UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARLON ROBERTO BEISIEGEL
GESTÃO E PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES: SENTIDOS ATRIBUÍDOS PELAS GERENTES DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA À
SAÚDE DE JUNDIAÍ/SP
CAMPINAS 2020
MARLON ROBERTO BEISIEGEL
GESTÃO E PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES: SENTIDOS ATRIBUÍDOS PELAS GERENTES DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA À
SAÚDE DE JUNDIAÍ/SP
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na área de Política, Gestão e Planejamento.
ORIENTADOR: HERLING GREGORIO AGUILAR ALONZO
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO MARLON ROBERTO BEISIEGEL, E ORIENTADO PELO PROF. DR. HERLING GREGORIO AGUILAR ALONZO
CAMPINAS 2020
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MARLON ROBERTO BEISIEGELORIENTADOR: HERLING GREGORIO AGUILAR ALONZO
MEMBROS:
1. PROF. DR. HERLING GREGORIO AGUILAR ALONZO
2. PROFA. DRA. CAMILA GONÇALO MIALHE
3. PROF. DR. NELSON FILICE DE BARROS
Programa de Pós-Graduação em (PROGRAMA Mestrado Profissional) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Data de Defesa:
Aos meus pais, à companheira Rita, aos meus filhos: Mateus e Nívea. Seres que me ajudam a amar caminhando.
Aos colegas profissionais de saúde de Jundiaí/SP, que lutam pelo SUS e àqueles que resistem pelas PIC.
Matsiakaro wemaka wadzakaleeriko madzamikatsa [Para que vivamos na nossa terra ou casa sem adoecer]
Matsia nokitsinda [Obrigado amigo] Bonifácio Baniwa – líder indígena.
AGRADECIMENTOS
Aos vanguardistas do SUS pela brilhante concepção e luta.
Ao SUS, que viabiliza recursos para a Educação em Saúde, principalmente no campo do aprimoramento profissional, valorizando a Universidade Pública e gratuita como acontece na Unicamp, proporcionando desenvolvimento pessoal, acadêmico e profissional, assim contribuindo na ponta do serviço em saúde.
À Unidade de Gestão de Promoção da Saúde (UGPS) de Jundiaí, em especial aos integrantes do NASF 2. E ao Hospital de Caridade São Vicente de Paulo de Jundiaí (SP), por permitir que meus esforços se concretizassem.
Ao Herling, orientador cuidadoso, pelas leituras atentas, por seu apoio e pela crescente amizade.
Aos colegas e funcionários da Pós-graduação, especialmente do Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde pelo convívio.
Aos colegas do Mestrado Profissional pela parceria construída ao longo do curso e pelo apoio nas dificuldades encontradas no processo de ser estudante de Pós e de se manter ativo no trabalho.
Ao querido Nelson, figura carinhosa e sensível, que tanto me inspira a criticidade, dentro de um perfil puramente humanista. Muito mais que um professor, um amigo. Amizade que me parece existir por várias décadas.
Às pessoas especiais: Flávia Liparini, Dani, Janaína, Renata, Pamela, Franklin, Otacílio, Flávia, Octávio, Gustavo, pela amizade e pela disposição em sempre contribuir com seus conhecimentos.
Aos estimados companheiros e companheiras do LAPACIS, com quem convivi e muito aprendi ao longo desses anos.
Aos meus pais, Nivaldo e Maria Inês, pelo amor incondicional e por me guiarem em minha jornada.
À Rita, companheira de todas as horas, que vivenciou de perto todas as etapas, desde as anteriores ao egresso no mestrado, tendo muita paciência durante o curso e agora, quando chego ao termino, brinda comigo um bom vinho. Amada que compartilha comigo as angústias, as alegrias e as conquistas, sempre me apoiando com dedicação, amor e amizade.
Aos meus filhos, Mateus por sua sensibilidade e pureza quando me fala sobre a vida e à Nívea, pela sua força e astúcia quando se trata de vontades e desejos.
Aos meus sogros, Sônia e Chico (in memorian), que me acolhem, que cuidam não só de mim, mas da minha família.
Aos amigos que muito torcem por mim, Eddie, Pedro, Carlinha, Lion, Rafa, Felipe, Luiz, Marcel (Shel), Heloísa, Stefano, Fábio, Alison, Jamili, Aline, Paula, Ruth, Daniel e Luciano que, quando possível, trocam muitas horas de suas vidas por longas conversas. À Cris Alves, que muito colaborou na revisão desta dissertação.
Ao Bonifácio Baniwa, por transmitir a sabedoria de seu povo Baniwa, do noroeste do estado do Amazonas, enquanto saboreávamos uma tradicional tapioca sergipana na Universidade Federal de Sergipe em Lagarto/SE.
À comissão do Fórum das PIC de Jundiaí formada pela equipe da UGPS: Adriana, Ana Cláudia, Jane, Nayara e Pâmela; e, a todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a realização e concretização do Fórum, em especial, à Unidade de Gestão de Educação e Cultura pelo espaço físico cedido, em nome da Tânia; também pelo oferecimento da deliciosa alimentação, preparada por atenciosas e simpáticas merendeiras, e à nutricionista Ângela.
Às oficineiras e aos oficineiros dedicadas(os) aos seus projetos, e às palestrantes Fernanda e Nilsa. Ao Colinha, assistente de som do anfiteatro, e, carinhosamente aos colegas Luciano, Zacarias, Jamili e Fernanda, pelo auxílio na minha apresentação.
Aos integrantes e coordenadores do Caps Maluco Beleza por prestigiarem o Fórum, mas também por exporem seus maravilhosos trabalhos artesanais. Ao Senac pelos profissionais oferecidos nas oficinas.
Para finalizar, agradeço carinhosamente a cada pessoa que participou da pesquisa de campo pelos encontros, pela acolhida e pela troca de saberes. Sou grato!
RESUMO
No SUS, a PNPIC tem sido tema de reflexão e de criação de conhecimento desde sua publicação, em 2006, pela portaria 971. O Ministério da Saúde, em 2017 com a portaria 449 e, em 2018, a 702, aumentou o número de ofertas de Práticas Integrativas e Complementares (PIC), apesar de apontar dificuldade de incorporá-las aos serviços de saúde, embora seja nas USF sua maior expansão. Jundiaí-SP possui uma organização de modelo assistencial num formato híbrido, podendo conviver no espaço físico de Unidades Básicas da Saúde (UBS) as Unidades Estratégia de Agentes Comunitários da Saúde (EACS) e Unidades Saúde da Família (USF); sendo ambas gerenciadas por uma mesma profissional. O objetivo foi analisar os sentidos atribuídos à gestão e às PIC pelas gerentes das UBS e das USF do SUS jundiaiense. Apoiada em uma abordagem qualitativa por meio da análise dos documentos oficiais do município, de notícias sobre as PIC no portal da prefeitura e de entrevistas semiestruturadas como técnicas de coleta de dados em seis UBS e as respectivas gerentes. A análise documental, de 2011 até 2019, sobre os documentos oficiais: Plano Municipal de Saúde (PMS), Ata e Relatório da Conferência Municipal de Saúde (CMS) e Relatório do Sistema Integrado Interno do Município (SIIM), encontrou-se que inicialmente uma crescente valorização das PIC, porém na CMS de 2019 houve descredenciamento das PIC e subnotificação no SIIM entre 2012 a 2019; quanto as notícias no portal da prefeitura, foram apenas 25 matérias no período de 2013 a 2018, possuindo conteúdo limitado e quantidade reduzida. As gerentes têm idade média de 47 anos, tempo total de serviço na AB igual ou maior que 13 anos, sendo cinco enfermeiras e uma odontóloga. Duas gerentes de USF e quatro de Unidades híbridas UBS/EACS. Dentre os dados obtidos nas entrevistas, descreve-se: Incerteza na conceituação e denominação das PIC; Perspectiva positiva para a vida das pessoas com o uso das PIC; Dificuldade no gerenciamento das PIC; Noção de que a gestão central e os profissionais de saúde sejam os protagonistas para implantar as PIC. Evidenciou-se que existe uma baixa implicação no gerenciamento das PIC, mesmo assim, cinco das Unidades de Saúde ofertam alguma PIC, como: acupuntura, aromaterapia, auriculoterapia, dança circular, fitoterapia, lian gong, meditação, plantas medicinais, shantala e Yoga. A gestão das PIC acontece de forma isolada e, muito, por interesse dos profissionais que as ministram, em sua maioria de nível superior. As gerentes se projetam num universo paralelo, não sendo contrárias e nem conduzindo o gerenciamento, se colocando à margem do processo de gestão das PIC em suas Unidades. Finalmente, como desdobramento e continuidade deste mestrado foi planejado e organizado um Fórum, que ocorrerá em 2020, para subsidiar e aprimorar a implantação e a implementação das PIC nas US jundiaienses. Ainda, sugere-se para o contexto das PIC no município investimento em formação dos profissionais de saúde e criação de Círculos de Cultura para todos.
