Aspectos complicadores

No que se refere aos aspectos complicadores do trabalho em saúde próximo à comunidade, pode-se dizer que eles estão relacionados ao verso dos aspectos citados anteriormente. Se por um lado os profissionais notam os pontos positivos do vínculo, por outro eles aparecem, de modo menos frequente, como complicadores quando há excesso de proximidade e falta de limites mais claros.

[...] pacientes que, às vezes, são tão habituados com você, tão acostumados que eles não querem esperar, eles querem ser atendidos na hora. Então eu acho que muitas vezes você ter facilidade com a comunidade, esse bom entrosamento, também dificulta porque eles não querem esperar as rotinas, não querem esperar os horários né, porque eles acham que conhecem você. Flávia

[...] o negativo é que nem sempre as pessoas sabem discernir né, então, mesmo que graças a Deus não são muitos né, é a minoria que acontece isso, às vezes, acaba que, como esse vínculo ele é muito fortalecido, às vezes, eles querem meio que burlar um pouco a rotina que é estabelecida [...], tentam burlar né, dar aquele “jeitinho brasileiro” né. Sueli

O que dificulta, eu acho que por essa proximidade, às vezes, as pessoas não têm um pouco de limite, às vezes vem, bate, a gente tá atendendo, bate na porta, sobe direto pra falar com a gente, você tá no meio de um atendimento, eles acham que você lembra exatamente de toda a história dele, “lembra aquilo?!”. [...] Mas acho que é pior ainda pro agente comunitário porque eles moram, eles são vizinhos deles que batem na porta quando eles estão de férias, no final de semana, à noite e etc. e tal. Tatiana

Em relação aos agentes de saúde também né, eles sempre reclamam “ah

fulano foi na minha casa de final de semana”, não tem hora. Então, a questão do limite porque a gente constrói um vínculo tão grande com os pacientes, com a comunidade que tem hora que fica difícil estabelecer limite né, tanto que a gente acaba levando pro lado pessoal né [...] Joice

Esse vínculo também faz com que o profissional, muitas vezes, sinta/sofra pelo dia-a-dia difícil das pessoas, os problemas familiares que têm, e por casos não resolvidos, alguns deles relativos à própria condição de vida das pessoas. Misturam-se as relações pessoais e profissionais.

A gente fica muito próximo da vida de cada um né. Então, por exemplo, a gente muitas vezes “ah fulano não tem dinheiro pra comprar medicação, a medicação tá em falta no posto...”. Eu tenho uma paciente que eu acabei tirando dinheiro do próprio bolso pra pagar a injeção anticoncepcional pra ela, porque ela é uma paciente HIV positivo [...]. Então assim, a gente se vê

num desespero tão grande que você fala “não, eu vou tirar o dinheiro do

bolso e pagar”. Eu acho que isso não é bom, não faz bem, porque a família tem que se responsabilizar por isso. Joice

Acho que negativo também, às vezes, a gente vê a situação de alguma família que tá numa dificuldade, tá desempregado, tá com dificuldade financeira, e você vai lá e vê a situação, ou a mãe que tem muitos filhos e precisa sair pra trabalhar e não tem com quem deixar... Você fica muito próximo da família né, e quando a gente fica há três anos, a gente acaba conhecendo todo mundo pelo nome ela também trata a gente pelo nome e aí a gente acaba participando de tudo né. Julia

Eu acho que o profissional que trabalha com isso ele tem que se policiar muito e conseguir diferenciar o que você pode resolver. A primeira vez que eu tive uma paciente com câncer e eu não consegui fazer essa paciente se tratar pra mim foi muito difícil [...]. Maria

Do mesmo modo como acontece com o vínculo, também destacam o verso da proximidade que possibilita conhecer o contexto e as necessidades da comunidade que é levantar demandas que nem sempre são possíveis de atender, pela quantidade e também pela complexidade. Lidam com problemas desde o nível das relações familiares até os de ordem social, econômica e de infraestrutura das comunidades, muitas vezes, sem o respaldo de políticas públicas eficientes. Deparam-se também com os limites em casos específicos, como as drogas e a violência. São situações que geram frustração, angústia e o sentimento de impotência no profissional. Essas sensações se caracterizam pelo anseio de ajudar e não conseguir, geralmente devido à origem do problema que necessitaria, por exemplo, de um respaldo intersetorial mais efetivo ou da otimização das possibilidades de encaminhamento quando os profissionais ou serviços não são disponíveis nas UBSs.

