menopáusicas: abordagem meta analítica
2 MÉTODO 2.1 Material
A análise estatística foi realizada através do programa Comprehensive Meta- Analysis (Biostat, Englewood, USA). Os artigos foram pesquisados com a versão 12 do programa EndNot (Thomson Reuters, Chicago, USA) e na biblioteca de
conhecimento online (B-On), disponível na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
2.2 - Procedimento
A análise estatística foi realizada de acordo com os procedimentos descritos por Borenstein, Hedges, Higgins & Rothsein (2009), tendo sido examinadas revistas científicas associadas a sociedades internacionais de menopausa (Maturitas, Menopause e Climacteric) e de hipertensão (ex. Hipetertension). Foram pesquisados artigos na B- On e através do Programa EndNot, tendo sido definidas as seguintes palavras-chave: pós-menopausa (postmenopause), hipertensão (hypertension), actividade física (physical activity), mulheres (women), entre outras. A dificuldade de obtenção do texto integral de alguns artigos limitou o número de estudos incluídos neste trabalho, tendo alguns abstracts sido, contudo, utilizados por conterem as informações necessárias à verificação das hipóteses formuladas.
Foram incluídos todos os estudos publicados e não publicados que continham as informações necessárias à verificação das hipóteses, independentemente dos
instrumentos utilizados para a sua medição, do tipo de programa de exercício e da sua duração, utilização ou não de fármacos, idade das mulheres e a complementaridade ou não do exercício com a dieta. O modelo estatístico seleccionado foi o random effect model (modelo de efeito aleatório) (Borenstein, Hedges, Higgins & Rothstein, 2009). Procedeu-se ao cálculo do resultado composto (composite score) para os estudos que apresentavam mais do que um effect size correspondente à relação em análise, com o intuito de obter-se um valor único para o estudo em causa. As medidas de heterogeneidade, para o modelo aleatório, foram calculadas através do teste Q (Patil, 19975) e complementadas pela estatística I2 (Higgins, Thompson, Deeks & Altman, 2003). As potenciais variáveis moderadoras foram testadas recorrendo ao teste QB e Z,
sugerido por de Hedges & Olkin (1985). O enviesamento dos dados foi verificado pelo teste de Egger & Smith (1998), Begg & Mazumdar (1994) e verificado pelo funnel plot (Sousa & Ribeiro, 2009).
3 - ANÁLISE DE RESULTADOS
O Quadro 1 revela o número de estudos considerados na análise da relação do exercício físico com e a pressão arterial sistólica e diastólica, sendo também apresentados os seguintes parâmetros: effect size combinado (r), intervalo de confiança (IC) e resultado do teste Q (Q) e da estatística I2 (I2).
A correlação da relação entre o exercício físico e PAS foi de r=-0,47, p≤0,05, para um intervalo de confiança de -0,58 e -0,34, indicando um effect size significativo e de média magnitude (Cohen, 1992). Em relação à PAD, o grau de associação identificado entre as variáveis foi de r=-0,25, p≤0,05 e IC (-0,35; -0,14,), sugerindo, por usa vez, um effect size significativo e de pequena magnitude.
Quadro 1 - Resultados da meta-análise sobre a relação do exercício físico com a pressão arterial sistólica e diastólica. Correlação n r IC Q I2 Exercício - PAS - 36 -0,47 -0,58 a -0,34 531.338* 93% Exercício - PAD 34 -0,25 -0,35 a -0,14 223,575* 85%
O forest plot para a PAS e PAD (Figuras 1 e 2, respectivamente) assim como o teste de Q (531,34; p≤0,05 para PAS e 223,58; p 0,05 para PAD) indicam a heterogeneidade dos resultados. (Higgins, Thompson, Deeks & Altman (2003) sugerem que a estatística I2 (93% e 85%, respectivamente) a heterogeneidade é elevada.
Figura 1 – Forest plot do tamanho do efeito da relação do exercício físico com da pressão arterial sistólica.
