim como a cirurgia da tiroide, são fatores de risco para náuseas e vómitos.2,4 É muito importante a medicação anti-emética nestes pacientes de alto risco, pois os vómitos podem aumentar o risco de hemorragia pós-operatória.4 Assim, recomenda-se a associação de pelo menos dois anti-eméticos, avaliando a existência de outros fatores de risco adicionais do paciente. Um dos fármacos utilizado poderá ser a dexametasona 4-8mg, pois tem a vantagem de reduzir o edema pós-operatório.1,2,5,10,11
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS • Hemorragia
Apesar da meticulosa hemóstase realizada, a incidência de hematoma pós-ope- ratório pode ocorrer até 6.5% dos casos, sendo que 0.4% têm necessidade de descompressão no bloco operatório.1,12 Dentro das complicações que podem comprometer a via aérea, a formação de hematoma é a mais comum.12 “A obstrução respiratória pode ser causada pelo edema laríngeo ou faríngeo resultante da obstrução venosa e linfática pelo hematoma, mais do que por compressão direta da traqueia.1,11 É essencial estar atento a sinais de edema tenso no pescoço e dificuldade respiratória, devendo existir na proximidade do paciente material necessário para a remoção rápida dos pontos cirúrgicos. A re-intubação deve ser realizada o mais precocemente possível de modo a assegurar a via aérea do paciente e este deverá ser reencaminhado para o bloco operatório.1-3,5,10,11
A doença de Graves parece ser um indicador de risco aumentado de formação de hematoma após tiroidectomia, comparativamente a outras indicações para esta cirurgia.12
• Edema laríngeo
É uma causa rara de obstrução respiratória após cirurgia da tiroide, podendo resultar da lesão traumática por múltiplas tentativas de intubação perante uma via aérea difícil, da obstrução da drenagem venosa e linfática por um hemato- ma ou surgir após uma cirurgia complexa e prolongada. 1,2,5,10,11 O tratamento geralmente envolve corticoesteróides e oxigénio humidificado.5,10 Em casos graves, com presença de estridor, a intubação orotraqueal é mandatória.1,2
• Traqueomalácia
O colapso dos anéis da traqueia após cirurgia da tiroide, sobretudo tiroidecto- mia total, resulta da compressão prolongada da traqueia por uma glândula de dimensão aumentada, com consequente erosão e atrofia dos anéis traqueais cartilagíneos. Embora seja uma complicação rara, este colapso pode levar a obstrução respiratória aguda, com necessidade de re-intubação e suporte ventilatório até a força das paredes traqueais ser restabelecida, dado esta situação ser auto-limitada.1,2,5,10,11
Alguns anestesiologistas sugerem que um teste para confirmar a existência de fuga ao desinsuflar o cuff do tubo orotraqueal pode ser um bom indicador da dinâmica respiratória pós-extubação, mas este ainda não está bem esta- belecido na literatura.2,5
• Lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR)
Estima-se que esta lesão ocorre até 14% dos pacientes submetidos a tiroidec- tomia.3 Pode ser causada por tração, transecção, compressão ou isquemia, e pode ser temporária ou permanente.1,2,5,10 A paralisia unilateral do NLR, a mais comum, inclui sintomas como dispneia, rouquidão e dificuldade na fonação. A paralisia bilateral do NLR pode provocar estridor severo, com necessidade de intubação orotraqueal ou mesmo traqueostomia.1-3,5,10
A monitorização eletrofisiológica dos nervos laríngeos recorrentes tem mostrado utilidade na avaliação da lesão durante a cirurgia.10 No entanto, a identificação e exposição do NLR edos seus ramos por um cirurgião expe- riente parece ser a técnica mais confiável atualmente para evitar esta lesão.3,10
• Lesão do nervo laríngeo superior (NLS)
Pode ocorrer esta complicação em 3 a 5 % dos pacientes submetidos a tiroidecto- mias, sendo mais comum a lesão do ramo externo, o que causa alteração na fona- ção. Embora mais rara, também pode ocorrer lesão do ramo interno, responsável pela enervação sensitiva da mucosa da região supraglótica da laringe e face supe- rior das cordas vocais, com disfagia devido à disfunção do reflexo de deglutição.2
• Hipocalcemia
Após tiroidectomia por bócio multinodular, 20% dos pacientes desenvolvem hipocalcemia temporária durante as primeiras 36 horas pós-operatórias.1,10,11 Esta complicação resulta do trauma ou remoção não intencional das glândulas paratiroides, sendo a hipocalcemia permanente uma situação rara.5,10 O grau de hipocalcemia correlaciona-se com a severidade dos sintomas, podendo estes incluir dor abdominal, parestesias perioral e das extremidades, tetania, laringospasmo, alterações do estado mental, convulsões, prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, arritmias e até mesmo paragem cardíaca.
