Analgesia não convencional

a. Administração epidural por DIB (dispositivo de perfusão contínua de fármaco) ou PCEA (analgesia epidural controlada pelo doente) com opióides fortes (ex. morfina) e/ou anestésicos locais (ex. ropivacaína ou levobupivacaína).4

b. Bloqueio do plano transverso abdominal ecoguiado bilateral com administração de levobupivacaína 0,375%, ou ropivacaína 0,2%, 20 a 30 ml, em cada um dos lados, respeitando as doses totais máximas de anestésico local.5

c. PCA (analgesia controlada pelo doente) ou DIB endovenoso de opiói- des fracos/fortes (quando epidural não foi possível ou associada ao bloqueio do plano transverso abdominal).

2. Analgesia convencional6

a. Paracetamol 1 g ev em 15min de 8/8h (associar obrigatoriamente caso não haja contraindicação).

b. Parecoxib 40 mg ev diluídos em 5 ml de soro fisiológico (SF) 12/12h ou diclofenac 50 mg 12/12h ev.

c. Metamizol magnésio 2 g diluídos em 100 ml de SF 0,9%, a infundir ev em 15 min de 8/8h (como analgesia de resgate).

d. Tramadol 100 mg em 100 ml de SF de 8/8h (como analgesia de res- gate)  Atenção à dose, caso esteja com DIB ou PCA endovenosa de tramadol, de forma a não exceder a dose máxima diária de 400 mg. e. Petidina 25 a 50mg diluídos em 100mL de SF ev em 5min de 8/8h

(analgesia de resgate).

Vigiar sinais de depressão respiratória (naloxona 0,1 mg a 0,4mg ev), prurido (naloxona 0,1 mg ou ondansetrom 4 mg ev), náuseas/vómitos (ondansetrom 4mg ev) que podem advir da administração de opióides.

Quando analgesia com anestésicos locais vigiar parestesias, bloqueio motor, mioclonias e convulsões, suspendendo perfusão nestes casos. Pode ocorrer hipotensão (avaliar necessidade de reforço de soros e vasopressores – efedrina 5 a 10mg, repetir se necessário).

Perdas sanguíneas estimadas: 2,3

• Prostatectomia simples: 500 a 2000 ml • Prostatectomia radical: 1000 a 3000 ml

Complicações pós-operatórias:

• Hemorragia: complicação frequente principalmente na abordagem retro- púbica. Quanto maior o volume prostático (ex: ≥ 100 g), maior o risco de hemorragia. No pós-operatório é importante vigiar perdas sanguíneas (ex: hematúria; níveis dos drenos). Deve ser realizado hemograma para avaliar necessidade de transfusão sanguínea, tendo em conta as perdas intra e pós-operatórias, o estado clínico do doente e os valores de hemoglobina e hematócrito pré-operatórios. 3,7,8

• Hipotermia: avaliar a temperatura do doente durante o tempo de per- manência na UCPA e adotar medidas que diminuam a hipotermia (ex.: aquecimento do leito; aquecimento dos fluidos administrados).7 • Obstrução do sistema de lavagem vesical: podem ocorrer períodos de dor

intensa provocada por espasmos, resultantes de obstrução do sistema de lavagem. É importante manter o sistema de lavagem funcionante. Doses baixas de benzodiazepinas (diazepam 2,5 – 5 mg ev) ou butilescopolamina 20 mg ev em perfusão lenta aliviam a dor. 2,8

• Trombose venosa profunda: existe risco acrescido no caso da prosta- tectomia radical.2,9

– Sinais: ardor, flacidez, tumefação ou eritema na região dos gastrocné- mios, febre ligeira e edema depressível.

– Exames complementares: D-Dímeros sensíveis, mas não específicos. Eco doppler dos membros inferiores.

– Tratamento: Repouso e heparina de baixo peso molecular, ajustando a dose nos obesos ou nos doentes com insuficiência renal – enoxaparina 1 mg/Kg de 12/12h ou 1,5mg/Kg/dia. Se risco de hemorragia grave ou hemorragia ativa, considerar colocação de filtro na veia cava inferior. 10

2.2. NEFRECTOMIAS

Existem: 2,11

• Nefrectomia simples: excisão do rim e um pequeno segmento do ureter proximal. Aplicável a condições benignas.