Figura 2 – Forest plot do tamanho do efeito da relação do exercício físico com da pressão arterial sistólica.
Por último, os resultados obtidos pelos testes Begg & Mazumdar (1994) e de Egger & Smith (1998) sugerem que não ocorre viés de publicação (p>0,05), sendo confirmado pela simetria verificada no funnel plot (Figura 3 e 4, respectivamente).
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 S tanda rd E rror Fisher's Z
Funnel Plot of Standard Error by Fisher's Z
Figura 3 – Funnel plot da relação do exercício físico com a PAS.
A análise de variáveis moderadoras foi conduzida segundo a correlação entre as variáveis estudadas e a escolha de potenciais moderadoras decorreu de forma a justificar e atenuar a heterogeneidade obtida. As variáveis moderadoras consideradas foram as seguintes: dieta (exercício conjugado ou não com a dieta), hábitos tabágicos e intensidade (leve a elevada), tipo (caminhada, ergómetros e outros), frequência e duração do exercício (<6 meses e ≥6 meses).
-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 S tanda rd E rror Fisher's Z
Funnel Plot of Standard Error by Fisher's Z
As subanálises produziram diferenças na magnitude da correlação, o valor de QB
apresentou um p ≤0,05, para as variáveis intensidade, tipo e frequência da actividade e valor o de z (p≤0,05) para as variáveis dieta e duração do exercício, indicando que as variáveis expostas exerciam um efeito moderador na associação do exercício físico com a PAS e deste com a PAD. Apenas os hábitos tabágicos, não sugeriram moderar a associação exercício físico e PAS. De observar que, na associação do exercício físico com a PAS, o effect size apresentado nas sub-amostras reflectiram um coeficiente mais elevado (r=-0,94; IC= -0,97 a -0,89; p<0,05) para a variável frequência 5 vezes por semana e menos elevado (r=0,04; IC=-0,06 a 0,15; p<0,05) para a sub-amostra tempo de duração do programa de exercício inferior a 6 meses, sendo no entanto este valor não significativo. As sub-análises revelam heterogeneidade elevada entre a maioria das sub- amostras, com a excepção das variáveis caminhada (Q=5,94; p> 0,05; I=0%) e a frequência 5 vezes por semana. (Q=4,46; p> 0,05; I=0%) e 6 (Q=0; p> 0,05; I=0%) Na associação entre exercício físico e a PAD o effect size apresentado nas sub-amostras possuíam um coeficiente mais elevado (r=-0,85; IC= -0,92 a -0,74; p< 0,05) para a variável frequência 5 vezes por semana e menos acentuado (r=0,01; IC= 0,21 a 0,83; p<0,05) para a sub-amostra intensidade leve. As sub-análises revelam heterogeneidade elevada entre a maioria das sub-amostras, com a excepção das variáveis intensidade elevada (Q=19,31; p< 0,05; I=48%) que apresenta uma heterogeneidade moderada, ao contrário das variáveis frequência 5 vezes por semana (Q=2,02; p> 0,05; I=51%) e caminhada (Q=9,57; p> 0,05; I=37%), sugerindo uma homogeneidade dos resultados.
4-DISCUSSÃODOSRESULTADOS
Este estudo procurou analisar a relação do exercício físico com a PAS e a PAD, identificando a influência de potenciais variáveis moderadoras.
Relativamente ao estudo da relação do exercício físico com a pressão arterial sistólica, o effect size obtido confirma a tendência observada na literatura, ou seja, que o exercício físico tem um efeito negativo na PAS, melhorando este parâmetro hemodinâmico. De igual forma, o effect size combinado sugere que a prática regular de exercício também origina uma melhoria dos valores de pressão arterial relacionados com a resposta elástica das artérias à passagem do sangue nas mesmas (PAD). Os nossos resultados vão de encontro aos obtidos por Stewart, Bacher, Turner, Fleg, Hees, Shapiro, Tayback & Ouyang (2005), os quais identificaram uma melhoria dos valores de pressão arterial
após 6 meses de intervenção em indivíduos com idades compreendidas entre os 55 e os 75 anos.
