MANUSEAMENTO PÓS-PARTO DA PRÉ-ECLÂMPSIA / ECLÂMPSIA

A pré-eclâmpsia resolve nas 12 semanas após o parto, no entanto as puérperas podem ter ainda pressões arteriais aumentadas no pós-parto imediato. Neste período deve manter-se vigilância da:

* saturação de oxigénio, PA, estado de consciência e débito urinário, * função hepática, contagem plaquetar.

1. CONTROLO DA PRESSÃO ARTERIAL

Manter PA sistólica <=160 mmHg e/ou diastólica <=110 mmHg para reduzir o risco de complicações, entre as quais:

● Edema agudo do pulmão ● AVC

● Encefalopatia ● Isquémia do miocárdio.

Fármaco de 1ª linha 4

● Labetalol

– bólus inicial de 20mg em 2-3 min e repetir a cada 10 min, até obter o efeito desejado (dose máxima de 300mg), ou

– bólus inicial de 50 mg em 10 min, seguido de perfusão a 20 a 50 mg/h, até obter o efeito desejado.

Contraindicações: asma grave; usar com prudência na grávida com doença

cardíaca prévia.

Efeitos secundários: tonturas, náuseas e cefaleias.

Quando não surge o efeito pretendido, associar um fármaco de 2ª linha: ● Nifedipina: 10 mg oral, com intervalos de 15 a 30 min, até um máximo

de 50mg.

Usar com precaução na pré-eclâmpsia severa, em virtude de poder causar hipotensão grave e agravar a fraqueza muscular.

Efeitos secundários: taquicardia, palpitações e cefaleias.

Quando há resistência aos tratamentos anteriores:

● Perfusão de nitroprussiato de sódio 0,3 -1,5 mcg/kg/min (até 6 mcg/kg/ min) sob monitorização da PA invasiva.

Pode desencadear taquicardia reflexa; na pré-eclâmpsia severa induz hipotensão intensa e bradicardia paradoxal.

2. PROFILAXIA E TRATAMENTO DAS CONVULSÕES

O fármaco de primeira linha na prevenção e tratamento das convulsões é o

sulfato de magnésio, sendo que este não interfere na progressão da doença,

nem na mortalidade materna. Este está indicado em todos os casos de pré- -eclâmpsia severa.5

A profilaxia das convulsões deve manter-se no pós-parto, dado que 1/3 das convulsões ocorrem neste período, principalmente nas primeiras 48h pós-parto.

Quando as convulsões ocorrem antes da 20ª semana de gestação, com sinais neurológicos focais, coma prolongado ou >48h após o parto deve ser efetua- do estudo imagiológico para despistar um AVC, encefalopatia hipertensiva, feocromocitoma, lesões expansivas do SNC, abcesso cerebral, epilepsia ou outras causas.

Profilaxia das convulsões

● 4 g de sulfato de magnésio durante 15-20 min (diluir 2 ampolas de sulfato de magnésio a 20% em 100 ml de dextrose a 5% em água), seguido de perfusão de 1-2 g/h (2-4 ampolas de sulfato de magnésio a 50% em 1000 ml de dextrose 5% em água, a 100 ml/h)

Tratamento das convulsões

● Abordagem ABCD

o Aspirar as secreções, proteger a via aérea, oxigenar e intubar se necessário

o Decúbito lateral esquerdo o Minimizar o traumatismo materno o Controlar as convulsões (ver abaixo)

o Corrigir acidose materna: se pH<7,1 administrar bicarbonato de sódio o Corrigir desequilíbrios ácido-base

● O tratamento de 1ª linha nas primeiras convulsões e nas convulsões recorrentes é o sulfato de magnésio:

o 4 g de sulfato de magnésio em 5-10 min, seguido de perfusão de 1g/h por 24h após a última convulsão.

o Se convulsões recorrentes, administrar bólus adicional de 2g ou au- mentar a perfusão basal para 1,5-2 g/h

o No caso de convulsões refratárias ao sulfato de magnésio: ● Fenitoína 15 mg/kg ev (max. 50 mg/min)

● Lorazepam 0,02 mg/kg ev em 1 min

● Diazepam em bólus 0,1-0,3 mg/kg ev num minuto, até um máximo de 20mg ou perfusão 40 mg/500ml de SF

Monitorização da terapêutica

● Magnesiémia 2/2h (horária se insuficiência renal)

