Dimensão ético-legal no atendimento da emergência

Nesta categoria foi considerada a dimensão ético-legal nos atendimentos realizados pelas equipes multiprofissionais. Foram desvelados sete (3%) comportamentos, sendo todos negativos, decorrentes da reanimação desnecessária em caso de prognóstico oncológico estabelecido em fase terminal, bem como da indefinição de cessar ou não as manobras de reanimação, conforme os exemplos a seguir:

“Há pouco tempo atrás fomos atender um código azul, era uma parada na unidade de internação e depois de iniciar o atendimento verificamos que a paciente era não candidata a reanimação em código azul, então isso mobilizou toda uma equipe e isso já estava todo documentado no prontuário, porque era uma paciente em cuidados paliativos, nós temos bastante pacientes em cuidados paliativos aqui na instituição, porque somos referência para a especialidade de oncologia...A família já estava ciente que não era para investir, então você percebe que a falha de comunicação levou a uma situação desagradável para todo mundo, tanto para os profissionais envolvidos, como para os familiares que não entenderam nada daquela movimentação...Isso gera um resultado ruim de deslocar toda uma equipe, porque poderia ter acontecido outro código azul concomitante, sem falar que abrimos o carrinho de emergência e utilizamos os materiais que não precisariam.” (E3)

“Eu fui bipada para atender um código azul em outro andar e chegando no quarto vi a enfermeira aspirando as vias áreas superiores da paciente que periodicamente necessitava ser realizado. Me lembro que fui a primeira do time a entrar no quarto e a paciente estava em parada. Creio que a paciente deve ter evoluído com quadro de hipóxia durante a aspiração, era uma senhora de mais de 90 anos de idade, nisso toda a equipe começou a realizar a reanimação. Abrimos o carrinho para preparar todo o material e nesse meio tempo a família entrou no quarto e percebendo toda a movimentação solicitou para interromper imediatamente o atendimento. Na verdade foi uma falha de comunicação, ninguém certificou-se que a paciente era não candidata

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a reanimação. Isso gerou uma situação extremamente constrangedora para os familiares que já haviam comunicado para não reanimá-la e acabaram percebendo que toda equipe foi deslocada para o quarto e que haviam iniciado os procedimentos. Tudo isso poderia ter sido evitado, então a gente entende e respeita a decisão dos familiares, que não queriam que continuassem os esforços...” (F7)

“A experiência negativa que me veio em mente foi uma situação que fui acionada em código azul. Eu tinha chego no quarto e a enfermeira já estava lá e constatamos que se tratava de um paciente oncológico em fase avançada, porém não havia nada definido em prontuário se era não candidato a reanimação e toda essa situação ficou muito delicada...Era um paciente com obstrução abdominal, com saída de conteúdo fecalóide pela drenagem da sonda gástrica...Quando o médico do time chegou queria saber sobre o prognóstico pelo médico titular do paciente, pois somos um hospital referência para câncer e toda esta indefinição foi gerando uma situação desconfortável para a equipe e todo mundo percebia que era um caso difícil. Começamos a reanimar o paciente e percebíamos que havia saída de conteúdo fecalóide também por cavidade oral, porém como não sabíamos da informação do médico titular ficamos por mais de meia hora na reanimação. Acho que o atendimento não foi humanitário, porque poderia ter evoluído ao óbito com tranquilidade em uma fase terminal, então esta indefinição toda não proporcionou isso ao paciente, não havia uma decisão anterior ao caso. Você sai com um peso ruim, mesmo fazendo um bom trabalho, você percebe que fez um atendimento agressivo ao paciente.” (F10)

Os TRR são frequentemente envolvidos em questões éticas associadas às emergências intra-hospitalares, tais como decisões sobre a admissão da unidade de terapia intensiva ou de cuidados em fim de vida. As falas dos profissionais indicam vivências de atendimentos em que o prognóstico do paciente era de não reanimação em situação de cuidados paliativos definidos (E3 e F7), além de outro cujo, prognóstico oncológico ainda não estava discutido entre equipe, familiar e

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paciente (F10).

Os recursos tecnológicos disponíveis em saúde e a desleal perspectiva de cura do paciente conduzem a um contexto que prolonga o sofrimento humano e causam o uso de intervenções insignificantes, com a finalidade de preservação de julgamento ético em possível processo judicial (GONZALEZ et al., 2013b). Portanto, a questão ética relativa à RCP deve ser apreciada por meio dos fatores ético, cultural e legal durante as ações de reanimação, pautados pela ciência, escolha do paciente e familiar e os documentos legais vigentes (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2015).

A Resolução n°1.995/2012, do Conselho Federal de Medicina (CFM), discorre em seu parágrafo 3º, Artigo 2º, que: “As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2012, p. 270).

Segundo Lopes (2014), o chamado “Testamento Vital” ou “Testamento em Vida”, é um documento que define o encaminhamento para a conclusão de caso terminal no percurso de vida do paciente. O paciente deve estar em plena consciência do seu ato e prevalecer sobre o arbítrio da família e equipe de saúde que o acompanha, antes da piora clínica em não realizar qualquer tipo reanimação. A partir dessa decisão em conjunto, o testamento com o desejo do paciente é registrado em cartório, ocorrendo o respeito quanto às decisões outorgadas pelo paciente em relação ao seu percurso de vida.

