Constatada a relativa homogeneização do acesso à laqueadura e a tendência desigual de ampliação do uso de outros métodos, na presente seção são examinadas as características da prática anticonceptiva segundo as condições socioeconômicas da mulher. A escolaridade é utilizada como indicador de condição socioeconômi- ca, e é analisada a experiência das mulheres esterilizadas e das usuárias atuais da pílula anticoncepcional. Em relação à esterilização, a hipótese é a de que maior nível de educação está relacionado à melhor “con- dição de esterilização”, definindo-se uma boa condição de esterilização como aquela em que a mulher, tendo planejado sua prole por meio do uso de métodos temporários e alcançado o seu número ideal de filhos, opta por este método irreversível. Operacionalmente, isto se traduz pelo uso de outro método antes da esterilização, pelo uso precoce de anticoncepcionais em relação à parturição, pelo nascimento do primeiro filho apenas depois da primeira união, pela coincidência entre a parturição alcançada e a desejada, e por ausência de arrependimento após a esterilização. Estes indicadores, apresentados na Tabela 5, mostram um gradiente importante de condições da esterilização segundo o nível de escolaridade.
Em 1996, um percentual significativo de mulheres de menor nível de educação não havia usado métodos antes da esterilização, estabelecendo-se uma relação inversa entre uso de anticoncepcionais antes da este- rilização e nível de instrução. O uso de anticoncepcionais era tanto mais precoce em relação à parturição quanto maior o número de anos de estudo, enquanto o percentual de mulheres que tiveram filhos antes da união diminuía com o aumento da educação. O grau de coincidência entre a parturição alcançada e o nú- mero de filhos desejado também aumentava com a instrução, ao contrário do grau de arrependimento, que era tanto mais alto quanto mais alto o estrato educacional.
Todos estes indicadores melhoraram no período analisado, nem sempre de forma igualitária, e muitos dos diferenciais continuaram importantes. Assim, em 2006, no grupo de mulheres esterilizadas sem instrução, o percentual daquelas que nunca haviam usado método quase não sofreu alterações, sendo cinco vezes maior que o das mulheres esterilizadas com oito ou mais anos de estudo.
Mulheres de baixa escolaridade usaram o primeiro método contraceptivo com 1,8 filhos, versus 0,4 no grupo das esterilizadas mais instruídas. Contudo, entre 1996 e 2006, aumentou substancialmente, em especial nas classes mais baixas, o percentual de mulheres esterilizadas com o número de filhos desejado, mas a maioria das mulheres ainda não se encontrava nesta situação, exceto aquelas de maior escolaridade. A proporção de mulheres arrependidas da esterilização apresentava relação negativa com a escolaridade e aumentou no período analisado, sendo este aumento mais significativo entre as menos escolarizadas.
Em 1996, a proporção de mulheres que tiveram o primeiro filho antes da primeira união variava inversamente com o nível de instrução. Pressupondo-se que uma menor proporção de nascimentos anteriores à primeira união indica maior controle do processo reprodutivo e melhor “qualidade” da contracepção, observou-se que somente entre as mulheres sem instrução houve algum progresso entre 1996 e 2006, dada a diminuição
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desta proporção. Nos demais grupos de mulheres, registrou-se aumento da proporção de filhos nascidosantes da primeira união, sendo a variação tanto maior quanto maior é o nível de instrução. (Tabela 5)
Tabela 5 - Algumas características das mulheres esterilizadas, segundo anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006.
Característica
1996 2006
Nenhum 1 a 4 anos 5 a 7 anos 8 e mais anos Nenhum 1 a 4 anos 5 a 7 anos 8 e mais anos
Percentual de mulheres que não usaram
nenhum método antes da esterilização 32,5 18,4 12,7 8,2 31,6 13,1 6,5 6,2 Parturição média ao usar primeiro método
anticoncepcional 2,9 1,6 1,0 0,6 1,8 1,1 0,6 0,4 Percentual de mulheres com primeiro
nascimento antes da primeira união 13,2 11,5 13,1 7,8 9,5 11,5 15,2 10,2 Diferença filhos sobreviventes e número de
filhos desejado
sobreviventes igual desejado 25,8 38,8 39,1 58,4 41,4 44,7 45,8 59,3 sobreviventes mais que desejado 53,2 39,6 39,7 22,4 26,8 32,0 36,4 21,8 sobreviventes menos que desejados 21,0 21,7 21,2 19,2 31,8 23,3 17,8 18,9 Percentual de mulheres que foram
esterilizadas com menos de 25 anos de idade 27,2 25,0 27,9 19,0 24,4 32,7 32,6 21,7 Percentual de mulheres que foram
esterilizadas com menos de 2 filhos 2,6 1,6 1,9 3,0 7,2 2,1 1,0 2,5 Percentual de mulheres arrependidas da
esterilização 13,0 10,8 14,0 9,9 18,5 13,6 14,8 11,8 Fonte: PNDS 1996 e PNDS 2006
As condições sob as quais se dá o uso da pílula são apresentadas na Tabela 6.
