Categorias: Universo das gerentes e o verso das PIC

A partir do tratamento das entrevistas, por inferências e interpretações das falas das gerentes, notamos significativos sentidos para o referencial teórico que norteia esta pesquisa.

De acordo com as análises das entrevistas elegemos as que, para nós, se destacam mais entre as categorias criadas durante a leitura flutuante e a pré- seleção. Deste modo decidiu-se, didaticamente, enumerar as categorias conforme segue, sem intenção de uma classificação por colocação:

1. Incerteza na conceituação e denominação das PIC;

Este primeiro achado corrobora a pesquisa de Barros et al. (46) a respeito de gestores das Unidades da AB da região metropolitana de Goiânia, que não demonstraram segurança em conceituar e denominar as PIC. Demonstra-se ser um aspecto recorrente sobre esta política do SUS, mesmo se tratando de diferentes regiões do Brasil.

No sentido da atitude de conceituar e denominar as PIC encontramos entre as falas das gerentes um tom de distanciamento, de dúvida: “Sim, conheço,

mas não profundamente”; “Algumas coisas... Algumas práticas, a política eu acho que não. ”; “ A gente fazia caminhadas na Unidade... fazia atividade física...” [sic].

Nota-se uma confusão conceitual sobre a política, referindo-se a prática de atividade física, o que não se encaixa no contexto da PNPIC.

Temos ainda: “[desconheço] essa questão da parte integrativa, não sei se

é porque é mais novo... ”. Ao pensar no contexto do termo integrativa descrito por

uma das gerentes como um termo mais novo, pode-se inferir que ela tenha sido assertiva, uma vez que este termo foi criado e empregado a partir do ano 2000, após os termos alternativo que rememora as décadas de 60 e 70 e complementar, década de 90. Lembrando que, na maioria das vezes, a PNPIC rememora as tradições culturais dos povos, trazendo à tona as questões da ancestralidade.

Artigos sobre as PIC indicam para se ter mais atenção nos conteúdos programáticos dos cursos acadêmicos no campo da saúde, sinalizando que, em sua

maioria, as disciplinas são optativas, levando a ser um campo de conhecimento menos seguro e a percepção de que seja menos importante (47, 65, 66).

Sendo assim,“... a formação da gente passa as coisas muito engessadas;

[...] tem que ter esse procedimento, [...]tomar essa conduta, tomar essa mediação [...]a gente sabe que tem outras coisas que podem ser feitas e que ajudam muito”

[sic], acarretando, socialmente, no campo da saúde um desconhecimento conceitual

(“Eu sei mais ou menos, mas eu não conheço ela”; “não vou falar pra você que eu conheço, não conheço... “; “São práticas né de antiguidade que são lian gong, atividade física, é aurículo, é relaxamento...”[sic]). Gontijo & Nunes (41) afirmam que

as práticas são obtidas em experiência familiar e por leituras, após conclusão da graduação.

Durante as entrevistas perceberam-se sinais de insegurança das gerentes ao se tratar da PNPIC, por meio de expressões corporais, como por exemplo: o olhar se voltava para o alto, os ombros se encolhiam, existiam mais pausas na formulação das respostas e a fala ressoava dúvida. Algumas delas, até mesmo buscavam estratégias para que o entrevistador, respondesse às suas dúvidas, explicando mais sobre a PNPIC, demonstrando insegurança do desconhecido, mas despertas de curiosidade em obter resposta do novo. Esse despertar de curiosidade para a política a partir da entrevista também apareceu no artigo de Galhardi et al. (67)

Por outro lado, refletindo sobre essa busca de respostas sobre as PIC por parte de algumas gerentes, entendeu-se também como certo grau de interesse em aprender mais sobre o tema e ao mesmo tempo, como forma de se identificar e se aproximar do próprio entrevistador. Ou seja, se a gerente não tinha conteúdo para suprir as perguntas, uma das estratégias utilizadas pode ter sido a de formular perguntas para o entrevistador estendendo a entrevista. Com esse achado, pode-se pensar na sugestão, para a área da educação permanente do município, de se aproximar do tema desta pesquisa, o que responderia direta e positivamente a esta categoria: “Não sei quase nada Marlon... Sinceramente não sei falar pra você. Não

tenho muito conhecimento. ” [sic] e “Olha não [conheço as PNPIC], na integra. Nunca peguei, nunca li...” [sic].

