6 – PÓS-OPERATÓRIO DE ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
5. CHECKLIST DE CABECEIRA
Cuidados Pós Endarterectomia Carotídea Monitorização
Standard e pressão arterial invasiva
Avaliar grau de dor e medicar de acordo (paracetamol ev, baixas doses de mofina em bólus ev; eventualmente AINEs – mas ponderar risco de nefrotoxicidade) Posicionamento
Decúbito dorsal com cabeça e pescoço alinhados na linha média Elevar a cabeceira a 30º (excepto se contra-indicação expressa)
Ensinar o paciente a apoiar a cabeça com as mãos aquando houver alterações de posicionamento
Vigiar sinais de Hemorragia
Avaliar frequentemente se há hemorragia no local da incisão ou formação de hematoma
Drenos cervicais visíveis, pendentes, com verificação frequente da sua funcionalidade
Avaliar perímetro cervical e verificar eventual existência de perda sanguínea oculta (por baixo dos ombros e do pescoço do paciente)
Contactar equipa cirúrgica, em caso de hemorragia com sinais de gravidade Vigiar sinais de Dificuldade Respiratória
Monitorizar frequência respiratória e sinais de esforço respiratório Avaliar dificuldade na deglutição, desvio da traqueia e sinais de agitação Presença de caixa de traqueostomia / kit de cricotirotomia na proximidade Contactar equipa cirúrgica, em caso de sinais de dificuldade respiratória
Cuidados Pós Endarterectomia Carotídea Vigiar sinais de oclusão da Artéria Carótida ou de AVC Monitorização neurológica: confusão, disartria ou hemiparésia Vigiar sinais de disfunção de pares cranianos
Assimetria facial, rouquidão, disfagia, desvio da língua, dificuldades na linguagem ou queda do ombro ipsilateral
Vigiar ocorrência de Hipertensão ou Hipotensão Arterial Se Hipertensão (TA sistólica > 170mmHg):6
• Excluir / tratar outras causas:
- hipoxémia / hipercapnia / distensão vesical / dor /omissão da toma de anti- hipertensores .
• Tratar de imediato (pelo risco de AVC ou rotura arterial)
- sentar o doente, o que pode baixar a TA e deixá-lo mais confortável - instituir terapêutica farmacológica: labetolol, esmolol, hidralazina, dinitrato
isossorbido ou nitroprussiato de sódio - Ex.:
a) LABETOLOL 5 mg/ml
Dar bólus lentos de 10 mg cada 2 min até 100mg Se TA elevada após 20 min, mudar para agente de 2ª linha Se TA diminui sem aumentar de novo: manter vigilância Se TA diminui mas volta a subir: perfusão labetolol 50-100 mg/h b) DINITRATO ISOSSÓRBIDO
(se história de Asma / IC / Bloqueio Cardíaco)
25 mg dinitrato isossórbido em 50ml NaCl 0,9% (0,5mg/ml) Iniciar perfusão a 4 ml/h, aumentando até 20ml/h de acordo com TA c) NITROGLICERINA
50 mg Nitroglicerina até 50 ml NaCl 0,9% (1 mg/ml)
Iniciar perfusão a 5 ml/h, aumentar progressivamente consoante TA, até 12 ml/h
NOTA: se o doente está na UCPA, deve permanecer nesta Unidade até, pelo menos, 2
horas após suspensão da terapia endovenosa, pelo risco de hipertensão rebound.
• Logo que possível:
- iniciar terapêutica anti-hipertensora per os ou através de sonda naso-gástrica - Se não faz medicação anti-hipertensora:
a) Nifedipina retard 10 mg (não perfurar cápsulas), podendo repetir após 1 hora b) Bisoprolol 5mg (se contra-indicado ou sem efeito, passar a c))
c) Ramipril 5mg (repetir após 3 horas se necessário) Se Hipotensão:
• Tratar rapidamente: risco de isquémia do miocárdio - fluidoterapia até atingir normovolémia - vasopressores (fenilefrina)
• Se for persistente:
Cuidados Pós Endarterectomia Carotídea Vigiar sinais de Isquémia do Miocárdio
Dor precordial sugestiva Alterações electrocardiográficas
Considerar monitorização dos níveis de troponina em doentes de risco Evitar e tratar agressivamente a hipotermia
Controlar fatores precipitantes de isquémia: Fatores que o consumo de O2
pelo miocárdio Factores que aporte Oao miocárdio 2 • da frequência cardíaca • fluxo sanguíneo coronário • volume diastólico • vasoconstrição coronária • contratilidade • trombose coronária
• TA • do hematócrito
• stress • da saturação de O2
Monitorização da glicemia
de 140 a 180mg/dl nas primeiras 24 horas
(a hiperglicemia é um factor de risco independente no desenvolvimento de infecções)
6. CONCLUSÃO
Apesar do desenvolvimento tecnológico e de toda a investigação em torno das técnicas minimamente invasivas, a EAC continua a ser a terapêutica de eleição para a doença cerebrovascular secundária a estenose carotídea.
Os Anestesiologistas enfrentam grandes desafios na abordagem desta popula- ção de doentes, geralmente idosa e com patologias coexistentes de gravidade significativa.
A avaliação pré-anestésica e otimização das comorbilidades dos doentes, a conduta anestésica intra-operatória e os cuidados de vigilância no pós-ope- ratório, atuando de acordo com alterações verificadas, torna fundamental o papel do Anestesiologista na abordagem do doente submetido a EAC.4
7. REFERÊNCIAS
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