Cristina Costa1, Maria do Carmo Costa2, Jorge Sequeiros2e Patrícia Maciel2,3
1-Hospital Fernando da Fonseca, Amadora; 2-Unigene, Instituto de Biologia Molecular e Celular, Porto; 3-Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho E-mail: mcristinamcosta@mail.telepac.pt
Introdução
A Leucoencefalopatia com “Vanishing White Matter” (VWM) é uma doença recentemente descrita, de transmissão autossómica recessiva, relacionada com mutações nos genes das subunidades do factor de iniciação da translação. Caracteriza-se por ataxia cerebelosa e espasticidade progressivas, com preservação relativa das faculdades cognitivas. Existem caracteristicamente episódios súbitos de agravamento relacionados com traumatismos craneanos e infecções. A RMN encefálica mostra um padrão típico de anomalia difusa e simétrica da substância branca hemisférica. É já possível o diagnóstico e aconselhamento genético.
Caso Clínico
Doente do sexo feminino, 33 anos, filha de pais não consanguíneos e sem história familiar de doença neurológica. As etapas iniciais do desenvolvimento psicomotor são normais mas na marcha teve sempre desequilíbrios frequentes. Pelos 5 anos, após queda banal, houve agravamento súbito do desequilíbrio. Posteriormente deterioração motora progressiva e perda definitiva da marcha pelos 17 anos. A partir dos 30 anos crises focais sensitivo-motoras do hemicorpo direito. Exame neurológico actual: funções superiores relativamente conservadas, atrofia óptica bilateral, ataxia global, espasticidade e hiperreflexia dos 4 membros. A RMN encefálica mostra alteração difusa da substância branca hemisférica, com
sinal idêntico ao do LCR em T2, DP e FLAIR, associada a atrofia vermiana e do tronco cerebral. O estudo genético mostrou homozigotia para a mutação 638A>G em EIF2B2.
Conclusões
O caso presente cumpre os critérios clínico-radiológicos propostos para o diagnóstico de VWM. As alterações características na RMN são a chave para a suspeita do diagnóstico preciso. O suporte por estudo genético permite adicionalmente o estudo de familiares com vista a aconselhamento pré-natal.
CB54. Leucoencefalopatia com “Vanishing White Matter”
Ricardo Rego1, Hugo Morais1, Pedro Moniz2, Dílio Alves1
1-Serviços de Neurologia e 2-Imagiologia2, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos E-mail: ricardorego@oninet.pt
CB5
5 · CB56
Introdução
A distonia tipo 1 é uma doença autossómica dominante, com penetrância incompleta (30-40%). A distonia é a principal ou única manifestação clínica, tem início precoce, habitualmente com início nos membros e frequentemente tornando-se generalizada. É causada pela delecção GAG no gene DYT-1, localizado no cromossoma 9q34.
Caso clínico
Doente do sexo masculino de 33 anos. Distonia do membro superior direito de instalação aos 13 anos, não dolorosa, atingimento do membro inferior direito aos 19 anos. Mantém uma vida activa. Observado inicialmente em Fevereiro de 2004, aos 33 anos. Ao exame neurológico é evidente distonia nos membros direitos e cervical. História familiar positiva: tem um irmão de 37 anos (residente na Suíça) com diagnóstico de
distonia generalizada idiopática; distonia de instalação aos 15 anos, inicialmente atingindo apenas o membro superior direito, dolorosa, muito lentamente progressiva, tornando-se generalizada.
Pedido estudo genético no doente por suspeita de distonia tipo 1, que se confirmou pela detecção da delecção GAG no gene DYT-1. (Estudo genético realizado no UniGENE, IBMC, Porto). Foi proposto o estudo genético ao irmão afectado. Conclusões
Apresentamos este caso clínico para chamar a atenção da importância do estudo genético em doentes com distonia generalizada, especialmente se tiver início pelos membros e for de instalação precoce ou se houver história familiar de distonia de instalação precoce.
