Dietary Goals for the United States e a ênfase nas doenças crônicas

A ênfase quase exclusiva nos alimentos como forma de suprir necessidades do corpo humano foi sendo gradualmente alterada no decorrer da segunda metade

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do século passado. Essas mudanças ocorreram pela conjução de diferentes fatores: em primeiro lugar, reflete mudanças no perfil epidemiológico, que passou por uma transição, da prevalência de doenças infecto-contagiosas, para a emergência e disseminação das doenças crônicas; em segundo lugar, são resultado do acúmulo de conhecimento nas áreas de medicina e nutrição, que avançaram de maneira importante aṕos a Segunda Guerra Mundial, nos Estados Unidos e demais países desenvolvidos; em terceiro, refletem o deslocamento da questão alimentação e doença, no campo político norte-americano, do domínio quase exclusivo do USDA para um quadro de crescente colaboração e interferência de outras instituições responsáveis pelas políticas de saúde. De fato, recomendações como o Dietary Guidelines for the Americans (1980) foram antecedidas por debates técnicos e políticos mais extensos e complexos, como outras recomendações e guias prévios não tiveram.

O famoso Dietary Guidelines é reflexo direto de discussões organizadas pelo poder legislativo federal dos Estados Unidos, concentrados em torno do Comitê McGovern e seu relatório Dietary Goals for the United States (1977). O Comitê para Nutrição e Necessidades Humanas do Senado norte-americano (ou apenas “Comitê McGovern”, assim chamado por conta de seu principal membro, o senador democrata George McGovern)13 foi criado em 1968 para analisar e combater problemas de fome e a desnutrição. Por conta da pressão dos grupos de consumidores, por um lado, e da crescente influência da “epidemia de obesidade” norte-americana e aumento das doenças crônicas, de outro, converteu-se em um espaço para a consolidação de uma nova filosofia para as recomendações alimentares. Em sua composição haviam cinco senadores democratas e três republicanos, seis deles representantes de estados agrícolas (Gifford, 2002). Durante sua curta existência (1968 - 1977), o comitê se dedicou a ouvir centenas

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George McGovern (1922 - 2012) foi um ex-combatente da Segunda Guerra Mundial e político estadunidense. Foi deputado e senador pelo estado de Dakota do Sul, mas é lembrado frequentemente por sua histórica derrota para Richard Nixon, na eleição presidencial de 1972. Na ocasião, Nixon venceu em 49 estados, em grande medida devido à rejeição do público às propostas altamente liberais de McGovern. Mesmo após sua aposentadoria como legislador, McGovern continuou envolvido em iniciativas relacionadas com a segurança alimentar, em fóruns internacionais. (New York Times, 2012; The Economist, 2012).

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de indivíduos, a maioria deles especialistas em nutrição e saúde, de forma a entender o estado atual do tema e elaborar as diretrizes a serem implantadas pelo governo e entidades competentes. De acordo com o senador McGovern, o relatório do comitê tinha uma razão e objetivos muito claros:

Nós devemos reconhecer e admitir que o público está confuso sobre o que comer para maximizar sua saúde. Se nós, como Governo, queremos reduzir os custos com saúde e maximizar a qualidade de de vida dos americanos, temos uma obrigação de prover guias práticos para o consumidor individual, bem como estabelecer os objetivos alimentares para nosso país como um todo. Tal esforço está muito atrasado. Esperamos que esse estudo seja o primeiro passo nessa direção (Select Committe on Nutrition and Human Needs, 1977: II)

O líder republicano no comitê, Charles H. Percy, reiterou essa ideia, declarando que o relatório "nos ajudou a avançar em direção à formulação de uma política nutricional nacional, baseada em práticas dietárias corretas" (Select Committe on Nutrition and Human Needs, idem). Declarações como essa e o fato do comitê ter aprovado seu relatório de forma unânime (Gifford, 2002) demonstram que o problema da alimentação e saúde norte-americanos superavam diferenças partidárias. Mais do que isso, indicam que havia a necessidade de atualizar as práticas de informar o público, diante das mudanças sociais e econômicas ocorridas desde os anos 1950, como o aumento do poder aquisitivo da população, a massificação dos automóveis, o crescimento dos subúrbios e o aumento dos hábitos sedentários entre a população que, em conjunto, contribuíram para o aumento da obesidade e das doenças crônicas em geral.

Se anteriormente a ênfase dos guias oficiais era em "comer mais", as recomendações do comitê passaram a incentivar o público a "comer menos", ou mais precisamente, a compreender que certos alimentos, em excesso, poderiam causar doenças graves. Para os membros da Comissão, as recomendações anteriores não eram capazes de frear o avanço das doenças crônicas, sendo que

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o consumo excessivo de alimentos ricos em gordura e, mais especificamente, em gorduras saturadas, colesterol, sal, açúcar refinado e álcool eram a causa de doenças cardíacas, alguns tipos de câncer, hipertensão, diabetes e doenças hepáticas. Por exemplo, o comitê recomendava especificamente reduzir o consumo total de gordura, de 40% para 30% das calorias ingeridas e reduzir o consumo de gorduras saturadas, de 16% das calorias para 10%, buscando reduzir os índices de doenças cardiovasculares, princípio que nortearia diversas recomendações posteriores. Pela primeira vez, a percepção dos efeitos negativos das gorduras deixava os círculos mais restritos da comunidade médica e científica e tornava-se oficialmente reconhecida pelo governo estadunidense.

Quase que imediatamente, o relatório foi criticado. Por um lado, por fazendeiros e setores da indústria de alimentos, que eram diretamente afetados pelas restrições apontadas. A pressão desses contribuintes pode ser verificada pela mudança do discurso adotado em relação ao consumo de carne, da primeira (janeiro de 1977) para a segunda edição do texto (dezembro de 1977). Na primeira edição, o relatório recomendava "diminuir o consumo de carne e aumentar o consumo de aves e peixes"; na segunda edição, a mesma recomendação foi reformulada para "diminuir o consumo de gordura animal, e escolher carnes, aves e peixes que diminuíram a ingestão de gordura saturada" (Select Committe on Nutrition and Human Needs, 1977: II). Além de demonstrar a pressão dos produtores de carne, essa mudança mostra a persistência de premissas contidas em recomendações prévias, como o incentivo ao consumo de carne (Gifford, 2002). Por outro lado, especialistas e outros órgão governamentais também demonstravam ressalvas: especialistas do USDA declararam que "existem apenas conhecimentos limitados sobre as dietas corretas para os humanos", enquanto membros da comunidade médica falavam em termos da inexistência de "prova científica absoluta" sobre os perigos das gorduras e das gorduras saturadas (Select Committe on Nutrition and Human Needs, idem). Em retrospecto, críticos indicam que o relatório não era suficientemente "científico", e que o Comitê McGovern o redigiu ignorando as possíveis incertezas sobre a correlação entre a ingestão de gordura e as doenças, concentrando-se em sua

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versão mais alarmista e em conselhos de “gurus das dietas”:

O Comitê McGovern ouviu por dois dias depoimentos sobre dieta e doenças, em julho de 1976. Então, o escritor residente, Nick Mottem, anteriormente um repórter trabalhista no Providence Journal, foi designado para a tarefa de pesquisa e redação do primeiro Dietary Goals for the United States. Mottem, que não possuía nenhum antecedente científico e nenhuma experiência em escrever sobre ciência, nutrição ou saúde, acreditava que seu Dietary Goals iria lançar uma 'revolução na dieta e agricultura nesse país'. Ele evitou as controvérsias científicas e médicas ao confiar quase exclusivamente no nutricionista Mark Hegsted, da Harvard School of Public Health, para informações sobre dietas (...). Com Hegsted como inspiração, Mottem viu a gordura dietética como o equivalente nutricional do cigarro, e a indústria alimentícia [mais especificamente, a parcela ligada à produção de derivados animais] como similar à indústria de tabaco, em sua disposição para suprimir a verdade científica em favor dos lucros (Taubes, 2001: s/p).

As incertezas e ressalvas sugerem que não havia um consenso em torno do papel da gordura na saúde humana em meio à comunidade científica. No entanto, o caráter sistemático e a participação ativa de especialistas atraíram grande visibilidade para o comitê, transmitindo ao público leigo sua sintonia com as mais recentes pesquisas científicas. Apesar de todas as controvérsias, foi a partir do relatório McGovern que as políticas públicas passaram a se focar não nas doenças de deficiências, mas nas "doenças do excesso" ou da "civilização".

Essa perspectiva é amplamente reproduzida entre os profissionais de nutrição -- "mais do qualquer coisa, foi provavelmente o Comitê McGovern que iniciou a mudança no pensamento público sobre a dieta americana" (Robertson et al., 1986) -- e sua influência já pôde ser percebida na recomendação Hassle-Free Guide to a Better Diet, incluído em um livreto intitulado Food, lançado na mesma época do relatório final do comitê (USDA/SEA, 1980). Esse primeiro documento do USDA, pós-Dietary Goals, ainda seguia muito do estilo presente na recomendação Basic Four, mas adicionava um quinto grupo alimentar -- gordura, açúcar e álcool - - que deveria ser evitado (um sinal muito claro da mudança de estilo das recomendações oficiais).

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Uma mudança mais profunda se estabeleceu com o Dietary Guidelines for Americans, publicado em 1980. Pela primeira vez, o USDA dividia a responsabilidade com outra entidade, o Department of Health and Human Services (DHHS).14 As recomendações contidas no Dietary Guidelines se resumiam em torno dos seguintes princípios: 1) consumo de alimentos variados; 2) manutenção de um peso saudável; 3) adoção de uma dieta com baixas quantidades de gorduras (de todos os tipos), gorduras saturadas e colesterol; 4) incentivo ao consumo de vegetais, frutas e grãos; 5) uso moderado de açúcar; 6) uso moderado de sal; 7) consumo moderado de bebidas alcóolicas. Desde então, o documento é revisado com frequência,15 procurando reunir as mais recentes informações sobre saúde e nutrição disponíveis e estabelecendo o direcionamento das políticas e recomendações oficiais sobre o tema. Suas diretrizes foram reproduzidas com pequenas adaptações em diferentes países, estabelecendo um padrão que vem sendo replicado com sucesso: a combinação de sugestões e restrições de consumo, e a adesão aos princípios da hipótese lipídica. Sem grandes diferenças, essas premissas estão presentes nos guias alimentares da Austrália (1981), Japão (1985) e no Guia Alimentar para a População Brasileira (2005). Também são replicados em recomendações de organismos supranacionais como a Organização Mundial da Saúde e em recomendações de associações profissionais, como a "Carta do Rio de Janeiro" (2012).16

A versão de 1990 do guia incorporou descobertas de dois estudos sobre a

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"O Department of Health and Human Services (HHS) é a principal agência do governo norte- americano no provimento de serviços humanos essenciais, especialmente para aqueles que são menos capazes de ajudar a si mesmos." Trata-se de uma organização "guarda-chuva", composta por diversas agências envolvidas com vários aspectos da saúde e assistência social. Sua missão é oferecer para "milhões de crianças, famílias e idosos, o acesso a cuidados de saúde de alta qualidade, ajudando pessoas a encontrar trabalho e pais a encontrar cuidado infantil acessível, mantendo a comida saudável nas prateleiras dos americanos, mantendo as doenças infecciosas sob controle, e avançando os limites de como diagnosticamos e tratramos doenças" (HHS, 2014). 15

Desde 1990, o Dietary Guidelines foi revisado e relançado em 1995, 2000, 2005 e 2010. Essas revisões são elaboradas por comitês de especialistas, em sistema de peer review.

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A "Carta do Rio de Janeiro" foi elaborada em 2012 sob a direção da Sociedade Brasileira de Cardiologia, com a participação e aval de entidades como a Sociedade Interamericana de Cardiologia, American Heart Association, European Society of Cardiology e a World Heart

Federation. O documento procurou explicitar a importância das doenças cardiovasculares para a

mortalidade e problemas de saúde no Brasil e no Mundo, bem como as principais estratégias cientificamente reconhecidas para o combate ao problema.

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literatura científica sobre dieta e saúde -- o Surgeon General's Report on Nutrition and Health, publicado em 1988 pelo DHHS, e o Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk, publicado em 1989 pelo National Research Council da Academia Nacional de Ciências. Novamente, grande ênfase foi dada aos cuidados com o excesso de peso e com a ingestão de gorduras (especialmente, gorduras saturadas). Além disso, houve um esforço em integrar de forma mais simples as recomendações para a escolha dos alimentos, reproduzindo estilo adotado anteriormente sobre o tema, pelo USDA (Welsh et al., 1992). A inclusão e participação de outras entidades pode ser tomada como um indício da crescente interseccão do problema alimentar com os conhecimentos e profissões médicas e interesses da comunidade científica, em geral.

Em conclusão, o Dietary Goals e o Dietary Guidelines iniciaram uma mudança importante no estilo e conteúdo das recomendações alimentares oficiais. Em primeiro lugar, representam uma espécie de inversão em relação ao Basic Four e similares: a ênfase nessa nova fase não era mais nas pessoas com deficiências ou doenças em andamento e no papel dos alimentos como formas de reverter esse quadro; pelo contrário, o foco passou a ser preventivo, isto é, o objetivo é evitar as doenças crônicas supostamente causadas pelos excessos da alimentação moderna. Em segundo lugar, começaram a evidenciar os diversos interesses em jogo na questão saúde/alimentação, que mobiliza não apenas instituições oficiais, mas também cientistas, médicos, indústrias de alimentos e, posteriormente, de fármacos. O quadro não apenas se complexifica do ponto de vista técnico, mas com o estabelecimento de alguma forma de regulação ou programa de ação, também se intensificam as disputas sobre a legitimidade e validade das recomendações e da ciência por detrás delas. Por fim, tornaram público e oficial aquilo que vinha se conformando no campo científico desde os anos 1950: a ideia dos fatores de risco para as doenças crônicas e, em especial, aqueles relacionados com as doenças cardiovasculares. Noções científicas que ainda se constituíam ou que estavam "em negociação" (como a controversa questão do colesterol) se disseminaram e ganharam novo status por meio de sua incorporação em políticas oficiais de saúde pública.

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1.2.3 "Quer que eu desenhe?": visualizando as recomendações

Com as novas recomendações oficiais e a disseminação dos riscos (notadamente da gordura e do colesterol), aumentou a ansiedade do público em relação aos alimentos e dietas. As recomendações até então existentes, como o Basic Four já eram criticadas por sua falta de atualização em relação aos desenvolvimento científicos mais recentes, como a ausência de menções aos riscos do consumo excessivo de gorduras e, em especial por sua ineficiência como instrumento de comunicação com o público. Pesquisas realizadas pelas universidades de Stanford (Breitrose e Malin, 1983) e do Estado da Pennsylvania (Sims e Shepherd, 1985) indicavam que o Basic Four era considerado "antiguado" e era ineficaz em comunicar efetivamente com o público: para os especialistas, era preciso substituir as recomendações em torno de uma "dieta base", focando em "dietas totais" -- ou seja, produzir recomendações que contemplassem todos os aspectos das necessidades humanas passíveis de suprimento ou intervenção por meio das dietas. Um guia alimentar atualizado, nesse aspecto, deveria levar em conta não apenas as necessidades de nutrientes, mas também informar sobre os alimentos relacionados com as doenças crônicas.

Ambos o Dietary Goals e o Dietary Guidelines supriram as falhas apontadas em relação ao caráter necessariamente atualizado das recomendações oficiais, mas seu linguajar era ainda pouco acessível. Estudos conduzidos por diferentes agências demonstravam, em primeiro lugar, a necessidade de recomendações que relacionassem da forma mais inequívoca possível os nutrientes (desejados e indesejados) com os alimentos onde podem ser encontrados. De fato, indicavam que era necessário identificar grupos alimentares e porções recomendadas, de forma clara e consisa, buscando incentivar a adesão da população. Algumas tentativas foram realizados no sentido de sintetizar as recomendações em algum tipo de representação gráfica, como no caso do Food Wheel, utilizado em um

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curso da Cruz Vermelha norte-americana sobre segurança alimentar (American Red Cross, 1984). No entanto, o público ainda era incapaz de distingui-lo das recomendações anteriores, tornando-o pouco eficaz (Welsh et al, 1993).

Em 1988, o USDA e o DHHS contraram uma consultoria de marketing, com o objetivo de avaliar a compreensão e utilidade percebida dos guias anteriores junto ao público e, ao mesmo tempo, criar novas representações gráficas para materiais educativos e de divulgação. Testes foram conduzidos com diversos grupos focais de adultos, com formação no ensino médio, que não estivessem em situação de insegurança alimentar e que se enquadrassem no perfil de consumo médio dos estadunidenses. Dos resultados dessa pesquisa, foram destacados alguns requisitos imperativos para o sucesso de futuras representações de recomendações alimentares. Para atingir efetivamente o público-alvo, as recomendações deveriam se pautar pelos seguintes aspectos:

variedade: os guias devem apresentar diferentes categorias de alimentos, agrupados de acordo com seus nutrientes e funções, mas também com os hábitos alimentares da população (o tomate, por exemplo, apesar de tecnicamente ser uma fruta, deveria preferencialmente ser agrupado com os legumes e vegetais);

proporcionalidade: a representação gráfica escolhida deve representar as quantidades proporcionais a serem consumidas de cada um dos grupos alimentares, e a quantidade de porções dentro de cada grupo alimentar;

moderação: as recomendações devem ressaltar de alguma forma os ítens alimentares a serem evitados ou consumidos em moderação, como gordura, açúcar e álcool;

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e de fácil memorização (Welsh et al, 1993);

Vários designs alternativos foram então testados. De acordo com os princípios acima, foram elaboradas propostas de gráficos em forma de círculo, bloco, pirâmide invertida e pirâmide. O formato de pirâmide foi o melhor qualificado pelos grupos focais e foi adotado para o próximo guia oficial elaborado pelo USDA.17 Para melhor compreensão, foram incluídos desenhos dos alimentos de cada grupo (e mesmo dos grupos a serem consumidos com moderação), sendo que esses desenhos apresentados na versão final foram, em grande medida, sugeridos pelos participantes. Em 1991, novas pesquisas relacionadas ao design foram conduzidas por uma empresa de Cambridge, Massachussets. A pedido do então secretário do USDA, o gráfico deveria ser acessível para as principais populações em risco: crianças, adultos analfabetos e de baixa renda. Um painel consultivo foi também organizado, com a participação de profissionais das áreas de nutrição, psicologia, educação, pesquisa de mercado, design e estatísticos. Apesar de novas sugestões de vizualização (pratos, tigelas e carrinhos de supermercado), o formato de pirâmide demonstrou ser o mais aceito em questionários qualitativos e quantitativos.

Em abril de 1992, o Food Guide Pyramid foi finalmente lançado. Acompanhando o gráfico em forma de pirâmide, havia uma brochura de 32 páginas, destinada aos consumidores, explicando seu uso e lógica de funcionamento. Em pouco o tempo, o material se esgotou e novas edições foram encomendadas. Novas versões da "pirâmide" seriam elaboradas para atingir diversos públicos: por exemplo, uma versão resumida, "The Food Guide Pyramid… Beyond the Basic Four" foi lançada pelo USDA ainda em 1990, em parceria com o Food Marketing Institute, para distribuição em lojas de alimentos (Food Marketing Institute, 1992). A American Medical Association (AMA) também lançou sua própria versão da pirâmide alimentar, adotando-a em material

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"Os participantes consideraram que a ilustração da pirâmide apresentava o número relativo de porções sugeridas para cada grupo alimentar. (...) A maioria concordou que o formato de pirâmide pode ser compreendido por qualquer audiência" (Welsh et al, 1993: 22).

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publicitário e educacional. A empresa Wegman's Food Markets rapidamente criou uma versão comentada da pirâmide no verso das suas embalagens de pão, assim como empresas como Campbell's Soup Company e a Kellog's incorporaram as recomendações em material publicitário ou educativo (Welsh et al, 1992). Com isso, as recomendações previamente expressas em jargão técnico assumiram uma nova forma, supostamente mais acessível para diferentes públicos.

Figura 4: Food Guide Pyramid Fonte: USDA, 1992

Os alimentos mostrados na base da pirâmide são apresentados como "mais saudáveis", com maiores quantidades recomendadas para consumo do que os grupos alimentares posicionados no topo. Com isso, é possível perceber que a pirâmide incentiva uma dieta à base de vegetais, com grãos, legumes e frutas

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ocupando a maior parte do gráfico. Como um todo, a pirâmide apresenta um discurso que prioriza os alimentos, ao invés dos termos nutricionais mais técnicos. No caso dos nutrientes/alimentos negativos, porém, são usados termos genéricos como "gordura", "óleos" e "doces", que deveriam ser consumidos "com moderação". A representação gráfica também demonstra que gorduras e açúcar estão presentes nos demais grupos alimentares. Ou seja: seguindo as premissas apresentadas anteriormente no Dietary Guidelines, a pirâmide recomenda uma dieta com baixa quantidade de gorduras e altas quantidades de carboidratos, como a melhor forma de redução de doenças crônicas como as doenças