Mesmo demonstrando insegurança conceitual, foi unânime entre as falas o sentimento de que o uso e a oferta das PIC se tratam de um cuidado muito mais

próximo das pessoas, de aspectos humanizado e desmedicalizante. Desta forma, chega-se ao segundo achado.

2. Perspectiva positiva para a vida das pessoas com o uso das PIC;

Esta categoria teve uma relação direta com as respostas do questionário fechado por meio da seguinte pergunta: Você concorda com a proposta do Plano

Municipal de que 100% das Unidades de Saúde da Atenção Primária do município tenham ofertas envolvendo as PIC? A resposta foi unanime no espaço designado

para o “sim” e, comparado com as entrevistas abertas, pode-se entender que as PIC têm uma contribuição no sentido de desenvolver um cuidado em saúde mais próximo do sujeito, mais humano e menos medicalizado

“... Eu acredito muito na promoção e na prevenção e sabe nessas terapias. Assim os usuários teriam muito a ganhar e a equipe também... A longo prazo é isso aí [as PIC] que vai dar resultado, a longo prazo ou a curto mesmo... Vai desmedicalizando” [sic].

No entanto, conforme pesquisa realizada nas atas das conferências municipais, contatamos a exclusão dos conteúdos das PIC em 2019, surgindo uma indagação sobre o que será das PIC para os próximos anos? Tendo em vista que este documento oficial, construído por inúmeras mãos, desconsidera uma política pública do SUS; ainda que o Plano Municipal de Saúde contenha o propósito em vigor em 2018-2021.

A Entrevistada 6, por sinal, expõe sua opinião sinalizando de forma interessante o contexto que poderia ter a PNPIC na AB:

“A PIC acaba contemplando, pelo menos na minha visão, aquilo que a gente quer promover dentro da saúde pública, que a atenção primária deveria pelo menos ser o primeiro impacto pro usuário, com certeza... Mas com certeza eu, enquanto pessoa, indico e enquanto profissional do território, avaliando e vendo hoje, com certeza muito bom” [sic].

Esta mesma profissional vivenciou terapeuticamente, no campo pessoal, a auriculoterapia, a constelação familiar, a massagem, as plantas medicinais e o

apresentou disposição para praticar o yoga por ter reconhecido em si graus elevados de ansiedade. A auriculoterapia foi aplicada gratuitamente por um profissional da UBS/EACS, no caso das outras práticas teve que usar de recurso financeiro próprio, dando um depoimento de que as PIC estão longe de acontecer no SUS.

Neste panorama encontramos uma profissional de saúde, trabalhadora do SUS na função de gerente, que percebe benefícios em sua vida com o uso das PIC

(“... na verdade isso [as PIC] melhora muito a qualidade de vida do usuário... eles declaram para nós as melhorias [do uso de lian gong/dança circular, acupuntura]... para tentar desvincular esse paciente só da medicação...”[sic]) e que, ao mesmo

tempo, não vê perspectivas para as práticas no SUS. Por sua vez, ela fez uso da auriculoterapia no próprio serviço, garantindo sua integralidade e direito universal da Saúde estabelecido pela PNPIC. Concomitantemente, precisa encontrar em espaços privados com financiamento próprio o tratamento dos seus desprazeres, mesmo existindo uma política pública nacional, ainda que não seja municipal; neste momento se estabelece um paradoxo entre construir uma carreira profissional no SUS e, aparentemente, não apostar de que ele possa ser seu potencializador de cuidado terapêutico.

Paradoxo este relacionado aos aspectos do individual, sem considerar o que é do senso coletivo existente no mundo instalado e/ou modificável ao seu redor. Tendo em vista o que faço para mim, individualmente, não ter ligação na direção do(s) outro(s), ou seja, uma ação unilateral, longe das diretrizes mater do SUS, universalidade, igualdade e integralidade.

A partir das contribuições teóricas descritas em diretrizes e princípios das políticas públicas, especificamente do campo da Saúde, criadas para e pelo o coletivo, como compreender a implicação de certos trabalhadores do SUS em relação ao seu agir prático cotidiano nos serviços?