CB55. Distonia tipo 1, DYT-1
Cláudia Bacanhim, Cristina Januário
Serviço de Neurologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Email: claudiabacanhim@clix.pt
Introdução:
As paraparésias espásticas familiares (HSP) formam um grupo de doenças muito heterogéneo do ponto de vista clínico e genético. Podemos classificá-las clinicamente em formas puras ou complexas, com início precoce ou tardio (antes ou após os 35 anos). Admitem todos os modos de transmissão sendo os mais frequentes autossómica dominante (AD-HSP), recessiva (AR-HSP) ou ligada ao X.
Objectivo
Caracterização clínica dos doentes com HSP seguidos na consulta de Neuropediatria do Hospital Maria Pia.
Material e Métodos
Realização de protocolo para recolha de dados clínicos. Revisão do processo clínico e observação em consulta de 15 doentes correspondendo a 13 famílias com HSP.
Resultados
Todas as famílias apresentam HSP com início precoce. Cinco correspondem a AD-HSP (uma pura e quatro complexas); e oito a AR-HSP (três puras e quatro complexas; uma com consanguinidade confirmada). Os doentes (dez do género masculino e cinco feminino) têm idades entre 9 e 21 anos e tempos de evolução entre 5 e 18 anos. As idades de início de doença variam entre 1 e 16 anos (primeira década, N=14), começando sempre por marcha espástica. O síndromo piramidal varia entre moderado (N=11) e ligeiro (N=4). Nas formas complexas foram encontrados: atraso mental (N=9), surdez neurossensorial (N=1), envolvimento bulbar (N=2), disfunção esfincteriana (N=2), amiotrofia distal dos membros inferiores (N=2) e membros superiores (N=1), síndromo
cordonal posterior (N=3), pés cavus (N=5), neuropatia sensitiva (N=2). Em familiares não observados foram referidos: atraso mental, surdez neurossensorial, atrofia óptica, ataxia, pés cavus e amelogénese imperfeita. Três doentes estão medicados com baclofeno oral e quatro realizam fisioterapia regularmente. Discussão
Esta série de doentes corresponde a uma amostra de formas precoces de HSP caracterizada por fenótipos intra e interfamiliares heterogéneos. Predominam as AR-HSP e as formas complexas (mesmo nas AD-HSP), como esperado para inícios tão precoces. A maioria apresenta um síndromo piramidal com incapacidade moderada.
CB56. Paraparésia Espástica Familiar numa consulta de Neuropediatria
Madalena Pinto1, Vítor Tedim Cruz1, Rui Chorão2, Sónia Figueiroa1, Maria Manuel Campos3, Clara Barbot1, Manuela Santos1
1-Serviço de Neuropediatria do Hospital Maria Pia, 2-Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar de Vila Real/ Peso da Régua, 3- Serviço de Neuropediatria do Hospital de São João.
CB5
7 · CB5
8
Introdução
A Demência Frontotemporal (FTD) é o segundo tipo mais comum de demência primária degenerativa. Alguns doentes apresentam alterações sobreponíveis a Doença de Alzheimer (AD) e a FTD, tanto ao nível neuropatológico, como clínico, sugerindo que há factores comuns na fisiopatologia destas doenças, nomeadamente no que diz respeito a alterações do genoma mitocondrial (mtDNA).
Material e Métodos
Foram estudados 129 doentes com AD, 3 doentes com FTD e 125 indivíduos saudáveis. A extracção de DNA total foi efectuada por métodos padronizados. No sentido de determinar o envolvimento de alterações do mtDNA na AD e FTD, efectuámos uma análise de PCR-RFLP, do gene (nucleótidos 3337-3340) que codifica a subunidade 1 da NADH Desidrogenase (complexo I), para pesquisa de mutações previamente identificadas em doentes com PD. Foi utilizada a metodologia de sequenciação automática para confirmação e identificação dos resultados positivos.
A actividade enzimática dos complexos da cadeia respiratória mitocondrial (CRM) foi avaliada por espectrofotometria de duplo comprimento de onda.
