PROCEDIMENTOS TRANS-URETRAIS 1,2,3,4,5,

Os procedimentos endoscópicos trans-uretrais são procedimentos menos inva- sivos e usados comummente para tratamento de neoplasias uroteliais, urolitíase e hipertrofia benigna da próstata. Apesar da sua natureza minimamente inva- siva, estas técnicas associam-se ocasionalmente a morbilidade significativa.

1. CISTOSCOPIA E URETERO-RENOSCOPIA

Cistoscopia: permite a visualização endoscópica da bexiga, através da uretra. O propósito pode ser diagnóstico ou terapêutico.

Uretero-renoscopia: é um procedimento endoscópico utilizado para diagnós- tico de lesões ureterais e tratamento de litíase ureteral.

Abordagem cirúrgica por via endoscópica, normalmente contempla a catete- rização vesical no final do procedimento.

As perdas sanguíneas normalmente são mínimas.

ABORDAGEM PÓS-ANESTÉSICA

Monitorização: Nível de consciência, frequência respiratória, SpO2, ECG, pressão arterial, temperatura, débito urinário horário, vigiar perdas hemáticas (pela sonda vesical).

Analgesia:

Expectativa de dor pouco significativa  analgesia intravenosa com fármacos não opióides.

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

Geralmente não é necessária.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Pouco frequentes.

Existe o risco de avulsão do ureter durante o procedimento.

CRITÉRIOS ALTA UCPA

Estado de consciência prévio à cirurgia, parâmetros vitais estáveis, dor controlada, perdas hemáticas controladas, diurese mantida, sem náuseas ou vómitos (PADSS≥ 9).

2. RESSECÇÃO TRANS-URETRAL PROSTÁTICA (RTU-P)

Consiste na resseção citoscópica da próstata e coagulação de vasos sanguíneos, com corrente de coagulação, preservando a cápsula prostática.

Na RTU-p é utilizada uma solução de irrigação não condutora da corrente elétrica, não-hemolítica e com densidade visual neutra. A solução mais co- mummente utilizada é hipotónica. É absorvida alguma quantidade da solução de irrigação (estima-se 20mL/min) mas, na prática, é muito difícil determinar a quantidade real de solução absorvida.

É normalmente realizada cateterização vesical no final do procedimento, mantendo irrigação vesical contínua com soro fisiológico.

As perdas sanguíneas são muito variáveis, podendo ser abundantes e manter- -se durante o período pós-operatório. A hemorragia peri-operatória é difícil de contabilizar, uma vez que o sangue se encontra diluído com a solução de irrigação.

ABORDAGEM PÓS-OPERATÓRIA

Monitorização: Nível de consciência, frequência respiratória, SpO2, ECG, pressão arterial, temperatura, vigiar perdas hemáticas (pela sonda vesical). Analgesia:

Expectativa de dor pouco significativa  analgesia intravenosa com fármacos não opióides.

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

Geralmente não é necessária. Deve avaliar-se a sua necessidade, em função do tempo de cirurgia/hemorragia intra-operatória.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

O risco de complicações aumenta com a duração do procedimento. • Hemorragia

• Hipotermia

• Retenção de coágulo: distensão e dor vesical, por vezes acompanhadas de sintomas vagais. Para resolução é necessário fazer wash-out do coágulo, por vezes sob anestesia.

• Espasmo vesical: contração involuntária e dolorosa da bexiga. Quando ocorre, a solução de irrigação não entra nem sai da bexiga. Responde pouco a analgesia convencional, mas melhora frequentemente com doses baixas de benzodiazepinas ou butilescopolamina, por via endovenosa.

• Rutura vesical: pode ser difícil de reconhecer, especialmente se houver bloqueio subaracnoideu, que mascara a dor abdominal. Pode ser extrape- ritoneal ou intraperitoneal. Esta última requer ressuscitação com fluídos e cirurgia urgente para prevenir ou tratar o choque.