O que queremos dizer é: como posso fazer uso de uma prática de cuidado na esfera individual, reconhecer que existe uma política pública nacional, mas, ao mesmo tempo, no cotidiano profissional não caminhar no sentido de fortalecer sua concretização no serviço? Como um servidor público pode aceitar pagar por um serviço sabendo que há meios para fundamentá-lo no seu serviço? Será que é um reflexo da crise instalada no setor público? No momento, parece que

este é um dos pontos que expressa o desafio de compreender o sentido atribuído as PIC.

Tendo em vista a diversidade dos significados e dos valores inerentes a cada uma das 29 PIC homologadas na PNPIC e percebendo o volume de informações de cada uma delas, tendemos a projetar uma malha complexa de compreensão. Como uma profissional, exercendo uma função gerencial na AB num modelo centrado no médico e em procedimentos biomédicos, conseguirá perceber, pensar e praticar sobre seu contexto laboral uma política que possui outra fundamentação teórica?

No campo do conhecimento das PIC e sua relação com o gerenciamento das Unidades ficou evidente a dificuldade cotidiana, expressa no acúmulo de tarefas; ou seja, a divisão da jornada gira em torno da assistência em enfermagem e de gerenciar a US. Para elas, essa dupla jornada dificulta mais o gerenciamento do que a assistência.

3. Dificuldade no gerenciamento das PIC.

Notou-se, a partir das entrevistas, que há um volume alto de tarefas nas US, e o papel da gerente se divide entre a assistência do cuidado e o gerenciamento que se faz normativo e tradicional

“... Você tem que priorizar, você está com um monte de demanda e hoje muitas vezes a gente vive apagando incêndio e então você tem que priorizar algumas coisas e, isso aí [as PIC], acaba ficando sempre em segundo plano e não deveria... por isso eu acho que se tivesse tempo…” [sic].

Esse duplo vínculo desenvolve uma maior atenção à parte assistencial, a

priori entendido como um perfil pessoal, ao mesmo tempo, passa pelo sentido de

autopreservação, uma vez que, relatam, o agir assistencial ocorre para evitar reclamação na ouvidoria da prefeitura; com isso, envolvem-se na necessidade evidente do cuidado ao usuário. Contudo, pelas US estudadas, nota-se um número limitado de profissionais da enfermagem (“Então, você fica entre atender o usuário,

que é importante? Agora entregar remédio, acolhimento, ah isso é importante. Isso gera ouvidoria”[sic]).

No entendimento de Campos (68), na gestão em saúde há forte tendência da “Racionalidade Gerencial Hegemonia” proveniente do taylorismo, gerando um clima de controle e de disciplina. No entanto, seria possível prospectar a gerência como um espaço instituinte, percebendo seu potencial de transformação como gerente, em conexão com a equipe de trabalho, pensando a forma de produção e da reprodução dos serviços locais de saúde (MERHY, 1997 apud 68).

Considerou-se, no âmbito geral do gerenciamento, uma menor carga de atenção. Este achado indica um alerta para a gestão central municipal em se ater a este ponto e, através de educação permanente, fornecer ferramentas gerenciais que se reflitam nos modelos de gestão em saúde

“(...) [a] enfermagem não tem sido chamada [para educação permanente em PIC], a não ser mesmo temas ou situações mesmo do nosso dia a dia, específico da nossa área, na questão da imunização, do curativo, [...] assistência ao paciente domiciliado, [agora] com relação a PIC não [fomos acionadas] ”).

Percebeu-se que as gerentes desempenham muito bem sua função assistencial, embora cumpram trivialmente o processo de trabalho técnico- assistencial sem muitas brechas para as questões gerenciais como: problematizar a produção do serviço pela equipe de saúde e repensar modelos de atenção. Com isso, arrisca-se dizer, com base nas US pesquisadas, que o formato de gestão das PIC esteja num patamar incipiente.

