18 – PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE SUBMETIDO A AMIGDALECTOMIA
MANUSEIO DE COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Os problemas respiratórios no pós-operatório de amigdalectomia podem ser frequentes, sendo particularmente comuns em doentes com SAOS. Outros factores de risco para complicações respiratórias incluem: idade inferior a 3 anos, anomalias craniofaciais, outras deformidades da via aérea, doenças neuromusculares, atraso ponderal e obesidade.
Formas de apresentação isoladas ou em associação: dessaturação, hipóxia, estridor, ou taquipneia.
A abordagem depende da gravidade das mesmas: 1. Administrar O2 suplementar com FiO2 a 100%;
2. Aspiração da via aérea. No caso de corpo estranho, remoção se visível, evitando a sua progressão com agravamento da obstrução;
3. Permeabilização da via aérea com dispositivos supraglóticos ou executar a manobra de protusão da mandíbula;
4. Evicção de fármacos depressores respiratórios, ou a administração de antagonistas dos mesmos, podem resolver os casos ligeiros/moderados. 5. Excluir bloqueio neuromuscular residual e, se indicado, administrar
sugamadex ou um anticolinesterásico;
Nos casos mais graves, chamar imediatamente o cirurgião e ponderar re-intu- bação precoce (tendo em mente que poderá ser uma via aérea difícil). Ponderar admissão numa Unidade de Cuidados Intensivos.
Embora raro, o Edema Agudo do Pulmão Pós-obstrutivo ou de Pressão Nega-
tiva, contribui para a morbimortalidade pós-operatória. Pode ser de dois tipos:
secundário a laringospasmo (Tipo I), ou secundário a pós-operatório imediato de uma obstrução crónica da via aérea causada por amígdalas hipertrofiadas (Tipo II). O tratamento passa por suporte ventilatório, fluidoterapia restritiva, diuréticos e corticóides.3
DOR
A amigdalectomia é um procedimento associado a um grau de dor moderado a severo, com scores de dor mais elevados em adultos.2,4 Um recente estudo prospectivo concluiu que, embora considerado um procedimento cirúrgico simples, apresenta um score médio de 6 (NRS - numerical rating scale).2 No mesmo estudo, foram observados os seguintes factores independentes para scores elevados de dor nas primeiras 24 horas: idade inferior a 20 anos, sexo feminino e dor crónica.2 Apresentaram ainda as co-morbilidades associadas a dor não controlada: redução da mobilidade, dificuldade respiratória ou distúrbios do sono.2
Relativamente à técnica cirúrgica, a evidência suporta que a técnica de dis- secção fria parece estar associada a menor grau de dor comparativamente a outras técnicas.
Uma analgesia eficaz é fundamental, sendo desejável um protocolo analgésico multimodal.
• Paracetamol
Isoladamente, o paracetamol é insuficiente no pós-operatório das amigda- lectomias. Deve ser utilizado em sinergia com opióides ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Está recomendada a administração, preferencialmente no intraoperatório, de 15-20 mg/kg endovenoso (ev). A administração oral está recomendada assim que possível.5
• Opióides
O recurso a opióides é frequente estando associados a uma maior incidência de náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO), depressão respiratória, sedação excessiva e retenção urinária.4
O fentanil é o opióide de eleição na indução anestésica, numa dose de
1-5mcg/kg.
