Estudo-piloto de coorte: Taxa de incidência de complicações na utilização do

Tendo em vista a implementação de uma nova prática na prestação dos cuidados de enfermagem aos doentes da unidade em estudo (cuidados na inserção, na manutenção e vigilância dos doentes portadores do PICC), justificou-se a realização de um estudo-piloto por meio de uma coorte (Dekkers et al., 2012; Vandenbroucke et al., 2014) com o objetivo de analisar a taxa de incidência de complicações nos doentes portadores de PICC comparativamente à habitual, o CVP. Os resultados deste estudo permitiriam avaliar os resultados da implementação da nova prática com recurso ao PICC na prestação dos cuidados de enfermagem aos doentes, testar os instrumentos de recolha de dados e auxiliar no cálculo do tamanho mínimo de amostra para planear uma investigação numa amostra maior, a ser realizada posteriormente (Craig et al., 2013).

A recolha dos dados ocorreu no período de 27 de julho a 6 de setembro de 2016, totalizando quarenta dias de acompanhamento dos participantes. O critério adotado para entrada na coorte foi o momento da exposição ao PICC ou ao CVP. Para os doentes com o CVP, a exposição ocorreu no internamento na unidade e a saída da coorte deu-se no término do tratamento endovenoso, ou pela transferência do doente para outra unidade, ou em razão de óbito ou de inserção de um cateter venoso central. A entrada dos doentes na coorte com o PICC ocorreu aquando da inserção do mesmo em qualquer momento do internamento, e a saída, quando este foi removido por qualquer motivo. Aquando da necessidade de um segundo PICC, o doente manteve-se na coorte. No entanto, no caso de remoção do PICC e inserção de um CVP, o doente não foi incluído na coorte do CVP.

Foram previstas as seguintes variáveis de resultado aquando da utilização do CVP nos doentes: obstrução, remoção acidental do CVP, infiltração, flebite, infeção, dor e saída de fluido da inserção do CVP. As duas últimas variáveis foram incluídas nesta coorte tendo em vista serem complicações identificadas anteriormente na coorte da Fase 1.

Para os doentes com PICC foram previstas as seguintes variáveis de resultado: obstrução, remoção acidental do PICC, flebite, infeção, mau posicionamento e trombose, admitindo-se outras variáveis.

As variáveis independentes estudadas a cerca dos doentes que utilizaram o CVP foram as mesmas descritas no estudo de coorte (Fase 1, item 5.2.2). Para os doentes com PICC consideraram-se as seguintes variáveis: a) veia de inserção: basílica, cefálica,

braquial e axilar, b) cateter: fabricante, calibre, tempo de permanência, número de tentativas de punções venosas, c) fixação do PICC: tipo de penso, d) método de avaliação do posicionamento do PICC: eletrocardiograma intracavitário, radiografia de tórax simples, e) inserção: dificuldades e intercorrências na inserção, profissional que efetuou a inserção, f) indicação para inserção, g) motivo da remoção, h) cultura da ponta do PICC: motivo e resultado, i) intercorrências, j) variáveis sociodemográficas: sexo e idade, k) variáveis clínicas: doenças de base, grau de dependência para as atividades de autocuidado e estado de consciência, l) variáveis relativas à medicação prescrita: nome do medicamento e período de utilização, e m) recolha de sangue para análises: número de recolha de sangue pelo PICC e número de tentativas de punção venosa periférica para recolha de sangue.

Os dados relativos à inserção, remoção e intercorrências com os doentes portadores de PICC foram obtidos por consulta aos registos efetuados pelos enfermeiros no processo clínico do doente (Apêndice I). O instrumento utilizado foi validado em investigação anterior e adaptado para este estudo (Braga, 2006). Os demais instrumentos foram validados na Fase 1 da presente investigação.

Para registo dos dados sobre a inserção e remoção do CVP (Apêndice F) e para a caracterização do doente e da terapêutica endovenosa utilizaram-se os mesmos instrumentos do estudo de coorte (Fase 1), no entanto acrescentou-se neste registo a variável “número de tentativas de punções venosas para recolha de sangue” (Apêndice J).

O registo dos dados teve a colaboração dos enfermeiros da unidade, tendo sido realizado como descrito no estudo de coorte (Fase 1, item 5.2.2).

