Os indicadores da assistência ao parto são apresentados na Tabela 4. Observa-se a alta cobertura da as- sistência hospitalar ao parto, representando 98,4% dos nascidos vivos nos 59 meses que antecederam a entrevista. Entretanto, ainda há diferenças estatisticamente significantes entre as macrorregiões (p<0,001). Praticamente todos os nascimentos no Sudeste (99,9%) ocorreram em hospitais, seguido pelos das regiões Sul (99,5%) e Centro-Oeste (99,2%). Estes percentuais, embora menores, também foram altos nas regiões Nordeste (97,7%) e Norte (e 92,2%), nas quais a frequência de nascidos vivos em parto domiciliar foi baixa, respectivamente, 1,6% e 7,5% (dados não apresentados em Tabela).
Indicadores da Assistência ao Parto
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil
Valor de p % % % % % % (N total) Parto hospitalar 92,2 97,7 99,9 99,5 99,2 98,4 <0,001 5.0381 Atendida na 1ª maternidade 90,6 88,3 88,7 96,1 86,8 89,6 0,002 4.8592
Assistido por médico/enfermeira 92,5 94,3 98,8 99,8 98,5 97,0 <0,001 5.0371 Parto cesáreo 30,7 32,0 51,7 51,6 48,8 43,8 <0,001 5.0351 Cesariana agendada 43,7 40,0 47,2 50,7 49,5 46,2 0,448 2.0343 Cesariana em 1º filho 38,0 34,0 57,2 53,2 50,7 48,3 <0,001 1.9474
Alívio da dor no parto normal 18,3 17,4 46,7 37,4 27,0 30,4 <0,001 2.7645
Fez episiotomia 54,8 65,5 80,3 78,5 78,8 71,6 <0,001 2.9455
Com presença de acompanhante 15,4 12,1 18,5 19,3 15,4 16,3 0,034 5.0281
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral.
1 Exclui nascidos vivos com informação prejudicada.
2 Exclui nascidos vivos cujo parto foi extra-hospitalar e com informação prejudicada.
3 Inclui apenas nascidos vivos cujo parto foi cesariana e exclui aqueles com informação prejudicada. 4 Inclui apenas os filhos com ordem de nascimento=1 e exclui nascimentos com informação prejudicada. 5 Inclui apenas nascidos vivos de parto normal e exclui os com informação prejudicada.
Tabela 4 - Distribuição percentual de nascidos vivos, segundo indicadores da assistência recebida durante o parto, segundo macrorregiões. Brasil, PNDS 2006.
Dentre as mães cujo parto foi hospitalar, 89,6% informaram terem sido atendidas na primeira maternidade procurada no momento do parto, esse percentual foi maior na região Sul (96,1%) e menor no Centro-Oeste (86,8%). Segundo as mulheres, 97% dos partos foram assistidos por médico ou enfermeiro, com uma varia- ção de 92,% no Norte a 99,8% no Sul. O médico respondeu por 88,7% dos partos no Brasil, chegando a 97,2% na região Sul. A realização do procedimento pelo enfermeiro foi mais frequente no Norte (20,6%) e no Nordeste (13,8) do que nas demais macrorregiões, onde variou de 2,6% no Sul a 4% no Sudeste (dados não apresentados na tabela).