A administração de tramadol (1-2mg/kg ev) após a indução anestésica induz um alívio de dor comparável a morfina ev (0,1 mg/kg ev), com uma menor incidência de NVPO.5
Nos doentes com SAOS, o uso de tramadol é preferível à morfina, uma vez que permite um bom controlo álgico e menos episódios de dessaturação nas primeiras horas de pós-operatório.5
Após recuperação da via oral, analisando o risco/benefício, a literatura atual não recomenda a continuação da utilização de opióides.5
• AINEs
Embora não consensual, a utilização destes fármacos é uma opção válida. A evidência de um potencial aumento do risco hemorrágico, devido à inibição da COX-1, tem impedido a sua utilização. Uma revisão Cochrane recente concluiu que não há evidência suficiente que permita excluir um aumento do risco hemorrágico com a utilização de AINEs nas amigdalectomias pediátricas.4 Contudo, o uso de AINEs reduz a incidência de NVPO, presumivelmente devido a uma menor utilização de opióides.5
Os inibidores da COX-2 podem ser administrados com a mesma eficácia, durante todo o período peri-operatório.6
O Cetorolac (0,5mg/kg ev) é uma opção no peri-operatório, que pode ser utilizado com segurança em crianças. Nos adultos deverá ser utilizado com precaução, uma vez que está associado a aumento do risco hemorrágico.7 O Parecoxib é um inibidor seletivo COX2 utilizado no intraoperatório por via ev, na dose de 0,5mg/kg. Tem sido utilizado com segurança em crianças com mais de 2 anos.6
Quando recuperam a via oral, a associação ibuprofeno (5mg/Kg/6h) – pa-
racetamol (15-20 mg/kg/8 ou 12h) nos primeiros 7 dias de pós-operatório
provou ser eficaz no controlo da dor.5
• Anestésicos locais (AL)
Não há evidência suficiente de que o uso intra-operatório de AL tenha efeito analgésico eficaz no período pós-operatório.1
Os estudos mais recentes reportam efeito analgésico subótimo e curto na amigdalectomia, associados ao risco de efeitos laterais dos AL.5
HEMORRAGIA
A perda hemorrágica geralmente é baixa durante o procedimento, mas apre- senta um potencial elevado no pós-operatório. Estima-se que a prevalência de hemorragia no pós-operatório ronda os 3-5%,7 sendo a deglutição frequente um preditor precoce. A perda hemorrágica é dificilmente estimada, pelo que o anestesista deve estar atento a sinais precoces de hipovolémia. No caso de re-intervenção cirúrgica com revisão da hemostase, prever a necessidade de reposição volémica previamente à indução anestésica. É importante ainda realçar que a intubação poderá ser difícil, devido à hemorragia ativa e ao edema das estruturas.1,8
O risco de hemorragia pós-amigdalectomia aumenta com a idade e é maior em doentes do sexo masculino. A técnica cirúrgica também influencia o risco hemorrágico.9 Embora raro, coagulopatias podem estar na origem de hemorragia pós-amigdalectomia.
Em doentes com hemorragia pós-amigdalectomia é importante ter em conta: – Risco de choque hipovolémico;
– Risco de aspiração pulmonar (sangue previamente deglutido ou ali- mentos);
– Necessidade de re-intervenção sob anestesia geral.
Pré-operatório da re-intervenção e necessidade de ressuscitação
No pré-operatório da re-intervenção, é necessário avaliar necessidade de ressuscitação previamente à indução anestésica.
Taquicardia, taquipneia, tempo de preenchimento capilar aumentado e débito urinário diminuído são indicadores precoces de choque hipovolémico, enquan- to que a hipotensão e alterações cognitivas são sinais tardios. Uma gasometria arterial com parâmetros de acidose metabólica também pode indicar perfusão diminuída dos tecidos.
A ressuscitação inicial deve ser feita com cristaloides isotónicos ou colóides. Um hemograma e provas de coagulação devem ser colhidos e analisados precocemente. Hemoderivados devem estar rapidamente disponíveis e devem ser administrados segundo a norma da DGS para transfusão maciça.
Abordagem da Hemorragia pós-Amigdalectomia
– Doente deve ser levado novamente ao bloco operatório o mais rapida- mente possível.
– Estabelecer acesso ev rápido e proceder a ressuscitação com fluidoterapia previamente à indução anestésica.
– Proceder a intubação de sequência rápida, minimizando o risco de aspiração.
– Assegurar aspiração oral eficaz (sonda de Yankauer ou outra de grande calibre), uma vez que o sangue na orofaringe impede a visualização das estruturas glóticas.
– Após indução anestésica e proteção da via aérea, proceder a descompres- são e esvaziamento gástrico através de sonda nasogástrica.
– Manter normotermia, promovendo uma coagulação eficaz.
– Extubar os doente em decúbito lateral e ligeiro Trendelenburg, quando recuperar ventilação espontânea e reflexos protetores da via aérea. – Doente deve permanecer no recobro por um período prolongado, de
forma a garantir que hemorragia está resolvida. Ponderar necessidade de internamento em Cuidados Intensivos se hemorragia maciça ou eventos respiratórios graves com necessidade de suporte ventilatório.
– Hemograma com contagem de plaquetas e provas de coagulação no pós-operatório.