• Nefrectomia parcial: excisão da porção do rim onde se localiza a pato- logia. Realizada em pequenos carcinomas de células renais e tumores renais benignos.

• Nefrectomia radical: excisão do rim, gordura circundante, fáscia de Gerota e 2/3 proximais do ureter, acompanhada de linfadenectomia para-caval ou para-aórtica. Aplicável em carcinoma de células renais.

A Nefrectomia laparoscópica está associada a menos dor e melhores indica- dores de recuperação, com menor tempo de internamento.

Tempo estimado: 2

• Nefrectomia simples: 2h a 3h • Nefrectomia parcial: 3h a 4h • Nefrectomia radical: 3h a 4h • Nefrectomia laparoscópica: 3h a 4h

Dor associada: Escala numérica de dor: 10/10 (4/10 para nefrectomia lapa-

roscópica) 2,8

Tratamento da dor: (considerar analgesia multimodal) 1-3

1. Analgesia não convencional

a. Analgesia epidural por DIB ou PCEA de opióides fortes (ex. morfina) e/ou anestésicos locais (ex. ropivacaína ou levobupivacaína)  con- siderada se abordagem por laparotomia.4

b. Bloqueio do plano transverso abdominal ecoguiado bilateral com administração de levobupivacaína 0,375%, ou ropivacaína 0,2%, 20 a 30 ml, em cada um dos lados, respeitando as doses totais máximas de anestésico local.5

c. PCA ou DIB endovenoso de opióides fracos/fortes (quando epidural não foi possível ou associada ao bloqueio do plano transverso abdominal e/ou quando cirurgia por laparoscopia).

2. Analgesia convencional6

a. Paracetamol 1 g ev em 15min de 8/8h (associar obrigatoriamente caso não haja contraindicação).

b. Parecoxib 40mg ev diluídos em 5 ml de SF 12/12h ou diclofenac 50mg ev de 12/12h.

c. Metamizol magnésio 2 g diluídos em 100mL de soro fisiológico 0,9%, a infundir ev em 15 min de 8/8h (como analgesia de resgate). d. Tramadol 100 mg em 100 ml de SF de 8/8h (como algesia de resgate) 

Atenção à dose, caso esteja com DIB ou PCA endovenosa de tramadol de forma a não exceder a dose máxima diária de 400mg.

e. Petidina 25 a 50mg diluídos em 100mL de SF ev em 5min de 8/8h (analgesia de resgate).

Vigiar sinais de depressão respiratória (naloxona 0,1 mg a 0,4mg ev), prurido (naloxona 0,1 mg ou ondansetrom 4 mg ev), náuseas/vómitos (ondansetrom 4mg ev) que podem advir da administração de opióides.

Quando analgesia com anestésicos locais vigiar parestesias, bloqueio motor, mioclonias e convulsões, suspendendo perfusão nestes casos. Pode ocorrer hipotensão (avaliar necessidade de reforço de soros e vasopressores – efedrina 5 a 10mg, repetir se necessário).

Perdas sanguíneas estimadas: 2 • Nefrectomia simples: 500ml • Nefrectomia parcial: 1200ml • Nefrectomia radical: 500ml • Nefrectomia laparoscópica: 300 ml Complicações pós-operatórias:

• Hemorragia: considerar necessidade de transfusão se perdas sanguíneas elevadas (mais acentuadas na nefrectomia parcial), tendo em conta o estado clínico do doente e os valores de hemoglobina e hematócrito pré e pós-operatórios. 11

• Insuficiência renal: ajustar a dose de fármacos no pós-operatório, ante- cipando a diminuição da taxa de filtração glomerular. 12

• Complicações do posicionamento: lesões do plexo braquial por estira- mento ou estiramento da musculatura cervical. 8