Palavras chaves: Gestão em saúde; Pessoal de saúde; Atenção primária à Saúde; Terapias complementares.
ABSTRACT
In SUS, PNPIC has been a topic of reflection and knowledge creation since its publication, in 2006, by ordinance 971. The Ministry of Health, in 2017 with ordinance 449 and, in 2018, with 702, increased the number of Integrative and Complementary Practices (PIC), despite pointing out the difficulty of incorporating them into health services, although it is the USF's greatest expansion. Jundiaí-SP healthcare model has an hybrid format, being able to coexist in the physical space of Basic Health Units (UBS) the Strategy Units of Community Health Agents (EACS) and Family Health Units (USF); both being managed by the same professional in the role of manager.The objective was to analyze the meanings attributed to the management and the PIC by the managers of the UBS and USF in Jundiaiense’s SUS. It is supported by a qualitative approach through documentary analysis of the official documents of the municipality, news about the PIC on the city hall portal and semi-structured interviews as data collection techniques in six UBS and the respective managers. The documentary analysis, from 2011 to 2019, on the official documents: Municipal Health Plan (PMS), Minutes and Report of the Municipal Health Conference (CMS) and Report of the Municipal Integrated Internal System (SIIM), it was found that initially an increasing appreciation of the PICs, however in the 2019
CMS there was de-accreditation of the PICs and underreporting in the SIIM between
2012 to 2019; as for the news on the city hall portal, there were only 25 news in the period from 2013 to 2018, with limited content and reduced quantity. The managers,five nurses and one dentist, have an average age of 47 years, total service time in AB equal to or greater than 13 years. Two USF managers and four of the
UBS / EACS hybrid units. Among the data obtained in the interviews, it is described:
Uncertainty in the concept and denomination of the PIC; Positive outlook for people's lives with the use of PICs; Difficulty in managing the PIC; Notion that central management and health professionals are the protagonists in implementing the PIC. It was evidenced that there is a low implication in the management of PIC, even so, five of the Health Units offer some PIC, such as: acupuncture, aromatherapy, auriculotherapy, circular dance, phytotherapy, lian gong, meditation, medicinal plants, shantala and Yoga. The management of PICs takes place in isolation and, in much, by the interest of the professionals, most of them at higher level. The managers project themselves in a parallel universe, not being opposed or conducting the management, placing themselves outside the PIC management process in their Units. Finally, as a result and continuation of this master's degree, a Fórum was planned and organized, which will take place in 2020, to subsidize and improve the deployment and implementation of PICs in the Jundiaiense’s US. Still, it is suggested for the context of PIC in the municipality investment in training of health professionals and creation of Culture Circles for all.
Keywords: Health management; Health personnel; Primary health care; Complementary therapies.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Elemento gráfico orbitário ilustrando alguns dos componentes do universo da gerente na AB de Jundiaí-SP. ...118 Figura 2 – Elemento gráfico orbitário ilustrando as categorias elaboradas a partir das gerentes da AB de Jundiaí-SP sobre as PIC...119 Figura 3 – Nas dependências da escola um mural de comunicação informando sobre o Concurso Cultural de Desenhos, Jundiaí-SP, 2019...126 Figura 4 – Exposição dos 114 participantes do Concurso Cultural de Desenhos, Jundiaí-SP, 2019...127 Figura 5 – Exposição dos finalistas do Concurso Cultural de Desenhos na sala de espera da UBS/EACS Morubixaba para votação popular a fim de eleger os cinco mais votados, Jundiaí-SP, 2019...127 Figura 6 – Urna de votação e lista de eleitores ao lado da exposição dos desenhos na sala de espera da UBS/EACS Morubixaba, Jundiaí-SP, 2019...128 Figura 7 – Festa do Folclore envolvendo a comunidade escolar, onde foram anunciados os cinco ganhadores do Concurso de Desenho, Jundiaí-SP, 2019...128 Figura 8 – Os ganhadores do Concurso com os seus respectivos desenhos, o primeiro colocado está à esquerda da figura, seguido dos demais, o quarto colocado não compareceu, estando seu desenho apoiado ao solo em frente à caixa verde, Jundiaí-SP, 2019...129 Figura 9 – Apresentação de Lian Gong na abertura do Fórum realizada por crianças representantes da EMEB Iracy Ferreira Bueno, coordenadas pelas ACS Vanessa e Maria de Fátima, Jundiaí-SP, 2020...138 Figura 10 – Vinícius Ledes Magalhães da Cruz, 6 anos, ganhador do Concurso Cultural de Desenhos esteve presente na abertura do Fórum, Jundiaí-SP, 2020...138 Figura 11 – Banner informativo do Fórum contendo o desenho do Vinícius Ledes Magalhães da Cruz, Jundiaí-SP, 2020...139
Figura 12 – Parte da palestra da Fernanda Barbosa da Coordenação Nacional em Práticas Integrativas e Complementares em Saúde/Secretaria de Atenção Primária à Saúde/Ministério da Saúde, Jundiaí-SP, 2020...139 Figura 13 – Arranjos confeccionados pela equipe de alimentação. A base da alimentação foi de alimentos in natura. Esses alimentos seriam reaproveitados no projeto da horta (a), (b), (c), Jundiaí-SP, 2020...140 Figura 14 – Demonstração de um dos cardápios elaborados pela equipe de alimentação da Unidade de Gestão de Educação e Cultura de Jundiaí/SP, Jundiaí-SP, 2020...141 Figura 15 – Artesanatos em exposição feitos pelos usuários do CAPS Maluco Beleza, Jundiaí-SP, 2020...142 Figura 16 – Modelo de comunicação visual que sinalizava cada local das oficinas, Jundiaí-SP, 2020...142 Figura 17 – Mostra fotográfica com as 20 fotos ganhadoras do Concurso Fotográfico, figuras (a) e (b), Jundiaí-SP, 2020...143 Figura 18 – Oficina de Movimento Vital Expressivo conduzida por Jaime Oliveira Santos, Jundiaí-SP, 2020...144 Figura 19 – Oficina de Dança Circular conduzida pela Aline Longui, Jundiaí-SP, 2020...144 Figura 20 – Oficina de Yoga, conduzida pela Evelyn Vendramin, Jundiaí-SP, 2020...144 Figura 21 – Oficina de Aromaterapia com Meditação conduzida pela Wanderléa Biagi, Michele Santana, Úrsula Rossberg e Adriana Caron, Jundiaí-SP, 2020...145 Figura 22 – Oficina de Aromaterapia com Arteterapia conduzida pela Flávia Segura, Márcia de Souza, Luana da Silva e Ana Barcaro, Jundiaí-SP, 2020...145 Figura 23 – Tela de abertura da palestra “Sentidos atribuídos pelas gerentes da AB as PIC”, ministrada pelo autor, Jundiaí-SP, 2020...146 Figura 24 – “Espaço Saúde” com o Reike ofertado como cuidado em saúde para todos os participantes do Fórum das PIC, Jundiaí-SP, 2020...146