Resultados
Foi possível identificar, numa doente com FTD, duas alterações do mtDNA: 3316 G-A e 3337 G-A. Esta doente apresentava também
uma redução de 64% na actividade do complexo I da CRM (36% de actividade em relação à actividade média controlo, tendo em conta a razão com a citrato sintetase) nos leucócitos isolados de sangue periférico. Foram também encontradas alterações do mtDNA em 2 doentes com AD: 3197 T-C + 3338 T-C e 3199 T-C, ao nível dos genes
ND1 e RNA 16S.
Conclusões
Os resultados obtidos sugerem o envolvimento do mtDNA e da CRM na etiopatogenia da AD e da FTD. De facto, as alterações do mtDNA encontradas na FTD (uma já identificada anteriormente em casos de diabetes mellitus e miocardiopatia dilatada e outra desconhecida) podem ter um significado funcional, causando a disfunção da CRM que foi identificada ao nível do complexo I.
Por outro lado, é reforçado o envolvimento das alterações do mtDNA na AD, já descrito na literatura, ficando ainda por esclarecer a sua contribuição real no risco associado à doença. Contudo, A hipótese de alterações secundárias devido a danos oxidativos das biomoléculas, entre as quais o mtDNA, é de ter em conta, assim como o facto de combinações de alterações que, por si só podem não ser lesivas, mas que em conjunto podem contribuir significativamente para a patogenia, pelo menos em alguns casos.
Tanto quanto é do nosso conhecimento, foi a primeira vez que se evidenciou a associação de alterações do mtDNA e da CRM em casos de FTD, reforçando o seu possível envolvimento na patogenia desta doença.
CB57. Alterações do DNA Mitochondrial nas Demências de Alzheimer e
Frontotemporal
Manuela Grazina1,2, Filipe Silva2,3, Isabel Santana3, Beatriz Santiago3, Cândida Mendes2, Marta Simões2, Miguel Oliveira2, Luís Cunha3e Catarina Oliveira1,2,3
1-Instituto de Bioquímica, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal; 2-Departamento de Neuroquímica, Centro de Neurociências e Biologia Celular de Coimbra, Portugal; 3-Serviço de Neurologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Portugal
Introdução
Os pseudotumores inflamatórios são lesões de etiologia desconhecida caracterizados do ponto de vista histopatológico por um estroma de colagénio vascularizado e infiltrado mononuclear policlonal. Ocorrem frequentemente no pulmão e mesentério, entre outras localizações e muito raramente no sistema nervoso central (SNC), neste caso aderentes à dura.
Apresentamos um doente com um granuloma plasmocitário e fazemos uma revisão da literatura com atenção ao diagnóstico diferencial.
Caso clínico
Doente do sexo feminino, 15 anos, com crise convulsiva inaugural.
A RM-CE revelou lesão frontal parasagital, aderente à dura, com características de sinal sugestivas de meningioma.
Foi submetida a cirurgia com remoção total da massa. O diagnóstico neuropatológico foi de pseudotumor inflamatório.
Conclusões
Os granulomas plasmocitários do SNC possuem um comportamento clínico e radiológico inespecífico e por este motivo o diagnóstico está dependente da neuropatologia.
O diagnóstico deve ser considerado em lesões tumorais intracranianas que tenham infiltrado linfoplasmocitário e estroma de colagénio tais como meningiomas, neoplasias linfoplasmocitárias e doença de Rosai-Dorfman.
CB58. Pseudotumor Inflamatório do Sistema Nervoso Central
Sofia Nunes de Oliveira1,2, João Lobo Antunes3, José Pimentel1
1- Laboratório de Neuropatologia. Hospital de Santa Maria. Lisboa. 2- Serviço de Neurologia. Hospital Santo António dos Capuchos. Lisboa. 3- Serviço de Neurocirurgia. Hospital de Santa Maria. Lisboa.