Porém, o Ministério Público Federal revogou por liminar a Resolução do CFM de 2012, mesmo que apoiada no veredito do paciente (LOPES, 2014). Para Bonamigo et al., (2013) a decisão de não reanimar é um ato oportuno quanto ao aspecto ético, inserido na Deontologia Médica no Brasil, porém sem apoio legal na Federação. De acordo com o referido autor torna-se imprescindível realizar a distinção desta decisão e da eutanásia, quando se gera, a morte do paciente.

Para Lopes (2014), torna-se fundamental para medicina e para os que sonham com um fim digno, a revisão do Código Penal Brasileiro (CPB) para contemplar e legitimar o “Testamento Vital” ou “Testamento em Vida”, porém a justiça brasileira mostra-se vagarosa e isso acarreta uma série de ônus à sociedade. A terminalidade da vida precisa deixar de ser um tabu e passar a ser discutida de acordo com a sua importância.

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67 médicos e 14 enfermeiros, sobre o conhecimento em relação ao “Testamento Vital”, identificou que 74% dos entrevistados não tinham tal conhecimento. Após terem recebido informações sobre este documento, 98% dos participantes consideraram o instrumento útil para o paciente e para a equipe profissional (ROSSINI; OLIVEIRA; FUMIS, 2013).

Em diversos países, o direito a optar por não ressuscitação ainda é controvertido e sem amparo legal. No Brasil relaciona-se a eutanásia a ordem de não reanimar, o que se configura crime contra a vida, de acordo com o CPB no artigo 121: “matar alguém” e 122: “Induzir ou instigar alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxílio para que o faça”, com pena de reclusão de até 20 anos (BRASIL, 1940). Apesar do CPB, ter sofrido alterações em algumas partes em 2012, os artigos que tratam o crime contra a vida permanecem inalterados (NUCCI, 2010).

Como legislação específica, o Estado de São Paulo (1999), promulgou a Lei nº 10.241/1999, que assegura ao paciente em fase terminal ou seu representante legal a renúncia de intervenções dolorosas ou que prolonguem a vida.

Cabrini et al. (2016) entrevistaram 327 médicos intensivistas que observaram conflitos com médicos titulares dos pacientes, como o desacordo sobre a vantagem real da admissão em UTI e a falta de preparação familiar para a morte iminente do paciente. Foi observado também que, em caso de conflito, a decisão final recairia sobre os profissionais do TRR, o que causou o aumento do sofrimento no trabalho. Os intensivistas relataram que questões éticas associadas às emergências intra-hospitalares estão ocorrendo comumente e desencadeando um impacto negativo significativo na inter-relação dos profissionais do TRR e dos médicos titulares dos pacientes e, informaram também, a ausência de protocolos para abordagem das questões éticas.

Pesquisa realizada na Austrália identificou 351 chamados de atendimentos do TRR, sendo 139 chamados de pacientes com doenças que limitavam a vida, com piores resultados dos atendimentos de RCP. Os autores defendem que deve ser oferecida a oportunidade de planejamento de cuidados avançados ou o envolvimento dos pacientes alvos em cuidados paliativos, para que seja otimizado o trabalho do TRR. Essas discussões podem fornecer clareza de propósito ao tratamento de equipes, reduzir o ônus de intervenções desnecessárias e promover cuidados centrados antes de qualquer deterioração clínica (SULISTIO et al., 2015).

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Recente metanálise mostrou que as ordens de não reanimação estavam associadas a três morbidades, sendo as doenças neuro-degenerativas cerebrais, neoplasias e acidente vascular encefálico (DE DECKER et al., 2014). Do ponto de vista da medicina clínica, o termo "terminal" deveria ser aplicado somente aos pacientes que se esperam que morram por motivo de uma enfermidade letal, progressiva, apesar do tratamento apropriado, em um período de tempo relativamente curto, medido em dias, semanas ou vários meses, no máximo. Portanto o diagnóstico de uma condição terminal deveria ser embasado em evidências médicas e julgamento clínico de que a condição ao paciente é progressiva, irreversível e letal (JONSEN; SIEGLER; WINSLADE, 2012).

Estudo americano analisou 209 chamadas para o TRR, sendo 66 (31%) associadas às ordens de não reanimação. A implementação do serviço de TRR auxiliando nesta discussão foi associada com uma melhoria na classificação e prognóstico aos pacientes não candidatos à reanimação. Como evento sentinela, a ativação do TRR promoveu a transição dos cuidados destinados aos pacientes candidatos à transferência para unidade de cuidados críticos ou a estratégia de definição de cuidados paliativos (SMITH et al., 2014).

Na literatura internacional verifica-se a participação dos TRR no que diz respeito aos cuidados paliativos, resultando em aprimoramento e alternativa para melhor identificação e tratamento desses pacientes. Vários estudos demonstraram um aumento nos pedidos de "não reanimar" e melhor documentação das medidas de conforto, após a introdução do TRR nos hospitais (JONES et al., 2013; HILLMAN, 2014; SMITH et al., 2014; BRUNSVELD-REINDERS et al., 2016).

Frente às diversas questões éticas que emergem da RCP aos pacientes atendidos nas instituições de saúde, demonstrada nesta pesquisa e confirmada na literatura, torna-se relevante incorporar discussões multiprofissionais sobre as condutas adotadas nas instituições para o melhor direcionamento dos atendimentos dos TRR, a fim de promover amplo debate com os profissionais de saúde, gestores e diretores dos hospitais, para o apoio as decisões clínicas, frente aos cuidados paliativos ou em outras situações inerentes no desfecho clínico de não reanimação dos pacientes.

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