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Noções sobre as medicinas: Biomedicina, Alternativa, Complementar e Integrativa...52 Quadro 2 – Dimensionamentos sobre os modelos de cuidado...53 Quadro 3 – Características da Unidade Saúde da Família Anama, Jundiai-SP, 2019...68 Quadro 4 – Características da Unidade Saúde da Família Ybirá, Jundiai-SP, 2019...70 Quadro 5 – Características da Unidade Básica de Saúde/Estratégia de Agentes Comunitários da Saúde Kunhã, Jundiaí-SP, 2019...71 Quadro 6 – Características da Unidade Básica de Saúde/Estratégia de Agentes Comunitários da Saúde Tupãsununga, Jundiaí-SP, 2019...73 Quadro 7 – Características da Unidade Saúde da Família Mandi’ka, Jundiaí-SP, 2019...75 Quadro 8 – Características da Unidade Básica de Saúde/Estratégia de Agentes Comunitários da Saúde Morubixaba, Jundiaí-SP, 2019...77 Quadro 9 – Data de publicação, título e tema principal das notícias encontradas no portal da prefeitura de 2013-2018, Jundiaí-SP...92 Quadro 10 – Categorias e subcategorias das PIC a partir das notícias encontradas no portal da prefeitura, 2013-2018, Jundiaí-SP...94 Quadro 11 – Caraterísticas sóciodemográficas das gerentes das Unidades de Saúde pesquisadas, Jundiaí-SP, 2019...97 Quadro 12 – Perfil do tempo de serviço das gerentes na Atenção Básica e na Unidade de Saúde, Jundiaí-SP, 2019...99 Quadro 13 – Perfil das Práticas Integrativas e Complementares e dos profissionais que atuam com elas nas Unidades de Saúde pesquisadas, Jundiaí-SP, 2019...103 Quadro 14 – Dados das PIC nas Unidades de Saúde pesquisadas, Jundiaí-SP, 2019...106
Quadro 15 – Programação do Fórum “A Interculturalidade das PIC no SUS”...133 Quadro 16 – Ocupações e respectivas quantidades a partir dos participantes inscritos no Fórum de PIC, Jundiaí/SP, 2020”...134 Quadro 17 – Totalidade das PIC apontadas pelos participantes na inscrição do Fórum das PIC, Jundiaí-SP, 2020...136
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Número usuários agendados e atendidos nas Unidades Básicas de Saúde e Estratégia Agentes Comunitários de Saúde, Jundiaí-SP, 2014-2019...67 Tabela 2 – Número de procedimentos segundo modalidades das PIC realizadas na Atenção Básica da Saúde, 2012-2018, Jundiaí-SP...89 Tabela 3 – Quantidade de notícias relacionadas com o termo “Práticas Integrativas e Complementares” encontradas no portal da prefeitura entre os anos 2013-2018, Jundiaí-SP...91
LISTA DE ABREVIAÇÕES
AB Atenção Básica à Saúde
US Unidades de Saúde
NASF Núcleo Ampliado de Saúde da Família USF Unidade Saúde da Família
PIC Práticas Integrativas e Complementares SUS Sistema Único de Saúde
PNPIC Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares APS Atenção Primária à Saúde
RAS Rede de Atenção à Saúde
MS Ministério da Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde BIREME Biblioteca Regional de Medicina
RM Racionalidade Médica
EC Estudos Culturais
MTC Medicina Tradicional e Complementar MAC Medicina Alternativas e Complementares EACS Estratégia de Agentes Comunitários da Saúde
Sisab Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica SCNES Sistema de Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde Tabnet DataSUS Tecnologia da Informação a Serviço do SUS
PMAQ-AB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
PMS Plano Municipal de Saúde
HCSVP Hospital de Caridade São Vicente de Paulo PASa Programação Anual de Saúde
UGPS Unidade de Gestão de Promoção da Saúde RAG Relatório Anual de Gestão
CMS Conselho Municipal de Saúde PAS Programa Academia da Saúde
Cecco Centro de Convivência, Cultura e Geração de Renda UGEL Unidade de Gestão de Esporte e Lazer
PNAB Política Nacional da Atenção Básica SIIM Sistema Integrado Interno do Município CIJUN Companhia de Informática de Jundiaí CLT Consolidação das Leis de Trabalho
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 21
INTRODUÇÃO ... 28
1.1. Sou o SUS: faz em mim teu lar, me reconstrua ... 29
1.2 A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS... 37
1.2.1 Noção sobre os termos “alternativo”, “complementar” e “integrativo” no campo da Saúde... 50
1.2.2 A gestão das PIC no Brasil ... 54
1.3 O Município de Jundiaí: Terra gentil, altruísta ... 58
2. OBJETIVOS ... 63
2.1. Objetivo Geral ... 63
2.2. Objetivos Específicos ... 63
3. METODOLOGIA ... 64
3.1. Refazendo e retocando o sonho pelo qual se pôs a caminhar ... 64
3.2. O campo da pesquisa e o público pesquisado... 65
3.3. As Unidades de Saúde ... 68
3.4. Coleta de dados ... 78
3.5. Análise dos dados ... 80
3.6. Aspectos Éticos ... 82
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 84
4.1. As PIC nos documentos oficiais da Gestão em Saúde do município ... 84
4.2. Dados registrados sobre realização de cuidados utilizando as PIC no sistema de informações de Jundiaí – Sistema Integrado Interno do Município (SIIM) ... 88
4.3. Notícias sobre as Práticas Integrativas e Complementares: quantidade reduzida e conteúdo limitado ... 91
4.4. Atuação na gestão das Práticas Integrativas e Complementares e perfil sócio demográfico das gerentes das unidades de saúde da atenção primária de Jundiaí/SP ... 96
4.5. As PIC nas Unidades de Saúde pesquisadas ... 102
4.6. Categorias: Universo das gerentes e o verso das PIC ... 107
4.7. Produto Técnico: elaboração e organização de um Fórum de Práticas Integrativas e Complementares em Jundiaí/SP ... 119
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 147
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 152
7.APÊNDICES ... 157
APÊNDICE 1 - Instrumento de entrevista: Módulo 1 ... 158
APÊNDICE 3 - Instrumento de entrevista: Módulo 3 ... 165
APÊNDICE 4 - Termo de consentimento livre e esclarecido (entregue a cada participante). ... 166
APÊNDICE 5 - Declaração do Participante (entregue a cada participante). ... 167
APÊNDICE 6 - Regulamento do Concurso entregue para todas as crianças da escola . 168 APÊNDICE 7 - Material informativo disponibilizado aos pais e responsáveis da EMEB Iray Ferreira Bueno sobre a PNPIC (parte 1) ... 172
APÊNDICE 8 - Material informativo disponibilizado aos pais e responsáveis da EMEB Iray Ferreira Bueno sobre o concurso na reunião realizada no mês de setembro de 2019 ... 174
APÊNDICE 9 - Regulamento do concurso Fotográfico ... 175
APÊNDICE 10 – Ficha de Inscrição para o Fórum ... 178
8. ANEXOS ... 179
ANEXO 1 - Principais características dos modelos de atenção: síntese ... 180
ANEXO 2 – Resultado da premiação do Concurso Cultural de Desenhos na EMEB Iracy Ferreira Bueno ... 183
APRESENTAÇÃO
Vim a descobrir que tenho uma aproximação com um marco importante para o campo da Saúde no mundo, o qual fundamentou os “Cuidados Primários de Saúde”, a Conferência Internacional de Alma-Ata em 1978, coincidentemente, ano de meu nascimento.