CB5
9 · CB60
Introdução
A Criptococose é a infecção micótica mais frequente do sistema nervoso central (SNC), afectando principalmente doentes imunodeprimidos. Assume frequentemente a forma de meningite subaguda ou crónica, embora se possa manifestar como encefalite ou com granulomas criptocócicos isolados ou múltiplos.
Caso clínico
Homem de 48 anos, guarda florestal, sem antecedentes relevantes de imunossupressão, com quadro de cefaleias holocranianas intensas desde Março de 2004. O exame de imagem inicial (TAC e RMN-CE) revelou múltiplas lesões bihemisféricas captando contraste e sem efeito de massa; o LCR era normal. Por suspeita de neurocisticercose, inicia terapêutica com albendazol e prednisolona (60 mg/dia). Cerca de 2 semanas depois, por agravamento das cefaleias e detecção de papiledema bilateral, repete exame RMN-CE que demonstra o desaparecimento das lesões focais. O LCR apresentava pressão de abertura aumentada, pleocitose (75 cél/mm3) com predomínio linfocitário, hiperproteinorráquia (156 mg/dL) e hipoglicorráquia (7 mg/dL). No exame a fresco havia numerosos criptococos, e isolou-se C. neoformans no exame cultural. A detecção de antigénios criptocócicos foi positiva no LCR, com serologia para Taenia solium negativa. A serologia para VIH foi negativa e o estudo das
subpopulações linfocitárias normal. Suspende nesta altura a terapêutica em curso, iniciando anfotericina B lipossómica, substituida por fluconazol após aparecimento de efeitos adversos. O doente manteve cefaleias intensas e papiledema bilateral, com alívio sintomático após PL evacuadoras e terapêutica com acetazolamida. A evolução clínica foi complicada por várias intercorrências, incluindo provável diabetes insípida. Observou-se melhoria gradual do quadro com exame cultural do LCR negativo ao fim de 10 semanas de terapêutica; o exame clinico à data de alta demonstrou atrofia óptica bilateral sequelar.
Conclusão
A ocorrência de criptococose em indivíduos imunocompetentes é muito rara, encontrando-se associada a contextos epidemiológicos específicos, como neste caso em que se constatou a exposição ocupacional prolongada a esporos presentes em fezes de aves. O atingimento do SNC sob a forma de criptococomas, sendo rara, é mais frequente em indivíduos imunocompetentes nos quais o sistema imune é capaz de conter a infecção pela formação de granulomas. No nosso doente a instituição inicial de corticoterapia induziu uma imunossupressão iatrogénica, transformando uma reacção granulomatosa contida numa meningite criptocócica com complicações e sequelas importantes.
CB59. Infecção criptococócica do Sistema Nervoso Central num indivíduo
imunocompetente
Rui Guerreiro1, Paulo Fontoura1, Jacobo Bacariza2, Umbelina Caixas2, José Pinto Marques1
1- Serviço de Neurologia, Hospital de S. Bernardo, Setúbal. 2- Unidade Fonseca Ferreira, Hospital de S. Bernardo, Setúbal. Email: rpguerreiro@hotmail.com
Introdução
A X-ALD resulta de uma mutação no gene ABCD1, do cromossoma X, que codifica uma proteína da membrana dos peroxisomas, a ALDP e que se associa à acumulação de ácidos gordos de cadeia muito longa (AGCML). Descrevem-se os fenotipos: forma cerebral (infância, adolescência adulto); adrenomieloneuropatia; doença de Addison isolada; assintomático. Neste último grupo a terapêutica com óleo de Lorenzo, com restrição dietética de AGCML, é usada, por alguns clínicos, na prevenção do defeito neurológico. A avaliação neurofisiológica permite identificar alterações subclínicas aferindo e orientando as decisões terapêuticas.