Entre as seis gerentes pesquisadas, uma delas têm formação acadêmica em odontologia e as demais em enfermagem. Mesmo a odontóloga que, teoricamente, faz apenas a gerencia e não realiza duplo vínculo como as outras, fez queixas sobre o excesso de serviço e também referenciou dificuldade em atuar com a equipe de saúde e com o CL de saúde, embora expressasse relevância sobre a participação do CL no trato com o próprio território e com a gestão central de saúde, contribuindo na resolutividade das necessidades de saúde do território e da US.

O objetivo desta pesquisa não é o de compreender o papel e o perfil das gerentes a ponto de debater “como” e o “por quê” determinadas ações acontecem

na US. Entretanto percebeu-se, no depoimento da gerente odontóloga, uma maior liderança na articulação com a equipe e com o CL; fatores que apontam para ao menos duas situações: uma delas, a de ser uma USF e, outra, corresponde ao fato da gerente não possuir duplo vínculo. Será que esses fatores são potenciais para uma gestão mais alinhada às PIC?

Na verdade, a USF em questão, do ponto de vista das PIC, foi uma das US que só oferta eventualmente a shantala em eventos, neste ponto não demonstra possuir ligação direta entre a gerente realizar mais ou menos tarefas. Contudo a gerente esclarece que

Ahhh, eu assim... [...] quando você me chamou para fazer a entrevista... aahhh ele vai falar de um assunto que assim, sabe? E toda vez que eu ouço PIC como a minha unidade com tanto tempo na Saúde da Família e eu sei da importância e eu acredito eu queria ter mais coisa aqui e quando você falou para fazer [entrevista]... Eu falei aí! [sic]).

Esse depoimento expressa reconhecimento da falha na gestão das PIC na USF, ao mesmo tempo contradiz o deferido por Tesser et al. (43) sobre o modelo de saúde da família ser o mais propenso ao acesso das PIC.

Rapidamente, parece também que o depoimento do parágrafo acima caminha no campo da opinião pessoal da gerente, expressando um “gostar ou não” das PIC (“... é aquele assunto que você não quer falar, quer guardar e você não quer

falar; e eu não quero porque eu não tenho nada, eu não faço nada...”[sic]). Parece

mesmo ser uma questão pessoal mas, no decorrer do depoimento, nota-se uma ligação com uma construção social mal resolvida no campo da gestão da US a gerente relata acreditar nas PIC, no entanto, precisa acreditar no potencial transformador do seu papel de gerente:

... eu acredito muito na promoção e na prevenção e, sabe, nessas terapias e todas essas coisas que a gente falou aí; então, eu queria até na realidade pode fazer mais né, por isso, eu acho que se tivesse tempo e tivesse gente que acreditasse, que fizesse, eu acho que seria muito bom; eu acho que assim os usuários teria muito a ganhar e a equipe também, então assim, eu me sinto muito frustrada até por não ter mais sabe, por não ter e não poder fazer mais[sic]),

Segundo Vanderlei & Almeida (69) o papel da gerência assume um ponto estratégico decisório e provedor de mudanças e de direcionalidade ao processo de trabalho em saúde, destacando-se como instância de poder. De fato, em todas as entrevistas, quando foi perguntado sobre o papel da gerência, o percurso das falas percorreu por um caminho desvinculado da capacidade de transformação que a gerente pode imprimir na US, por meio de ferramentas de intervenção sobre a política e o modelo de atenção à saúde.

A partir desta categoria, pode-se notar que a participação da gestão central aparece para as gerentes como relevante, tanto para as PIC quanto no gerenciamento geral da Unidade (“[Você fez o curso de lian gong na época?] Não fiz

o curso. Eu sempre fui sozinha também… É aquela coisa, você sai daqui da Unidade e fica ninguém sem atender…”[sic]), neste sentido (“… se tivesse uma coisa organizada [as PIC no município], acho que as coisas poderiam funcionar. Então, vamos capacitar o profissional da saúde com o lian gong para cada Unidade, pelo menos… Mas não tem esse incentivo”[sic])

Neste caminho, chegamos à quarta categoria notando entre as falas uma noção de direcionamento à área central da saúde municipal e aos profissionais de saúde envolvidos com as práticas como proativos na gestão das PIC; mas cabe aos gestores um olhar mais apurado para, pelo menos, acompanharem os interesses e vontades dos profissionais das PIC.