Sinto-me jovem. Fico imaginando onde e como um marco deste porte ressoa na vida das pessoas nos países; certamente em alguns mais e em outros menos. Ao refletir e comparar com a minha própria trajetória de 4 décadas, noto diversos ciclos neste percurso de vida. Alguns denominam como desenvolvimento espiralado do conhecimento e até simpatizo com isso.
Fui me dar conta da existência de um modelo de atenção em saúde na juventude e foi uma passagem carregada de preconceito, por sinal. Nesta época cursava o segundo ano na Escola Superior de Educação Física de Jundiaí e, a pedido de uma colega, fui doar sangue na Casa de Saúde de Jundiaí.
Chegando lá, fui recebido por uma enfermeira muito simpática que me surpreendeu. Ela indagou: Por favor, sua carteirinha? [sic] Respondi dizendo que não tinha. Então, ela me disse: Você não tem a carteirinha do SUS?[sic]. Meio assustado, disse que não tinha. Ela reafirmou: Querido, como você não tem esse
documento tão importante? [sic]. Fiquei sem resposta e sem entender o grau de
importância. Mesmo assim, ela deu andamento ao processo de coleta de sangue. Quando tudo terminou me disse: Menino, vá ao Postinho de Saúde e faça sua
carteirinha. [sic] Continuei sem entender e não segui o seu conselho. Fiz minha
carteirinha somente anos mais tarde.
Tal episódio aconteceu no ano de 1998, mesmo ano em que a Educação Física passou a ser reconhecida por lei como profissão, uma conquista muito festejada em meu ambiente acadêmico e no Brasil.
Ainda naquele ano, tive contato com uma prática alternativa que simplesmente denominávamos como “Massagem” e que era ensinada por um físico
nuclear do IPEN/USP, apelidado como Pang (in memorian). Meu caminho se ligou à massagem por causa de uma lesão no menisco, relacionada aos treinos e competições na modalidade voleibol.
O tratamento não vinha tendo o sucesso esperado via os métodos biomédicos e a massagem não era bem vista no meio esportivo. Aos poucos fui percebendo que o menisco lesionado era acompanhado por uma trama complexa embebida pela subjetividade deste jovem que buscava rendimento esportivo.
A técnica desta Massagem envereda-se por tradições orientais, como: taoísmo, confucionismo, seitai, reike, do in, shiatsu, feng shui, acupuntura, tai chi
chuan, entre outras. Enfim, foi – e ainda está sendo – um processo de
desconstrução do modelo biomédico para uma permissão às linhas de pensamento holístico que se encaixam, ou não, no meu corpo e no meu tempo.
O método de ensino/aprendizagem foi o de transmissão oral. Primeiramente vivenciada pelo próprio corpo para que depois fosse aplicada no corpo do outro. Para poder aplicá-la no corpo do outro havia um período para respeitar a maturação e com uma supervisão, tudo sem previsão de tempo porque dependia da relação professor-aprendiz-técnicas-outro. O tempo era regido pelos mais experientes que, para além de apenas ensinar a técnica, acompanhavam nosso percurso como aprendizes, sentidores do corpo no tempo.
Mesmo após 22 anos, ainda sinto em meu corpo a transformação que foi tomar contato com o pensamento emancipador dessa “Massagem”. Entre as técnicas, as premissas: da corresponsabilidade do sujeito que procura ajuda voltada à autorreflexão mútua dos envolvidos; e do olhar a partir do cuidado do outro e de mim.
Hoje, notadamente, utilizo o conhecimento adquirido não mais diretamente com a massagem física, ressalvadas algumas necessidades específicas, mas atuo a partir do saber interiorizado sobre o contexto do escopo profissional no campo da saúde coletiva. Portanto, uma juventude e uma vida adulta no campo das práticas e saberes orientais tradicionais.
No entanto, ao escrever esta apresentação sobre uma pesquisa no campo contra-hegemônico, pude visitar memórias vividas desde minha infância.
Lembro de observar aos sete anos minha avó materna, a Dona Bépa (in memorian), realizando rituais de benzimento para as crianças que demoravam a iniciar o movimento fundamental: andar. Ainda a sua irmã, a Tia Ignez (in memorian), que benzia com água e óleo e os maus olhados e quebranto. Elas eram filhas diretas de italianos e uma pergunta que infelizmente não lhes fiz, foi a de saber com quem e onde aprenderam a benzer.
Venho aceitando, e digo que fui um menino que sofreu com problemas respiratórios. Meu pai trabalhava no ramo da metalurgia e proporcionava para a família o convênio médico privado, portanto, durante essa fase não tínhamos nenhuma relação direta com os serviços de saúde públicos. Eu vivia sendo levado ao pronto atendimento e direcionado aos consultórios médicos para tratamento à base de antibióticos das doenças e/ou dos maus que me afligiam, sempre no viés biológico. Porém, lembro-me de haver outras formas de cuidado comigo também. Hoje, mais maduro, reflito sobre esses momentos e posso relatar com minha experiência que muitos deles ocorreram em função de processos de insegurança e de medo, os quais desencadeavam uma necessidade de maior atenção voltada a mim; mas, na verdade, meus pais e suas necessidades e inseguranças contemporâneas direcionavam ao cuidado médico. Não os culpo porque era o melhor que eles podiam dar.
Atualmente, já no papel de pai, procuro primeiro ouvir minha filha Nívea de 10 anos e meu filho Mateus de 13 anos, procurando valorizar suas capacidades de observar e superar seus próprios desafios para que juntos conquistemos nosso bem-viver, em cada ciclo de vida. Sempre com a anuência da Rita, amada companheira e mãe. Obviamente, não somos tão soltos assim no mundo porque temos a companhia da medicina homeopática, por sinal, coincidência ou não, através de uma ex-pesquisadora do Laboratório de Práticas Alternativas, Integrativas e Complementares e Saúde (Lapacis).
Agora, especificamente, vou falar de minha mãe, uma pessoa de fala mansa e de muita positividade. Discretamente, para o cuidado dos quatro filhos, fazia orações de fundo católico e usava simpatias populares. Ela nunca foi frequentadora assídua da igreja, mas uma pessoa de muita fé.
Lembro-me de cuidados voltados a nos fazer tomar chá de ervas, comer alguns tipos de alimentos naturais elaborados (cebola aquecida no açúcar, alho na água, por exemplo), banhos diversos. Enfim, uma infância e adolescência movidas por tradições populares em meio às inserções biomédicas.
No processo de amadurecimento da vida, onde me faço, refaço e sou feito pelas interações mundanas, chego ao momento de trabalhar na Atenção Básica à Saúde de Jundiaí, em 2008. Interessantemente, foi o ano em que a Educação Física passou a ter status de profissão na área da saúde, conferida nos Ministérios: do Trabalho, da Educação e da Saúde, sendo reconhecida com o codinome de Profissional de Educação Física na Saúde, pelo Código Brasileiro de Ocupações (CBO) 2241-E1.