Casos Clínicos
Descrevem-se 4 casos clínicos assintomáticos (3 com mutação c.1895c>T e 1 com c.910 del G) seguidos prospectivamente, sob terapêutica, nos quais o exame neurológico tem sido normal, tal como a RMN do crânio e da medula. No caso 1 (c.910 del G) a electromiografia (EMG) foi normal, mas os potenciais evocados visuais (PEV) e a estimulação magnética (EM) revelaram atrasos
nas respostas. No caso 2, o EMG revelou atraso nas Ondas F e a EM aumento dos tempos de condução central, 5 anos mais tarde os PEV também estavam alterados. No caso 3, a primeira avaliação foi normal, mas 3 anos após os PEV, os Potenciais Somatosensitivos (PESS) dos membros inferiores e o EMG (ondas F) tinham alterações, valores anormais na EM foram observados 5 anos após a primeira avaliação. No caso 4, havia alterações na EM, atraso das ondas F, dos PESS dos membros inferiores e dos potenciais evocados auditivos.
Discussão e Conclusão
Os resultados acima parecem confirmar a progressão da doença mesmo em doentes assintomáticos, sob terapêutica. Por outro lado, os métodos neurofisiológicos são mais sensíveis que a RMN convencional para detectar alterações. As várias técnicas neurofisiológicas parecem ser complementares, no entanto os PEV e a EM detectam anomalias muito precocemente. Na EMG o atraso nas ondas F é o parâmetro mais útil, sugerindo possível desmielinização proximal dos troncos nervosos.
CB60. Precocidade das Alterações Neurofisiológicas na
Adrenoleucosdistrofia (ALD)
Ruth Geraldes1, Zulmira Jorge2, Isabel Conceição1,3, Isabel do Carmo2,Patrícia Almeida Nunes2, Maria João Brito2, Manuela Lemos4, Alberto Galvão- Teles2, Mamede de Carvalho1,3
1-Serviço de Neurologia. Hospital de Santa Maria, Lisboa. 2- Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Hospital de Santa Maria, Lisboa. 3-Laboratório de Electromiografia. CEEM- Faculdade de Medicina de Lisboa. Instituto de Medicina Moleacular. 4-Unidade de Enzimologia, Instituto de Genética Médica Jacinto Magalhães. Porto
CB6
1
Introdução
A enxaqueca hemiplégica é uma doença rara, determinada por alterações estruturais em canais iónicos transmembranares. Apesar das suas crises serem extremamente incapacitantes, estes doentes vivem vidas quase normais, estando sujeitos a padecer de outras patologias comuns que requeiram a realização de exames complementares de diagnóstico ou até cirurgia electiva. O caso apresentado alerta para a questão da segurança da sedação e analgesia destes doentes.
Caso Clínico
Uma mulher de 46 anos com o diagnóstico de enxaqueca hemiplégica esporádica foi sedada e analgesiada com midazolam (6mg) e fentanil (50µg) durante uma endoscopia digestiva alta. No final do procedimento não foi possível acordar a doente, que se manteve em coma cerca de 48h. Ao recuperar a consciência a doente apresentava uma hemiparésia direita e cefaleias intensas compatíveis com o diagnóstico de enxaqueca. A avaliação complementar efectuada foi normal. A doente recuperou completamente após 8 semanas de internamento apenas com terapêutica sintomática.
Discussão
Existem apenas dois casos semelhantes a este publicados na literatura internacional, sendo o opióide o único fármaco presente nos três casos. Existe evidência da experimentação animal na qual que os opioídes são capazes produzir a depressão alastrante cortical, fenómeno que se considera causador da aura da enxaqueca. Por outro lado, estão documentados casos em que foi possível reverter a aura hemiplégica em humanos através da administração de naloxona. Assim sendo, mecanismos opiogénicos podem ser considerados os desencadeadores das crises destes doentes.
A utilização de opioídes para analgesia em doentes com enxaqueca hemiplégica deve ser encarada com precaução e analisada sistematicamente e cuidadosamente no futuro, de forma a ser possível estabelecer recomendações concretas para neurologistas e anestesistas.
Este caso clínico foi aceite para publicação na revista Neurology e para apresentação em forma de poster no XV Migraine Trust International Symposium.