Eu acho que o mais difícil é que tem coisas que não são, que não tão ao nosso alcance, e no fim a gente acaba levantando demanda né que a gente não tem resposta e acaba gerando até uma expectativa e isso pode acabar frustrando até o profissional de querer resolver tudo. Você conhece tão a fundo a pessoa, vai na casa dela, que você acaba conhecendo coisas que você não conheceria fora desse âmbito de PSF né. Jaqueline

[...] a gente também acaba identificando coisas que a gente não tem o que fazer né, não consegue fazer nada assim... não cabe a gente resolver e isso cria uma certa angústia, não porque não cabe à saúde, mas porque a gente também tem que respeitar as pessoas né. Cristina

Então a única coisa que dificulta mesmo é a sensação de impotência, já que essas questões que eu falei já no início são estruturais, são de ordem econômica, social e política, e se a gente não mexe nas políticas públicas a gente não consegue trabalhar de uma forma a contento como a gente queria. Mas isso não é por causa da comunidade, é por causa da estrutura. Marisa o lado negativo é porque muitas vezes todo esse contexto que o indivíduo tá inserido você detecta o problema né e você não consegue achar um canal pra poder resolver, entendeu? O paciente fica... você fica angustiado porque você tenta resolver, mas até a página vinte você consegue, da vinte e um em

diante... você precisa de ajuda que muitas vezes você não consegue encontrar né, que são as referências... Marcelo

Então por essas famílias desestruturadas por essa violência toda a gente acaba tendo, às vezes, tipo “e agora, o que a gente vai fazer?”, porque não dá pra passar em consulta, não são problemas que dá pra resolver em consulta, que dá pra resolver com o psicólogo ou em uma outra especialidade. Mas pra onde a gente... vai chamar a polícia? Não, não dá. Então a gente fica, às vezes, amarrada. Rosana

[...] esses idosos eles ficavam trancados em casa né, ninguém sabia que eles existiam ou que ele tava sendo maltratado, não é nem maltratado é aquela coisa, tá largado, escondido. Por exemplo, crianças com deficiência mental elas não vinham pro posto, ninguém sabia que elas existiam e quando o PSF começou fazer as visitas ela começou a tirar tudo isso de dentro das caixinhas e as caixinhas foram destampando, destampando. Então a gente tem muita coisa que eu acho que o próprio bairro não sabia que tinha. Maria

[...] a gente conhece todo mundo daquele território, desde o obeso mórbido que nunca saia de casa porque não consegue subir a escada, até a síndrome do pânico, até o paciente suicida e, assim, pessoas que nunca teriam acesso a UBS, a gente nem ia saber que eles existem, eles estão aqui e a gente tem que lidar com isso, infelizmente e felizmente. Felizmente por que eles têm acesso, infelizmente porque, às vezes, a gente não tem respostas, não tem respostas porque não tem pra onde referenciar e às vezes não tem resposta porque não existe resposta. Luciana

E, por último, se por um lado os profissionais percebem e valorizam as pequenas conquistas obtidas ao longo do processo de trabalho, por outro, notam que as pessoas ainda não têm um entendimento sobre a prevenção, promoção e a saúde da família. Observam uma baixa resposta da comunidade aos incentivos, às propostas; persistência em não seguir as orientações, que pode estar relacionado à falta de entendimento e comunicação entre profissionais-usuários e profissionais-UBS internamente.