Neste sentido, comecei minha trajetória num projeto intitulado “Saúde, Integração e Atividade Física – SIAF” criado, em 2004, pelo professor de Educação Física chamado Devanir. Coincidentemente, foi com ele que iniciei a prática de voleibol e estávamos iniciando outro processo juntos. Este projeto teve como progenitor o Programa Saúde da Família.
Para ingressar no projeto participei de um processo seletivo para substituir um professor que estava em transição para a área acadêmica. Minha atuação era com grupos de ginástica estabelecidos em 30 Unidades de Saúde de Jundiaí. Dentro deste projeto havia um coordenador e três professores atuando nas Unidades. Acredito que poucos municípios brasileiros contavam com quatro professores de Educação Física fazendo parte do quadro profissional da Atenção Básica. Momento histórico, momento de vanguarda.
A partir daí, entrei em contato com um universo muito carinhoso e atento com os adultos a partir da meia idade e os idosos. Ao mesmo tempo, sujeitos que cobravam muito a minha presença, sendo até ciumentos no trato entre eles e quando tratavam comigo, mas fui aprendendo entre as trocas de afeto muitas retribuições de âmbito humano. Um olhar, um toque com as mãos nos ombros, uma escuta de minuto faziam a diferença. Não só para eles, mas afirmo que esse gesto servia muito para mim e o fui percebendo ao longo dos anos. Enfim, por meio desse projeto, foi uma época em que me relacionava diretamente com aproximadamente 1.500 pessoas.
Ao longo dessas interações fui constatando que o afã biológico era uma parte da estrutura do projeto de trabalho do profissional da saúde, especificamente do meu núcleo da Educação Física, pelas questões fisiológicas e neurológicas que justificavam uma parte do processo de trabalho; mas que outra parte era preenchida por afetos e sociabilidade, gerando sentidos de pertencimento e de novos meios de viver entre as características de cada região do município, uns mais urbanos e outros menos. Nestes grupos se notava a miscigenação brasileira aqui instalada e influenciada também pelo status econômico Paulista.
A fim de compor um formato para a proposta do trabalho, vou buscar nas minhas próprias experiências como atleta e massagista oriental a composição para estruturar as aulas. Sua base contém movimentos de coordenação, de ritmo e de equilíbrio muito utilizados na preparação física das modalidades esportivas, além da a interação dos movimentos do tai chi chuan e lian gong e suas bases filosóficas, unidos à fisiologia do exercício e com a expertise da convivialidade – termo apresentado anos mais tarde pela amiga Janaína (Lapacis) em seu projeto de mestrado.
Assim fui trabalhando de 2008 até 2011 neste formato e, durante este trajeto, uma das alunas vinha me instigando sobre as aulas terem um viés da cultura do yoga porque eu falava muito do focar no movimento, do cuidado com o corpo, da observação dos pensamentos, de fato, devo dizer que me incomodava. Porém, no final de 2011 senti a necessidade de reestruturar minhas aulas.
Então, fui pesquisar no Google e encontrei muitas matérias sobre o yoga relacionadas com o modo que acreditava ser adequado para aprimorar os conteúdos das aulas. Encontrei um curso com o professor de Educação Física Marcos Rojo em São Paulo e decidi fazer o módulo de introdução, que me levou ao módulo de aperfeiçoamento para se tornar instrutor. Assim, não só aprimorei os conteúdos das aulas que continuaram acontecendo, mas conquistei outro status: o de Professor de
yoga e meditação.
No segundo semestre de 2013, em uma reunião na Unidade Saúde da Família, com a enfermeira e o médico de saúde da família, que tratou da aderência de oito sujeitos portadores de diabetes bem descompensados, sugeri oferecermos a prática de yoga; o que rapidamente foi aceito pelos dois profissionais. Inclusive, o
médico era professor de lian gong e eu, de ginástica e, juntos não tínhamos conseguido conquistar este público, uma vez que eles não conseguiam ficar em pé por muito tempo.
Esta foi a minha entrada na Atenção Básica de Jundiaí com o yoga, realizada no salão de apoio da Unidade Saúde da Família que era a igreja católica. No primeiro dia, de apresentação ao grupo sobre o contexto do yoga, seguiu-se a prática de algumas posturas sentadas em cadeiras porque não tínhamos colchonetes disponíveis. Digo que tivemos desistências por foro religioso. Como a intenção não era segregar e sim atuar de forma ampla, independente de patologias e religião, o yoga foi aberto para a população e acontece até os dias atuais, com média de presença de 18 sujeitos.
Esse grupo se manteve a ponto da equipe de saúde da Saúde da Família pensar em escrever um relato de experiência para a “IV Mostra Nacional de Experiências em Atenção Básica/Saúde da Família” no ano de 2014 em Brasília. Em Jundiaí, o período de 2013 a 2015 foi o inicial e de maior projeção das Práticas Integrativas e Complementares atribuídas a uma coordenação municipal direta.
Na IV Mostra tive o primeiro contato com o Lapacis vinculado a Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Este foi um momento importante para meu amadurecimento dentro do Sistema Único de Saúde e da Atenção Básica, além de marcar o início da trilha perceptiva sobre as invisibilidades do campo social e da saúde, especialmente relacionadas com as práticas alternativas em Saúde.
Em 2015, a Gestão em Saúde de Jundiaí insere o projeto de atividade física ao Núcleo Ampliado de Saúde da Família, uma etapa de muito aprendizado em equipe multiprofissional com cobertura a nove US e ao único Programa Academia da Saúde do município. Por onde a aproximação com a saúde mental foi bem intensa, as visitas domiciliares frequentes, a educação em saúde necessária, os matriciamentos uma realidade e os debates para compreender o movimento de tecer o apoio às equipes de saúde, um giro cultural (termo utilizado no Lapacis).
O trabalho de apoio foi – e é – um grande desafio porque a inserção do NASF aconteceu para toda a rede da AB, independente de se tratar de Estratégia de
Agentes Comunitários da Saúde e/ou Unidades Saúde da Família, portanto lida com diferentes modelos de assistências.
Este giro cultural fez com que eu abandonasse o primeiro projeto que havia escrito para estudar os idosos e suas relações com a atividade física e práticas integrativas na Atenção Básica, e me direcionasse às questões pertinentes à gestão das práticas integrativas. Essa percepção surgiu por estar mais perto das gerentes das Unidades e também por começar a participar das reuniões de equipe e dos matriciamentos no cotidiano dos profissionais da saúde, notando as invisibilidades das PIC.
Neste processo me especializei em “Saúde da Família” pela Universidade Aberta do SUS na Universidade Federal de São Paulo em 2016. No ano seguinte me engajei na especialização “Gestão da Clínica nas Regiões de Saúde”, também por financiamento do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-libanês.
Sinto que minha trajetória profissional, principalmente o trabalho no sistema único, me proporcionou a realização das especializações no bojo da Saúde, atrelando a possibilidade de participar do Lapacis e tomando contato com a Sócio-Lógica da Saúde e das PIC; sendo contextualmente as molas propulsoras que me impulsionaram ao Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde na FCM/Unicamp. Ressalto que todo meu avanço acadêmico se dá por conta da existência e do financiamento ao Sistema Único de Saúde que, por meio de conquistas em educação, permanentemente investe na formação de seus trabalhadores.
INTRODUÇÃO
“(...) o mundo social esconde as revelações mais inesperadas sobre o que
menos queremos saber acerca do que somos.”