Existem dois sinais clínicos característicos da hipocalcemia: o sinal de Trou- sseau (contração generalizada dos músculos do antebraço e flexão do punho causada após aplicação do esfigmomanómetro cerca de 20mmHg acima da presão sistólica durante 3 minutos) e o sinal de Chvostek (percussão do ner- vo facial anteriormente ao pavilhão auricular causa espasmo dos músculos periorais ipsilaterais).1-3, 5,10
A hipocalcemia pode ser tratada com suplementos orais se o valor do cálcio ionizado for superior a 2mmol/L, mas caso este valor seja inferior é necessá- rio suplementação intravenosa com gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio (10ml de solução a 10%), seguida por uma perfusão contínua (1-2mg/kg/h) até normalizarem os níveis de cálcio.3
A principal causa de readmissão hospitalar e uma das principais causas de ida à urgência após tiroidectomia e paratiroidectomia é a hipocalcemia sintomática pós-operatória. Estas situações implicam aumento dos custos hospitalares e morbilidade dos pacientes, logo é necessário estabelecer uma vigilância eficaz no pós-operatório, requisitar estudo analítico com níveis de cálcio ionizado de modo a detetar precocemente esta complicação, elucidar o paciente para sinais de alerta no domicílio e orientá-lo para um assistente apropriado caso ele experiencie esses sintomas.13
• Tempestade tiroideia
Qualquer paciente submetido a tiroidectomia tem risco de tempestade tiroideia durante o perioperatório, mesmo que esteja eutiroideu. O stress fisiológico é a principal causa desta complicação.3 Embora seja um evento raro, a má preparação pré-operatória de um paciente hipertiroideu torna esta situação ameaçadora de vida mais frequente.11 Sinais como taquicardia, hipertermia e arritmias inexplicáveis podem levantar esta hipótese diagnóstica. No entanto, como os sinais clássicos de dor abdominal, diarreia, nervosismo e inquietação não são visíveis sob anestesia geral, esta pode ser confundida com hipertermia maligna.2,3
O tratamento envolve suporte hemodinâmico, controlo da taquicardia com beta-bloqueadores, fármacos anti-tiroideus, arrefecimento corporal e hidra- tação. Já foi utilizado dantroleno 1mg/kg com sucesso na resolução desta complicação.5,11
• Pneumotórax
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• A tiroidectomia é o procedimento cirúrgico endócrino mais frequentemente realizado em todo o mundo.2
• A realização pré-operatória do bloqueio do plexo cervical superficial complementada com a administração de paracetamol e AINEs no pós-ope- ratório parecem ser suficientes no controlo da dor pós-operatória. 1,2,5,10,11
• Embora a perda hemorrágica associada a cirurgia de tiroide seja mínima, existe um potencial para hemorragia major pela proximidade de grandes estruturas vasculares.1-3
• As complicações mais preocupantes associadas a cirurgia de tiroide estão relacionadas com o compromisso da via aérea (hematoma, edema laríngeo, traqueomalácia, bloqueio bilateral do NLR), assim como possíveis desafios hemodinâmicos por alterações no estado eutiroideu.1,2,5,10,11
REFERÊNCIAS
1. Longbottom J, Macnab R. Thyroid disease and thyroid surgery. Anaesth Intensive Care. 2014; 15:458-464
2. Bajwa SJS, Sehgal V. Anesthesia and thyroid surgery: the never ending challenges. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17:228-234.
3. Elisha S, Boytim M, Bordi S, Heiner J, Nagelhout J, Waters E. Anesthesia case ma- nagement for thyroidectomy. AANA Journal. 2010; 78: 151-160.
4. Miu M, Royer C, Gaillat C, Schaup B, Menegaux F, Langeron O, et al. Lack of analgesic effect induced by ropivacaine wound infiltration in thyroid surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg. 2016; 122:559-64.
5. Adams L, Davies S. Anaesthesia for thyroid surgery. ATOTW 162. 2009.
6. Steffen T, Warschkow R, Brändle M, Tarantino I, Clerici T. Randomized controlled trial of bilateral superficial cervical plexus block versus placebo in thyroid surgery. Br J Surg. 2010; 97:1000-6.
7. Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, Liu YC, Lu CH, Wong CS, et al. Bilateral superficial cervical plexus block combined with general anesthesia administered in thyroid operations. World J Surg. 2010;34:2338-43.
8. Sanfilippo F, Conticello C, Santonocito C, Minardi C, Palermo F, Bernardini R, et al. Remifentanil and worse patient-reported outcomes regarding postoperative pain management after thyroidectomy. J Clin Anesth. 2016; 31:27-33.
9. Jo JY, Choi SS, Yi JM, Joo EY, Kim JH, Park SU, et al. Differential postoperative effects of volatile anesthesia and intraoperative remifentanil infusion in 7511 thyroidectomy patients: a propensity score matching analysis. Medicine (Baltimore). 2016; 95:e2764. 10. Malhotra S, Sohdi V. Anaesthesia for thyroid and parathyroid surgery. Continuing
Education In Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2007; 7: 55-58.
11. Bacuzzi A, Dionigi G, Del Bosco A, Cantone G, Sansone T, Di Losa E, et al. Anaesthesia for thyroid surgery: perioperative management. Int J Surg. 2008; 6:82-5
12. Quimby AE, Wells ST, Hearn M, Javidnia H, Johnson-Obaseki S. Is there a group of patients at greater risk for hematoma following thyroidectomy? A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2016 [Epub ahead of print].
13. FitzGerald RA, Sehgal AR, Nichols JA, McHenry CR. Factors predictive of emergency department visits and hospitalization following thyroidectomy and parathyroidec- tomy. Ann Surg Oncol. 2015; 22:707-13.