• Síndrome RTU

o Consiste numa combinação de sobrecarga hídrica e hiponatrémia. Normalmente é necessária absorção de >2L solução irrigação para o síndrome se manifestar.

o Fatores que afetam a absorção da solução de irrigação:

 Pressão de infusão (altura do saco da solução de irrigação em re- lação ao doente)

 Pressão venosa (maior absorção se doente hipovolémico ou hipo- tenso)

 Duração da cirurgia

 Perda sanguínea (correlaciona-se com o número de seios venosos abertos)

 Rutura da cápsula prostática

o A absorção excessiva da solução de irrigação pode provocar alterações hidro-electrolíticas importantes, hipervolémia, hemólise, convulsões e falência cardíaca (a probabilidade de ocorrência é maior se insufi- ciência cardíaca prévia).

o Sinais precoces: agitação, cefaleias e taquipneia que podem progredir para dispneia, hipóxia, edema pulmonar, convulsões e coma (por edema cerebral).[Ver tabela sinais e sintomas do síndrome RTU].

o Confirmação do diagnóstico: sintomas + hiponatrémia o Avaliação do doente:

 Laboratorial: eletrólitos, creatinina, glucose e gasimetria sangue arterial

 ECG 12 derivações: alterações que se correlacionam com a hipo- natrémia

• Alargamento complexos QRS • Elevação segmento ST

• Taquicardia ou fibrilhação ventricular

o Atuação, de acordo com apresentação da síndrome RTU  Restrição de fluídos

 Diurético de ansa (furosemida 40mg)

 Suporte ventilatório (desde O2 à face até intubação oro-traqueal)  Suporte cardiovascular

 Terapêutica anti-convulsiva endovenosa  Soro hipertónico (cloreto de sódio 3%)

• Raramente necessário

• Apenas em doentes com hiponatrémia grave: [Na+_{] <120 mEq/L} e sintomas ameaçadores da vida

• Taxa de infusão deve ser <100mL/h

 Descontinuar cloreto sódio 3% quando [Na+_{] >120 mEq/L ou doente} assintomático

 Se diagnóstico durante o procedimento, notificar o cirurgião e terminar cirurgia o mais rapidamente possível

o Avaliar necessidade de transferência para Unidade de Cuidados In- tensivos.

Sinais e sintomas do Síndrome RTU Cardiovascular e

Respiratório Sistema Nervoso Central Metabólicos Outros Hipertensão/

Hipotensão Agitação/Confusão Hiponatrémia Hipoosmolalidade Bradi ou

taquiarritmias Convulsões Hiperglicémia Hemólise Insuficiência cardíaca

congestiva Coma Hiperamoniémia Náuseas, Vómitos Edema pulmonar Alterações visuais

Hipoxémia Enfarte agudo do

miocárdio

CRITÉRIOS ALTA UCPA

Estado de consciência prévio à cirurgia, sem sintomatologia sugestiva de síndrome RTU, parâmetros vitais estáveis, dor controlada, perdas hemáticas controladas, sem náuseas ou vómitos (PADSS≥ 9), manter irrigação vesical contínua com soro fisiológico, investigação complementar, se necessária, sem alterações relevantes.

3. RESSECÇÃO TRANS-URETRAL VESICAL (RTU-V)

Consiste no tratamento endoscópico das neoplasias vesicais superficiais. É introduzido um cistoscópio na bexiga através da uretra, através do qual se remove o tumor. Durante o procedimento é utilizada uma solução de irriga- ção vesical não eletrolítica, com as mesmas características da utilizada para a realização de RTU-P.

ABORDAGEM PÓS-ANESTÉSICA

Monitorização: Nível de consciência, frequência respiratória, SpO2, ECG,

pressão arterial, temperatura, vigiar perdas hemáticas (pela sonda vesical).

Analgesia:

Expectativa de dor pouco significativa  analgesia intravenosa com fármacos não opióides.

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

Geralmente não é necessária.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

• Hemorragia • Hipotermia • Espasmo vesical • Rutura vesical

• Síndrome RTU:muito menos comum que na RTU-P e normalmente relacio- nado com perfuração vesical. Pode apresentar-se de forma diferente porque a taxa de absorção da solução de irrigação é mais lenta.

CRITÉRIOS ALTA UCPA

Estado de consciência prévio à cirurgia, sem sintomatologia sugestiva de síndrome RTU, parâmetros vitais estáveis, dor controlada, perdas hemáticas controladas, sem náuseas ou vómitos (PADSS≥ 9), manter irrigação vesical contínua com soro fisiológico, investigação complementar, se necessária, sem alterações relevantes.