(Bourdieu, 2007:18)
A oferta e o uso das Práticas Integrativas e Complementares (PIC) no Sistema Único de Saúde (SUS) é um movimento internacional e, ao mesmo tempo, nacional no mundo social contemporâneo da saúde, deslocando-se há algumas décadas sob a influência do discurso hegemônico e de poder do modelo biomédico.
No entanto, três núcleos no campo da saúde coexistem: o núcleo integrativo, o complementar e o alternativo, para tal, denominados como PIC no SUS. Neste Sistema Único temos as políticas nacionais em Saúde, que entendemos serem as teorias que servem como produtos reflexivos com os quais se constrói a gestão em saúde nos municípios. Desta forma ocorre, se ocorre, a permeabilidade entre as supostas fronteiras dos núcleos com a gestão municipal.
Por isso, é necessário analisar os sentidos atribuídos sobre a gestão e às PIC na Atenção Básica à Saúde (AB), para identificar como se tem produzido ou criado e difundido novas culturas em saúde. Dessa forma, a pergunta que norteou esta pesquisa foi: quais são os sentidos atribuídos às PIC e à sua gestão pelas gerentes das Unidades de Saúde da AB de Jundiaí/SP?
1.1. Sou o SUS: faz em mim teu lar, me reconstrua
“Deixa eu te guardar, a casa é sua Faz em mim teu lar, me reconstrua Queira me habitar onde eu me escondo Faz deste lugar só seu no mundo Eu quero ser onde você sossega a alma E chora e ri E encontra a calma pra sonhar, sem dormir Vem acender as luzes que iluminam o meu coração Vem ter comigo sua parte da amplidão De minha parte, eu estou aqui...”
(Ramalho, Elba. Amplidão)
No Brasil estima-se que há 210.277,252 habitantes (1), sendo o quinto país mais populoso (2) e, ao nível da saúde, se organiza com uma política pública reconhecida como o SUS, com acesso universal a serviços e ações de saúde. Este está assegurado na Constituição Brasileira como direito e condição de cidadania, fruto do Movimento da Reforma Sanitária. Segundo Molina, “o SUS distingue o desenvolvimento social do Brasil atual e dignifica a todas e todos os brasileiros (3)”.
O SUS, em sua amplidãoa, dispõe de uma história de 30 anos repleta de sentidos e de significados abrangendo os 8.515.767,049 Km² (4) de território, com dimensões continentais de amplas desigualdades regionais e sociais (5). Historicamente é marcado pela mobilização da sociedade e de profissionais da saúde, em defesa do direito de cidadania e da construção de um sistema de saúde único - para todas e para todos. Mesmo que, ainda, implantar e implementar sejam verbos prementes em seu cotidiano.
Lenny Bernstein (6) em uma pesquisa envolvendo 104 idosos centenários fez a seguinte pergunta: qual seria a melhor fase de suas vidas? Dos 104 entrevistados 83 relataram ser aos 30 anos de idade a melhor fase da vida. Será que o mesmo cabe ao SUS?
Enfim, brevemente, vamos nos concentrar em enunciar o processo histórico dos 30 anos de construção do sistema sanitário brasileiro; depois exploraremos seu processo no município de Jundiaí/SP, especificamente mostrando
a Segundo o Dicionário Aurélio a palavra “amplidão” é um substantivo feminino que aponta um sentido
de grandeza, cuja extensão é vasta e abundante. Utilizo a letra da música de Elba Ramalho “Amplidão” para elucidar o SUS imaginando-o nestes Brasis. Assim, como subtítulo usei um refrão da música de Elba, logo parte da letra: “Deixa eu te guardar, a casa é sua / Faz em mim teu lar, me
como a gestão em saúde municipal e a gestão local realizada por gerentes de algumas Unidades de Saúde (US) interagem com a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC).
Deste modo, em questão de ordem para este texto, primeiramente vamos tratar do Brasil a partir da conquista civil, social e política com a Constituição da República de 1988 da garantia do estado democrático (7). No texto Constituinte, consubstancialmente, as questões referentes ao tema “Saúde” foram promulgadas como um direito das brasileiras e dos brasileiros, com função de apoio integral por parte do Estado; ratificando e impulsionando a constituição do SUS, abrigada na Lei Orgânica da Saúde 8.080/90 (8); cabendo destacar a concepção ampla da Saúde, garantida mediante “(...) políticas sociais e econômicas abrangentes que reduzam o risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Neste período o SUS foi se constituindo como direito, estabelecendo a formação de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde públicos, ainda podendo ser complementado por serviços privados dentro de esferas governamentais de gestão municipais, estaduais e federal. Seu planejamento foi organizado como um sistema de atuação contínua, articulado, integrado e solidário às três esferas de gestão (9).
A Lei Orgânica da Saúde estabelece princípios e diretrizes norteadores ao funcionamento do SUS. Destaca Noronha et al. (10): a Universalidade de Acesso de Direito em todos os níveis de assistência oferecidos pelo sistema de saúde (direito); a Igualdade de acesso, sem preconceitos ou privilégios, reconhecendo as necessidades coletivas e singulares dos (SUSjeitos)b mais vulneráveis do que outros; a Integralidade da assistência, garantindo o fluxo as assistências promotoras, protetoras, curativas e recuperadoras, considerando os determinantes do processo saúde e doença; a Participação da Comunidade, garantindo através de entidades representativas (conselhos/conferências) atuar na formulação, na fiscalização, no controle e na avaliação das diretrizes e prioridades para a política de saúde, seja ela
b SUSjeito (singular) ou SUSjeitos (plural) é um trocadilho entre a sigla do Sistema Único de Saúde -
SUS com o termo sujeito, portanto quando nos referirmos à população, às pessoas, aos usuários
vamos utilizar SUSjeito(s). Entende-se por sujeito aquela ou aquele (...) que tenha a faculdade de síntese e do conhecimento, apropriando-se da história por sua ação que é, ao mesmo tempo e intrinsecamente, ato de conhecimento LOPES (11).
local, municipal, estadual ou federal; e a Descentralização, Regionalização e Hierarquização de ações e serviços de saúde.
Sendo assim, descentralizar é fortalecer o comando únicoc em cada esfera de governo, em busca de promover a democratização, melhorar a eficiência, a efetividade e os mecanismos de prestação de contas e acompanhamentos das políticas públicas. Considerando que a população não se distribui uniformemente no território e no tempo, elabora-se a regionalização e a hierarquização visando favorecer organizativamente as necessidades diferenciadas de saúde, nas dinâmicas de tecnologias de saúde e na distribuição das ações e dos serviços por meio da rede de atenção à saúded (10).
Na fundamentação da política de saúde, a Constituição instituiu o SUS, definido na lei 8.080, como
o conjunto de ações e serviços públicos de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público(8).
Noronha et al. (10) descreve com maiores detalhes este conjunto de ações e serviços, em cinco campos: 1) atividades dirigidas ás pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para promoção da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de agravos e doenças; 2) serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos (quer seja pelos governos federal, estaduais ou municipais), bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar; 3) ações de distintas complexidades e custos, que variam desde aplicação de vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas (clínica médica, pediatria e ginecologia-obstetrícia) até cirurgias cardiovasculares e transplantes; 4) intervenções ambientais no sentido mais amplo, incluindo as condições sanitárias nos ambientes onde se vive e se trabalha, na produção e circulação de bens e serviços, no controle de vetores e
c “O comando único (ou direção única) em cada esfera de governo é a tentativa de garantir, na
gestão da política de saúde, a observância de um princípio comum a todo sistema federativo: a autonomia relativa dos governos na elaboração de suas políticas próprias. Assim, no âmbito nacional, a gestão do sistema pode ser realizada de forma coerente com as políticas elaboradas pelo Ministério da Saúde; no âmbito estadual, com as políticas elaboradas pelas secretarias estaduais; e, no âmbito municipal, pelas secretarias municipais de Saúde” (10).
hospedeiros e na operação de sistemas de saneamento ambiental; 5) instituições públicas voltadas ao controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos (10).