Eu acho que pra mim o que dificulta é a falta de entendimento, às vezes, e de entrosamento, porque o problema da comunicação ele é grande, às vezes, pelo número de pessoas do próprio posto. Então, isso é uma coisa que às vezes dificulta, porque a gente trabalha, e tem que trabalhar mesmo, de formas diferenciadas. Sofia

O que é ruim é que a resposta da comunidade né, da minha claro, ela é muito baixa, é uma comunidade que não corresponde à força de trabalho que a gente oferece no sentido de “vamos”, no sentido dos incentivos, tudo o que a gente propor não tá bom, tudo o que não sei o que lá não tá bom, e... respostas muito baixas em termos de orientações né, “olha faz isso, faz aquilo”, se volta dali um mês “e aí, fez?”, não fez... Laura

E o ruim pra mim é isso, tem coisas que a gente não consegue resolver, por mais que a gente queira e tem coisas que não mudam né. A gente tenta fazer uma intervenção, faz de tudo ali por aquela situação e você vai ver daqui um mês tá tudo igual, parece que não adiantou né, isso é muito ruim. Jaqueline

Agora o ponto negativo... [pausa] é como eles batem de frente com a gente né, isso é muito difícil, muito difícil, a gente não saber levar eles, isso é um ponto difícil. Às vezes tentar um vínculo meio que... resistente deles né contra a Estratégia da Saúde da Família, muitos não aceitam né. Tem bastante gente que aceita e apóia a gente. Então, eu acho que um pouco da resistência deles que é um ponto negativo, ir contra o projeto. Lúcia

Apontamento 8 - Formar para compreender a realidade humana e para os desafios inerentes aos processos de mudança

Da análise geral das falas nota-se que as principais dificuldades do trabalho em saúde junto às comunidades estão relacionados a: encontrar com a diversidade dos problemas cotidianos; lidar com as relações aí implicadas, sejam aquelas envolvidas entre o profissional e os usuários e a comunidade, ou aquelas relativas à dinâmica das próprias famílias; e, as resistências e baixas respostas observadas.

Essa situação faz com que, do mesmo modo que a vida em comunidade exige, muitas vezes, a necessidade de se resguardar para manter certa privacidade devido à ligação muito próxima entre vizinhos, também o trabalho em saúde baseado na construção de vínculo revele, por meio das falas, essa necessidade. Nesse caso porque o profissional se vê “invadido” na sua rotina de trabalho pela mistura entre relações pessoais e profissionais, de modo nem sempre positivo. Por outro lado, talvez, se ouvíssemos os moradores nessa questão, poderia ocorrer o mesmo, já que sua casa e sua vida são muito mais expostas ao profissional nesse modelo de atenção. Portanto, há a necessidade de conduzir com clareza e ao mesmo tempo sutileza o trabalho para que haja equilíbrio nas relações construídas, o que faz de toda relação nesse processo uma relação delicada53.

As experiências dos profissionais nos confrontam com a necessidade de reconhecer os problemas presentes não só do cotidiano da comunidade, mas da vida das pessoas. Esse contexto traz à tona uma demanda maior de problemas e ao trabalho das

53 _{Do período de observação durante o contato com o trabalho da equipe branca no Centro Comunitário, dois}

exemplos podem ser destacados para ilustrar essa situação. Um deles diz respeito às visitas domiciliares. A coordenadora da equipe lembra de uma senhora que depois de um incidente ficou meio resistente às visitas, porque em uma delas disse que ao entrar na casa percebeu “um cheiro estranho” e ficou preocupada pensando que poderia ser vazamento de gás. Então disse para a mulher: “Dona Fulana, mas que cheiro é esse?”. Depois disso, essa senhora comentou com uma ACS que não gostava das visitas, pois tinham falado mal do cheiro da casa dela. Outra situação que mostra a sutileza desse contato entre profissionais e usuários é percebida quando a coordenadora contava sobre um período em que a equipe teve um médico muito animado e sempre levava coisas diferentes para os grupos e, por isso, eles viviam cheios. Porém, quando fez uma palestra para falar de diabetes e mostrou imagens de pés com lesões já causadas pela doença, ela diz que muitos se afastaram do grupo, como se tivessem ficado chocados com as imagens que viram.

equipes. Assim, ao considerar esse “todo” tem-se uma noção não só da dimensão, mas especialmente da relevância do trabalho com a comunidade. Indicam como somos pouco preparados para lidar com a realidade da saúde, aquela saúde que envolve a condição de vida e a perspectiva do outro, que, para completar esse quadro, nem sempre parece estar muito interessado no que propomos...