Os resultados das práticas obstétricas são preocupantes. A proporção de partos por cesariana que já se mostrava alta há 20 anos, elevou-se ainda mais na última década, chegando a 43,8%. O parto cirúrgico já se tornou mais frequente que o normal nas regiões Sudeste e Sul, tendo sido realizado, respectivamente, em 51,7% e 51,6% dos nascimentos. No Centro-Oeste, está prestes a ocupar a mesma posição, onde o percentual foi de 48,8% e já se tornou a via de nascimento em quase um terço dos casos no Norte e no Nordeste. Ressalte-se que mesmo selecio-
CAP
// Ministério da Saúde / Centro Brasileiro de Análise e Planejamento
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// Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher: PNDS 2006
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nando apenas o parto do primeiro filho, a frequência de cesariana se manteve elevada em todas as macrorregiões,predispondo estas mães à cirurgia em futuros partos. Conforme apresentado na Tabela 5, a percentagem de partos cesáreos foi maior no meio urbano do que no rural (45,9% versus 35%), elevou-se com o aumento da escolaridade e da classificação econômica, chegando a 61% dentre o nascidos de mães com 11 ou mais anos de estudo e a 76,1% na classe AB. Mas foi no sistema privado de saúde (incluídos os convênios) que a taxa de cesarianas atingiu seu ápice (80,8%), frente a 33,6% no sistema público. De modo inverso, ela foi menor dentre os nascidos de mães com menos de 20 anos de idade (31%) do que das mais velhas (47,9%) e entre os nascidos de mulheres negras (39,9%) do que entre os de brancas (48,8%) e demais (52,4%). A maior frequência de cesarianas no parto dos primeiros filhos tidos (48,3%) do que nos demais (39,8%) foi certamente influenciada pelo maior número de filhos tidos no período por mães de menor classe econômica. No entanto, esta associação manteve-se estatisticamente significante após controle pelas demais variáveis (p=0,003). Os outros fatores que se mantiveram associados à rea- lização do parto cirúrgico após a análise multivariada foram: região (p=0,003), tipo de serviço (p<0,001), classifi- cação econômica (p=0,002), idade da mãe no parto (p=0,008). Dos partos cirúrgicos, 48,3% foram previamente marcados, sem diferenças estatisticamente significantes entre regiões.
A alta frequência da realização da episiotomia (71,6%), em particular nas regiões Sudeste (80,3%), Centro- Oeste (78,8%) e Sul (78,5%) revela o uso rotineiro desta prática e consequentemente, a predominância de um modelo mais intervencionista também na condução do parto normal no Brasil.
Por outro lado, medidas que contribuam para o conforto da mulher foram muito pouco frequentes. A adoção de práticas para aliviar a dor no parto normal, incluindo massagens, banho morno, analgésicos e aneste- sia, ocorreu em apenas 30,4%, dos nascimentos. Na realidade, a anestesia local, foi a medida referida em 51% dos casos. O uso deste tipo de anestesia (loco-regional) foi provavelmente subestimado, uma vez que a episiotomia foi realizada em mais de 70% dos partos normais e não deve ter sido mencionado por muitas mulheres. Isso porque é frequentemente administrada já no momento do parto para a realização daquele procedimento e sua sutura, e não para reduzir a dor durante o trabalho de parto. A realização de analgesia peridural (ou raqui-anestesia, pois só foi possível identificá-la pela administração na “coluna/espinha/cos- tas”) respondeu por 14% das situações em que houve alívio da dor, incidindo em 4,3% do total de partos normais realizados no período, em 3,5% dentre os realizados no SUS e em 14,2% dos atendidos em serviços privados/convênios (dados não mostrados em tabela). Mesmo na região Sudeste, onde a referência a alguma medida para minimizar a dor foi mais frequente, não alcançou 50% dos partos. Estas proporções foram ainda menores no Nordeste e Norte (respectivamente, 17,4% e 18,3%). Inicialmente, observou-se que ter recebido alívio da dor no parto normal associou-se, além da macrorregião, à situação de residência, anos de estudo, classificação econômica, tipo de serviço de saúde e ordem de nascimento (Tabela 5). Beneficiaram-se mais frequentemente de ações para o alívio da dor as mães residentes no meio urbano do que no rural (32,4% versus 23,5%), as que tiveram seu primeiro filho no período analisado (34,1% versus 27,8%) e que deram à luz em serviços particulares e convênios (46,9%) em comparação com as que o fizeram no SUS (29,8%). A associação foi diretamente proporcional aos anos de estudo e à classe econômica. No entanto, a análise multivariada indicou que apenas as macrorregiões mantiveram diferenças significantes (p<0,001), na qual o Sudeste (OR=3,7 e IC 95%:2,2;6,2) e o Sul (OR=2,4 e IC 95%:1,4;3,9) apresentaram situação significan- temente melhor quando comparadas a Nordeste, Norte e Centro-Oeste.