Contudo, pensando numa sociedade solidária e democrática tendo como base a concepção de seguridade sociale (7). Assim, este foi e está sendo, o SUS, do ábdito “Pindorama”f colonizado e transcrito como Brasil. Parece-nos que esse processo colonizador ainda respira em nosso cotidiano; por exemplo, a austeridade fiscal instalada nos últimos anos interfere diretamente na manutenção da seguridade social, atingindo 80% de pessoas que utilizam seus direitos. Nesta direção, pensamos que esse montante da população seja uma potência mercadológica que faz crescer os olhos das corporações e não dos que legislam e executam pelo bem público (5).
O SUS estabelece a organização de assistência elaborada por níveis de abrangência, seguindo: atenção primária, atenção secundária e a atenção terciária à saúde. Em se tratando da atenção secundária e da terciária cabendo os tipos de assistências em nível especializado, efetuando os diagnósticos, as terapêuticas e os atendimentos aos agravos, às urgências e às emergências; realizados nos serviços ambulatoriais e hospitalares de média (secundária) e alta complexidade (terciária) técnica para efetivar os tratamentos, as cirurgias e os exames complexos (13); porém nosso foco não serão estes níveis de atenção, desta forma, não nos debruçaremos sobre eles.
O debruçar deste texto inclina-se na direção da Atenção Primária à Saúde (APS) e sobre o conceito Starfield, que diz que
a atenção primária é aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros (14).
e A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos
e da sociedade, destinada a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Compete ao poder público organizá-la em uma lógica universalista e equitativa, financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e de contribuições sociais, dos orçamentos da União, dos estados e dos municípios (12).
fO termo “Pindorama” foi utilizado para fazer alusão ao Brasil antes de Cabral a partir da letra da
música do grupo Palavra Cantada “Pindorama” de composição de Sandra Peres. Os povos indígenas usavam Pindorama, Terras das Palmeiras.
Ou seja, vamos construir nosso estudo num nível de serviço bem aberto, amplo e diverso. Aliás, a APS tem sido a porta de entrada para as necessidades em saúde. Ainda, o conceito Starfield acredita que
A atenção primária também compartilha características com outros níveis dos sistemas de saúde: responsabilidade pelo acesso, qualidade e custos; atenção à prevenção, bem como ao tratamento e à reabilitação; e trabalho em equipe (14).
Portanto, o grau de responsabilidade da APS, além de servir como porta de entrada no serviço para o SUSjeito e coordenar seu cuidado, ainda gerencia as relações entre os profissionais de saúde e os diferentes níveis de serviços formando uma
(...) abordagem que forma à base e determina o trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de saúde. (...) organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhora da saúde (14).
Resumidamente, a atenção primária
aborda os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação para maximizar a saúde e o bem-estar integra à atenção quando há mais de um problema de saúde e lida com o contexto no qual a doença existe e influencia a resposta das pessoas a seus problemas de saúde (14).
Desta forma, em 2006 foi regulamentada a Política Nacional de Atenção Básica, regimentando aos quatros ventos brasileiros seus princípios e diretrizes,
No Brasil, a Atenção Básica é desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (15).
No entanto, de forma solitária, o Brasil se utiliza de AB, internacionalmente denominada APS. Nesse trabalho optamos por utilizar a sigla AB, conforme diretriz brasileira.
Este desenho organizativo sobre os níveis de atenção à saúde produz a necessidade de aglutinar ações e serviços de saúde a fim de pensar, direcionar e organizar integralmente um sistema de saúde. Reportamo-nos ao processo de concepção, difusão, institucionalização e implantação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), que foi instituída, pelo Ministério da Saúde (MS) por meio da portaria 4.279 de 2010 que define
A RAS (...) como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (16).
A RAS vem reforçar a diretriz de que a AB efetiva e coordena o cuidado integral e humanizado e, para isso, conta exatamente com uma malha entre os vários níveis e pontos de atenção à saúde. Este formato em rede parece ser muito efetivo e resolutivo em teoria, porém precisa avançar na prática, haja vista a noção ampliada de saúde, onde
Art. 3º Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. [Ainda] (...) se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social (8).
Assim, cabe à AB ordenar a RAS, considerando o conceito de saúde de forma bem ampla, respeitando condições políticas, sociais e econômicas da sociedade. Contudo o SUS, nos 5.570 municípios incluindo os distritos Federal (Brasília) e Estadual (Fernando de Noronha) (1), ao longo dos últimos 30 anos muito avançou na proposição de políticas nacionais em saúde, mas timidamente vem avançando na implantação e implementação.
Neste ínterim notamos, na literatura brasileira, uma diversa e difusa existência conceitual no processo de constituição do SUS no que diz respeito aos
modelos de atençãog à saúde contextualizados internacionalmente. Paim assim sintetiza o que até então se produziu sobre o contexto de modelos de atenção:
São combinações de tecnologias estruturadas em função de problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde, historicamente definidas. Não são normas, nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulação das relações entre sujeitos (trabalhadores de saúde e usuários) mediados por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde (17).
O SUS possui uma composição compartilhada de governar. Desta forma, ao pensar os formatos de seu existir quanto à organização, direção e gestão, suas construções democráticas circulam entre as comissões intergestoras Bipartite e Tripartite, conforme a Lei 8080/90 (8).
Ainda, o SUS institui o controle social mediante a formação de Conselhos locais, municipais, estaduais e nacionais que têm como finalidade fiscalizar, discutir e aprovar os assuntos referentes à saúde (8).
Entre as constituições organizativas apresentadas pelo SUS e construídas para melhor geri-lo, há destaque para a AB. Assim, para exercer o cuidado em saúde, a AB pode ser compreendida como um processo amplo que considera a temática saúde através dos contextos econômicos, sociais e culturais, se organizando em modelos assistenciais de atenção à saúde.
Dentre os diversos modelos de atenção descritos por Paim (17) no SUS, por exemplo: médico hegemônico, sanitarista, programa agentes comunitários a saúde, propostas alternativas, estratégia saúde da família, entre outrosh, percebe-se configurações conceituais de constelações diferentes.
Na linha do médico hegemônico podemos considerar a organização da Unidade Básica de Saúde (UBS) como sendo um modelo tradicional proveniente do modelo hospitalocêntrico onde a figura central é a (o) médica (o), levando a atenção do cuidado centraliza-se na doença e se fragmenta na prescrição em especialidades médicas, havendo baixa autonomia por parte do SUSjeito sobre o seu autocuidado.
g Referente aos “modelos de atenção” vide Anexo 1 h Referente aos “modelos de atenção” vide Anexo 1
Em contrapartida, em meados de 1991 no Nordeste brasileiro se deu a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) que, segundo Sousa et al. (18), foi o “choque de Povo” nos sistemas municipais de saúde por proporcionar a entrada de pessoas das comunidades no processo de trabalho em saúde. Sousa et al. delimitou como: “Morte de um velho ato de pensar a vida pelas lentes do tecnocracismo, normalização, programatização, economicismo, e, racionalmente, pelo pragmatismo da dita vigilância a doença”.