Nesse sentido, somos exigidos de fato a repensar nossa prática ou fingir que há uma condição ideal ilusória de que uma atividade, uma orientação técnica, ou mesmo o oferecimento de um recurso, como o remédio, por si só seja eficiente, sem considerar os diferentes aspectos intervenientes no processo de saúde-doença. Percebe-se que ele é variado e contínuo, tem altos e baixos.

Para discutir esses dados foi preciso buscar suporte que me ajudasse a compreender essa situação e, ao mesmo tempo, possibilitasse vislumbrar algumas aberturas, mesmo que pequenas. De modo que os dados não desmotivem diante da complexidade de problemas relatados, bem como das situações de angústia, ansiedade e frustração a que os profissionais estão submetidos, mas nos ensinem a ver melhor o trabalho em saúde com a comunidade.

Cunha (2007) contribui nesse sentido ao analisar o nível de atenção em que a ESF se desenvolve – a atenção básica – por meio de uma comparação entre o modelo hospitalar – atenção terciária – identificando diferenças entre eles e as consequências para o trabalho devido à formação que prioriza o primeiro. O autor observa que apesar do tipo de preparação e trabalho exigidos serem diferentes em cada situação, prevalece a formação do profissional na lógica do hospital. Entre as principais diferenças estão: o tempo das relações terapêuticas; as relações de poder; os tipos de saberes; a forma como o imaginário social vê o hospital e a atenção básica; e, como os pacientes percebem os danos causados em cada um.

Na atenção básica, como há a atribuição de uma população específica para cada equipe, necessariamente ocorre maior aproximação entre as pessoas e a questão do vínculo, de fato, está mais presente. Diferente do hospital, nela “não existe um encontro eventual com o doente em situação de isolamento, mas encontros seguidos no tempo, em situações de concorrência da intervenção terapêutica com as ‘intervenções’ da vida” (CUNHA, 2007, p. 26). Assim, já haveria uma discordância entre a formação que enfatiza o trabalho em saúde por meio de procedimentos e prescrições com referência apenas a cada doença. Diferença percebida por uma estagiária do último ano de Terapia Ocupacional com a qual convivi no período de observação. Em um encontro no trajeto de ônibus para a COHAB, conversamos sobre nossas experiências. Ela relata que está achando bem interessante o trabalho na UBS e a

aproximação com a realidade de vida das pessoas, parte que considera “bem difícil”, especialmente nas visitas domiciliares. Disse: “a gente vê coisas que nem imagina que existem, é muito difícil, às vezes, nem consigo dormir a noite”. Considera que tudo o que

estava vivendo na ESF era muito diferente do que tinha visto em todo período anterior da graduação.

A questão das relações pode ser percebida na menor autonomia que a pessoa tem no hospital, no sentido de que o tratamento é seguido à risca, por exemplo, com o monitoramento e administração dos remédios pelos enfermeiros ou o tipo de alimentação. No hospital ela vem pronta, de acordo com a dieta prescrita, nos horários fixos. Em casa, a pessoa está sujeita a esquecer ou achar que não precisa mais tomar o remédio; ter ou não condições de comprar um alimento indicado, os horários podem ser alterados de acordo com a movimentação do dia, há maior “liberdade” para optar entre “o que é preciso” e o que se gosta.