● Avaliação do reflexo rotuliano 4/4h, se abolido pesquisar reflexos pro- fundos

● Controlo da diurese (alvo >25 ml/h)

● Se abolição dos reflexos ou diminuição da diurese, deve interromper-se a perfusão

● Sinais de toxicidade do sulfato de magnésio: o Diminuição dos reflexos osteo-tendinosos o Depressão respiratória

o Paragem cardio-respiratória ● Níveis séricos de sulfato de magnésio:

o 4-6 mg/dl » profilaxia das convulsões

o 9-12 mg/dl » perda dos reflexos osteo-tendinosos o 12-18 mg/dl » paragem respiratória

o 25-30 mg/dl » assistolia

● Em caso de toxicidade administrar Gluconato de cálcio 10%, 10 ml durante 3 min.

3. FLUIDOTERAPIA E MONITORIZAÇÃO INVASIVA

Após o parto, o balanço hídrico é muito importante.

Deve ser evitada a sobrecarga hídrica pelo risco aumentado de edema agudo do pulmão, uma causa frequente de morbimortalidade materna. Este ocorre habitualmente às 48-72h pós-parto por mobilização dos fluidos do espaço extravascular e surge em cerca de 3% dos casos de pré-eclâmpsia.6

Por esse motivo, as puérperas devem ter restrição hídrica até que seja retomada a diurese natural, o que costuma acontecer por volta das 36-48h pós-parto. Muitas puérperas têm um breve período de oligúria, período este que deve ser antecipado e não sobrecorrigido com diuréticos.

● Limitar o uso de fluidos a 80 ml/h ou 1 ml/kg/h.

● Há dúvidas quanto ao uso de colóides vs cristalóides, pois os colóides podem aumentar muito a pressão venosa central (PVC) corrigindo a pres- são coloidosmótica enquanto os cristalóides podem aumentar o edema já existente por extravasamento capilar.7

● Registar o débito urinário a cada 4h, devendo este ser > 80 ml/4h. ● Evitar o uso de diuréticos.

● Após 2 períodos de 4h com débito urinário < 80 ml há 2 cenários pos- síveis8_:

o Balanço positivo >750 ml nas últimas 24h » administrar 20 mg de furosemida. Pode administrar-se 250 ml de colóides se diurese >200ml na hora seguinte.

o Balanço negativo nas últimas 24h » administrar 250 ml de colóide em 20min. Se o débito urinário se mantiver baixo, administrar 20 mg de furosemida. Se na hora seguinte o débito urinário for > 200 ml,

administrar 250 ml de colóide durante 1 hora. Se a diurese continuar baixa, contactar a nefrologia.

● Indicação para a monitorização da PA Invasiva o Instabilidade hemodinâmica

o Controlo difícil da PA

o Perfusão de fármacos vasodilatadores diretos o Obesidade materna

o Perdas sanguíneas > 1000 ml

o Necessidade de análises frequentes, particularmente em contexto de edema pulmonar.

● Indicação para a monitorização da PVC o Perdas sanguíneas elevadas

o Avaliação da resposta à fluidoterapia o Oligúria

Os valores de PVC podem ser enganadores, pois apesar do edema periférico geralmente há depleção do volume intravascular, aumento das resistências vasculares sistémicas e alteração da pressão venosa, que pode não refletir o volume intravascular.

4. ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO

Monitorizar a contagem de plaquetas e avaliar a necessidade de transfusão: o Se inferior a 20x109_{/l transfundir plaquetas.}

o Se < a 50x109_{/l ou em decréscimo rápido ou coagulopatia avaliar a ne-} cessidade de administrar plaquetas e/ou outros componentes sanguíneos.

5. ANALGESIA

Se a grávida tiver cateter epidural funcionante, este deve ser utilizado para analgesia.

A sua remoção deve ser programada e precedida por estudo laboratorial com contagem plaquetar e tempos de coagulação, de forma a ser realizada em segurança.

Deve também ser respeitado o intervalo de segurança da heparina de baixo peso molecular (HBPM).

Nos outros casos devem-se administrar opióides endovenosos e evitar os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)9_.

6. OUTRAS CONSIDERAÇÕES

o Proteção gástrica com ranitidina ou inibidor da bomba de protões (IBP) o Profilaxia da Tromboembolia Pulmonar (TEP) iniciada após o parto e

mantida até à deambulação.

7. PEDIR APOIO DA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) PARA O PÓS-PARTO NA ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE