O modo psicossocial, como lógica que contradiz o Modo Asilar, baliza-se por parâmetros fundamentais: 1- a “implicação subjetiva do usuário” determinada pela superação da dicotomia sujeito-objeto encetada pela visão positivista; 2- “horizontalização das relações intrainstitucionais”, o que também potencializa a subjetivação; 3- o deslocamento das práticas do interior das instituições para o território, tomando-o por referência; 4- a superação da “ética da adaptação para uma ética que considere a “relação sujeito-desejo e a dimensão carecimento-ideais”(3: p.14).
Sabe-se também que o Modo Psicossocial se efetiva como “...um espaço de práticas marcadas pela diversidade de linhas teóricas, de propostas terapêuticas e de objetivos”(249: p.36). Dessa forma, inclui um processo de reabilitação psicossocial, representado por um conjunto de práticas voltadas, ora para uma restituição (idealizada) de uma condição anterior à doença(250), ora para uma ampliação da contratualidade social(251).
Tal como afirma Guerra(4), essas e outras contradições se fazem presentes em tempos de Reforma Psiquiátrica. A autora organiza as diferentes concepções de Reabilitação Psicossocial em três distintos modelos epistêmicos.
O primeiro refere-se aos Modelos Psicoeducativos que buscam a adequação entre indivíduo, família e comunidade através da “...aprendizagem de habilidades e manutenção de repertórios de comportamentos e respostas que facilitem...”(4:p.90) essa adequação.
O segundo, organizado sob a denominação de Modelos Sociopolíticos ou críticos, nos quais a reabilitação encontra-se condicionada a variáveis reais, ou seja, variáveis da ordem social e política que irão determinar a “...leitura e interpretação dos diferentes modelos de diagnóstico, medicação, tratamento e reabilitação”(4: p.91). Guerra(4) compreende que esse
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modelo cria condições para uma “...cidadania possível na psicose sendo esse processo pensado em termos do aumento da capacidade contratual de cada sujeito”(4:p.91).
Por último, os Modelos de Orientação Clínica que partem “... do pressuposto de que há uma dimensão particular, única e irredutível de inscrição do sujeito na linguagem e na cultura, com desdobramentos sobre seu modo de estar no mundo, bem como aposta na implicação do sujeito nas respostas que constrói, seja por quais vias for”(4:p.91). Nesse Modelo, as noções de singularidade e de responsabilização tornam-se centrais.
Sabe-se que tais modelos, na qualidade de construções teórico-epistemológicas, influenciam as práticas de cuidado e são por elas influenciados. Entretanto, há que se considerar que as práticas trazem consigo a inquietude e uma certa indisciplina, por vezes desejada quando se pensa no cuidado em saúde mental, não se deixando apreender por modelos únicos.
O quadro 4 apresenta estudos qualitativos que se dedicaram a pensar o cuidado de enfermagem em saúde mental a partir das propostas do Modo Psicossocial.
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Quadro 4-Estudos identificados conceitos alinhados“O cuidado de enfermagem em saúde mental e o Modo Psicossocial”.
Nº/ Nº Refe- rência Autor(es) Tipo de publicaç ão Objetivo(s) Coleta de dados/ Publi- cação Cenário(s) do estudo Número de sujeitos Ordem dos constructos alinhados com essa linha conceitual21 01 Aguiar, MGG(116) Dissertaç ão
- Compreender o ‘ser enfermeira’ no cotidiano da Casa de Saúde Anchieta e nos NAPS da cidade de Santos (SP).
1991- 1992/ 1995 Casa de Saúde Anchieta e NAPS- Santos 11 Primeira e Segunda ordem 02 Pinheiro SMA(117) Dissertaç
ão
- Analisar o cuidado prestado pelo enfermeiro nos Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAM) no município de Belo Horizonte, MG. -/2011 Centros de Referência em Saúde Mental Belo Horizonte 7 Primeira e Segunda ordem 03 Kantorski LP, Souza J, Willrich JQ, Mielke FB(118) Artigo original
- Descrever as práticas de cuidado em saúde mental, estruturadas em Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), a partir dos pressupostos teórico-práticos da reabilitação psicossocial. 2004/ 2006 CAPS-Castelo, em Pelotas/RS - Primeira e Segunda ordem 04 Silva, TS(11) Dissertaç ão
-Descrever em que situações clínicas psiquiátricas a contenção tem sido adotada; caracterizar as condições que antecedem para aplicação da técnica da contenção
física executada pela equipe de
enfermagem;
- Analisar a contenção física realizada pela equipe de enfermagem durante a assistência ao paciente frente ao contexto do cuidado de enfermagem psiquiátrico. 2007/ 2008 Hospital psiquiátrico universitário localizado no Rio de Janeiro Equipes de enferma- gem Segunda ordem
21 Os diferentes estudos apresentam em si construtos que foram identificados com distintas linhas conceituais. Assim, um mesmo estudo será
analisado em diferentes linhas conceituais. Essa coluna identifica qual tipo de construto (primeira ou segunda ordem) identificado na pesquisa se alinhou com essa linha conceitual no processo de tradução (análise) e de síntese.
68 Nº/ Nº Refe- rência Autor(es) Tipo de publicaç ão Objetivo(s) Coleta de dados/ Publi- cação Cenário(s) do estudo Número de sujeitos Ordem dos constructos alinhados com essa linha conceitual 05 Alves M, Oliveira RMP(119) Artigo original
-Aplicar a proposta do modelo teórico à rotina de cuidado da enfermeira psiquiatra; -Descrever o cuidado da enfermeira psiquiatra à luz da proposta do modelo teórico;
- Identificar elementos apreendidos do novo modelo de cuidado presentes na prática da enfermeira;
- Analisar a proposta de modelo teórico como ferramenta orientadora para o cuidado da enfermeira psiquiatra. -/2010 Instituição hospitalar psiquiátrica 8 Primeira e segunda ordem 06 Mielke FB, Kantorski LP, Olschowsky A, Machado M.(120) Artigo original
- Conhecer o entendimento dos profissionais
de um serviço substitutivo sobre o cuidado em saúde mental prestado neste espaço.
-/2009 CAPS II região Sul do Brasil
18 Primeira e Segunda ordem
07 Rodrigues J(121) Tese - Compreender a prática do cuidar do enfermeiro psiquiátrico, desvelando o que significa para este trabalhar com doentes mentais crônicos internados.
2009- 2010/ 2010 Docentes dos cursos de graduação Santa Catarina 20 Primeira e Segunda ordem 08 Tavares CMM(122) Artigo original
-Analisar os fatores que interferem no desenvolvimento desta perspectiva na prática da enfermagem psiquiátrica, partindo do marco conceitual da Reforma Psiquiátrica
e de encontros sociopoéticos com
enfermeiros que trabalham em diferentes serviços de saúde mental no Estado do Rio de Janeiro. -/2002 Serviços de saúde mental do Estado do Rio de Janeiro 12 Segunda ordem
69 Nº/ Nº Refe- rência Autor(es) Tipo de publicaç ão Objetivo(s) Coleta de dados/ Publi- cação Cenário(s) do estudo Número de sujeitos Ordem dos constructos alinhados com essa linha conceitual 09 Calgaro A, Souza EN(123) Artigo original
- Identificar a percepção dos enfermeiros dos serviços extra-hospitalares acerca da prática assistencial em saúde mental e a influência da Reforma Psiquiátrica.
-/2009 Serviços extra- hospitalares de saúde mental de um município do Rio Grande do Sul - Primeira e Segunda ordem
10 Oliveira RMP(12) Tese - Descrever a maneira pela qual as
enfermeiras percebem, constroem e
constituem o ato de cuidar.
-/2005 Hospital psiquiátrico universitário localizado no município do Rio de Janeiro 10 Primeira e Segunda ordem
11 Breda MZ(124) Tese - Investigar os sentidos construídos acerca da assistência prestada e recebida em Hospital Psiquiátrico e em Centro de Atenção Psicossocial, sob a ótica de usuários e profissionais de saúde deste último. 2005/ 2006 Hospital Psiquiátrico e Centro de Atenção Psicossocial 16 Primeira e Segunda ordem
12 Garcia, APRF(8) Dissertaç ão
- Identificar as possibilidades de cuidado de enfermagem destinados a um sujeito psicótico, que levem em conta a estrutura clínica do sujeito como também a relação que se desenvolve entre enfermeiro, paciente, família e instituição.
-/2004 CAPS 1 Primeira e Segunda ordem
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A despeito da clareza didática dos três Modelos encontrados sob a denominação Reabilitação Psicossocial(4), constata-se que os construtos de primeira ordem identificados nos estudos acima listados apontam para a diversidade. Pode-se afirmar que as práticas relatadas pelos Sujeitos das pesquisas selecionadas para essa revisão descrevem seu cotidiano de trabalho em saúde mental e ele expõe aos pesquisadores a multiplicidade de uma prática que se considera em constante construção.
Dessa forma, identificam-se, ora práticas mais coerentes com o modo asilar, ora mais coerentes com os modelos psicoeducativos estampados numa insistente busca de adaptação do doente mental aos padrões sociais. Entretanto, essas mesmas práticas não deixam de apresentar elementos do modelo clínico e de tomar a cidadania por norteador. Por fim, conforme apontam Alves e Oliveira(119), há também o fato de que nem sempre o discurso dos profissionais espelha fielmente sua prática.
Nesse cenário de avanços e retrocessos, de contradições e diversidades, o cuidado ganha lugar de destaque, tornando-se o cerne, o núcleo das estratégias de reabilitação psicossocial(124).
Um cuidado de enfermagem em saúde mental que, no início da década de 90, se apresenta aos pesquisadores com as inovações e questionamentos e que, após 20 anos, ainda fazem parte de diversos estudos. Os relatos dos participantes dessa pesquisa revelam os detalhes de um cuidado que encontra lugar nos primeiros serviços abertos de atenção à saúde mental da cidade de Santos – SP. Nos Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) de Santos, o cuidado aos pacientes egressos da Casa de Saúde Anchieta norteava-se por noções específicas que marcarão o Modo Psicossocial no Brasil. Um trabalho que acontece no interior dos serviços direcionado para além dos limites físicos da instituição:
Investir dentro da instituição, na coisa terapêutica, na subjetividade do paciente e um outro movimento que a gente sempre fez paralelo a isso: de ir pra fora, de trabalhar com os movimentos sociais, de trabalhar com a cidadania. As necessidades do paciente em relação a habitação, em relação a dificuldade de conseguir um emprego. Então as alternativas de trabalho, as oficinas. A gente sempre trabalhou esses dois polos: a subjetividade e a transformação social que o doente mental pudesse estar inserido(116: p.109).
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Gestado nas discussões e impasses vivenciados desde a Casa de Saúde Anchieta e nos movimentos de profissionais, familiares e doentes mentais, começam-se a delinear minúcias de um cuidado marcado por incertezas, por questionamentos, por idas e vindas. Um cuidado que toma dois polos por norteadores: a subjetividade e a transformação social. Tal como sintetiza(4) nos Modelos da reabilitação social: questões da subjetividade que a Orientação Clínica busca alcançar e a transformação social, marca dos Modelos Sócio-críticos.
Os profissionais dos NAPS de Santos delineiam elementos que mais tarde tornam-se essenciais ao cuidar em saúde mental:
A cada momento você vai ter uma situação diferente. Vai ter que interagir diferente. Não dá pra padronizar22 o que tem que ser. Há momentos em que você nem faz nada, você só fica ao lado do paciente;... é só dar tempo ao tempo, mas estar presente, ter disponibilidade19 para o paciente(116: p.84).
E mais:
A partir do momento que você estabelece um vínculo19 com esse paciente, você é uma referência19 para ele. Se faz presente nos momentos em que ele precisa, seja na medicação, alimentação, em ouvi-lo, acompanhá-lo(116: p.84).
Elementos caros ao cuidado de enfermagem vão aos poucos sendo res-significados. Assim, rotinas, normas e padronizações vão perdendo sua rigidez e supremacia em nome do estar disponível para o paciente. Um paciente que dirige a cena do cuidado. Cuidado determinado não mais pelo controle disciplinar do tempo e movimento, mas por aquilo que o paciente precisa. ‘Precisões’ que impedem uma antecipação. Um cuidado de enfermagem em saúde mental construído, como propõem Loyola e Rocha(9), a posteriori. Mas, no interior do cotidiano das práticas, como isso tem sido realizado?
Críticas às duras rotinas como impeditivas de cuidados de enfermagem psiquiátrica/saúde mental(11), o reconhecimento da necessidade de um atendimento individualizado(117-119,123), do vínculo como norteador da função de referenciar(117, 120), da
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centralidade da noção de acolhimento(117,121,123) ora proposto em função da necessidade de humanização do cuidado(118,123), ora em nome da particularização desse atendimento(117,121), são elementos que vão conferindo os contornos desse cuidado de enfermagem em saúde mental na perspectiva do Modo Psicossocial.
Em estudo conduzido 20 anos depois(117), em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), a temática do vínculo, da função de referência, de um cuidado sem imposição ao portador de sofrimento mental, pautado pelas necessidades desse portador fazem-se presentes no discurso dos enfermeiros.
Dos parâmetros fundamentais do Modo Psicossocial, propostos por Costa-Rosa(3), vê-se que a implicação subjetiva aparece nos estudos analisados através da ideia da responsabilização(120), bem como da busca de ir além do olhar objetificante que se pauta no comportamento observável para cuidar(116), para a concretização da ideia de integralidade das ações como forma de se opor ao modelo tecnicista(123).
As relações intrainstitucionais, nos CAPS, se constituem a partir da ideia de trabalho interdisciplinar, no qual são discutidas e construídas estratégias terapêuticas, marcando a importância de cada área do conhecimento(117,121,123). Assim: “... cada um ter o seu saber e poder compartilhar seu saber com os demais saberes. Exatamente cada um ter sua especificidade e poder enriquecer o outro com o que tem de específico. O grande desafio”(117:p.69). O saber acerca do organismo aparece como uma área na qual o enfermeiro traz um conhecimento mais específico(93,117).
Os dispositivos terapêuticos nos quais o cuidado encontra lugar são diversos e infindáveis nessa diversidade: oficinas, atendimentos individualizados, espaços de educação em saúde(93). As técnicas para o cuidado de enfermagem em si parecem não diferenciar muito dos outros serviços de saúde(117). Mas, na área da saúde mental, as representações subjetivas acerca do corpo(93) devem ser consideradas, o diálogo e os acordos com o paciente precisam ser exercitados cotidianamente(116,117).
Quando o cuidado de enfermagem em saúde mental se desloca “de um fazer técnico- administrativo para um fazer de relação com o outro”(116:p.143), quando esse cuidado torna-se pouco ou nada definido em termos de padronizações, quando é exigida uma prática dependente de cada contexto e momento, de cada pessoa, há a necessidade, sentida pelos enfermeiros, de uma sustentação teórica:
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O desafio para um cuidado de enfermagem em atenção psicossocial inicia-se através de um saber-fazer a partir da existência concreta do sujeito do sofrimento, cuja especificidade seja o posicionamento deste sujeito em relação a sua subjetividade atravessada por conflitos, e isso marca uma ruptura para o campo da saúde mental(121: p.163).
Os serviços de saúde nos quais o Modo Psicossocial tem sido construído destinam-se ao acolhimento e tratamento de neuróticos e psicóticos graves, em crise(125). Em serviços de emergência, os desafios para esse cuidado de enfermagem em atenção psicossocial tornam-se maiores. Especificamente, na psicose, as questões ligadas à subjetividade surgem de forma peculiar e as crises marcam rupturas que levam a formas inusitadas ou mesmo obstáculos ao estabelecimento de laços sociais.
Os estudos analisados sob a denominação Modo Psicossocial comprovam a diversidade do que se abriga sob o termo reabilitação psicossocial. Na enfermagem em saúde mental, podem-se identificar estudos que se articulam a partir dos três modelos (Sócio-crítico, Psicoeducativos e de Orientação clínica). Uma articulação a partir de interlocuções: de aspectos do Modelo Sócio-crítico ora numa interlocução com os Modelos Psicoeducativos, ora com o Modelo de Orientação Clínica.
Nessas articulações, noções, conceitos e práticas advindos da psicologia social, análise institucional, psiquiatria e psicopatologia, psicanálise, sociopoética, dentre outros, têm sido solicitados no sentido de contribuir para o embasamento do saber-fazer o cuidado. Embasamento para suportar as práticas e não engessá-las, que possibilite o reconhecimento da subjetividade e não sua exclusão.
Os estudos analisados demonstram uma preocupação com os aspectos clínicos do cuidado ao doente mental. Nesse sentido, algumas noções e conceitos específicos são constantemente evocados: escuta e seus adjetivos qualificada(12) ou singularizada(117), secretário do alienado(11,12), sujeito(8,11), inconsciente(8).
Oliveira(12) propõe uma clínica da enfermagem psiquiátrica construída a partir do modelo teórico, por ela idealizado, denominado intuir empático. Sustentado pelo arcabouço teórico do Interacionismo Simbólico, o intuir empático é definido como “um processo dinâmico e pessoal”(12:p.195) no qual o enfermeiro, munido de criatividade, de um saber que é científico e
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também intuitivo, com suas habilidades e empatia constrói, juntamente com os clientes, o cuidado. Numa aproximação ao cuidado-arte.
O cuidado de enfermagem em saúde mental articulado a partir dos Modelos reunidos sob a denominação reabilitação psicossocial, a partir da análise desses estudos, apresenta, do ponto de vista conceitual, toda a diversidade que o Modo Psicossocial reúne. Observa-se que muitos dos parâmetros propostos para o Modo Psicossocial são incorporados na qualidade de uma tradução, quase automática, aos discursos acerca das práticas de cuidado. Sabe-se também que muitos dos estudos aqui apresentados revelam a realidade de serviços específicos, de experiências localizadas que se encontram distantes das práticas de cuidado da enfermagem no interior de cada serviço de saúde mental existente no país.
Em suma, ao rastrear e analisar as concepções de cuidado de enfermagem psiquiátrica/saúde mental, duas linhas se delinearam: o avesso do cuidado e Inspirações Nightingaleanas, esta com duas divisões. Pode-se claramente perceber que ainda hoje coexistem práticas que as fazem coexistir.
O avesso do cuidado, como realidade a ser extinta, encontra abrigo nos currículos de graduação e nível médio em Enfermagem que negligenciam o ensino de um cuidado em saúde mental afinado com as políticas nacionais, com os direitos dos cidadãos, com o sofrimento psíquico que psicóticos e suas famílias enfrentam cotidianamente.
O Relacionamento Interpessoal Terapêutico, arcabouço teórico que sustenta o cuidado de enfermagem em saúde mental, segue sendo ensinado, desde a década de 70, aos alunos de enfermagem e, ao mesmo tempo, questionado ou ausente dos serviços de atenção comunitários, nos quais são atendidos os neuróticos e psicóticos graves.
Já o cuidado de enfermagem em saúde mental, articulado a partir do modo psicossocial, encontra-se às voltas com as construções a partir de novos paradigmas. E isso implica em grandes ressignificações, novas concepções, novas articulações teóricas que incluam saberes de outras disciplinas e ciências, dentre elas, a Teoria Psicanalítica.
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