Seja grato por tudo o que receber, porque cada coisa foi enviada como um guia do além. – JALAL AL-DIN RUMI [NT]
Depois que o paciente tenha sido avaliado e o terapeuta o tenha psicoeducado sobre o modelo do esquema emocional, cada sessão irá focar na compreensão das emoções específicas que estão perturbando o indivíduo e nas formas pelas quais crenças específicas sobre as emoções e as estratégias de regulação emocional mantêm ou exacerbam o enfrentamento problemático. Semelhante a um modelo da terapia cognitiva que identifica vieses cognitivos, o modelo do esquema emocional encoraja o paciente a considerar as implicações de crenças específicas sobre emoção e determinar como diferentes crenças e estratégias podem ser mais adaptativas. Este capítulo apresenta diretrizes para identificação e modificação de cinco dimensões específicas dos esquemas emocionais: crenças sobre a compreensibilidade, duração e controle das emoções; até que ponto as emoções induzem culpa e vergonha; e o grau em que as emoções são aceitas.
Várias técnicas de terapia cognitiva (p. ex., vantagens e desvantagens de uma crença, evidências a favor e contra a crença, coleta de dados, técnica do duplo padrão), bem como experimentos comportamentais e exercícios experimentais tanto nas sessões como entre elas, são utilizadas para abordar essas cinco dimensões. O terapeuta focado no esquema emocional utiliza indução da imaginação e vivência (Hackmann, 2005; Smucker & Dancu, 1999), consciência independente (Roemer & Orsillo, 2009; Segal, Williams, & Teasdale, 2002), técnicas para melhorar a flexibilidade psicológica (Hayes et al. , 2012), esclarecimento dos valores (vinculando emoções dolorosas a valores mais elevados) (Wilson & Murrell, 2004), técnicas de psicologia positiva (Seligman, 2002), técnicas de TCD (Linehan, 1993, 2015) e técnicas de terapia focadas na compaixão (Gilbert, 2009). O uso dessas técnicas para ajudar a modificar os cinco tipos de crenças problemáticas sobre as emoções irá aumentar a capacidade dos pacientes de tolerar e utilizar a experiência emocional, bem como ajudá-los a interromper as ligações entre esquemas emocionais e estratégias de enfrentamento problemáticas (Leahy, Tirch, & Napolitano, 2011). Assim, uma ampla gama de técnicas pode ser usada para abordar crenças sobre compreensibilidade, duração, controle, culpa/vergonha e aceitação da emoção dentro do modelo de esquema emocional mais abrangente e integrativo.
COMPREENSIBILIDADE
As emoções parecem “sair do nada” para algumas pessoas: Elas podem dizer: “Eu não sei por que me sinto assim”. As consequências da crença de que “Minhas emoções não fazem sentido” são sentimentos de confusão, impotência e desesperança. Se as emoções parecem incompreensíveis, os indivíduos podem temê-las, acreditar que estão perdendo o controle ou ficando loucos, ou, ainda, concluir que não têm controle sobre o que não compreendem.
Além disso, aqueles que acreditam que suas emoções não fazem sentido podem ruminar: “Não consigo entender por que eu me sinto assim” ou “O que há de errado comigo?”. Entender as emoções é um elemento-chave da terapia focada no esquema emocional.
Alguns pacientes são alexitímicos, ou seja, têm dificuldade de nomear e diferenciar emoções e de recordar eventos associados a várias emoções (Lundh, Johnson, Sundqvist, & Olsson, 2002; Paivio & McCulloch, 2004). Tais indivíduos frequentemente têm dificuldade de compreender por que têm um sentimento negativo. Podem relatar queixas vagas ou difusas (“Eu me sinto pra baixo”, “Alguma coisa está errada”) e têm dificuldade de encontrar palavras para as emoções, recordar eventos associados a diferentes emoções ou vincular estas aos seus pensamentos. O terapeuta focado no esquema emocional pode auxiliá-los a observar o início e a experiência de várias emoções, associando-as a eventos e pensamentos e dando- lhes um sentido no contexto em que ocorrem.