A aquisição de um modelo de distribuição mais centralizado da massa gorda com o incremento da adiposidade visceral abdominal, gera na mulher pós-menopáusica resistência insulínica, originando (Moreira & Sardinha, 2003) um efeito vasoconstritor (acentuação do sistema renina-angiotensina, diminuição da produção endotelial de óxido nítrico, aumento da produção de endotelina 1, vasoconstrição adrenérgica e redução de elastina na parede arterial) e anormalidades dos lípidos plasmáticos (desenvolvimento de placas ateromatosas e aumento do fluxo de ácidos gordos livres do tecido adiposo para o plasma).
Os valores da magnitude do efeito da relação exercício físico com a pressão arterial podem ser explicados devido às adaptações neurais, vasculares e estruturais (Pescatello, Franklin, Fagard, William, Kelley & Ray, 2004), que decorrem com o exercício, nomeadamente, a reduzida actividade do sistema nervoso simpático, a diminuição da resistência vascular periférica, a alterações da função renal e da eliminação de sódio pelos rins e a redução do volume plasmático (Hu, Barengo, Tuomilehto, Lakka, Nissinen & Jousilahti, 2004; Motoyama, 1998).
A pesquisa das potenciais variáveis moderadoras revela que o exercício conjugado com a dieta e a intensidade/tipo/frequência/duração do exercício tem um efeito moderador em ambas as associações. A intensidade moderada e moderada a elevada representaram um maior efeito na redução da pressão arterial, assim a implementação o exercício por um período igual a superior a 6 meses (Fagard, 2001 & Motoyama, 1998).
Contrariamente ao que seria esperado, a dieta apresentou em ambos os estudos uma maior associação com os parâmetros hemodinâmicos quando não associada ao exercício físico. Em relação à PAS, os hábitos tabágicos não moderaram a relação deste parâmetro com o exercício físico, sendo este resultado reflexo, provavelmente, do número limitado de estudos que reportam este tipo de informação. Situação similar foi registada para a frequência de exercício, reunindo a frequência trissemanal um maior volume de publicações examinadas.
O nosso estudo sugere a necessidade de ser realizada mais investigação sobre a relação do exercício físico com a pressão arterial, verificando a influência de determinadas condições como a restrição calórica, os hábitos tabágicos, a terapia hormonal e os fármacos anti-hipertensores, com base na utilização de um maior número de publicações. A confrontação de distintos programas de exercício vocacionados para a
melhoria da pressão arterial em mulheres pós-menopáusicas também se revela muito importante.
5 - CONCLUSÕES
As principais conclusões obtidas para o presente estudo são: a) o exercício físico, particularmente o aeróbio, influencia positivamente os valores de pressão arterial; b) a dieta, a extensão do programa de exercício e algumas das suas componentes (tipo, intensidade e frequência).parecem ser moderadoras das associações em estudo; c) os hábitos tabágicos não moderam a associação entre o exercício físico e a PAS; d) a intensidade moderada e moderada a elevada e a prática regular de actividade física igual ou superior a 6 meses apontam para um maior grau de associação entre as variáveis em estudo.
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Chantel Marques
Licenciada em Educação física e Desporto pela UTAD e mestranda no 2º ciclo de Bolonha em Actividades de Academias pela mesma instituição.
José Leitão
Professor Associado da Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro, docente do Departamento de Ciências do Desporto, Exercício e Saúde da referida universidade. Responsável pela leccionação de Metodologia de Investigação e Estatística. Membro efectivo do Grupo da Performance no Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano (CIDESD). Licenciado em Educação Física e Desporto e Licenciado em Psicologia.
Helena Moreira
Professora Auxiliar com Nomeação Definitiva da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e docente do Departamento de Ciências do Desporto, Exercício e Saúde da referida universidade. Membro efectivo do Grupo da Saúde no Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano (CIDESD) e responsável pelo Laboratório de Aptidão Física, Exercício e Saúde da UTAD.