Já na atenção básica a participação do sujeito se enquadra nesse âmbito e a tomada de decisão em seguir ou não uma orientação/prescrição é muito maior, pois ele não está isolado e não é monitorado continuamente. O sujeito depende muito mais dele mesmo, assim, o poder possível de ser exercido pelo médico e outros profissionais diminui (CUNHA, 2007). Nas palavras de Campos (2003, p. 42) na atenção básica

[...] o sujeito tem espaço para exercer sua autonomia, a vida tem espaço para exercer sua influência. Um transtorno “emocional” produz ou agrava uma doença, assim como a doença produz ou agrava ou mesmo “resolve” um transtorno emocional. O trabalho, a família, a cultura, a violência social – tudo isso afeta o Sujeito doente e seu tratamento.

Com base nas entrevistas, eu diria que afetam também os profissionais, pois ao trabalhar com as famílias, a comunidade, necessariamente há também relação com seus valores, sua cultura, seu modo de ser. Daí surge o conflito quando o profissional vai aplicar um saber ou uma técnica preparada para uma situação “controlada” ou teoricamente, padronizada, e se depara com outra realidade e com sujeitos que interagem, não compreendem, discordam, questionam, hostilizam ou modificam o que é proposto. Esta é uma situação que nos ajuda a compreender resistências às mudanças e/ou a baixa resposta da comunidade percebida pelos profissionais. Uma vez que de volta para o seu meio ocorrem as interações da vida, outros fatores se farão presentes e podem levar a adaptar, aderir ou não a uma orientação. As frustrações e angústias dos profissionais vêm, portanto, não só da quantidade de problemas identificados no contexto de vida, mas também da imprevisibilidade e da ausência de controle sobre as situações em que atuam.

Nesse caso, Cunha (2005) compara o atendimento hospitalar com o estudo dos efeitos de um fármaco em tubo de ensaio para demonstrar que há um controle maior em relação às variáveis envolvidas e os resultados previstos, onde os fundamentos da biomedicina se adequam perfeitamente. Porém, ao sair desse ambiente controlado outras tantas variáveis vão intervir nos resultados e, portanto, podem alterá-lo. A sensação de conquista e eficiência não está mais garantida. Disso decorre que a ansiedade e a frustração dos profissionais são maiores diante da convivência com o contexto da comunidade, da família. O autor lembra a importância da formação, pois os profissionais são preparados para operar predominantemente com a lógica da biomedicina e terão, assim, dificuldades para compreender o contexto da atenção básica.

Nesse sentido, podem surgir, por exemplo, as dificuldades em relação ao vínculo, já que a lógica biomédica de formação da saúde prepara para um tipo de relação eventual com o paciente, em que o “diálogo” é verticalizado, diferente da proposta da ESF, em que os encontros são longitudinais e busca-se estabelecer um diálogo mais horizontal entre usuários e profissionais, ao mesmo tempo em que se lida com uma diversidade maior de problemas.

Ao aproximar essa perspectiva da Educação Física, teremos um quadro semelhante, com a particularidade de que sua experiência de atuação na atenção básica é recente, se pensarmos na inserção formal no serviço público de atenção básica à saúde. São vários os autores que reconhecem a tendência da formação na Educação Física que prioriza o saber e o fazer do profissional fundamentados nas Ciências Naturais e em uma perspectiva biologicista da saúde (CARVALHO, 2006; FENSTERSEIFER, 2006; FRAGA, 2006). Nesse sentido, é que chamo a atenção para o reconhecimento da experiência trazida nos relatos, e para os apontamentos percebidos a partir delas, de modo que elas contribuam para a construção de um caminho que amplie também o modo como a Educação Física compreende a saúde junto à realidade da atenção básica.

Sobre as dificuldades relatadas pelos profissionais da diversidade e do excesso de demandas, Campos (2003, p. 71) esclarece que “sempre haverá recursos insuficientes em saúde, a demanda tende a ser infinita, a maioria não quer morrer ou se quer sofrer, e a medicina e o SUS prometem cuidado e atenção”. Explica que as divergências aumentam porque a saúde é um direto constitucional, porém, segundo o autor, uma parte dele é mais fácil de ser reconhecida, outra parte não é tão clara e, muitas vezes, só se reconhece a conquista do direito à saúde quando se obtém um exame de maior complexidade, um medicamento. Porém, Campos (2003) considera que entre o que se espera como ideal e aquilo