Primeiramente, a terapia cognitiva tradicional fornece uma forte justificativa para associar emoções a pensamentos automáticos, pressupostos ou crenças centrais específicas. Por exemplo, as emoções de vergonha e tristeza de um paciente fazem sentido se estiverem vinculadas a pensamentos automáticos como “As pessoas acham que eu sou um perdedor” ou “Eu preciso da aprovação de todos para me sentir bem comigo mesmo”. Além disso, a terapia cognitiva pode ligar crenças centrais como “Eu sou inadequado” ou “Eu não sou capaz de ser amado” a emoções como tristeza e vergonha. Em segundo lugar, o terapeuta também pode sugerir que a depressão ou a ansiedade pode ter um componente biológico – especialmente se houver evidências de início precoce ou história familiar de psicopatologia. Assim, a psicopatologia baseada na biologia pode justificar uma emoção (p. ex., tristeza) e os vieses cognitivos associados a ela. Terceiro, um modelo comportamental pode ser útil para compreender a emoção. Se a tristeza está associada à passividade, ao isolamento e à esquiva de experiências, então o paciente pode examinar se a tristeza aumenta ou diminui em conexão com esses processos. Ademais, experimentando a ativação comportamental, o cliente pode determinar se a tristeza pode ser modificada simplesmente tomando uma atitude e confrontando as situações temidas ou desconfortáveis. De fato, a ativação comportamental pode abordar outras dimensões dos esquemas emocionais, como durabilidade, controle e crença de que é impotente diante de uma emoção.
Quarto, alguns pacientes alegam não compreender por que se sentem ou pensam de uma forma particular, já que reconhecem num nível “racional” que “Eu não tenho por que me sentir mal”. Ou seja, acreditam que seus pensamentos automáticos (p. ex., “Eu sou um fracasso”) não possuem base racional, e, portanto, não há “razão” para se sentirem mal. O terapeuta pode indicar a esses pacientes que depressão ou ansiedade podem surgir por uma variedade de razões, que as emoções podem causar pensamentos negativos ou decorrer deles e que a credibilidade dos pensamentos pode mudar com o tempo. Pensamentos associados a emoções negativas não têm que ser verdadeiros para manter essas emoções; eles só têm que ser críveis. Os clientes podem alegar: “Mas eu realmente não acredito nesses pensamentos. Eu sei que são irracionais”. O terapeuta pode sugerir que o grau da crença pode mudar com as situações que o paciente encontra. Por exemplo, um homem que passa por um rompimento pode dizer: “Eu sei que vou conseguir encontrar outra pessoa” – mas quando ele se lembra da ex-parceira, é inundado com pensamentos que provocam depressão: “Eu não posso ser feliz sem ela” ou “Eu estraguei tudo”. Tais pensamentos podem ser específicos do contexto,
sugerindo que a racionalidade dá espaço para a evocação emocional em um contexto específico. Além do mais, podem surgir emoções a partir de desequilíbrios biológicos que não estão claramente relacionados à situação ou a pensamentos automáticos; isto é, podem surgir emoções “espontaneamente” em consequência de uma diátese biológica. Por exemplo, uma mulher com cerca de 30 anos que estava sendo avaliada não conseguia entender a razão para suas variações extremas de humor. O terapeuta sugeriu que ela poderia ter um transtorno bipolar e que isso era em grande parte uma predisposição biológica bastante hereditária. Embora inicialmente cética com tal diagnóstico, ela conseguiu confirmá-lo com a ajuda do seu psiquiatra e com a descrição do seu marido de sua história. Assim, “entender” as amplas variações no humor por meio do diagnóstico apropriado não só pode conferir mais compreensibilidade, como também pode sugerir um curso de tratamento – no caso dessa mulher, uma combinação de terapia cognitivo-comportamental e medicação.
Para abordar a questão da compreensibilidade, o terapeuta pode fazer as seguintes perguntas: “As emoções fazem sentido para você? Quais delas são mais difíceis de entender? Quais são menos difíceis de entender?”. Por exemplo, alguns pacientes podem ter pouca dificuldade em identificar seus sentimentos de raiva, mas alguma dificuldade em identificar sentimentos tristes. Eles podem reconhecer mais facilmente que “Eu estou irritado porque alguém me ofendeu” do que entender que “Eu estou triste porque acho que sempre vou me sentir triste”. Uma mulher casada não conseguia entender por que sentia tristeza, já que “Eu tenho um bom casamento, uma boa família. Nós temos segurança financeira”. Sua depressão provavelmente tinha um componente biológico, mas ela também tinha desistido da sua identidade profissional como advogada para ser mãe em tempo integral. Não percebia que isso era uma perda de parte da sua identidade e do sentimento de competência; ela pensava: “Eu deveria ser mais feliz”. Subestimar o impacto de eventos importantes na vida frequentemente deixa os pacientes com um sentimento de que suas emoções atuais são incompreensíveis. O terapeuta pode explorar possíveis razões – vulnerabilidade biológica, experiências na infância, fontes recentes de estresse, perda ou conflito ou lembranças que podem justificar uma emoção. As seguintes perguntas podem ser feitas: “Quais poderiam ser algumas razões para que você esteja triste [ansioso, com raiva, etc.]?”