A presença de um acompanhante no parto foi menos frequente (16,3%), variando entre o mínimo de 12,1% no Nordeste e 19,3% no Sul.
Cesariana Alívio da dor no parto normal
Característica Categoria % N Total OR (IC 95%) % N Total OR (IC 95%)
Macrorregião Norte p<0,001 30,7 1.098 1,0 p<0,001 18,3 728 1,2 (0,7;2,1) Nordeste 32,0 971 1,0 (0,7;1,5) 17,4 624 1,0 Sudeste 51,7 973 1,5 (1,1;2,1) 46,7 458 3,7 (2,2;6,2) Sul 51,6 957 1,6 (1,1;2,4) 37,4 465 2,4 (1,4;3,9) Centro-Oeste 48,8 1.036 1,6 (1,2;2,2) 27,0 489 1,6 (1,0;2,6) Situação de residência Urbano p=0,009 45,9 3.303 0,9 (0,7;1,3) p=0,030 32,4 1.714 1,0 (0,7;1,5) Rural 35,0 1.732 1,0 23,5 1.050 1,0 Anos de estudo 0 a 3 p<0,001 26,8 766 1,0 p=0,023 21,9 545 1,0 4 a 7 33,2 1.676 1,1 (0,7;1,8) 27,5 1.052 1,0 (0,6;1,7) 8 a 10 42,0 1.191 1,3 (0,8;1,9) 32,9 633 1,0 (0,6;1,7) 11 ou + 61,0 1.366 1,3 (0,8;2,2) 38,5 519 1,2 (0,7;2,2) Classificação econômica A e B p<0,001 76,1 651 2,2 (1,4;3,4) p<0,001 49,5 176 1,7 (0,9;3,2) C 46,8 2.043 1,2 (0,9;1,6) 37,1 1.012 1,2 (0,9;1,8) D e E 28,9 2.327 1,0 23,5 1.570 1,0 Tipo de serviço Convênio/ privado p<0,001 80,8 948 5,1 (3,5;7,3) p=0,007 46,9 149 1,2 (0,7;2,1) SUS 33,6 3.904 1,0 29,8 2.442 1,0 Cor da pele Branca p=0,013
48,8 1.707 0,9 (0,6;1,2) p=0,179 34,1 817 - Negra 39,9 3.010 1,0 27,9 1.769 - Outras 52,4 258 1,4 (0,8;2,7) 38,7 147 - Idade no parto (anos) ≤ 19 p<0,001 31,0 1.100 1,0 p=0,288 27,7 704 - 20 a 49 47,9 3.932 1,7 (1,1;2,4) 31,6 2.058 - Ordem de nascimento Primeiro p=0,004 48,3 1.947 1,5 (1,1;1,9) p=0,049 34,1 953 1,3 (0,9;1,8) Segundo ou + 39,8 3.088 1,0 27,8 1.811 1,0 TOTAL 43,8 5.0351 30,4 2.7642
Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral.
Os odds ratios (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram obtidos do modelo logístico multivariado. OR=1,0 indica a categoria de referência.
O símbolo “-” indica que a variável não foi incluída no modelo multivariado.
1 Exclui nascidos vivos com informação prejudicada 2Inclui apenas nascidos vivos de parto normal.
Tabela 5 - Distribuição percentual de nascidos vivos por parto cesariana e de nascimentos cuja mãe rece- beu alívio no parto normal, segundo características selecionadas. Brasil, PNDS 2006.
CAP
// Ministério da Saúde / Centro Brasileiro de Análise e Planejamento
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// Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher: PNDS 2006