4. Noção de que a gestão central e os profissionais de saúde sejam os protagonistas para implantar as PIC.

Observa-se que o planejamento, a execução e a manutenção das práticas em saúde são ações comuns entre as gestões central e local, mesmo tendo em vista as diferenciações hierárquicas entre as dimensões do microterritório feitas pela gerência da US (local) e as dimensões do macroterritório municipal conduzido pela gestão central; no entanto, pelos sentidos das gerentes pesquisadas, quando se trata das PIC o protagonismo fica para a gestão central e profissionais da saúde.

Inicialmente, as falas apontaram para uma apercepção de que a função de gerencia da US seja um papel de gestão (“ [A quem interessa implantar as PIC? ]

Ah gestores, não... não, gestores, gestores sim [pausa] ... é que sempre esqueço né... que sou gestor”[sic]). De certa forma, uma dificuldade em perceber-se gerente

talvez seja um alerta inicial. Sequencialmente, ocorre um realinhamento adequando o papel de gerente, porém, ainda colocando o protagonismo na gestão central

(“Quem tem mais interesse com certeza o gestor [central]...”), ainda (“... o interesse de implantar [a PIC] não vem do profissional. O profissional acha importante, acha legal, mas é da gestão [central]...”[sic]). Mesmo que o profissional tenha interesse

será do âmbito da gestão central a elegibilidade, o que coloca o verbo em terceira pessoa favorecendo o distanciamento das PIC da pauta da equipe de saúde da US.

Em se tratando da noção do protagonismo do profissional de saúde na implantação das PIC (“Os profissionais são os que mais interessam implantar... O

NASF tem [interesse] e alguns farmacêuticos que tem umas ideias legais, ela mesmo que implantou a roda de chá...”[sic]); demonstra-se um contexto de que as

PIC brotam a partir dos profissionais de saúde (“... o profissional que se encontra

com essas demandas [PIC]... todas essas práticas direta e indiretamente, ela está relacionada com a sua assistência...”[sic]); e que a atuação deste profissional e da

PIC fica à margem das propostas de cuidado da US, responsabilizando diretamente o profissional, descaracterizando o trabalho em equipe.

Relacionado às PIC, verifica-se a tendência das gerentes percebendo-se fora do contexto da gestão do microterritório de cobertura, colocando-se como coadjuvantes do processo de implantação. Mesmo existindo, no processo de trabalho das EACS e USF, ferramentas para o reconhecimento do território, como: a busca ativa e as Agentes Comunitários e, na realidade das UBS, apenas as consultas clínicas, oportunizando a identificação dos determinantes sociais, necessidades populares e territoriais, e mesmo que nestes modelos de atenção haja subsídios para fomentar as PIC, bem como, notificar a gestão central sobre a implantação e até solicitar recursos humanos.

Sobre os recursos humanos, caberá à gestão central buscar meios para viabilizar tais solicitações que, segundo Losso & Freitas (48), tem a maior governabilidade para o processo de implantação, organização, estruturação e funcionamento dos serviços no setor saúde.

A constituição de sentidos e significados são processos de identificação cultural que constroem pequenos fragmentos que vão se constituindo culturalmente. Nesta direção, referente aos dados, caminhamos perpetuando o modelo tradicional de gestão e o modelo hegemônico biomédico de cuidado em saúde, mantendo mínimas iniciativas para modificar a lógica de gestão das US frente as PIC. Nesta conjuntura, Bourdieu diz que uma inovação tecnológica não se produz sem rupturas com os pressupostos em vigor e expõe, com seu estudo, que pesquisadores mais inovadores podem ser combatidos pela própria instituição (70).

Refletindo a partir dele sobre este campo de disputa que é o SUS, e sendo uma matriz teórica que se volta ao campo prático formado por cada um dos municípios e considerando contemporaneamente seu cenário rígido, pensa-se no desconstruir sendo o desafio diário; e nos parece que seja necessário prospectar propostas para criar espaços para encontros de trabalhadores e comunidade a fim de circular a diversidade cultural, criando agendas democráticas, autônomas e emancipatórias.

Por este ângulo, considerando a Cultura como um campo de disputa de