“Em que você está pensando (que imagens você tem) quando está triste [etc.]?” “Que situações desencadeiam estes sentimentos?”
“Existem dificuldades que possam justificar seu sentimento desta forma?”
“Você consegue recordar as primeiras lembranças que estão associadas a estas emoções?” A seguir, na seção sobre duração da emoção, será discutido que entender o porquê de alguém se sentir de determinada maneira pode ser facilitado se identificarmos as situações que desencadeiam a emoção e os pensamentos que a acompanham. Por exemplo, a mãe que deixou de lado a sua carreira como advogada reconheceu que se sentia triste quando seu marido saía de manhã e quando ela tinha notícias dos ex-colegas de escritório. A saída de casa do marido pela manhã desencadeava pensamentos que desvalorizavam seu papel como mãe: “Eu desperdicei toda a minha educação. Eu não tenho nada com que contribuir”. Quando ela ouvia falar de seus ex-colegas, seus pensamentos eram: “Eu abandonei uma boa carreira. Eles vão achar que eu sou uma perdedora”.
Às vezes, os pacientes têm uma melhor compreensão das suas emoções quando consideram como outras pessoas responderiam ou se sentiriam. O terapeuta pode perguntar: “Se outra pessoa experimentasse isso, que tipos de sentimentos diferentes elas poderiam ter?”. Perceber que as emoções fazem sentido segundo a perspectiva de outras pessoas é um elemento-chave para normalizar e encontrar um sentido nesses sentimentos. É menos provável que os indivíduos ruminem, se sintam culpados ou se isolem quando acham que outros poderiam se sentir da mesma maneira que eles. Além de normalizar as emoções, perguntar sobre como outros responderiam pode estimular ideias sobre formas mais adaptativas de enfrentamento. A ex-advogada refletiu: “Eu me lembro de que Sally saiu da firma alguns anos atrás e inicialmente se sentiu ótima ficando em casa, mas depois ela teve muitas dúvidas. Uma das ideias que ela teve foi que iria tentar trabalhar em meio período numa firma local menor depois que seu filho completasse 2 anos. Eu me recordo de que ela se sentiu melhor com esse plano”.
As pessoas têm crenças sobre o que significa não compreender suas emoções. Estas são “crenças metaemocionais” e podem conduzir a formas de enfrentamento problemáticas. (Observe a semelhança entre tais crenças e o modelo de terapia metacognitiva desenvolvido por Wells [2009].) O modelo do esquema emocional propõe que existem teorias específicas sobre emoção, assim como existem teorias sobre o papel do pensamento, conforme observado no modelo metacognitivo. Perguntas específicas para abordar crenças sobre a incompreensibilidade da emoção incluem as seguintes: “Se acha que seus sentimentos não fazem sentido neste momento, o que isso faz você pensar? Tem medo de ficar louco ou de perder o controle?”. Alguns pacientes que acham que suas emoções não fazem sentido começam a pensar que existe alguma coisa profundamente errada consigo. Por exemplo, pacientes com transtorno de pânico acreditam que possuem alguma vulnerabilidade profunda que deve ser observada e controlada, para que não percam todo o controle e fiquem completamente loucos. Outros pacientes que são desregulados emocionalmente acreditam que existe algum segredo sombrio e profundo que não pode ser revelado, ou que sua desregulação emocional atual é um impedimento permanente do qual nunca irão escapar. Outros acreditam que “a menos que eu tenha uma explicação muito boa que envolva tudo, as minhas emoções não fazem nenhum sentido”. Conforme indicam Ingram, Atchley e Segal (2011), diferentes níveis de explicação podem justificar a vulnerabilidade, variando do comportamental e cognitivo até o neurológico e desenvolvimental. “Encontrar um sentido” numa emoção não significa que exista apenas uma maneira de entendê-la, e, na maioria dos casos, não existe segredo sombrio e profundo que precise ser revelado. Os indivíduos que acreditam na existência de tal segredo irão ruminar numa procura pela “verdade” e rejeitar outras interpretações que não tratam o “problema real”.