Tabela 6 - Algumas características das mulheres que usam a pílula, segundo anos de estudo. Brasil, PNDS 1996 e 2006
Característica
1996 2006
Nenhum 1 a 4 anos 5 a 7 anos 8 e mais anos Nenhum 1 a 4 anos 5 a 7 anos 8 e mais anos
Percentual cujo primeiro método usado foi
a pílula 93,5 89,4 85,1 76,5 79,1 76,0 60,2 51,5 Parturição média ao usar primeiro método
anticoncepcional
1,3 0,8 0,5 0,2 0,5 0,5 0,4 0,1 Percentual de mulheres que usou primeiro
método antes de ter filho 29,0 53,7 66,7 82,4 75,4 64,0 70,4 90,5 Percentual de mulheres com primeiro nasci-
mento antes da primeira união
20,0 13,3 11,9 5,6 25,4 9,6 11,7 6,5 continua
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5
Característica
1996 2006
Nenhum 1 a 4 anos 5 a 7 anos 8 e mais anos Nenhum 1 a 4 anos 5 a 7 anos 8 e mais anos
Diferença filhos sobreviventes e número de filhos desejado
sobreviventes igual desejado 25,8 38,5 34,6 35,3 39,0 43,4 35,3 31,3 sobreviventes mais que desejado 35,5 24,0 14,1 6,8 17,6 23,6 21,0 7,6 sobreviventes menos que desejados 38,7 37,5 51,3 57,9 43,4 33,0 43,8 61,1 Planejamento do ultimo filho tido nascido
vivo nos últimos 5 anos
Queria o filho naquele momento 50,0 56,1 59,9 60,8 57,6 54,3 59,1 61,2 Queria esperar mais tempo 18,2 25,6 28,6 31,3 13,6 26,4 27,4 31,4 Não queria mais filhos 31,8 18,3 11,5 7,8 28,8 19,3 13,4 7,4 Consultou médico ou enfermeira antes de
usar pílula pela primeira vez 34,4 60,4 70,8 81,8 85,7 69,0 72,7 84,5 Problema com pílula no ultimo mês (san-
gramento, falta de menstruação, outro) 12,9 13,4 13,8 10,8 36,2 9,3 16,3 12,2 Percentual de mulheres com 35 anos ou
mais que fumam cigarro 3,1 6,0 7,3 6,9 5,2 22,4 12,1 20,6 Procurou SUS alguma vez para obter pílula S/Inf S/Inf S/Inf S/Inf 31,2 60,9 52,2 32,4 Percentual de mulheres que sempre conse-
guiram, dentre as que procuraram SUS
S/Inf S/Inf S/Inf S/Inf 72,1 70,6 58,2 64,8 SUS foi última fonte de obtenção da pílula 9,4 12,9 9,4 5,0 27,7 43,5 32,2 18,3 Farmácia foi ultima fonte de obtenção da pílula 81,3 83,9 86,2 91,5 72,3 55,8 66,0 80,4 Percentual de mulheres que não querem mais
filhos, por método que gostaria de usar
Pílula 81,0 74,5 70,3 75,6 65,2 63,4 59,2 54,1 Esterilização feminina 14,3 22,5 24,9 15,1 15,2 23,4 21,1 16,9 Esterilização masculina 0,0 1,3 1,0 5,4 0,0 1,9 0,9 6,7 DIU 0,0 1,0 3,3 4,0 0,0 2,6 2,9 9,0 Injeções 4,8 0,0 0,5 0,0 16,7 7,2 10,8 7,3 Outro Método 0,0 0,7 0,0 0,0 3,0 1,5 5,1 5,9 Fonte: PNDS 1996 e PNDS 2006
Os dados sobre uso da pílula anticoncepcional reproduzem, em grande medida, o panorama traçado pelos dados sobre esterilização feminina: existe um claro diferencial socioeconômico em praticamente todos os in- dicadores das condições em que se dá a regulação da fecundidade por meio da pílula, naturalmente a favor das mulheres de melhor nível de escolaridade.
Por um lado, várias dessas mudanças indicam melhoria das condições em que se dá a prática anticoncepcio- nal e a presença mais atuante do sistema de saúde. Por outro lado, elas indicam também a persistência ou o aprofundamento de alguns dos diferenciais socioeconômicos.
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Em 2006, quase 80% das mulheres de menor nível educacional iniciaram sua experiência contraceptiva pormeio da pílula, 25% depois de ter o primeiro filho, enquanto nas camadas mais altas o mix3 do primeiro mé-
todo usado foi mais amplo e 90% dessas mulheres ainda não tinham filho quando o utilizaram. A parcela das que tiveram filho antes da união permanece maior no grupo menos privilegiado e, como no caso da esterili- zação, o perfil da tendência foi sui generis: as proporções variam de maneira errática segundo a educação, devendo-se salientar que as mudanças mais significativas ocorreram nos dois grupos de menor instrução, que apresentam variações relativas superiores a 25%, de sinais contrários.
Observou-se também, entre mulheres com menor escolaridade, maior proporção daquelas com mais filhos que o desejado ou das que relataram que não queriam mais filhos quando engravidaram pela última vez, o que denota menor grau de controle sobre o processo reprodutivo.