O surgimento das PACS favoreceu a criação, em 1994, do Programa Saúde da Família. Após debates marcando à vontade por parte de instituições, universidades e profissionais da saúde de modificar o modelo de atenção passando a operar de modo menos centralizado e prescritivo, criou-se um modelo. Baseado nos internacionais, que compreende o cuidado a partir da esfera familiar e comunidade e é centrado no SUSjeito, a partir de um olhar multiprofissional para as necessidades específicas de cada um, família e comunidade.
Este novo modelo muda a estrutura de assistência, propondo que os profissionais de saúde sejam ativos no processo de cuidado atuando de forma multiprofissional e que o usuário seja também ativo e protagonista. Assim sendo, a família passa a configurar o meio de necessidade de atenção em saúde, onde sua forma de vida interfere no contexto de saúde do SUSjeito. Segundo Miranda (19)
A gestão de equipes da Estratégia Saúde da Família implica na indução e constituição de projetos compartilhados, em termos de enfoques, linguagens e intervenções. Os problemas e necessidades de saúde já possuem natureza complexa e demandam respostas integradas, interdisciplinares, portanto, a gestão do trabalho destas equipes deve primar por investimentos na conformação de instancias dialógicas, em inovações metodológicas e tecnológicas para o desenvolvimento e exercício de interações e ações mais comunicativas (19).
Do ponto de vista do alinhamento desta dissertação a proposta do modelo Saúde da Família será nosso campo de atenção, ainda que o município de Jundiaí esteja em processo de hibridismo, como trataremos mais à frente.
Ainda sobre essa temática, os modelos de atenção e gestão de saúde, vemos que no cotidiano do cuidado em saúde do SUS existe uma forte tendência à racionalidade médica, que coloca a doença como fator preponderante à vida; porém
há indícios de que esta racionalidade por si só não dá conta de compreender a complexidade da vida, deixando lacunas quanto à resolutividade terapêutica (20,21). Para ampliar a visão do cuidado em saúde debate-se com uma proposta de clínica ampliada, trazendo o conceito de integralidade do cuidado que reassume o olhar para questões biopsicossociais, onde o sujeito integral e seu contexto passam a ser a atenção mater.
Sobre o cuidado, a literatura científica também discute sobre o modelo de cuidado integrativo que visa aglutinar as formas do cuidar em saúde. Formas que provém de tradições populares e de culturas diversas e que entendem o cuidar como uma potência no campo do autoconhecimento do sujeito sobre aspectos de sua própria vitalidade.
Como ordenamento do complexo campo da saúde, o MS construiu, ao longo desses 30 anos de história, algumas políticas públicas de saúde para o SUS. No caso, aqui vamos nos aprofundar na PNPIC constituída em 2006, sendo no Brasil difundida como PIC (21).
1.2 A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS
No centro da sala, diante da mesa No fundo do prato, comida e tristeza A gente se olha, se toca e se cala E se desentende no instante em que fala Medo, medo, medo, medo, medo, medo Cada um guarda mais o seu segredo A sua mão fechada, a sua boca aberta O seu peito deserto, sua mão parada Lacrada e selada E molhada de medo (Belchior, Na hora do almoço )
No Cazaquistão, em 1978, aconteceu a Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde, conhecida como Alma-Ata (cidade que sediou o evento), que avançou os questionamentos sobre os modelos hegemônicos especializados e intervencionistas em saúde; evidenciando a atenção primária como elemento chave ao controle das endemias em alta em países da África e da América Latina (22).
No entanto, anos antes de Alma-Ata, no final da década de 60, foram iniciados os passos para as recomendações sobre as Medicinas Tradicionais (20), quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a valorizar e incentivar os países membros a difundir as Medicinas Tradicionais, Complementares e Alternativas. Porém décadas depois, em 2002, foi publicada a Estrategia de la OMS
sobre Medicina Tradicional 2002-2005(23), atualizada entre 2009 e 2013, estando
em vigência atualmente a última versão, publicada em 2014 – “OMS sobre Medicina Tradicional 2014-2023” (24).
O termo Medicina Tradicional utilizado pela OMS opera amplamente nos diversos sistemas tradicionais, por exemplo: China – medicina tradicional chinesa, Hindu – medicina tradicional Ayurveda, Árabe – medicina tradicional Unani e nas medicinas indígenas. Cada sistema médico dispõe de princípios e saberes como
prácticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios aplicados de forma individual o en combinación para mantener el bienestar, además de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades (24).
No Brasil, às vistas de acompanhar as diretivas da OMS e à frente de romper com a Ditadura e instituir a Constituição de 1988, paralelamente, servindo-se pela Oitava Conferência Nacional de Saúde de 1986 delineou-se o SUS; e nos documentos e nos relatórios criados passaram a constar formulações de políticas em defesa dos conhecimentos tradicionais na saúde (22). Esses movimentos históricos contribuíram na fundamentação do que, futuramente, se tornaria uma política.
Nesta toada, em 1992, Madel Luz percebeu que no campo da saúde existiam sistemas médicos complexos e práticas terapêuticas tradicionais, complementares e alternativas. Em se tratando deste tema, desenvolveu um conceito denominado “racionalidade médica” (RM) que abarca as dimensões do constructo histórico, cultural e teórico de cada sistema, entendido como traços transculturais (25).
Deste modo, a sistematização da RM foi constituída em seis dimensões, sendo: 1) Morfologia, que define a estrutura e a forma de organização do corpo; 2)
Dinâmica vital humana, que identifica causas ou origens de equilíbrio ou desequilíbrio no corpo, definindo o movimento da vitalidade; 3) Doutrina médica, que define o processo saúde-doença, causas e origens, o que é passível de tratar ou curar; 4) Sistema de diagnose, que determina se há ou não um processo mórbido, sua natureza, fase e evolução, origem ou causa; 5) Sistema de intervenção terapêutica, que através da diagnose determina as formas de intervenção adequadas ao processo saúde-doença; 6) Cosmologia, que aponta as raízes filosóficas reconhecendo cada universo simbólico de suas origens (25).
Com estas dimensões os sistemas médicos complexos são sustentados num formato criterioso e abrangente, assegurando seus valores e significados, pois as intersecções de restabelecer a saúde dos seres humanos compõem a finalidade de cada racionalidade. Afinal, as distintas racionalidades médicas coexistem contemporaneamente (22), proponentes e constitutivas de cultura.
Neste momento, se faz necessário esclarecer como esta dissertação reconhece o termo “Cultura”. Antes de tudo, apoia-se nas decomposições do lastro contemporâneo do conhecimento dos “Estudos Culturais” (EC) com concepção na década de 50 na Grã-Bretanha, logo nos países latino-americanos. Entende-se que para as Ciências Sociais e Humanas o conceito sobre “Cultura” seja um dos mais complexos, havendo inúmeras maneiras de perscrutá-las (26).
A “Cultura” concerne a significados compartilhados, sendo produzidos e intercambiados (26). Assim, pode ser entendido pelos EC como um campo em disputa de poder, propenso a evidenciar as relações entre os hegemônicos e os contra hegemônicos, propondo dimensionar ou, ao mesmo tempo, redimensionar suas disputas e posições, podendo potencializar, ou não, aquelas pouco visíveis (27). Geralmente, ela se propaga em larga escala dissipando-se facilmente via o meio da linguagem (26), ou seja, não há um locus fixo, mas intercambiável.
Em 1997, DuGay et al. (27), conceberam um modelo teórico-metodológico denominado “Circuito Cultural”, constituído por cinco esferas interdependentes compondo a noção de cultura, sendo elas: a representação, a identidade, a produção, o consumo e a regulação.