Entretanto, existem casos em que a teoria emocional atual não se relaciona a experiências anteriores, embora estas não sejam necessariamente reprimidas ou segredos a serem descobertos. A compreensão dos pacientes de por que se sentem como se sentem também pode ser facilitada pelo exame de experiências anteriores na infância ou idade adulta: “Aconteceram coisas com você quando criança que poderiam explicar por que se sente assim?”. As origens desenvolvimentais das emoções atuais nem sempre são úteis; de fato, elas podem, às vezes, levar à patologização excessiva da experiência emocional atual, já que o paciente pode vir a acreditar que “todo o dano já foi feito”. Teorias da causa de uma
vulnerabilidade ou uma emoção podem refletir crenças sobre qualidades pessoais como fixas, imutáveis e disseminadas (p. ex., “Minha mãe me fez sentir como se minhas emoções não fossem importantes, então acho que sempre vou pensar que minhas emoções não importam”). Tal crença no “determinismo emocional” é com frequência reforçada pela popularização da psicodinâmica ou modelos da “criança interna ferida”, que alguns indivíduos interpretam incorretamente como modelos de incapacidade emocional permanente.
Contudo, para pacientes que acham que suas emoções atuais não fazem sentido, essa linha de investigação pode ser útil. Por exemplo, a ex-advogada mencionada anteriormente lembrou que a carreira profissional de sua mãe foi abreviada pela maternidade, e que isso era motivo de desgosto para ela. De fato, sua mãe tinha muito orgulho das conquistas acadêmicas da sua filha – mas também tinha muito prazer em ser avó. Essas “mensagens confusas” levaram a um sentimento de potencial não cumprido, enquanto ela mesma parecia vacilar (compreensivelmente) entre os papéis de advogada profissional e mãe amorosa.
De modo semelhante, relembrar imagens ou cenas da infância pode despertar mais emoções e pensamentos, ilustrando ainda mais a ligação entre emoções atuais e experiências passadas. A emoção atual – por exemplo, solidão – pode ser “induzida” quando se pede ao paciente que imagine como seria sentir-se de fato sozinho. O cliente pode ser encorajado a fechar seus olhos e repetir suavemente: “Eu sou tão sozinho”, ao mesmo tempo observando imagens, lembranças e outras emoções que acompanham o sentimento de solidão; “Observe os sentimentos em seu corpo, os sentimentos no seu peito, a sensação de vazio e perda. Observe a tristeza que você tem porque está sozinho e observe outras emoções que possam surgir. Agora, observe delicadamente qualquer imagem que venha à sua mente. Observe-a e a veja se revelar”. Uma paciente começou a chorar enquanto recordava estar deitada na cama quando seus pais estavam fora, sentindo que estava totalmente sozinha. O terapeuta perguntou: “Que pensamentos surgem com esta imagem?”. Ela respondeu: “Eles na verdade não se importam comigo. Eu não tenho importância”. Sua ansiedade e tristeza atuais foram despertadas pelas viagens a negócios de seu marido. Ela lembrava que, mais que tudo, sentia falta do seu pai quando era criança; ele morreu repentinamente quando ela tinha 12 anos, e foi deixada com uma mãe que ela achava ser ressentida com ela.
Finalmente, mesmo com as tentativas mais minuciosas de ligar as emoções a diáteses biológicas, experiências no início da infância, socialização emocional na família, pensamentos automáticos e esquemas pessoais, alguns pacientes ainda podem achar que suas emoções não fazem sentido. Esses clientes parecem acreditar em “perfeccionismo do insight”; isto é, acreditam que devem compreender tudo acerca de suas emoções (ou de si mesmos) para que funcionem efetivamente. Sua noção de que “Eu não consigo entender o que está fazendo eu me sentir assim” com frequência leva à procura ruminativa por “significados reais” e “compreensão total”: “A menos que eu consiga realmente chegar ao fundo disso, não sei como poderei tomar alguma decisão sobre como viver minha vida”. A regra aparente é que o insight completo é uma condição necessária para a mudança, assim como alguns pacientes acham que a motivação completa é uma condição necessária. O terapeuta pode indagar se é sempre necessário entender por que o indivíduo está se sentindo como se sente ou se é mais importante determinar quais objetivos, valores ou comportamentos são produtivos.