Adotaram-se os mesmos conceitos descritos no item 5.2.2 para as variáveis de resultado: obstrução, remoção acidental, infeção, flebite e infiltração. As últimas duas variáveis foram avaliadas com recurso às Escalas Portuguesas de Flebite e Infiltração (Braga, et al., 2016b, 2016c).

A dor no local da inserção do cateter venoso, ou em áreas próximas a ele, é caraterizada como uma manifestação subjetiva (Arreguy-Sena, 2002) e foi avaliada pelos enfermeiros por meio de escala numérica de dor e/ou do relato verbal ou não verbal do doente, e de acordo com os procedimentos da unidade.

A saída de fluido pelo local de inserção como motivo para remoção do CVP foi caraterizada pelo enfermeiro através da identificação do penso molhado, e associado ao retorno de solução e/ou sangue no local da inserção do CVP aquando da remoção do penso

e/ou infusão de solução. Essa variável de resultado foi documentada no estudo de coorte da Fase 1 e, por isso, acrescentada neste estudo.

A trombose venosa em doente com PICC poderá ser suspeita aquando de um fluxo de infusão lento pelo PICC, sem outra causa, ou aquando da incapacidade de retorno de sangue pelo PICC. Sua confirmação depende da realização de ecografia doppler ou venografia (Kim et al., 2010). Cabe mencionar que, por ser um estudo observacional, a confirmação dessa complicação pela investigadora dependeu do registo dos resultados dos exames no processo do doente pelos médicos.

O mau posicionamento do PICC foi considerado quando o cateter não apresentava a sua extremidade distal na veia cava superior (Ryder, 1993), sendo avaliado por meio de ecocardiograma intracavitário e radiografia de tórax.

Sendo os cuidados de enfermagem ao doente portador de PICC uma prática nova para os enfermeiros da unidade onde ocorreu a investigação, e tendo a investigadora conhecimentos e experiência clínica na temática, ela esteve presente diariamente na unidade durante o período de recolha de dados dessa coorte e prestou assessoria e/ou esclarecimento de dúvidas à equipa. Esse facto possibilitou acompanhar as práticas de enfermagem relativas à avaliação do doente e inserção do PICC, e à vigilância e manutenção deste cateter nos doentes.

Cabe destacar que o distanciamento ocorrido entre o período da intervenção educativa, o início da utilização do PICC nos doentes e a recolha dos dados (julho/2016), ocorreu devido a um desfasamento entre a aprovação do estudo pela Comissão de Ética (13 de junho de 2016) e Conselho de Administração do Hospital (5 de julho de 2016). E, também, o facto de a unidade ter recebido o parecer da Ordem dos Enfermeiro (2016) sobre a “Colocação por enfermeiro do PICC em adultos”, somente em 6 de julho de 2016.

A seguir serão descritos os participantes do estudo de coorte, os critérios de inclusão e exclusão e, posteriormente, no item 5.4, o tratamento dos dados.

5.3.3.1 Participantes do estudo-piloto de coorte: Doentes

Para o estudo-piloto a amostra foi por conveniência, considerando a temporalidade como critério para início e término da coorte. Os participantes foram os doentes que recebiam cuidados de enfermagem na unidade onde ocorreu o estudo.

Adotaram-se como critérios de inclusão: a) idade ≥ a 18 anos, b) ter indicação de tratamento endovenoso pelo PICC ou CVP, e c) aceitar participar voluntariamente do estudo através de assinatura no formulário de consentimento informado (Apêndice K).

Os critérios de exclusão ligam-se ao não atendimento de quaisquer critérios de inclusão.

De acordo com os critérios de inclusão no grupo CVP foram potencialmente elegíveis trinta e oito doentes, sendo excluído um doente portador de CVC e outro com terapêutica por via oral, tendo sido incluídos no estudo trinta e seis doentes. No grupo PICC foram incluídos nove doentes e não houve nenhuma exclusão (Figura 15).

Figura 15. Fluxograma de inclusão e exclusão dos doentes para o estudo-piloto de coorte.

5.3.4 Estudo qualitativo com grupo focal: O olhar do enfermeiro sobre as mudanças