• Atelectasia pulmonar: a ventilação inadequada do pulmão inferior e/ou má perfusão do pulmão superior por hipotensão, propiciam a ocorrência de atelectasia e shunt com hipoxémia. A incisão próxima do tórax e do pulmão propicia a manutenção de áreas de atelectasia e posterior infeção com desenvolvimento de pneumonia. Deverá ser realizada cinesioterapia respiratória pré e pós-operatória.2,8

• Pneumotórax: pode ocorrer no momento da incisão cirúrgica da pele e tecidos moles. Manifesta-se com dor pleurítica torácica, dispneia, diminuição do murmúrio vesicular à auscultação pulmonar, hipoxémia, letargia ou alteração do estado mental. Considerar radiografia do tórax em caso de suspeita. Quando confirmado, considerar a necessidade de colocação de dreno torácico. 2

• Invasão tumoral da veia cava inferior: pode resultar em oclusão parcial ou total do vaso, resultando em retorno venoso insuficiente e hipotensão (com necessidade de resolução intraoperatória). 7

• Embolia pulmonar por fragmentos do tumor:9

– Sinais/sintomas - dispneia, sincope, cianose, tosse, hemoptise, dor pleurítica, dor abdominal, taquipneia, taquicardia, fervores crepitante, galope S3 ou S4. 9

– Exames complementares: D-dímeros se negativos, excluem tromboem- bolismo pulmonar. Gasimetria arterial com hipoxemia e hipocapnia e alcalose respiratória. Pode ser normal em 10 a 15% dos casos. ECG normal ou com alterações sugestivas de sobrecarga direita. Radiografia do tórax normal ou com alterações como hipotransparência, derrame pleural, sinal de Westermark, sinal de Palla ou bossa de Hampton. Angio-TC (gold standard). Considerar cintigrafia pulmonar nos doentes não tolerantes a contraste. 9

– Tratamento: oxigenoterapia, estabilização da pressão arterial, meias de compressão elástica. 9

- Heparina de baixo peso molecular, ajustando a dose nos doentes obesos ou com insuficiência renal – enoxaparina subcutânea, 1 mg/ Kg 12/12h ou 1,5 mg/kg/d

- Fondaparinux 5mg (peso < 50Kg), 7,5mg (peso 50-100 kg), ou 100 mg (peso>100 Kg) de 24h/24h subcutâneo (ajuste de dose se insuficiência renal)

• Lesões nos órgãos adjacentes (intestino, baço, fígado, diafragma ou pâncreas) podem ocorrer em 4% dos doentes e lesões vasculares em 2%.9 • Outras complicações incluem íleo paralítico, fístula urinária ou obstrução

urinária.11,12

2.3. SUPRARRENALECTOMIA

A patologia da glândula suprarrenal é complexa, devendo-se isso à diversi- dade de produção hormonal e à implicação do eixo hipotálamo-hipofisário na sua regulação.13

Indicações para suprarrenalectomia incluem: tumores primários ou secundários da glândula suprarrenal e patologia de secreção hormonal como Síndrome Cushing (excesso de glucocorticoides), Síndrome de Conn (excesso de mine- ralocorticoides) e feocromocitoma (excesso de catecolaminas).14

Tempo estimado: 2

• Suprarrenalectomia clássica: 1a 2 h • Suprarrenalectomia laparoscópica: 1 a 3 h

Dor associada: 2,6

• Suprarrenalectomia clássica: Escala numérica de dor 6-8/10 • Suprarrenalectomia laparoscópica: VAS 5-6/10

Tratamento da dor: (considerar analgesia multimodal) 1-3

1. Analgesia não convencional

a. Analgesia epidural por DIB ou PCEA de opióides fortes (ex. morfina) e/ou anestésicos locais (ex. ropivacaína ou levobupivacaína)  con- siderada se abordagem por laparotomia.4

b. Bloqueio do plano transverso abdominal ecoguiado bilateral com administração de levobupivacaína 0,375%, ou ropivacaína 0,2%, 20 a 30 ml, em cada um dos lados, respeitando as doses totais máximas de anestésico local.5

c. PCA ou DIB endovenoso de opióides fracos/fortes (quando epidural não foi possível ou associada ao bloqueio do plano transverso abdominal e/ou quando cirurgia por laparoscopia).