A etiologia de uma emoção – ou um esquema emocional – pode ser menos importante do que a maneira como uma emoção atual é interpretada e “regulada”. Por exemplo, o paciente cuja tristeza atual pode parecer incompreensível pode concluir: “Se não entender a minha emoção, estarei impotente para mudá-la”. Essa crença na necessidade de compreensão pode ser examinada estabelecendo experimentos comportamentais que ilustram quais atividades ou situações específicas estão associadas a emoções mais agradáveis, e que o “insight” pode nem sempre ser necessário para mudança. Às vezes, o insight pode ser uma vantagem, mas pode não ser uma necessidade. A compreensão pode ser menos importante em determinadas situações do que a eficácia.
DURAÇÃO
Nossa pesquisa (veja o Cap. 3) indicou que um preditor importante de depressão e ansiedade era a crença de que as emoções vão durar indefinidamente (Leahy, Tirch, & Melwani, 2012; Tirch, Leahy, Silberstein, & Melwani, 2012). Também, a percepção de durabilidade da emoção é um achado consistente em pesquisa sobre “previsão do afeto” (Wilson & Gilbert, 2003). Pesquisas de crenças sobre “taxas de desconto” (i. e., a ênfase em ganhos no curto prazo, ao mesmo tempo ignorando ganhos cumulativos no longo prazo) resultam em gratificação no curto prazo à custa de ganhos de mais longo prazo (Frederick et al., 2002; McClure et al., 2007; Read & Read, 2004). A crença na durabilidade é uma consequência de basear as predições na emoção atual (“Eu me sinto triste agora; vou sempre me sentir triste”); focar em um elemento, com a exclusão de outros fatores atenuantes (p. ex., “Eu não tenho um parceiro agora” – nada mais é considerado); e subestimar fatores atenuantes ou compensatórios que interferem (p. ex., não reconhecer que podem surgir outros relacionamentos e alternativas valorizadas). Além disso, crenças implícitas sobre emoção como algo fixo (teorias da entidade) ou variável (teorias incrementais) estão relacionadas a capacidades de regulação emocional (Castella et al., 2013).
A modificação da crença na duração da emoção é um fator importante no aumento da tolerância ao afeto. Por exemplo, um homem com TOC que tinha medos de contaminação acreditava que, caso se engajasse em exposição e prevenção de resposta, sua ansiedade duraria indefinidamente e escalaria durante todo o dia. Do mesmo modo, pacientes com transtorno de pânico também podem acreditar que sua ansiedade será interminável. A crença na durabilidade dos pensamentos e das emoções pode ser identificada como um elemento- chave subjacente à falta de esperança e à depressão: “Sempre me sinto sem esperança” ou “Eu sempre acho que não vale a pena viver”. De fato, entre os princípios centrais do treinamento consciente está o reconhecimento de que os pensamentos, os sentimentos, as sensações – e até mesmo a “realidade” – estão em constante transição, indo e vindo, aumentando e diminuindo. Fluidez e flexibilidade estão em contraste com durabilidade (Hayes et al., 2012; Linehan, 1993, 2015; Roener & Orsillo, 2009; Segal et al., 2002).
Nós damos prioridade em abordar crenças sobre durabilidade, já que elas são tão centrais para outras (p. ex., crença sobre controle e aceitação). Saber que uma emoção difícil é temporária torna mais fácil tolerá-la. A necessidade de controle de uma emoção temporária pode parecer menos urgente; a percepção de perigo e prejuízo deve ser reduzida; e as crenças subjacentes na falta de esperança sobre a emoção devem diminuir. O terapeuta pode levantar a questão da durabilidade perguntando: “Eu vejo que você acredita na probabilidade de que
as emoções que tem nesse momento irão durar indefinidamente. Esta deve ser uma experiência difícil para você, já que é tão difícil neste momento. Nós com frequência nos vemos mergulhados na forma como nos sentimos, e simplesmente parece que isso vai durar um longo tempo. Na verdade, algumas emoções podem parecer ‘engolfar o campo’ – elas com frequência nos capturam e nos arrebatam. Vamos dar uma olhada nisso e ver o que