A farmácia continuou a principal fonte de obtenção da pílula, particularmente nos grupos situados nos extre- mos da distribuição da escolaridade. A parcela de mulheres que procuraram o Sistema Único de Saúde (SUS) para obter a pílula ainda foi relativamente pequena, e elas nem sempre conseguiram seu intento. Verificou-se também maior frequência de relato de problemas com o uso da pílula no grupo das mulheres menos instruí- das. Embora alto, nesse mesmo grupo, o percentual de mulheres que disseram estar satisfeitas com o método atual foi menor do que no grupo daquelas com maior escolaridade.
Houve aumento significativo do percentual de mulheres sem instrução que consultaram médico ou enfermeira antes de usar a pílula pela primeira vez, alcançando o mesmo nível das mulheres com oito ou mais anos de estudo. Quando indagadas sobre o método que gostariam de usar, a maioria das mulheres que não queriam mais filhos relatou que gostaria de continuar usando a pílula. Entre as mulheres sem estudo, os anticoncepcio- nais injetáveis foram a segunda escolha, pouco acima da esterilização feminina. No grupo com oito ou mais anos de estudo, a preferência pela pílula foi menor, e maior a preferência pela esterilização feminina. Contudo, entre essas mulheres, o leque anticoncepcional é mais diversificado, com um percentual expressivo de mulhe- res optando pelo DIU e pela esterilização masculina. Somadas a esterilização feminina com a masculina, a opção por um método definitivo é muito semelhante entre mulheres com pelo menos um ano de estudo. Embora estes indicadores sejam insuficientes para captar de forma precisa a experiência anticoncepcional das entrevistadas, dada a complexa natureza deste fenômeno, eles parecem evidenciar que mulheres em piores condições socioeconômicas têm maior dificuldade na regulação da fecundidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise apresentada mostra variações na prevalência e no mix do anticoncepcional no período estudado. Ao lado do menor peso relativo da esterilização que, entretanto, não deixou de ser importante, figuram como resultados mais relevantes: a homogeneização do acesso aos métodos contraceptivos para os vários estratos sociais, a maior presença do homem na contracepção, a pouca melhora na “qualidade” da contracepção. À democratização do acesso à esterilização, proporcionada pela oferta do procedimento nos serviços públicos, contrapõe-se o ainda restrito mix contraceptivo nas camadas socioeconômicas mais baixas. A presença excessi- vamente alta da laqueadura tubária entre as mulheres sem escolaridade evidencia a dificuldade do sistema pú- blico de saúde em incorporar, de forma efetiva, a assistência anticoncepcional aos serviços de atenção primária (DÍAZ; DÍAZ, 1999; OSIS et al, 2006; MOURA; SILVA, 2005; MOURA; SILVA; GALVÃO, 2007).
Entre 1996 e 2006, a participação masculina aumentou em todas as categorias socioeconômicas. Parte dela talvez se deva menos ao aspecto reprodutivo, e mais à prevenção de infecções sexualmente transmissíveis e Aids pelo uso do condom. Apesar do aumento do uso do preservativo masculino, a prevalência de seu uso ainda é baixa, não ultrapassando os 16% na classe econômica mais alta.
O aumento de casos de esterilização masculina, por sua vez, parece confirmar a tendência, já identificada por outras pesquisas, de mudança da perspectiva dos homens quanto à contracepção, no sentido de com- partilharem com suas parceiras a responsabilidade pela regulação da fecundidade (BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997; BADIANI; CAMARANO, 1998; DUARTE et al, 2003). Contudo, este é um comportamento também restrito aos estratos mais altos da escala social. Isto nos remete ao fato de que mulheres de estratos economicamente menos favorecidos provavelmente têm que lidar, para o exercício da anticoncepção, não apenas com sua própria falta de informação e com as carências do sistema de saúde, mas também com o maior desequilíbrio de poder entre os gêneros (MAHMUD; JOHNSTON, 1994; MARTINE, 1996; BADIANI; CAMARANO, 1998).
Outra constatação foi a melhoria na “qualidade” da anticoncepção aquém da desejável. Apesar dos indícios de aumento da assistência anticoncepcional por parte dos serviços de saúde, de expansão do uso de métodos tem- porários antes da esterilização, e de maior controle sobre a reprodução, a mudança foi relativamente tímida. Além disso, os avanços na maioria dos indicadores não se distribuíram igualmente entre os grupos socioeconômicos. Evidentemente, os indicadores utilizados são evidências indiretas da realidade, pois os padrões de compor- tamento reprodutivo e anticoncepcional são fenômenos complexos, portanto, de difícil apreensão, sobretudo com o tipo de dados e de análise empregados.
Apesar disto, eles não deixam dúvidas sobre a existência de claros diferenciais socioeconômicos na prática anticoncepcional, a favor das mulheres de melhor nível de escolaridade e renda. Neste contexto, é funda- mental que se realizem estudos que permitam desvendar quais são as causas, interesses e desdobramentos individuais e institucionais associados a este padrão anticoncepcional.
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